MANAGEMENT VON HARNRÖHRENVERLETZUNGEN IM AUSLANDSEINSATZ

Harnröhrenverletzungen können zu einer signifikanten Morbidität führen, wenn sie verspätet erkannt werden oder unbehandelt bleiben. Diagnostik und Therapie erfolgen nach den aktuellen Leitlinien der European Association of Urology (EAU) und den Prinzipien der Damage Control Surgery (DCS).

Schlagworte: Harnröhre, Trauma

Summary

Urogenital trauma occurs with a rate of approximately up to 12.7 % in a significant proportion of battle casualties.  Up to 17 % of urogenital injured patients suffer from urethral trauma. The proportion of penetrating injuries is higher in comparison to the primarily blunt trauma in civilian patients. Urethral injuries can lead to significant morbidity when diagnosed late or left untreated. Diagnostics and therapy follow the Guidelines of the European Association of Urology (EAU) and the principles of Damage Control Surgery (DCS).

Keywords: urethra, trauma,

Einleitung

In den Kriegen des 20. Jahrhunderts wurde eine historische Rate urogenitaler Verletzungen von ca. 3 % (0,4 - 4,2 %) beobachtet. Die Auswertung der Operationen Iraqi Freedom und Enduring Freedom zwischen 2001 und 2008 zeigte eine Zunahme urogenitaler Verletzungen auf 5 % [1]. Aktuelle Daten des amerikanischen Joint Theater Trauma Registry der Einsätze in Irak und Afghanistan zeigten eine steigende Anzahl (12,7 % in 2010) und Schwere dieser Verletzungen [2]. In bis zu 17 % der urogenitalen Verletzungen ist die Harnröhre beteiligt [3]. Während des Afghanistankonfliktes waren die häufigsten Verletzungsursachen durch Improvised Explosive Devices (IED), Minen und Hochgeschwindigkeitsgeschosse. Explosionsverletzungen haben dabei ein deutliches Übergewicht [4].
Bei den Verletzungsmechanismen können stumpfe von penetrierenden Verletzungen abgegrenzt werden. Während bei zivilen Patienten das stumpfe Harnröhrentrauma mit einem Anteil von ca. 90 % überwiegt, findet man bei Kriegsverletzten einen höheren Anteil penetrierender Verletzungen.
Harnröhrenverletzungen sind selten lebensbedrohlich. Sie können jedoch durch konsekutive Harnröhrenstrikturen, Inkontinenz und Impotenz eine tiefgreifende Morbidität mit einer dauerhaften Einschränkung der Lebensqualität bedingen.
Verletzungen der weiblichen Harnröhre sind selten. Häufig liegen Begleitverletzungen von Harnblase, Vagina und Rektum vor. Die operative Versorgung erfolgt gemeinsam. Ein transvesikaler Zugang wird für die proximale Harnröhre und ein transvaginaler Zugang für die distale Harnröhre empfohlen.

 

Diagnostik

Die männliche Harnröhre besteht aus der penilen, bulbären, membranösen und prostatischen Harnröhre. Das Diaphragma urogenitale unterteilt die Harnröhre in vordere (penil, bulbär) und hintere (membranös, prostatisch) Harnröhre (Abb. 1).
Der Verdacht auf eine akute Harnröhrenverletzung stellt sich aufgrund des Traumageschehens oder des klinischen Verletzungsbildes. Auffällige klinische Befunde, die eine weitere Diagnostik indizieren, sind z. B. Blutaustritt aus dem Meatus, eine hochstehende Prostata bei der digital rektalen Untersuchung sowie Hämatome an Penis, Skrotum und Perineum. Blutaustritt aus dem Meatus findet sich bei 37 - 93 % der hinteren Harnröhrenverletzungen und bei mehr als 75 % der Verletzungen der vorderen Harnröhre [5]. Das Ausmaß der Hämaturie korreliert nicht mit der Schwere der Verletzung.
Die retrograde Urethrographie (RUG) ist die Untersuchungsmethode der Wahl zur Diagnostik bzw. Evaluierung einer Harnröhrenverletzung. Hier zeigen sich der betroffene Harnröhrenanteil und das Ausmaß der Verletzung. Anhand des radiologischen Bildes können Harnröhrenverletzungen klassifiziert werden (Tab. 1).
Der Verletzungsbereich stellt sich durch eine Extravasation von Kontrastmittel dar. Bei Verletzungen des Grades 1 und 2 ist die Harnröhrenmukosa intakt und ein transurethraler Katheter kann platziert werden. Bei Verletzungen der hinteren Harnröhre ohne Blasendarstellung im Urethrogramm sollte zum Ausschluss einer Blasenhalsverletzung ein Zystogramm über eine suprapubische Zystostomie durchgeführt werden.

 

Therapie

Detaillierte Leitlinien der European Association of Urology (EAU) zur Therapie von Harnröhrenverletzungen wurden zuletzt 2010 aktualisiert [5].

Verletzungen der vorderen Harnröhre
Bei stumpfer partieller Verletzung der vorderen Harnröhre kann ein suprapubischer Blasenkatheter (SPK) oder ein transurethraler Katheter (DK) eingelegt werden. Mittels suprapubischer Harnableitung kann eine weitere Harnröhrentraumatisierung durch Kathetermanipulation vermieden werden. Bei kompletter Unterbrechung der Harnröhrenkontinuität (Abb. 2) kann neben der suprapubischen Harnableitung der Versuch eines primären endoskopischen Realignment unternommen werden. Nach einem Intervall von 4 Wochen wird die Heilung mittels Miktionszystourethrographie (MZU) überprüft. Bei intakter Harnröhre kann die Harnableitung entfernt werden. In ca. 50 % der Fälle entwickelt sich eine konsekutive Harnröhrenstriktur [6]. Hier kommen befundabhängig endoskopische und offen rekonstruktive Verfahren zur Anwendung.

Penetrierende komplette oder partielle Verletzungen der vorderen Harnröhre erfordern die umgehende chirurgische Exploration. Neben Debridement und Fremdkörperentfernung kommen bei partiellem Defekt die primäre Naht und bei kompletter Ruptur eine End-zu-End Anastomose in Betracht. Bei extensiver Verletzung mit Defektlängen > 1,5 cm wird keine primäre Anastomose empfohlen. In einem solchen Fall werden die Harnröhrenenden marsupialisiert, d. h. als Urethrostomie zur Haut ausgeleitet, und eine suprapubische Harnableitung angelegt. Graft-Verfahren spielen in der Akutversorgung keine Rolle. Die plastische Rekonstruktion erfolgt bei großen Defekten nach einem Intervall von mindestens 3 Monaten.

Verletzungen der hinteren Harnröhre
Bei Verletzungen der hinteren Harnröhre wird zwischen partieller und kompletter Kontinuitätsdurchtrennung der Harnröhre unterschieden. Eine komplette Kontinuitätsdurchtrennung kann bei schweren Beckenfrakturen auftreten. Eine erektile Dysfunktion tritt bei 20 - 60 % der Patienten mit kompletter Ruptur der hinteren Harnröhre auf. Die Wahrscheinlichkeit wird durch die Schwere des initialen Traumas determiniert [5].
Partielle Verletzungen der hinteren Harnröhre werden durch Einlage einer suprapubischen Zystostomie erstversorgt. Nach einem Intervall von 3 Wochen wird die Abheilung radiologisch überprüft. Bei Entwicklung einer Striktur stehen befundabhängig endoskopische oder plastisch-rekonstruktive Verfahren zur Verfügung.
Bei kompletter Verletzung der hinteren Harnröhre wird initial eine suprapubische Zystostomie zur Harnableitung platziert. Zur Wiederherstellung der Harnröhrenkontinuität existieren die Therapieoptionen des primären Realignment und der Harnröhrenplastik.
Wenn eine unverzügliche chirurgische Exploration nicht indiziert ist, kann nach Stabilisierung der häufig mehrfach verletzten Patienten ein primäres Realignment durchgeführt werden. Beim vorzugsweise endoskopisch durchgeführten Verfahren ist die Schonung des Blasenhalses wichtig, da dieser oft den einzig verbliebenen funktionellen Sphinktermechanismus darstellt. Die Indikation zum primär offenen Realignment besteht nur, wenn aufgrund anderer Verletzungen ein abdominal- oder beckenchirurgischer Eingriff erforderlich ist sowie bei Verletzungen von Blasenhals oder Rektum. Die Entscheidung zum Realignment wird von den Begleitverletzungen beeinflusst. Diese können eine längere Anästhesie oder Steinschnittlagerung unmöglich machen. Ein endoskopisches Realignment wird üblicherweise innerhalb von 7 Tagen nach Stabilisierung des Patienten durchgeführt und sollte aufgrund der geringeren Morbidität bevorzugt werden. Dieses Verfahren kann retrograd und antegrad/ retrograd über den Zystostomiekanal durchgeführt werden. Vorteil des Realignments im Vergleich zur alleinigen suprapubischen Harnableitung ist die geringere Strikturrate (64 % vs. 100 %). In zwei Drittel der Fälle ist trotzdem ein Zweiteingriff erforderlich [7]. Sowohl die endoskopische Therapie als auch die plastische Rekonstruktion nach erfolgreichem Realignment sind jedoch technisch einfacher.

Eine unmittelbare primäre Harnröhrenplastik zur Versorgung hinterer Harnröhrenverletzungen wird nicht empfohlen. Aufgrund der durch das extensive Gewebstrauma deutlich eingeschränkten Sicht sind die funktionellen Ergebnisse (21 % Inkontinenz, 56 % Impotenz, 49 % Striktur) nicht überzeugend [8].
Eine verzögerte primäre Harnröhrenplastik innerhalb von 2 Wochen nach hämodynamischer und metabolischer Stabilisierung des Verletzten wird hauptsächlich bei weiblicher Harnröhrenruptur angewendet.

Plastische Rekonstruktion
Der Goldstandard der plastischen Harnröhrenrekonstruktion ist die verzögerte Harnröhrenplastik nach einem Intervall von 3-6 Monaten. Nach diesem Zeitraum sind die häufig schweren Begleitverletzungen abgeheilt. Die funktionellen Ergebnisse sind bezüglich Restrikturrate, Impotenz und Inkontinenz im Vergleich zur sofortigen Rekonstruktion besser. Dieser Eingriff erfolgt in der Regel einzeitig über einen perinealen Zugang. Bei kurzen Strikturen wird nach Resektion eine End-zu-End Anastomose angelegt. Zur Versorgung längerer Strikturen kommen freie Transplantate (z. B. Mundschleimhaut) zur Harnröhrenaugmentation zum Einsatz.

Schlussfolgerungen

Harnröhrenverletzungen können sowohl bei Verletzungen des äußeren Genitale als auch bei Beckenverletzungen auftreten. Bei der Versorgung der häufig polytraumatisierten Kriegsverletzten wird das Konzept der Damage Control Surgery seit Jahren erfolgreich angewendet. Dies beschreibt eine Operationstaktik, deren Ziel es ist, den schwerverletzten, mitunter von Verblutung bedrohten Patienten unter Minimierung eines zusätzlichen Operationstraumas zu stabilisieren.

Erstes Ziel bei Harnröhrenverletzungen ist deshalb die Etablierung einer sicheren Harnableitung. Sollte eine retrograde Urethrographie in diesem Kontext nicht durchführbar sein, ist die suprapubische Harnableitung das sicherste und effektivste Verfahren. Die radiologische Diagnostik mittels retrograder Urethrographie und ggf. Zystographie kann während der Stabilisierungsphase komplettiert werden. Im Rahmen der geplanten Reoperation des hämodynamisch und metabolisch stabilisierten Patienten erfolgt befundabhängig die notwendige urologische Erstversorgung anhand der zuvor beschriebenen Kriterien. Sofern eine definitive plastische Versorgung erforderlich wird, erfolgt diese nach einem Intervall von 3 - 6 Monaten im Heimatland.
Eine komplexe Harnröhrenverletzung vor allem der hinteren Harnröhre ggf. mit Beteiligung des Blasenhalses stellt den Urologen bei der Versorgung solcher Kriegsverletzungen vor eine große Herausforderung. Neben fundierten endoskopischen Fähigkeiten sollten daher beckenchirurgische Eingriffe und plastisch rekonstruktive Eingriffe an der Harnröhre zum festen Ausbildungsinhalt gehören.

Literaturverzeichnis

1. Serkin FB, Soderdahl DW, Hernandez J, Patterson M, Blackbourne L, Wade CE: Combat urological trauma in US military overseas contingency operations. J Trauma 2010; 69:S175-178.
2. Report of the Army Dismounted Complex Blast Injury Task Force for the Army Surgeon General, Fort Sam Houston 2011.
3. Paquette EL: Genitourinary trauma at a combat support hospital during Operation Iraqi Freedom: the impact of body armor. J Urol 2007; 177: 2196-2199.
4. Smith III TG, Coburn M: Damage Control Maneuvers for Urologic Trauma. Urol Clin N Am 2013;40: 343-350.
5. Martinez-Pineiro L, Djakovic N, Plas E et al.: EAU Guidelines on Urethral Trauma. Eur Urol 2010; 57: 791-803.
6. Cass AS, Godec CJ: Urethral injury due to external trauma. Urology 1978; 11:607-611.
7. Webster GD, Mathes GL, Selli C: Prostatomembranous urethral injuries: a review of the literature and a rational approach to their management. J Urol 1983; 130:898-902.
8. Kong JPL, Bultitude MF, Royce P, Gruen RL, Cato A, Corcoran NM: Lower Urinary Tract Injuries Following Blunt Trauma: A Review of Contemporary Management. Rev Urol 2011; 13(3): 119-130

Bildquellen:
Abb. 1: Jordan GH, Schellhammer PF: Urethral surgery and stricture disease. In Surgical Management of Urologic Diseases: An Anatomic Approach. St. Louis: Mosby 1992; 815-832.
Abb. 2: BwKrHs Hamburg – Archiv Radiologie, eigene Patienten

Datum: 12.05.2014

Quelle: Wehrmedizinische Monatsschrift 2014/3