EXPLOSIONSVERLETZUNGEN IM GESICHT
EIN AUFGABENFELD DER REKONSTRUKTIVEN CHIRURGIE UND DES INTERDISZIPLINÄREN TRAUMATEAMS
Im Rahmen kriegerischer Auseinandersetzungen muss davon ausgegangen werden, dass ca. 20- 40% aller Verletzungen bei Soldaten im Kopf-, Gesichts- und Halsbereich auftreten. Eine signifikante Zunahme der gefechtsbedingten Verletzungen des Kopfes, Gesicht- und Halsbereich besonders auf Grund von IEDs (improvised explosive devices) ist zu beobachten.
Alle chirurgischen Disziplinen berichten in den letzten Jahren über die Erfahrungen, die mit diesen zum Teil äußerst schweren Verletzungen gesammelt wurden. Entsprechend der Beteiligung der Verletzungsbereiche ergeben sich somit neue Erkenntnisse aus den Bereichen Neurochirurgie, Ophtalmologie, HNO-Heilkunde und Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie. Auf Grund der zum Teil gewaltigen Wucht des Traumas beschränken sich die Verletzungen aber keinesfalls auf den Kopfbereich sondern schließen auch den Neurocranium, die Wirbelsäule, den Thorax-, den Abdominal- und Extremitätenbereich mit ein. Besonders schwere Verletzungen treten in den Körperbereichen auf, die ungeschützt sind.
Hierzu gehört auch das Gesicht. Eine Sonderrolle nehmen Explosionsverletzungen ein, da hier ein besonders breites Spektrum an Verletzungsformen zu beobachten ist. Explosionsverletzungen treten nicht nur im Rahmen kriegerischer Auseinandersetzungen auf, sondern auch bei terroristischen Anschlägen auf die Zivilgesellschaft aber auch im Rahmen von Arbeits- und Verkehrsunfällen. Ein interdisziplinär aufgestelltes Traumateam ist Grundvoraussetzung für eine adäquate Behandlung der Patienten, die eine Explosionsverletzung erlitten haben.
Explosionsverletzungen resultieren durch direkte oder indirekte Exposition. Man kann primäre, sekundäre, tertiäre und quartäre Explosionsverletzungsformen unterscheiden.
Primäre Explosionsverletzungen
Diese entstehen durch den Überdruck, den eine Explosion verursacht, oder auch durch die Schockwellen. Der Schweregrad primärer Explosionsverletzungen hängt maßgeblich von der Entfernung zum Explosionsobjekt ab, wird aber auch davon beeinflusst, ob sich Menschen in einem geschlossenen Raum oder im Freien befinden. Besonders ausgeprägte Läsionen entstehen bei Explosionen in geschlossenen Räumen, wie sie in den letzten Jahren bei Selbstmordattentaten auf zivile und militärische Fahrzeuge beobachtet werden mussten.
Die Folgen des Überdrucks stehen in direkter Beziehung zur Höhe des Luftdruckes und der Dauer des Überdruckes. Betroffen sind am Häufigsten die Ohren, die Atemwege, die Lunge und der gastrointestinale Bereich aber auch das zentrale Nervensystem. Häufig werden die Folgen von primären Explosionsverletzungen erst nach einer Latenzzeit von Stunden und Tagen manifest und können dann zu schwerwiegenden Komplikationen mit vitaler Gefährdung führen.
In den letzten Jahren ist bei Explosionsverletzungen sowohl bei kriegerischen Auseinandersetzungen als auch bei Terroranschlägen festgestellt worden, dass der Überdruck auch zu Frakturen im Orbitawand- und –bodenbereich führen kann. Die dünnwandigen knöchernen Begrenzungen der periorbitalen Nebenhöhlen brechen dabei ein, mit der Folge einer Verlagerung des bulbus occuli. Im Rahmen der röntgenologischen Traumadiagnostik von Explosionsverletzungsopfern am Bundeswehrzentralkrankenhaus konnten in den letzten 8 Jahren bei 15 Patienten Orbitabodenfrakturen diagnostiziert werden, bei denen ein direktes oder indirektes mechanisches Trauma ausgeschlossen werden konnte und wo von einer primären Explosionsverletzungsfolge ausgegangen werden musste. Bei 7 Patienten erfolgte in der Folge eine operative Revision der Fraktur mit Reposition der Fragmente und Bulbusunterstützung durch eine resorbierbare Membran oder ein Titannetz (Abb. 1).
Sekundäre Explosionsverletzungen
Sekundäre Explosionsverletzungen entstehen durch Splitter oder andere Objekte, die durch die Explosion umhergeschleudert werden und die Körperoberfläche penetrieren. Jeder Teil des Körpers kann betroffen sein. Splitteroder Fremdkörperverletzungen können zu ausgedehnten Weichteilverletzungen, massiven Blutungen und zu Frakturen führen.
Besondere Beachtung verdienen Augenverletzungen im Rahmen von Explosionsverletzungen. Bei jedem gesichtsverletzten Patienten muss eine augenärztliche Untersuchung erfolgen, um rasch und fachgerecht die Versorgung und Entfernung der Fremdkörper aus dem Augenbereich vorzunehmen. Erfolgreich konnte in den letzten Jahren durch Gebrauch von Augenschutzbrillen bei Patienten mit massiven und ausgedehnten Gesichtsverletzungen der Augenbereich geschützt werden.
Von 2002-2011 wurden am Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz 54 schwerstverletzte Patienten behandelt, die auch im Gesichtsbereich Fremdkörpereinsprengungen durch Bombenexplosionen aufwiesen. Dabei handelte es sich vorwiegend um Glas- und Metallsplitter aber auch um Steine und Holzfragmente. Kleinere Fragmente von einem Durchmesser von bis zu 5 mm werden in der Regel in den Weichteilen des Gesichts aufgefunden. Bei einer im Vergleich zu Schussverletzungen niedrigen Geschwindigkeit der Splitter ist auch mit einer geringen Gewebepenetration zu rechnen. Die zum Teil außerordentlich zahlreichen Verletzungen durch Fremdkörper sind auf den Fragmentweg limitiert (Abb. 2 und 3).
Diagnostisch werden die Fremdkörper durch eine CT-Untersuchung geortet. Die Entfernung sämtlicher Fragmente aus den Gesichtsweichteilen sollte innerhalb von 10 Tagen nach der Verletzung erfolgen, um den Eintrittsbereich und den Penetrationsweg leichter finden zu können. Eine Verzögerung der Fragmententfernung ist nicht zu empfehlen, da mit fortschreitender Wundheilung und Vernarbung das Auffinden der Fragmente erschwert wird. Belassene Fragmente, besonders wenn sie spitzkantig wie bei Glassplittern sind, können bei Hautberührungen zu Missempfindungen bis Schmerzen führen. Eine langjährige Nachsorge der Patienten und Korrekturen der Narben ist in der Regel notwendig. Die navigationsunterstützte Chirurgie kann bei der Lokalisation von Fremdkörpern eine wichtige Hilfe sein.
Größere Fragmente und Splitter können zu Gesichtsknochenfrakturen führen. Die Versorgung dieser Verletzungen beinhaltet somit nicht nur die Entfernung der Fremdkörper sondern auch die definitive Frakturversorgung. Diese Maßnahmen erfolgen am Besten nach Rücktransport ins Heimatland.
Bei Explosionsverletzungen ist mit extrem komplexen kranio-maxillären Frakturen zu rechnen. Splitter-, Trümmer- und Defektfrakturen, wie sie bei einem Explosionstrauma auftreten können, stellen für den Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen eine große Herausforderung dar. Die Kombination von ausgedehnten Weichteilverletzungen und knöchernen Verletzungen mit Gewebeverlust, inklusive dem Verlust von zahntragendem Alveolarfortsatzknochen und von Zähnen erfordert häufig mehrere Eingriffe zur Wiederherstellung des Patienten. Der primären Rekonstruktion kommt größte Bedeutung zu, denn was hier versäumt wird, ist später umso schwerer zu korrigieren.
Die Reposition und Verplattung der Gesichtsknochen über adäquate Zugangswege zur Wiederherstellung der anatomischen Form des Gesichtes unter Berücksichtigung funktioneller und ästhetischer Gesichtspunkte ist das Ziel der Frakturbehandlung. War bis in die 70er Jahre die Drahtosteosynthese im Gesicht das Verfahren der Wahl, so ist diese Vorgehensweise durch die Plattenund Schraubenosteosynthese ersetzt worden.
Bei Mittelgesichtsfrakturen und bei einfachen Unterkieferfrakturen werden in der Regel Miniplatten verwendet (Abb. 4 - 6). Diese Art der Osteosynthese ist jedoch bei Verlust von Knochenfragmenten und der damit zusammenhängenden fehlenden interfragmentären Abstützung nicht einzusetzen. Bei solchen Trümmer- oder Defektfrakturen sind winkelstablie Rekonstruktions- oder Überbrückungsplatten zur Wiederherstellung der Kieferform hilfreich.
Techniken der sekundären Rekonstruktion nach Explosionsverletzungen umfassen die wiederherstellende Chirurgie mit lokalen Verschiebelappen, Kieferaufbau mit Knochentransplantaten bis hin zum freien mikrovaskulären- Weichgewebe- und Knochentransfer. Schon die Primäroperationen im Kieferbereich werden unter Beachtung der Wiederherstellung der Kaufunktion bei Defektverletzungen durchgeführt. Für eine funktionelle, organische und psychische Rehabilitation des Patienten spielt eine funktionstüchtige prothetische Versorgung eine herausragende, häufig verkannte Bedeutung. In diesem Zusammenhang kommt den dentalen Implantaten eine wichtige Rolle zu. Implantate können aber nur bei ausreichend vorhandenem Knochen eingebracht werden. Üblicherweise wird der Kieferknochen mit einem autologen Knochentransplantat aufgebaut. Nach einer 4-6 monatigen Einheilphase können die Implantate gesetzt werde. Diese benötigen eine Osseointegrationszeit von ca. 3 Monaten. Erst danach kann der notwendige Zahnersatz angefertigt werden (Abb. 7 - 12).
Bei diesen aufwendigen und zeitintensiven Rekonstruktionsmaßnahmen ist eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit mit prothetisch versierten Zahnärzten und auch Zahntechnikern notwendig. Nicht Umsonst spielten seit den großen Kriegen des 20. Jahrhundert die Versehrtenprothetiker in allen Streitkräften eine wichtige Rolle. Die Expertise die an einem Bundeswehrkrankenhaus im Gebiet der rekonstruktiven Gesichtschirurgie und Defektprothetik vorhanden ist, lässt sich auch im zivilen Gesundheitswesen im Rahmen der Komplexversorgung von Unfallpatienten aber auch von Patienten mit Malignomen des Mundhöhlen- und Gesichtsbereiches anwenden.
Tertiäre und quartäre Explosionsverletzungen
Wenn ein Mensch durch eine Explosion durch die Luft geschleudert wird, kann es durch den Aufprall den er dann erleidet zu weiteren schwerwiegenden Verletzungen kommen, die maßgeblich davon abhängt, auf welche Gegenstände der Betroffene aufstürzt. Schwere Läsionen des Neurocraniums und der Wirbelsäule können hierbei entstehen.
Zu den quartären Verletzungen, die bei einer Explosion auftreten können, gehören all diejenigen, die unter den zuvor genannten nicht berücksichtigt sind. Hierzu gehören beispielsweise Verletzungen in Folge von einstürzenden Gebäuden und auch durch dabei austretenden giftige Gase. Eine herausragende Rolle kommt Verbrennungen zu. Verbrennungen des Gesichts wegen des fehlenden Schutzes durch Masken oder Bekleidung sind häufig zu beobachten und bedürfen einer besonderen unfallchirurgischen und verbrennungsmedizinischen Behandlung (Abb. 13).
Kombinationesverletzungen
Das interdisziplinäre Traumateam
Im Regelfall führt eine Explosion zu einer Kombination der geschilderten Verletzungen in unterschiedlicher Ausprägung. Die Primärversorgung von Explosionsverletzungen wird in enger Absprache unter den „Traumafächern“ durchgeführt, wobei der erfahrene Intensivmediziner besonders unter Berücksichtigung der pulmonalen und neurologischen Risiken den Operationszeitpunkt mitbestimmt. Im Regelfall ist für die Versorgung von kombinierten Explosionsverletzungsfolgen im Gesicht anzustreben, dass die Versorgung der Weichteilläsionen innerhalb von 48 Stunden nach dem Unfall und die Versorgung von knöchernen Läsionen innerhalb von 14 Tagen durchgeführt wird.
Durch ein noch weiter verzögertes Vorgehen wird die knöcherne Rekonstruktion der kraniomaxillären Strukturen deutlich erschwert. Die häufig bei Explosionsverletzungen auftretenden Extremitätenverletzungen werden meist in gleicher Sitzung versorgt, wobei entweder parallel oder nacheinander operiert wird (Abb. 14). Die am Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz als interdisziplinäres Traumateam arbeitende Ärztemannschaft schließt alle chirurgischen Disziplinen mit ein.
Schlussfolgerung
Im Mund-, Kiefer- und Gesichtsbereich spielen primäre Explosionsfolgen durch den Überdruck und sekundäre Explosionsverletzungen durch herumfliegende Objekte wie Splitter eine wichtige Rolle. Dies gilt für Verletzungen im Rahmen von kriegerischen Auseinandersetzungen aber auch bei terroristischen Anschlägen gegen die Zivilbevölkerung. Auf Grund der Komplexität der Verletzungen ist eine Versorgung im Heimatland sinnvoll, wobei in der Regel ein multidisziplinäres Vorgehen des gesamten Traumateams indiziert ist.
Knochen- und Weichteilchirurgie, primäre Traumachirurgie und rekonstrukive Verfahren müssen durch den Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen beherrscht werden. Moderne Osteosyntheseverfahren und Rekonstruktionsmaßnahmen zur Wiederherstellung der Kaufunktion und auch mikrochirurgische Techniken gehören zum Therapiespektrum, die ein Traumazentrum vorhalten muss. Ein eingespieltes Traumateam in einem überregional agierenden Traumazentrum in dem alle Traumadisziplinen vertreten sind ist von allergrößter Bedeutung, um den komplexen Verletzungsmustern bei Explosionsverletzungen gerecht zu werden.
Datum: 22.12.2011
Quelle: Wehrmedizin und Wehrpharmazie 2011/3
