Misskommunikation als Risikoschwerpunkt in der Patientensicherheit – Arbeitsprozessanalyse in der prähospitalen Notfallversorgung

Einleitung

Die präklinische Notfallmedizin steht in einem Spannungsfeld unterschiedlicher Risikofaktoren, die in der Summe zu einer Patientengefährdung führen können. Kommunikation ist ein Schlüsselelement konstruktiver Teamarbeit. Vor allem in Hochrisikosituationen, wie sie im Rettungsdienst regelmäßig vorkommen, entscheidet eine gezielte Verständigung über die Effektivität von Maßnahmen. Wie unterschiedliche Ebenen der Kommunikation miteinander interagieren, hat maßgeblichen Einfluss auf die Patientenversorgung. Die Bedeutung von Kommunikation legten bereits unterschiedliche Studien dar [2, 3]. Die prähospitale Notfallmedizin findet sich darin jedoch kaum wieder. Eine vorangegangene Untersuchung zeigte, dass Defizite in der Kommunikation in 30 % der 845 ausgewerteten Zwischenfälle, die das prähospitale Critical Incident Reporting System (CIRS) verzeichnete, ursächlich mitbeteiligt sind [1].

Hinsichtlich der aktuellen sicherheitspolitischen Lage nimmt die Kommunikation im prähospitalen Setting bei einem Massenanfall von Verletzten (MANV) eine übergeordnete Stellung ein. Spätestens seit dem Attentat auf dem Breitscheidplatz in Berlin am 19. Dezember 2016 sind Terroranschläge mit Massenanfällen von Verletzten relevant für Deutschland. Ähnlich wie in der Polytraumaversorgung fehlt bei einem MANV die Arbeits-routine innerhalb des Notfallteams. Die Interaktionen auf den -unterschiedlichsten Handlungs- und Organisationsebenen provozieren an den Schnittstellen Informationsdefizite durch Misskommunikation. Eine Arbeitsprozessanalyse soll daher bereits in Routineabläufen der prähospitalen Rettung Kumulationspunkte für Kommunikationsdefizite identifizieren, um präventiv Kommunikations- und Übergabeschemata für MANV-Szenarien zu entwickeln.

Material und Methodik

Die Arbeitsprozessanalyse basiert auf 247 ausgewerteten CIRS-Fällen. Sie zeigten insgesamt 283 Kommunikationszwischenfälle in der prähospitalen Patientenversorgung auf, die in 6 Kategorien (KAT I–VI) eingeteilt sind. Ärztliches wie auch nichtärztliches Personal konnte Eintragungen in das CIRS vornehmen. Diese bewertete eine Expertengruppe (vier erfahrene Notfallmediziner unterschiedlicher Fachdisziplinen) nach Relevanz und kategorisierte sie [1]. Teilnehmende Beobachtungen und Interviews von Rettungsdienstmitarbeitern, erweitert durch die 6 Kategorien der CIRS-Auswertung, bildeten die Grundlage der Arbeitsprozessanalyse. Die Daten wurden im Rettungsdienstbereich Jena und Bundeswehrkrankenhaus (BwKrhs) Berlin für 2015 und 2016 erfasst. Vier unabhängige und erfahrene Notfallmediziner (Facharzt, Zusatzbezeichnung Notfallmedizin) aus den jeweiligen Rettungsdienstbereichen evaluierten im Anschluss diese Arbeitsprozessanalyse. 

Ergebnisse

Von 845 eingegebenen Fällen zeigen 247 CIRS-Eintragungen mit insgesamt 283 Zwischenfällen Kommunikationsdefizite auf [1]. Zusätzlich konnten in der Summe aus teilnehmenden Beobachtungen und Interviews 3 Abschnitte mit ihren jeweiligen Arbeitsprozessen in der Patientenversorgung gebildet werden:

1. Eingang Notruf – Alarmierung Rettungsmittel – Anfahrt Rettungsmittel,
2. Erstversorgung am Einsatzort,
3. Abfahrt vom Einsatzort – Übergabe in der Zielklinik

Zwischenfälle treten gehäuft im Abschnitt 2 (direkte Patientenversorgung) durch parallele Arbeitsprozesse auf [4]. Dort kritisiert mehrheitlich das nichtärztliche Personal die Notärzte, Hinweise zur Patientenversorgung auszuschlagen (KAT I). Medikamentenverwechslungen (KAT III und VI) und unverständliche oder ausbleibende Kommunikation im Team (KAT IV) sind ebenso Ursache für Patientengefährdung wie fehlerhafte Informationen in der Patientenübergabe (KAT II). Tabelle 1 zeigt die Kategorisierung der 283 Kommunikationszwischenfälle.

Tab. 1: Kategorisierung von n= 283 Kommunikationszwischenfällen

Kategorie	Kriterien	n
I Nichtbeachtung von Hinweisen aus dem Team	Missachtung von Vorschlägen	109
II Übergabefehler	Das vorbehandelnde Personal übergibt mit falschen oder fehlenden Angaben zum Patienten an den Rettungsdienst oder die Klinik, bzw. hält Informationen zurück.	22
III Doppelcheck-fehler	Keine Überprüfung der Medikamente	58
IV unverständliche oder ausbleibende Kommuni-kation	Ein Teammitglied kommuniziert eine Information, die entweder überhört oder falsch verstanden wird.	27
V Kommunikation mit Leistelle und Klinik	Falsche Einweisung der Rettungsmittel	42
VI Medikamentenverwechslung	Ein Medikament mit ähnlich klingendem Namen oder eine ähnliche Dosierung eines Medikamentes wird verlangt oder angereicht.	8
VII Sonstige	Sonstige Kommunikationsfehler	17

Abbildung 1 zeigt exemplarisch den Abschnitt „Erstversorgung am Einsatzort“. Dieser Abschnitt der Patientenversorgung birgt das höchste Risiko des Informationsverlustes.

Diskussion und Fazit

Bereits im Routinebetrieb ist die prähospitale Notfallversorgung ein Hochrisikoumfeld. Die Beobachtung und Interviewauswertung zeigen, dass in allen Abschnitten Maßnahmen parallel ablaufen. Der Informationsfluss verteilt sich auf mehrere Ebenen. Sowohl die Qualität der Informationen (z. B. Laienhelfer versus Rettungsdienstpersonal) als auch der Eingang der Informationen über mehrere Kanäle (Daten via Monitoring, münd-liche Informationsweitergabe, Lagemeldung an Leitstelle) führen zu einem ungeordneten Informationsangebot. Vor allem die Kommunikation mit Leitstelle und Klinik bergen Risiken. Aufnahme, Interpretation und Umsetzung von Informationen sind in diesem Umfeld durch missglückte Kommunikation gefährdet. Die Qualität der Verständigung hängt maßgeblich vom eigenen Disstressempfinden ab. Witterung, räumliche Enge oder Gefahr für die eigene Sicherheit generieren ein Umfeld, das Zwischenfälle nicht nur im Bereich der Kommunikation provoziert [3].

Kritische Situationen können Stresslevel und Entscheidungsdruck in einem Team erhöhen. Kommunikation wird ungenauer, die Adressaten einer Aussage werden unpräziser benannt, sodass essenzielle Informationen verloren gehen. Zeitdruck, wechselnde Teamzusammensetzung, hohe Ablenkungswahrscheinlichkeit, Übergabeprozedere und eingeschränkte Möglichkeiten der Dokumentation formen ein Hochrisikogebiet der Patientenversorgung. Seltene Einsatzszenarien, wie die Polytraumaversorgung, fordern zusätzlich die Beteiligten, zumeist mit der Limitation an fachlicher Erfahrung in der Handhabung dieser Patientenklientel.

Insbesondere die Interaktion zwischen ärztlichem und nichtärztlichem Personal weist Defizite auf. Vor allem unübersichtliche Arbeitsabläufe – wie in der Arbeitsprozessanalyse visualisiert – bergen ein erhöhtes Risiko für Zwischenfälle.

Deshalb sollten bereits in der Ausbildungsphase Team- und Kommunikationstrainings (z. B. Simulation) implementiert sein und die Kenntnisse regelmäßig in praktischen Anwendungen aufgefrischt werden. Die Routine, die sich mit diesen Verfahrensweisen entwickelt, hilft bei seltenen Einsatzszenarien oder Unstimmigkeiten im Team, kritische Situationen zu thematisieren und Lösungen zu finden. Ein Standardprotokoll zur Kommunikation mit der Leistelle kann wesentlich die Schnittstellenkommunikation verbessern.

Literatur

1. Hohenstein C, Fleischmann T, Rupp P et al.: German critical incident reporting system database of prehospital emergency medicine: Analysis of reported communication and medication errors between 2005 - 2015. World Journal of Emergency Medicine 2016; 7: 90 - 96.
2. Kripalani S, Lefevre F, Phillips CO et al.: Deficits in communication and information transfer between hospital-based and primary care physicians: implications for patient safety and continuity of care. JAMA 2007; 297: 831 - 841.
3. Schinnerl A, Baubin M, Neumayr A: Risikomanagement in der prähospitalen Notfallmedizin : Werkzeuge, Maßnahmen, Methoden. Berlin: Springer 2016.
4. Weng T-I, Huang C-H, Ma MH-M et al.: Improving the rate of return of spontaneous circulation for out-of-hospital cardiac arrests with a formal, structured emergency resuscitation team. Resuscitation 2004: 60: 137 - 142.
5. Wilk, S., Siegl, L., Siegl, K. et al.: Misskommunikation als Risikoschwerpunkt in der Patientensicherheit – Arbeitsprozessanalyse in der prähospitalen Notfallversorgung. Anaesthesist 2018: 67: 255.

Stabsarzt Dr. Sophia Wilk-Vollmann
E-Mail: sophiawilk@bundeswehr.org

Datum: 12.02.2019