MANAGEMENT VON VERLETZUNGEN DES ÄUßEREN GENITALE – VOM TRAUMA BIS ZUR REKONSTRUKTION

Das Ausmaß von urogenitalen Verletzungen kann gerade bei Kriegsverletzungen häufig erst durch eine operative Exploration eruiert werden. Die Wiederherstellung urologischer Funktionen bedarf mehrzeitiger Eingriffe und komplexer rekonstruktiver Operationen.

Schlüsselworte: Traumatologie, äußeres Genitale, Penisverletzungen, Hodenverletzungen, Skrotumverletzungen, Rekonstruktion

Summary

Penile and scrotal trauma are rarely life-threatening injuries, however very often associated with a loss of erectile respectively micturition function and/or fertility. In the initial phase of treatment a safe urinary diversion is mandatory. The real dimension of genital trauma especially from battlefield injuries in most cases can be explored by surgical exploration only. The restoration of sexual function and micturition may require repeated and very complex reconstructive surgery.  

Keywords: Traumatology, genitals, penile trauma, testicular trauma, scrotal trauma, reconstructive surgery

Einleitung

Im Rahmen kriegerischer Auseinandersetzungen wird die Häufigkeit urogenitaler Verletzungen mit 2,9 – 12,7 % angegeben [1-5].
Verletzungen der äußeren Genitalien machen den Hauptteil der urogenitalen Verletzungen aus und nehmen nach vorliegenden Studien im Laufe der Jahre relativ an Häufigkeit zu (Tabelle 1).
Schussverletzungen des äußeren Genitale durch moderne Hochgeschwindigkeitsgeschosse (z. B. AK 47, G36, NATO M14 oder U.S. M16A2 mit Mündungsgeschwindigkeiten von 700-1000 m/s) sind, analog zu anderen Verletzungslokalisationen, oftmals extensiver als durch zivile Sportwaffen oder Pistolen (Mündungsgeschwindigkeiten von 90 – 380 m/s). Offensichtlich wird dies in deutlich unterschiedlichen Orchidektomieraten bei Schussverletzungen des Hodens (62 % bei Sportwaffen vs. 90 % bei Hochgeschwindigkeitswaffen) [6, 7].
Der Grund für die relative Zunahme der Verletzungen von Hoden, Skrotum, Penis und Harnröhre ist das Tragen der Splitterschutzweste, welche Niere, Harnleiter und Blase abdeckt, die äußeren Genitalien jedoch nur unzureichend schützt. Auf das Tragen der Genitalabdeckung der Splitterschutzweste wird von den meisten Soldaten aufgrund der starken Bewegungseinschränkung verzichtet.
Ein weiterer Grund ist die weitverbreitete Zunahme der Anschläge mit „improvised explosive devices“ (IEDs), welche gerade den Afghanistan-Konflikt kennzeichnen [2, 8]. Die aufwärts gerichtete Detonation führt zur Verletzung der unteren Extremität und der äußeren Genitalien. Selbst bei korrekt getragenem Genitalschutz ist dessen Schutzwirkung begrenzt [2, 9]. 
Gleichzeitig mit Verletzungen des äußeren Genitales liegen  bei urogenitalen Verletzungen  häufig Frakturen und Verletzungen der Femoralregion vor. Eine genaue Aufstellung zeigt Tabelle 2 [9, 10].
Isolierte Verletzungen des äußeren Genitale sind selten lebensbedrohlich. Sie gehen jedoch oftmals mit dem Verlust der Sexualfunktion, der Fertilität oder der Kontinenz- und Miktionsfunktion einher und sind häufig entstellend.

Skrotum- und Hodenverletzungen

Verletzungen des Skrotums oder des Hodens machen mit bis zu 72,7 % den Hauptteil der  Verletzungen des äußeren Genitale aus [1, 7, 9]. Sie treten als stumpfes oder penetrierendes Trauma auf. Folgen können skrotale Lazerationen, Skrotalhämatome, Hämatozelen oder Hydrozelen sein (Abbildung 1 und 2).
Ebenso treten  Hodenrupturen bei direktem oder indirekten Trauma (Ruptur der Tunica albuginea  bei ca. 50 kg Druck, z. B. gegen den Ramus inferior ossis pubis) oder ein vollständiger Abriss der Hoden, z. B. bei Überrolltraumen, auf (Abbildung 3 und 4). Auch sind Hodentorsionen oder Dislokationen als traumatische Verletzungsfolge nicht selten [7, 11, 12].
Neben der klinischen Einschätzung und der Palpation der Hoden ist die sonographische Untersuchung des verletzten Skrotums bis heute die am meisten sensitive und spezifische Bildgebung zur Beurteilung von skrotalen Verletzungen. Mittels hochauflösendem Ultraschall (7,5 MHz-Sonde oder größer) kann der Skrotalinhalt hinsichtlich intra- und/oder extratestikulärer Hämatome, Hämatozelen, Hydrozelen, möglicher Torsion (mittels Farb- oder gepulster Dopplersonographie) oder Nebenhodenentzündungen beurteilt werden. Wichtigste Kriterien zur Beurteilung der Integrität der Hoden ist der Verlust der ovalen Form, eine erkennbare Unterbrechung der Tunica albuginea und das Parenchymmuster. Bei heterogenem Echomuster nach Hodentrauma muss eine Hodenruptur angenommen werden [3, 7, 13 - 16]. Dennoch wird die Zuverlässigkeit der Ultraschalluntersuchung kontrovers diskutiert. Einige Studien geben Spezifitäten bis 98,6 % an, andere eher schlechte Spezifität (78 %) und Sensitivität (28 %), ebenso für die Differenzierung einer Hodenruptur mit einer intraoperativ überprüften Genauigkeit von 56 % [7, 17]. Farbdoppler-Duplex-Ultraschall­diagnostik kann jedoch gute Informationen bezüglich der Perfusion des (Rest-)Hodengewebes liefern.
Generell ist der sichtbare klinische Befund kein zuverlässiger Prädiktor für das Vorliegen einer Hodenverletzung. Penetrierende skrotale Verletzungen müssen, gerade in einem militärischen Setting und unabhängig vom Ausmaß der Skrotalhautverletzung, operativ exploriert werden, um das Ausmaß der Verletzung beurteilen zu können.
Waxman et al. fanden oftmals eine vollständige Hodenruptur bei nur 2-3mm großen Skrotalhautverletzungen [2]. Ebenso betreffen penetrierende Skrotalverletzungen in 8 - 30 % beide Hoden [7, 18]. Bei ausgedehnter Weichteilverletzung im Bereich des Skrotums und der Hoden sollte auch an eine Verletzung der bulbären Harnröhre gedacht werden (siehe Penisverletzungen) und die Urinableitung mittels suprapubischem Katheter erfolgen.
Eine Ruptur des Hodens erfordert eine frühzeitige Freilegung und Rekonstruktion [25], um eine spätere Orchiektomie zu vermeiden [3, 12]. So waren Exploration, Debridement und Versorgung von Weichteilverletzungen des Penis oder des Scrotums in einer Studie von Hudak die am häufigsten durchgeführten Operationen (40,4 %) [9].
Ein sorgfältiges Debridement des abgestorbenen Gewebes muss durchgeführt werden, ebenso eine Evakuation von Blut und Hämatomen sowie nekrotischen Tubuli. Die Entlastung von Hämatozelen führt zu kürzerem Krankenhausaufenthalt und geringeren Beschwerden des Patienten [3, 7, 12, 19].
Abhängig vom Ausmaß der Verletzung kann eine primäre Rekonstruktion der Hoden und des Skrotums erfolgen [7]. Ein Verschluss der Tunica albuginea über dem intakten Hodengewebe sollte angestrebt werden. Der Verschluss erfolgt gewöhnlich mit resorbierbaren Fäden (wie z. B. Vicryl^® 3.0). Bei ausgedehnter Destruktion der Tunica albuginea kann ein freier Tunica vaginalis Lappen zur Deckung des Defektes dienen [2, 7, 20]. Die Einbringung von Fremdmaterial (z.B. Polytetraflourethylen Gore-Tex^®) in infiziertes Gewebe sollte vermieden werden [20]. Der Erhalt von Hodengewebe ist Voraussetzung für den  Erhalt von Fertilität und normaler endokriner Funktion [7].
Bei vollständigem Abriss des Samenstranges kann der Versuch einer Rekonstruktion ohne Vaso-Vasostomie unternommen werden, wenn operativ machbar [7, 21]. Eine zweitzeitige mikrochirurgische Vaso-Vasostomie kann nach Rehabilitation versucht werden, auch wenn diesbezüglich nur wenige Fälle beschrieben sind [7, 21]. Bei instabilen Patienten oder bei vollständiger Zerstörung des Hoden ist, falls keine Rekonstruktion der Hoden machbar erscheint, eine Orchidektomie indiziert [3, 7].
Eine prophylaktische antibiotische Abdeckung nach penetrierendem Skrotaltrauma wird empfohlen, obgleich die Datenlage dazu gering ist [7]. Eine Kontrolle des Impfstatus  und ggf. Auffrischimpfungen sind obligat [7].
Lokale Wundkonditionierung durch Spülung der Wunde und wiederholtes Debridement, offene Wundbehandlung oder Vakuumverbände sind bei kontaminierten Wunden essentiell. Ein primärer Verschluss über einer Drainage ist nur in ausgewählten Fällen akzeptabel [2, 7]. Die Deckung des Skrotalhautdefektes kann wegen der Elastizität des Skrotums oftmals durch Mobilisation erreicht werden, auch wenn die lazerierte Haut nur an das Scrotum geheftet wird [7, 22]. Bei Verletzungen durch IED verlangt der großflächige Gewebsverlust oftmals nach komplexer und wiederholter operativer Rekonstruktion [7, 23] inklusive Mesh-graft-Deckung und Lappenplastiken.
Bei stumpfem Trauma ist in mehr als 90 % der Fälle selbst bei kompletter Zerreißungen des Hodens ein Erhalt möglich [12, 24]. Bei Schussverletzungen mit herkömmlicher Munition kann aufgrund der Mobilität der Hoden bei bis zu 64 % mit ihrem Erhalt gerechnet werden.  In einer Studie zu Schussverletzungen des Hodens (Sportwaffen, ziviles Umfeld) waren 6 von 17 Hoden avital, 9 von 11 konnten primär oder mittels Tunica vaginalis - Patch wieder verschlossen werden [20]. Brandes berichtet in einem 10-Jahres-Review über 45 % Hodenerhalt nach Hodenverletzung [23, 25], in einen 30-Jahres-Review von Phonsombat wird eine 51 %-Rate angegeben [18].
Daten aus Bosnien und Herzegowina zeigen eine Verteilung von 20 hodenerhaltenden Operationen zu 28 Orchidektomien bei 48 scrotalen Verletzungen, die meisten bedingt durch Explosionstraumata [10]. In einer Studie von Hudak (militärisches Setting) konnten bei 88 Schuss- oder Blastverletzungen des Hodens 45 (51,1 %) der Hoden erhalten werden [23]. Weitere militärische Studien zeigen Hodenerhaltungsraten von 30 – 39 % [9, 26], so dass im militärischen Bereich mit leicht geringeren Erhaltungsraten als im zivilen Umfeld gerechnet werden muss. Bei Verletzungen durch Hochgeschwindigkeitsprojektile ist sogar in bis zu 90 % der Fälle ein Hodenverlust zu erwarten [24].
Ist eine Rekonstruktion des Hodens nicht möglich, kann ein TESE-Mapping (testikulare Spermienextraktion) oder eine MESA (mikrochirurgische epididymale Spermienaspiration) am entfernten Hoden zur Spermiengewinnung für spätere Fertilisationsmassnahmen durchgeführt werden [24]. Ebenso ist nach Hodenamputation die Spermienextraktion am abladierten Hoden (möglichst zeitnahe zum Ereignis) möglich. Inhalt von Nebenhoden und Vas deferens können in ein entsprechendes Medium überführt werden und zur artifiziellen Insemination verwendet werden [5, 27].

Penisverletzungen

Verletzungen von Penis und Urethra machen 26,3 % der Verletzungen des äußeren Genitale aus. Hauptverletzungsursache sind hier ebenfalls improvisierte Sprengfallen oder Hochgeschwindigkeitsgeschosse. Diese Penisverletzungen präsentieren sich oft mit einer extensiven genitalen Haut- und Weichteilverletzung.
Bei Penisverletzungen sollte stets an eine Mitbeteiligung der Harnröhre gedacht werden.  Bei penetrierenden Verletzungen findet sich in der Literatur in 11 bis 29 % der Fälle eine urethrale Beteiligung [6, 18, 25]. Klinisch richtungsweisende Befunde sind Blutaustritt aus der Urethra (bei 37 - 93 % der posterioren und 75 % der anterioren Urethralverletzungen), Makrohämaturie oder Anurie; diese Symptome können aber auch trotz vorliegender Urogenitalverletzung fehlen. Allein der Umstand, dass bei der Erstversorgung am Unfallort ein transurethraler Katheter platziert wird und Urin läuft, schließt eine signifikante Urogenitalverletzung nicht aus [12, 28]. Bei Verdacht auf eine Urethraverletzung und bei allen penetrierenden Verletzungen sollte ein retrogrades Urethrogramm erfolgen, eine transurethrale Manipulation sollte bis zum Ausschluss unterbleiben [3, 7].
Eine Verletzung der Schwellkörper findet sich bei penetrierenden Verletzungen bei 50 % bis zu 90 % der Fälle. Da eine geeignete Diagnostik (MRT) im Einsatz nicht zur Verfügung steht und das genaue Ausmaß der Verletzung nicht immer abgeschätzt werden kann, sollte eine operative Exploration des Befundes und Exzision von nekrotisiertem Gewebe erfolgen.
Bei Schuss- oder Blastverletzungen des Penis muss stets an die Möglichkeit von eingesprengten Fremdkörpern und infektiösem Material gedacht werden [7, 22, 25, 29]. Die Urinableitung wird in den meisten Fällen über einen suprapubischen Katheter sichergestellt.
Auch bei ausgedehnter Verletzung ist aufgrund der guten Blutversorgung ein Wiederanschluss größerer Teile des Penis möglich, bei kompletten traumatischen Penisamputationen kann innerhalb der ersten 24 h der Versuch einer Reanastomosierung unternommen werden [12, 22].
In einer größeren Serie von zivilen Schussverletzungen des Penis (n=43) wurde in 95,3 % der Fälle eine sofortige operative Exploration durchgeführt, nur bei offensichtlich oberflächlichen Defekten wurde ein konservatives Vorgehen gewählt. In 90,2 % der Fälle fand sich eine Verletzung der Corpora cavernosa, bei 34,1 % eine Verletzung der Harnröhre sowie bei 24,4 % eine zusätzliche Verletzung der Hoden [30]. In einer militärischen Studie zeigten sich Verletzungen der Corpora cavernosa oder Harnröhre bei etwa der Hälfte aller Penisverletzungen. Diese Verletzungen wurden durch retrograde Urethrographie, Urethrozystoskopie und/oder operative Exploration mit Degloving des Penis diagnostiziert. Corporale Defekte wurden, wenn möglich, direkt verschlossen. In einer Studie benötigten 46 % der Patienten mit Schuss- oder Blastverletzungen des Penis eine Penoplastik und/oder eine Corporaplastik, wohingegen 54 % durch Debridement und Versorgung oberflächlicher Wunden versorgt werden konnten [23]. Kleinere Verletzungen der Corpora cavernosa können ähnlich wie bei einer Penisfraktur nach entsprechender Wundreinigung mit Einzelknopfnähten verschlossen werden.
Großflächige Defekte sollten mittels einer plastischen Rekonstruktion mit Dermis-, Venen- oder Perikard-Patches gedeckt werden. Bei unzureichender Versorgung ist sowohl die Gefahr einer erektilen Dysfunktion als auch einer Penisdeviation als hoch einzuschätzen, während bei korrekter und frühzeitiger Therapie die posttherapeutische Potenzrate bei 80 % liegt [24, 31]. Daten aus dem militärischen Bereich (Bosnien-Herzigowina, US-Militär) zeigen eine über 50 %-ige Rate an Penisdeviationen und Impotenz nach Penisverletzungen bei allerdings geringer Fallzahl sowie wenigen Follow-up-Daten [3, 9].
Prinzipielle Behandlungsmaßnahmen sind neben Blutstillung, Urinableitung und Entfernung von Fremdkörpern das Debridement von nekrotischem und der Erhalt von möglichst viel vitalem Gewebe; deshalb sollten fraglich vitale Gewebsanteile belassen und, wenn notwendig, später entfernt werden [7]. Aufgrund der Elastizität der Genitalhaut ist der Verlust eines geringen Bereiches der Penishaut oftmals gut zu decken [7]. Bei ausgedehnterem Befund ist die Anwendung von wundkonditionierenden Maßnahmen wie z. B. Vakuumverbänden oder Mesh-graft-Deckungen oftmals notwendig. Diese aufwändigen und oft zu wiederholenden Prozeduren machten in einer Studie von Hudak 44,9 bis 46,3 % aller urologischen Prozeduren aus [23].
Mesh-graft-Spalthaut bietet meist eine gute Deckung, sollte jedoch am Penisschaft  aufgrund der Kontraktur der Transplantate nicht zum Einsatz kommen; hier sollte nicht gemeshte Spalthaut verwendet werden [7]. McAninch et al. Empfehlen die Verwendung einer Spalthautdicke von mindestens 0,4 mm, um das Risiko einer Transplantatschrumpfung zu vermeiden [7, 22]. Vollhauttransplantate auf den Penisschaft ergeben ein weniger narbiges und besseres kosmetisches Ergebnis und erwiesen sich als  widerstandsfähigere Deckung nach Wiederaufnahme des Geschlechtsverkehrs (Abb. 5) [7, 32].
Die Transplantate können von Abdomen, Gesäß, Oberschenkel oder Axilla genommen werden, orientiert am kompletten Verletzungsmuster und weiteren benötigten Transplantaten [7]. Bei sehr ausgedehnten Befunden, der Verletzung tiefer liegender Gewebe oder im Falle einer später notwendigen prothetischen Versorgung  können auch gestielte Hautlappenplastiken (mit sicherer Blutversorgung) zum Einsatz kommen.

Zusammenfassung

Verletzungen der äußeren Genitalien sind selten lebensbedrohend, jedoch oftmals mit dem Verlust der Sexual- oder Mik­tionsfunktion oder der Fertilität vergesellschaftet. In der Reanimations- und ersten Operationsphase (bei lebensbedrohlichen Verletzungen) ist die Sicherung der Harnableitung vorrangiges Ziel der urologischen Erstmaßnahmen.  Das Ausmaß von urogenitalen Verletzungen kann insbesondere im Einsatzland häufig erst durch eine operative Exploration eruiert werden. Hierbei werden auch erste Weichen für die spätere Wiederherstellung der urologischen Funktionen gestellt. Diese ist meist komplex und bedarf in aller Regel mehrzeitiger Eingriffe sowie umfassender rekonstruktiver Operationen. 

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Bildquellen: OFA Dr. Martinschek, BwKrHs Ulm (mit Einverständnis der Patienten).

Datum: 12.05.2014

Quelle: Wehrmedizinische Monatsschrift 2014/3