Kriegschirurgische Verletzungsmuster moderner Kriege und Krisensituationen

Methodik: 

Medline-Recherche (1949 – 2007) (keywords: combat, casualties, war, military, wounded, neurosurgery) und im worldwide web Google-Suchläufe. Datenanalyse der im Afghanistan- Einsatz (OEF/ISAF) verstorbenen Soldaten (Todesursachen).

Ergebnisse: 

Als Verletzungsursache sind für Irak/Afgha - nistan von Bedeutung Granaten mit hochener getischer Splitterwirkung, Gewehrschussverletzungen, Flugunfälle und terroristische Angriffe. Im Irak starben bisher 3.503 Soldaten, in Afghanistan 546 Soldaten (Stand 31. März 2007). Durch Feindeinwirkung („hostile- related“) wurden 55% und non-hostilerelated 45% der Soldaten getötet. In Afghanistan sind 18% aller Todesfälle des Zeitraumes 2001-2007 unmittelbar durch Kampfhandlungen verursacht worden. Als Todesursachen werden für killed-in-action (KIA)-Soldaten in erster Linie Thorax-, Abdomen- (40%) und Schädelhirn-Verletzungen (35%) genannt. Im Irak-Krieg beträgt die case fatality rate annähernd die Hälfte des Vietnam- Krieges. Die killed-in-action-Rate in Afghanistan ist mit 18.7% ähnlich der im Vietnamkrieg (20.0%). Im Gegensatz dazu zeigt sich eine Verdoppelung der Amputationsrate. Ca. 8-15% der tödlich endenden Verletzungen erscheinen vermeidbar.

Schlussfolgerungen: 

Der Militärchirurg muss ein breites Feld der Chirurgie kompetent abdecken: lebensrettende Notfallmaßnahmen, vor allem im Bereich der Thorax-, Viszeral- und Gefäßchirurgie, praktische Fähigkeiten im Bereich der Neuround MKG-Chirurgie. Entscheidend ist zudem die ausreichende Vorhaltung von taktischem und strategischem MedEVAC für den Verwundeten. Zu fordern ist eine einheitliche Registrierung aller Verletzungen in Anlehnung an das DGU-Traumaregister. Ein zusätzlicher Schutz für Nacken, Hals, Schulter, Axilla, Becken und Leiste muss entwickelt werden.

Einleitung 

Daten aus Medienberichten und gezielten Fallstudien zufolge wird in den Jahren seit 2003 global mit ca. 80.000 bis 110.000 direkten Kriegsopfern per anno gerechnet. Die Gesamtzahl der Todesopfer in einem bewaffneten Konflikt ist jedoch beachtlich höher als die Zahl der während der Kampfhandlungen gefallenen. Indirekte Todesfälle, die durch die Folgen der bewaffneten Auseinandersetzungen wie Krankheit und Hungersnot entstehen, übertreffen zahlenmässig die direkten Kriegstoten bei weitem. Hierbei hängt das Verhältnis der Anzahl direkter und indirekter Kriegsopfer vom jeweiligen Kriegsschauplatz ab. In manchen Konflikten werden die meisten Opfer durch Gewalt verursacht (Irak und Kosovo). In Afrika, südlich der Sahara, ist die Situation umgekehrt. Hier ist die durchschnittliche, nicht gewaltassoziierte Sterblichkeitsrate mehr als doppelt so hoch wie die zu erwartende, natürliche Sterblichkeitsrate und in manchen Flüchtlingsszenarien mag sie mehr als achtmal so hoch sein. Diese Faktoren beleuchten das Ausmaß der auch lang andauernden Auswirkungen, die ein Konflikt auf eine ganze Bevölkerung, und besonders auf gefährdete Gruppen, haben kann. Berichte aus Konfliktzonen enthalten jedoch oft nur zahlenmäßige Schätzwerte über Tote und Verwundete sowie deren Verletzungsmuster, die durch direkte Kampfhandlungen verursacht wurden. Aus militärchirurgischer Sicht sind exakte epidemiologische Analysen dieser Daten von besonderem Interesse. Aus ihnen können Informationen über die zu erwartenden fachlichen Anforderungen an das chirurgische Team bzw. an den einzelnen Chirurgen gewonnen werden, aus denen objektiv das notwendige Weiterbildungskonzept und die hierfür erforderliche personelle und materielle Infrastruktur abgeleitet werden können. Bei der enormen Anzahl von zivilen Hilfsorganisationen, die mit Chirurgen in Krisengebieten Hilfe leisten (z.B. ICRC, MSF), scheinen diese Zahlen auch für den zivilen Bereich von Interesse zu sein. Aus einigen Ländern und Bevölkerungsgruppen sind nutzbare Datengrundlagen vorhanden. Aktuellste Beispiele mit der besten Dokumentation sind die militärischen Auseinandersetzungen im Irak und in Afghanistan, von denen die Anzahl getöteter und verwundeter US-amerikanischer und multinationaler Militärs genau registriert und auch allgemein zugänglich sind. Vor dem Hintergrund dieser Daten sollen chirurgisch relevante Verletzungsmuster und -arten des „modernen Krieges“ herausgearbeitet und folgende Fragen beantwortet werden:

1. Hat sich das Verletzungsmuster des „wounded-in-action“ Soldaten in den letzten fünf Jahrzehnten geändert?
2. Welche operativ tätigen Fachgebiete sind bei einem Militär-Einsatz für die Versorgung des verwundeten Soldaten wesentlich?
3. Bestehen Fachkompetenzen, die für den einzelnen Chirurgen besonders dringlich sind?
4. Können Forderungen nach infrastrukturellen Veränderungen abgeleitet werden?

Verletzungs-, Verwundungsursachen, Waffentypen 

Von Bedeutung sind Granaten mit hochenergetischer Splitterwirkung, Gewehrschussverletzungen, Flugunfälle und die Folgen terroristischer Angriffe. Einzelne Analysen zeigen, dass die Hauptursache von Verletzungen im Irakkrieg die relativ weit verbreitete 155 mm Artilleriegranate ist (mit anti-material und anti-personnel Sprengladung) – teilweise verdeckt unter dem Asphalt und getriggert durch ein Handy. Die Ladung kann ergänzt werden durch Stahlmuttern, -nägel, eingebettet in menschlichem Kot, um die Wahrscheinlichkeit für Sekundärinfektionen zu erhöhen[ 4]. Nicht selten sind Sprenggranaten dieser Art oder Minen (IED, improvised explosive device) auf Fahrzeugen unterschiedlichster Größe (vom Taxi bis zum Cargo-Truck) aufgebracht und mit Propangas oder anderen „Brandbeschleunigern“ kombiniert, um die Brennwirkung zu erhöhen. Verwendet werden zudem konventionelle Panzerabwehr-Granatwerfer (rocket propelled grenade launcher, „Panzerfaust“) und das 50 Kaliber-Scharfschützengewehr[ 4, 37]. Splitter hochenergetischer Explosivgranaten erzeugen 50-70% aller Wunden – ca. dreimal mehr als Gewehrschüsse, die jedoch für bis zu 60% aller Todesfälle verantwortlich sind [14]. Eine prospektive Analyse der des USMC field hospital in Fallujah/Irak (März 2004 bis Februar 2005) an 377 Patienten ergab als Ursache in 234 Fällen explosive Munition (62 %) und in 143 Fällen Gewehrschussverletzungen (38 %). Die ausgeprägtesten verstümmelnden Verletzungen wurden vorwiegend durch selbsthergestellte Sprengstoffapparaturen (63 Patienten = 17 %) erzeugt, die Ursache für annähernd die Hälfte aller Amputationen waren[7]. Militärische Konfliktsituationen, in denen Selbstmordattentate und Anschläge mit selbsthergestellten Sprengstoffapparaturen (IED) weniger von Bedeutung sind – wie im Kosovokrieg – zeigen einen bedeutend höheren Anteil an stumpfen Verletzungen. Hier waren Verkehrsunfälle für 45.5 % aller Verletzungen verantwortlich (72.2 % der stumpfen Verletzungen, die wiederum 63.1 % aller Verletzungen ausmachten) und Gewehr-Schuss-Verwundungen für 20 % aller Verletzungen (55 % der penetrierenden Verletzungen, diese 36.9 % aller Verletzungen)[29].
Eine Zunahme der Intensität von Feuergefechten „demaskiert“ die weniger geschützten Körperareale unmittelbar. So führte die Veränderung der militärischen Lage im Irak im April 2004 nicht nur zu einer Verdoppelung der Verwundeten, sondern auch zu einer drastischen Zunahme der Kopfschüsse. Der Neurochirurg Poffenbarger vom 31st Combat Support Hospital Bagdhad formulierte: „We’ve done more (craniotomies) in eight weeks than the previous neurosurgery team did in eight months„[26]. Straßen- und Häuserkampfsituationen wiederum bedingen Verletzungsmuster, die erheblich von den oben genannten abweichen. Verletzte der Israelischen Armee z.B. erlitten nach einer aktuellen Analyse des Jahres 2005 in ca. 65 % Gewehrschussverletzungen (Irak: ca. 20 – 35 %). Explosive, hochenergetische Sprengladungen waren in 15 % (Irak: ca. 60 %) für Verletzungen verantwortlich, Steine und andere Schleuderladungen für ca. 10 % (Irak: 0 %). Dies führte in 55 % zu Verletzungen im Kopfschädelbereich, in 50 % an den Extremitäten und in 25 % am Körperstamm [17]. Wie schnell Veränderungen der militärischen Situation die Bedeutung einzelner Unfallursachen ändern, erkennt man an zwei weiteren Beispielen:

• Die veränderte „Kriegsführung“ im Irakkrieg führte dazu, dass im Jahr 2005 ca. 70 % aller Kriegsopfer durch die Einwirkung von IEDs und anderen „kleinen“ Bomben auftraten, während es ein Jahr zuvor noch 26 % waren[16].
• Das 274th FST (Forward Surgical Team), das erste FST in Afghanistan (vom 14. Oktober 2001 bis 8. Mai 2002, Operation Anaconda), versorgte nahezu 90 % aller US-Kriegsopfer. In dieser ersten Phase waren nicht gefechtsbedingte Ausfälle überproportional häufig durch Extremitätenverletzungen (12.5 % aller Ausfälle) nach Sturz und Fall infolge des steinigen und unebenen Untergrundes und durch die Höhenkrankheit 8 % aller Ausfälle) bedingt[14]. Verkehrsunfall bedingte Verletzungen traten in nur einem Fall auf.

„Killed in Action“
 “The fate of the wounded rests in the hands of the ones who apply the first dressing.” 
Dr. Nicholas Senn; Spanish American War, 1898[19]

„In this conflict, there’s no such thing as the golden hour; maybe a golden 15 minutes.“ 
Captain D. C. Covey, MD, Department of Orthopaedic Surgery at Naval Medical Center, San Diego, California, Orthopaedic consultant to the Surgeon General of the Navy, 2006[38]

Im Irak starben bisher 3.898 Soldaten (39.4% aller Todesfälle durch IED’s), 26.558 US-Soldaten wurden verwundet (hiervon 80.9 % direkt oder indirekt durch Kampfhandlungen („hostile-injuries“), von allen Verwundeten return-to-duty innerhalb von 72 Stunden 54.9 %; Stand 11. Juli 2007)[41]. In Afghanistan starben bisher 628 Soldaten. Hiervon wurden durch Feindeinwirkung („hostile-related“) 55 % und non-hostile-related 45 % getötet. Insgesamt wurden in Afghanistan bisher 3.094 US-amerikanische Soldaten verwundet (Stand 11. Juli 2007)[39, 42].
Bewertet man in den Analysen für Afghanistan nur die hostile-related Gruppe, fällt auf, dass ca. 66 % der Todesfälle nicht während Feuergefechten auftraten. Insgesamt sind „nur“ 18 % aller Todesfälle des Zeitraumes 2001 – 2007 in Afghanistan unmittelbar durch Kampfhandlungen verursacht worden (siehe Tabelle 1). In der non-hostile-related Gruppe ist der Luftfahrzeug-Crash (Flugzeug/ Helicopter) die wichtigste Ursache (n = 128) und damit die Todesursache Nummer 1 in Afghanistan (24.6 % aller Todesfälle). Die relativ niedrige Rate von Todesfällen und Verletzungen durch direkte Kampfhandlungen wird durch andere Autoren bestätigt. So zeigt die Analyse der Verletzungsursachen von 162 aus dem Irak repatriierten Soldaten, dass letztlich ca. 17 % der Verletzungen durch Feuergefechte bedingt waren[23].
Ca. 10 % aller Verletzten starben im Irak[4, 14, 30] – eine, in einer Zusammenfassung eines Artikels im New England Journal of Medicine dargestellt, vergleichsweise sehr geringe Todesrate, wie sie sich erst aus dem Gegenüberstellen der publizierten Zahlen von 30.3 % im II. Weltkrieg, 24.1 % im Korea-Krieg, 23.6 % im Vietnamkrieg und 23.2 % im I. Golfkrieg (1990–1991; 154 von 664 Verwundeten) ergibt[ 28]. Die differenzierte Berechnung erlaubt jedoch einen detaillierteren Einblick. So analysierten Holcomb et al. anhand der verfügbaren Daten zu getöteten US-Bodentruppen- Soldaten die case fatality Rate (CFR), die killed- in-action Rate (KIA) und die died-ofwound Rate (DOW)[5]. Die Arbeitsgruppe (siehe Tabelle 2) bestätigte zwar die 2004 veröffentlichte Zahlen, dass im gegenwärtigen Irak-Krieg die case fatality Rate tatsächlich nur annähernd halb so hoch wie im Vietnam- Krieg ist, es ergaben sich jedoch weitere interessante Einblicke. So zeigte sich, dass die Rate an Verwundeten, die erst nach Erreichen der ersten ärztlichen Versorgung verstarben (DOW), im Irak höher ist als in den Kriegen zuvor und in Afghanistan mehr als doppelt so hoch wie im Vietnamkrieg. Die KIA-Rate in Afghanistan ist mit 18.7 % annähernd so hoch wie im Vietnamkrieg (20.0 %). Weitere Analysen zeigen, dass im 2. Weltkrieg und Vietnamkrieg das Verhältnis der KIA- zur DOWRate 88 % : 12% war, während in den gegenwärtigen Kriegen mehr Soldaten erst sterben, nachdem sie in erster ärztlicher Behandlung sind. Im Irak und in Afghanistan ist das KIA : DOW-Verhältnis 77 % : 23 % [5, 35]. Ein ähnliches Verhältnis wurde auch aus dem Kososvokrieg berichtet (KIA-Rate: 78.6%)[34].

Verletzungsmuster und Körperregion 

Als Todesursachen werden für killed-inaction- Soldaten in erster Linie Thorax-, Abdomen- und Schädelhirnverletzungen genannt. Bislang vorliegende Analysen zeigen in dieser Gruppe sowie für die an ihren Wunden Verstorbenen (died-on-wounds) folgende Verteilung[1, 3, 6, 9-12, 14, 15, 21]:

Killed-in-action: 
35% Penetrierendes Schädelhirntrauma
29% Verletzungen von Thorax und Abdomen - infaust
11% Verletzungen von Thorax und Abdomen - behandelbar
10% Verblutungsschock durch Blutungen aus Extremitätenwunden
8% Verstümmelndes Explosionstrauma
6% Spannungspneumothorax
1% Verlegung der Luftwege

Died-of-wounds: meist Infektionen und Komplikationen des Schockgeschehens
Die anatomische Verteilung der überlebten Verletzungen zeigt die unten aufgeführte Verteilung [3, 5, 10, 14, 15, 18, 25]. Zum Vergleich ist in Klammer die relative Verteilung der penetrierenden Verletzungen der vergangenen Kriege als Durchschnitt angegeben. Berücksichtigt wurden hierfür Analysen von I. und II. Weltkrieg, Korea-Krieg, Vietnam-Krieg, Nord-Irland-Konflikt, Falkland Inseln, Golfkrieg I, Tschetschenien und Somalia.

• Kopf (Schädel, Gesicht, Auge, Ohr, Hals und Nacken): 15 – 30% (15%)
• Körperstamm (Thorax, Rücken, Bauch, Becken, Leiste und Gesäß): 10 – 35% (20%)
• Extremitäten (Schulter bis Hand und Oberschenkel bis Fuß): 60 – 90% (65%)

4 – 7% der entstehenden Wunden gehen mit gefäßchirurgisch relevanten Verletzungen einher [8, 20, 24, 25]. Wie übereinstimmend ein 10-Jahresüberblick serbischer Kollegen (1992 – 2001) und die Analyse aktueller Daten durch die Gefäßchirurgengruppe des Walter Reed Army Medical Center zeigen, sind vorwiegend periphere stammnahe arterielle Gefäße (Aa. femoralis comm/sup/prof ca. 30 %; Aa. axillaris/ brachialis ca. 25 %) betroffen, seltener weiter distal die Aa. radialis/ ulnaris in ca. 25 %, die A. poplitea in 10- 20 % sowie die Kruralarterien (ca. 4%). Weitaus seltener waren zentrale Gefäße betroffen wie A. carotis (ca. 4 %), die A. temporalis und A. epigastrica inf. (je 2 %)[20, 22, 33]. Die verletzungsbedingte Amputationsrate wird mit 10 – 20% [20, 22, 24, 33] angegeben, die Mortalität mit ca. 3 – 5 % [22, 24, 33]. Letztlich verloren 6 % der im Irak verwundeten US-Soldaten eine Extremität, was einer Verdoppelung der Amputationsrate im Vergleich zu früheren Kriegen entspricht. Als eine Ursache dieser Entwicklung wird der verbesserte Schutz von Körperhöhlen angesehen, wodurch vormals tödliche Verletzungen durch IED oder andere Explosiv-Waffen nun durch Beschränkung auf verstümmelnde Extremitätenverletzungen überlebt werden können[13]. Ein weiterer Grund ist die veränderte Qualität der Verletzung durch teilweise improvisiert hergestellte Sprengladungen. Sie erzeugen weitaus schwer - wiegendere Weichteilverletzungen und häufiger primär massiv kontaminierte Wunden[7]. Die modernen Splitterschutzwesten enthalten Einlagen aus Kevlar und Keramik, wiegen 7 – 8 kg, kosten ca. 1500 US$, können das highvelocity- Geschoss einer AK-47 aufhalten und scheinen die Anzahl der thorakalen und abdominellen Verletzungen zu halbieren. So beträgt gemäß Erfahrungen des 31st Combat Support Hospital in Baghdad die Verletzungsrate am Körperstamm 14 % (von 598 Soldaten), während im gleichen Zeitraum bei verletzten irakischen Soldaten eine Rate von 27 % beobachtet wurde. Penetrierende Wunden in den ungeschützten Bereichen des Gesichts, der Leiste und des Beckens tragen nach wie vor signifikant zur Mortalitätsrate bei.

Kommentar
“… the nature of war injuries is different in every war…“ 
Col. David C. Polly, Jr., MD; 2003
Chief Department of Orthopaedic Surgery and Rehabilitation
WALTER REED Army Medical Center [40]

WW II: 2. Weltkrieg
 AFG: Afghanistan
 KIA: killed in action
 DOW: died of wounds (! der Nenner von DOW und KIA ist nicht identisch, daher kann keine Summe gebildet werden)
 CFR: case fatality rate
 *: p<0.05 Afghanistan versus Irak

Mit der vorliegenden Analyse sollten Verletzungs-/ Todesursachen und Verletzungsmuster aktueller militärischer Konfliktsituationen dargestellt werden. Es zeigt sich, dass Explosivgranaten (vor allem IEDs) und Gewehrschüsse die wesentlichsten Ursachen sind. 80-90 % aller gefallenen Soldaten starben vor dem Erreichen einer medizinischen Einrichtung, ca. 70 % an Schädel-, Thorax- und Abdominalverletzungen. Diese Daten und die dargestellten Hintergründe liefern ein Basisverständnis für das, was getan werden kann, um in der Zukunft fatale Verletzungsverläufe zu verhindern, und um ein realistischeres Ausmaß von Erwartungen an die sanitätsdienstliche Versorgung sicher zustellen. Dennoch müssen diese Daten, die aus wissenschaftlichen Publikationen oder anderen Quellen stammen, kritisch gewertet werden. Letztlich liegt kaum eine strukturierte prospektive Analyse aller Verletzungen und aller Todesfälle vor. Vielmehr werden Teilmengen der Grundgesamtheit „combat casualties“ betrachtet, deren Auswertungsergebnis von vielerlei Faktoren abhängt. Allein der Level der Versorgung (Rettungszentrum / Einsatzlazarett / Heimatkrankenhaus) erzeugt erhebliche Unterschiede in den Ergebnissen. So ergaben Analysen auf dem Niveau eines Combat Support Hospitals in Bagdad Verletzungsraten für den Körperstamm von ca. 13 %, während Autoren des Walter Reed Army Medical Center in Washington die fast zwei- bis dreifache Rate berechneten [15]. Auch die Angabe von Verletzungsmustern ohne Berücksichtigung von Hintergründen kann komplett falsche Einsichten vermitteln. So ist z.B. – oberflächlich betrachtet – die Anzahl der Extremitätenverletzungen des aktuallen Irak-Krieges kurioserweise identisch mit der des amerikanischen Unabhängigkeitskrieges (1861- 1865). Für den Irak-Krieg schwanken die Angaben zwischen 58 und 75 %, für den Civil War zwischen 65 und 71 %. Hat sich also in den 140 Jahren, die dazwischen liegen, nichts geändert? Im amerikanischen Unabhängigkeitskrieg überlebte kaum ein Soldat eine Körperstammverletzung. Ca. 94 % aller Soldaten der Union Army starben an Verletzungen des Kopf-, Hals-, Nackenbereiches oder an thorako-abdominellen Wunden. Die meisten Überlebenden hatten Extremitätenverletzungen. Heute werden ehemals tödliche Torsoverletzungen infolge des Körperschutzes überlebt und damit Extremitätenverletzungen „erlebt“. Einschränkend muss zudem angeführt werden, dass die genannten Verletzungszahlen vor allem für Bodentruppen gelten und daher naturgemäß keine Analogieschlüsse zu anderen Einsatzgruppen (z.B. Jetpiloten, Kampfschwimmer, Marineeinsätze) gezogen werden dürfen. Betont werden muss ferner, dass die genannten Verwundungsursachen und das durch sie bedingte Verwundungsmuster nur für den analysierten lokalen Bereich und nur für einen bestimmten Zeitraum gelten. Selbst für eine homogene Einsatzgruppe kann es durch veränderte militärische Situationen schnell zu Veränderungen des Verletzungsmusters kommen. Bei vorwiegendem Einsatz von am Straßenrand verborgenen IEDs werden explosionsartig Splitter und Dreck von unten in das Gesicht getrieben, wodurch der protektive Effekt des Kevlar-Helms vermindert wird, was wiederum in einer erheblichen Zunahme an Augen- sowie anderen Gesichtsverletzungen resultiert. Vermehrte Terroranschläge bedingen schwerere und komplexere Verletzungen an einer höheren Anzahl von betroffenen Körperregionen, eine höhere Anzahl an erforderlichen chirurgischen Eingriffen, verlängerte Intensivaufenthalte und eine vergleichsweise erhöhte Mortalität, wie eine Studie an n = 906 Terroropfern im Vergleich zu 55.033 anderen Traumaopfern in Israel zeigte [27]. Schließlich soll auch erwähnt werden, dass von den eingesetzten Militärchirurgen regelmäßig auch der weniger gut körpergeschützte, verwundete „Gegner“ sowie Zivilisten jeglichen Alters mit versorgt werden. Bei letzteren sind es nicht selten auch kriegsunabhängige Krankheiten (z.B. Struma, Hernien, Tumore, Cholezystolithiasis), Verletzungen (vor allem Verbrennungen durch häusliche Unfälle bei Kindern) und chronische Folgen von kriegsbedingten Verletzungen (Narbenbildung nach Verbrennungen, Splitter in Weichteilen), für deren Therapie der Militärchirurg aufgesucht wird und im Rahmen freier Kapazitäten helfen wird[31]. Ebenso müssen Zivilisten mit Minenverletzungen (ca. 100.000 Minenopfer innerhalb der letzten 25 Jahre allein in Afghanistan) und Folgen von mit Waffengewalt ausgetragenen Zwistigkeiten behandelt werden.

Diese Operatinen wurden von drei Allgemein- und Visceralchirurgen sowie einem orthopedic surgeon durchgeführt [9].

Als Erklärung für die relativ hohe Überlebensrate im Irak-Krieg werden das reguläre Tragen effektiver leichtgewichtiger Schutzwesten, eine erheblich verbesserte battlefield medicine (Ausbildung für alle Soldaten, ATLS-Prinzipien, standardisierte Versorgungs-Protokolle, Einrichtung der sog. „Forward Surgical Teams“ mit frühzeitigst möglicher Operation direkt nach Trauma (teilweise 15 Minuten später), das Vorhandensein eines CT’s insbesonders für Neuro- und Abdomino-Thorakaltraumata sowie die Fortschritte in der Anästhesietechnik, der Intenisvtherapie und beim Critical Care Air Transport nach Landstuhl oder in die USA) und das Fehlen einer irakischen Artillerie angesehen[2].

Warum die Rate der vor Erreichen der ersten ärztlichen Einrichtung verstorbenen US-Bodentruppen- Soldaten (killed-in-action) im gegenwärtigen Afghanistankonflikt vergleichsweise hoch ist (signifikant höher als im Irak, 18.7 % versus 13.5 %, annähernd so hoch wie im Vietnamkrieg 20.0 %) bleibt unklar. Denkbare Ursachen für diese Differenz sind die unterschiedliche Anzahl der Gefallenen, die sich jeweils um Zehnerpotenzen unterscheiden, nicht eindeutig und präzise Berechnungen der KIA-Raten, jedoch vermutlich auch unterschiedliche Verletzungsmechanismen, das Agieren in großer Höhe und hierdurch auch mitbedingt längere medizinische Evakuierungswege. Die gegenüber den Zahlen aus dem Irak signifikant höhere died of wound (6.7 % versus 4.7 %) kann dadurch erklärt werden, dass die dann letztlich noch erfolgreich evakuierten Soldaten infolge von Komplikationen dennoch verstarben. In der Gesamtsicht spricht eher nur die Konstellation des Iraks mit einer gegenüber den Kriegen der Vergangenheit signifikant niedrigeren KIA- und DOW-Rate für eine Verbesserung der Überlebensrate des verwundeten Soldaten, was sich auch in einer case fatality rate von 9.1 % zeigt (zum Vergleich: Afghanistan 16.4 %, Vietnam 15.8 %). Die hohe DOWRate – sowohl in Afghanistan als auch im Irak – gibt einen eindeutigen Hinweis darauf, dass in dieser Variante eines aktuellen Krieges zunehmend mehr lebensgefährlich verletzte Patienten in den ersten Sanitätseinrichtungen eintreffen. Leider liegt bisher keine Analyse des klinischen Verlaufes dieser DOW-Patienten aus Afghanistan oder dem Irak vor, in denen ihre Todesursachen untersucht wurden, und aus der dann die Notwendigkeit für zukünftige organisatorisch/infrastrukturelle Ver - änderungen abgeleitet werden könnte. Zur Zeit werden große Anstrengungen unternommen, um die Ausbildung für die erste medizinische Hilfe während eines Gefechtes zu verbessern. Auch wenn in vielen Ländern für die Betroffenen das Nahebringen von ATLS-Prinzipien bereits eine Selbstverständlichkeit ist, werden dennoch die Defizite dieser Ausbildung angeführt: Voraussetzung des gewohnten diagnostischen und therapeutischen Equipments des Heimatkrankenhauses, keine Berücksichtigung der taktisch-militärischen Rahmenbedingungen, kein Arbeiten unter Gefechtsbedingungen, evtl. Dunkelheit und andere ungünstige Umweltfaktoren (Kälte, Schnee, Sandsturm, ...), Evakuierungsprobleme mit Verzögerungen einer temporären oder definitiven Versorgung. Vor diesem Hintergrund werden vor allem in den USA, teilweise in Anlehung an die Erfahrungen im Israelischen Militär, derzeit Schulungsprogramme geschaffen (tactical combat casualty care, TCCC), mit denen die Kampftruppen selbst angesprochen werden und z.B. die Anwendung des Tourniquets (Combat Application Tourniquet) zur Vermeidung eines hämorrhagischen Schocks vermittelt werden[32, 36]. Zudem zielen Forschungsprogramme auf die Entwicklung von hämostatischen Verbänden oder Substanzen (z.B. QuickClot®), von praktikableren Schmerzmittelapplikatoren (Ketamin- Nasenspray, Morphin-Autoinjektoren, transmukosal wirkende Fentanyl- Stäbchen).

Zusammenfassung - Fazit für die Praxis 

Verletzungsmuster 

Verlässliche aktuelle Daten sind nur für den Irak-Krieg und die militärischen Aktionen in Afghanistan verfügbar. Jede militärische Auseinandersetzung hat jedoch ihren eigenen Charakter hinsichtlich Verletzungsursache und -muster, der sich sehr schnell ändern kann. Als Verletzungsursache sind für Irak/ Afghanistan zahlenmäßig von besonderer Bedeutung Granaten (v.a. roadside bombs, IEDs) mit hochenergetischer Splitterwirkung, Gewehrschussverletzungen, Flugunfälle und die Folgen terroristischer Angriffe. Rund 50 % aller Todesfälle sind nicht durch Feindeinwirkung bedingt. Nur ca. 20 % aller Todesfälle traten im Rahmen eines Feuergefechtes auf. Haupttodesursachen sind Thorax-, Abdomenund Schädelhirnverletzungen. Schätzungen zufolge sind ca. 10 % der fatalen Verläufe vermeidbar (v.a. Verblutungsschock durch Blutungen aus Extremitätenwunden, Spannungs- pneumothorax). Die Letalität einer Verletzung beträgt ca. 10 % und hat sich damit im Vergleich zu früheren Kriegen halbiert. Auffallend ist, dass unter optimalen MedEvac- Bedingungen die Rate der auf dem Gefechtsfeld noch sterbenden Soldaten erheblich gesenkt werden kann. Die Bewertung der vorhandenen Daten zeigt sehr eindringlich, wie ungünstige geographische Situationen durch Erschwerung der MedEvac die Rate an KIA und DOW in die Höhe treibt. In solchen Situationen wird es unabdingbar, rechtzeitig besonders aufwendige Maßnahmen zur Gewährleistung der medizinischen Evakuierung zu ergreifen, wenn man nicht (dann ja bewusst) einen gewissen Anteil vermeidbarer Opfer in Kauf nehmen möchte, und den gleichzeitigen gigantischen Aufwand für den stationären Anteil der Behandlungskette ad absurdum führt. In der Gesamtsicht aller Verletzungen hat sich das Verletzungsmuster im Vergleich zu den Kriegen der 2. Hälfte des 20. Jhdts vor allem dahingehend geändert, dass die Kopfverletzungsrate erheblich zugenommen hat. Das Tragen der Schutzweste hat bei hostile-related Verletzungen annähernd eine Halbierung der Rate thorakoabdomineller Traumata bedingt. Durch den ballistischen Schutz des Körperstammes und den häufigen Einsatz von IEDs mit verheerender Wirkung auf das Weichteilgewebe der Extremitäten zeigt sich eine Verdoppelung der Amputationsrate im Vergleich zu früheren Kriegen.

Wesentliche chirurgische Fachgebiete 

Das Operationsspektrum umfasst vor allem Notfall-Laparotomien und Debridementmaßnahmen an Körperstamm und den Extremitäten. Zudem werden Eingriffe im Kopfbereich, an großen Gefäßen, Thorakotomien und Fixateuranlagen durchgeführt. Aus der Übersicht folgt, dass in einer heutigen modernen Sanitätseinrichtung ein sehr breites Feld der Chirurgie kompetent abzudecken ist. So muss dem Chirurgen die Beherrschung aller lebensrettenden Notfallmaßnahmen, vor allem im Bereich der Thorax-, Viszeral- und Gefäßchirurgie, zugetraut werden können.

Notwendige Fachkompetenz im Einsatz 

Hierfür wird ein Weiterbildungsweg verfolgt, auf dem der junge Chirurg rotierend zwischen den verschiedenen chirurgischen Fachdisziplinen zunächst Facharzt für Allgemeine Chirurgie wird und erst dann eine weitere Facharztkompetenz erwirbt. Durch Fortsetzen des Rotierens kann der Erhalt der breiten Notfallkompetenz gewährleistet werden. Im Bereich der Extremitätenchirurgie steht bei hostilerelated Verletzungen das Debridement im Vordergrund. Zusätzlich sind praktische Fähigkeiten im Bereich der Neurotraumatologie und Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgie erforderlich. Bei hoher Intensität von Kampfhandlungen ist neurotraumatologische Fachexpertise dringend vor Ort verfügbar zu halten. Hierfür werden für den Chirurgen das Absolvieren eines intern ausgerichteten neurotraumatologischen Kurses sowie Hospitationen mit der praktischen Durchführung von Kraniotomien gefordert. Ggf. muss eine Forderung dieser Art auch auf den Bereich der Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgie ausgeweitet werden. Infrastruktuerelle Forderungen Die chirurgische Expertise kann jedoch nur dann wirken, wenn über die erworbene Fachkompetenz hinausgehend auch infrastrukturelle Veränderungen angestrebt werden. So muss der verwundete Soldat rechtzeitig aus dem Gefechtsfeld evakuiert werden können. Für die spätere Ergebnisqualität der Behandlung sind eine professionelle Durchführung sowie ausreichende Vorhaltung von taktischem und strategischem MedEVAC unabdingbar. Hierfür müssen in den heutigen Krisengebieten für den Transport von Verletzten und das Zubringen von Sanitätspersonal in ausreichender Menge und den klimatischen und geographischen Bedingungen angepasst MedEVAC-Einsätze von Hubschraubern möglich sein. Zu fordern ist zudem eine prospektive, für alle Einsatzorte einheitliche, Registrierung aller Verletzungen in Anlehnung an das bewährte Traumaregister der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie. An der Entwicklung eines zusätzlichen Schutzes für Nacken, Hals, Schulter, Axilla, Becken und Leiste muss gearbeitet werden.

Literaturverzeichnis beim Verfasser oder beim Verlag.

Datum: 01.10.2008