Artikel: Wehrmedizinische Monatsschrift 6/2018

Fallserie penetrierender Thoraxverletzungen an einem überregionalen Traumazentrum – Vorstellung eines Algorithmus zur minimal invasiven Therapie bei hämodynamisch stabilen Patienten

Aus der Klinik für Allgemein, -Viszeral- und Thoraxchirurgie1 (Klinischer Direktor: Oberstarzt Prof. Dr. R. Schwab) und der Klinik für Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie, Wiederherstellungs- und Handchirurgie, Verbrennungsmedizin2 (Klinischer Direktor: Oberstarzt Priv.-Doz. Dr. E. Kollig) der Bundeswehrzentralkrankenhauses Koblenz (Kommandeur und Ärztlicher Direktor: Generalarzt Dr. N. Weller)

Case series of penetrating thoracic injuries at a national trauma centre - presentation of an algorithm for minimally invasive treatment in hemodynamic stable patients

Zusammenfassung

Einleitung: Die videoassistierte Thorakoskopie (VATS) hat sich als minimalinvasives Verfahren in der Thoraxchirurgie etabliert. Ihre Rolle bei der Versorgung des penetrierenden Thoraxtraumas ist dagegen zum gegenwärtigen Zeitpunkt in Deutschland nach wie vor nicht exakt definiert. Vor dem Hintergrund der zunehmenden Terrorbedrohung in Europa, den hierfür typischen Verletzungsmustern und einer damit verbundenen Zunahme von penetrierenden Thoraxtraumen gilt es, den Stellenwert der VATS hierbei einzuschätzen.

Material und Methoden: Ätiologie, Diagnostik und durchgeführte Therapie bei zwischen 2012 und 2016 in einem überregionalen Traumazentrum behandelten Patienten wurden datenbankgestützt erfasst und ausgewertet. Die Therapiekonzepte des stumpfen sowie des penetrierenden Thoraxtraumas wurden gegenübergestellt. Nach einer daran anschließenden Literaturrecherche wurde ein klinikinterner Algorithmus implementiert, um mögliche Indikationen sowie Kontraindikationen für eine VATS beim penetrierenden Thoraxtrauma zu identifizieren.

Ergebnisse: Im Zeitraum zwischen 2012 und 2016 wurden insgesamt 340 Thoraxtraumen behandelt. 19 Patienten (6 %) erlitten hierbei ein penetrierendes Thoraxtrauma. Vier Patienten wurden mit ausschließlich mit Drainage(n) versorgt, sechs erhielten eine VATS, und zwei eine primäre Laparoskopie. Die häufigste Indikation für die Thorakoskopie war der retinierte Hämatothorax, gefolgt von der Lungenparenchymverletzung mit persistierender Blutung. Im Gegensatz zum stumpfen Thoraxtrauma, welches in der Mehrzahl der Fälle konservativ oder mittels Thoraxdrainage therapiert wurde, erfolgte beim penetrierenden Thoraxtrauma häufiger eine invasive Therapie. Die mediane Hospitalisationsdauer betrug hierbei 15 Tage (6 - 37 Tage). Der mittlere ISS war 17 (16 - 25) und die intra- und postoperative Morbidität betrug 8 %. Eine intra- oder postoperative Mortalität bestand nicht.

Diskussion/Folgerungen: Die frühe VATS kann bei hämodynamisch stabilen Patienten mit penetrierendem Thoraxtrauma eine Alternative zur konventionellen Thorakotomie sein. Sie kann zur Diagnostik von diaphragmalen Verletzungen oder – als sekundäre VATS – bei Auftreten von Komplikationen (persistierender Hämatothorax oder Empyem/infizierte Pleura) angewandt werden. Bei hämodynamischer Instabilität bleibt die konventionelle Thorakotomie nach wie vor die Standardtherapie.

Studien mit größeren Fallzahlen sind notwendig, um diese Ergebnisse nebst der Praktikabilität des hier vorgestellten Algorithmus zu festigen.

Schlüsselwörter: Penetrierende Thoraxverletzungen, Thorakoskopie, Thoraxtrauma, VATS, Messerstichverletzung

Summary

Introduction: Video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) as minimal invasive approach has become standard practice in thoracic surgery. However, its role in the management of penetrating thoracic trauma has not been precisely defined at present. Considering the increasing threat of terrorism attacks in Europe, the injury patterns typically caused by these attacks and the resulting increase in penetrating thoracic injuries, it is important to evaluate the role of VATS for its treatment. 

Material and methods: Etiology, diagnostic procedures and applied treatment of thoracic trauma patients treated at a national trauma center between 2012 and 2016 were evaluated. Treatment concepts for blunt and penetrating thoracic trauma were compared. An additionally literature review supported the implementation of an internal algorithm and the identification of possible contraindications for VATS in penetrating thoracic trauma management.

Results: Between 2012 and 2016 a total of 340 patients with thoracic trauma were treated. Of those, 19 patients (6 %) suffered from penetrating thoracic trauma. In 4 of these 19 cases chest tube insertion was the only type of therapy, in 6 cases VATS was applied and 2 patients underwent primary laparoscopy. The most common reason for thoracoscopic surgery was persistent hemothorax despite drainage, followed by continuous bleeding from lung parenchyma. Unlike blunt thoracic trauma, which in most cases was treated conservatively or by chest tube insertion, penetrating thoracic trauma was usually treated invasively. Mean duration of hospital stay was 15 days (6 - 37 days). The mean ISS (injury severity score) was 17 (16 - 25) and the intraoperative and postoperative morbidity rate was 8 %. There were no cases of intraoperative or postoperative mortality.

Discussion/consequences: Early application of VATS can be an alternative method for managing penetrating thoracic trauma in hemodynamically stable patients. Furthermore, it may support diagnostic of diaphragmic injuries or - for second VATS- therapy in case of complications (persistent hemothorax or empyema). In hemodynamically instable patients thoracotomy still remains the therapeutical standard. Studies with a larger number of cases are needed to support these results along with the practicability of the algorithm introduced in this paper.

Keywords: penetrating thoracic injury, thoracoscopy, thoracic trauma, chest trauma, VATS, stab wound

Einleitung

Grundsätzlich wird das Thoraxtrauma als eine Verletzung des Brustkorbs, seiner Organe und/oder angrenzender Strukturen durch stumpfe oder penetrierende Gewalteinwirkung von außen definiert [56]. Das Thoraxtrauma ist für 10 - 25 % der traumaassoziierten Todesfälle verantwortlich und ist – nach Schädel-Hirn- und Extremitätenverletzungen – die dritthäufigste Traumafolge bei schweren Verkehrsunfällen [30, 32]. Penetrierende Verletzungen sind dabei nach wie vor im westlichen Europa selten und für lediglich 5 % der Thoraxtraumata ursächlich ist. Dazu zählen in 1,8 % der Fälle Stichverletzungen, 0,6 % sind Schussverletzungen und 2,6 % sind anderen Entitäten zuzuordnen. Stichverletzungen kommen vor allem bei Gewaltverbrechen (69,1 %), gefolgt von Unfällen (16,4 %) und Suizidversuchen (14,5 %) vor [10].

Vor dem Hintergrund der Terroranschläge der letzten Jahre, z. B. in Brüssel, Paris, München, Istanbul, Nizza, Berlin, London und Manchester sowie dem damit auch in Europa gestiegenen Risiko für penetrierende Thoraxverletzungen ist das Wissen des jeweilig behandelnden Teams um die optimale Behandlungsmethode für den betroffenen Patienten von vitaler Bedeutung.

In der deutschen S3-Leitlinie „Polytrauma/Schwerverletztenbehandlung“ wird die Thorakotomie bei einem initialen Blutverlust von >1 500 ml aus der neu angelegten Thoraxdrainage oder bei einem fortwährenden Blutverlust von >250 ml/h über mehr als vier Stunden sowie bei hämodynamischer Instabilität empfohlen. Bei penetrierenden Thoraxverletzungen – falls diese ursächlich für eine hämodynamische Instabilität des Patienten sind – wird zur sofortigen explorativen Thorakotomie geraten. Ein minimal invasiver Ansatz, insbesondere bei hämodynamisch stabilem bzw. stabilisiertem penetrierenden Thoraxtrauma, findet in der Leitlinie in Deutschland bis dato keine Erwähnung [46]. Die Indikation zur minimalinvasiven Therapie sowie der jeweiligen patienten- und falladaptierten Vorgehensweise sind Gegenstand der aktuellen Diskussion [32]. Von besonderer Bedeutung ist hierbei ein strukturiertes Vorgehen, um das klinische Ergebnis bei Patienten mit Thoraxtrauma zu verbessern [37]. Hierfür haben sich Algorithmen bewährt [35].

Bei Aufnahme eines Patienten mit penetrierendem Thoraxtrauma in den Schockraum kann – bei hämodynamischer Stabilität – nach Anlegen einer Thoraxdrainage eine weiterführende Diagnostik mittels CT erfolgen, um weitere Verletzungen zu identifizieren. So wird die Entscheidung über den operativen Interventionsbedarf bei hämodynamisch stabilen Patienten zügig möglich. Bei hämodynamischer Instabilität hat die sofortige operative Therapie Vorrang vor einer ausführlichen Diagnostik [21].

Ziel dieser Arbeit ist es, auf der Basis des eigenen Patientenkollektivs einen Algorithmus vorzustellen, der die videoassistierte Thorakoskopie (VATS) in die Therapie penetrierender Thoraxtraumen integriert. Zudem sollen anhand einer ausführlichen Literaturrecherche Kriterien empfohlen werden, die eine minimal invasive Versorgung ermöglichen oder verhindern.

Material und Methoden

Patienten[¹]

Als untersuchtes Kollektiv wurden datenbankgestützt (mittels Krankenhausinformationssystem Nexus) alle Thoraxverletzungen ausgewählt, die zwischen dem 1. Januar 2012 und dem 31. Dezember 2016 in der Klinik für Allgemein-, Viszeral-, und Thoraxchirurgie des Bundeswehrzentralkrankenhauses (BwZKrhs) Koblenz als überregionalem Traumazentrum behandelt wurden. Ausgeschlossen wurden alle Patienten, die vor Abschluss der Therapie in ein anderes Krankenhaus verlegt wurden. Es wurde zwischen stumpfen und penetrierenden Thoraxtraumen unterschieden und die jeweilige Therapiemethode differenziert betrachtet.

Die Patientendaten wurden hinsichtlich der

  • Beatmungsstunden,
  • Notwendigkeit zur Gabe von Katecholaminen und Blutprodukten,
  • Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation,
  • Dauer ihres Gesamtaufenthaltes sowie
  • Komplikationsrate

evaluiert. Die Einteilung von Komplikationen im Verlauf erfolgte gemäß der Clavien-Dindo-Klassifikation [14]. Zudem wurde der Zeitpunkt der Operation/Thoraxdrainagenanlage in Stunden nach dem Eintreffen in der Notaufnahme evaluiert.

Nach einer anschließenden Literaturrecherche wurde ein klinikinterner Algorithmus implementiert, um Kriterien, die für oder gegen eine minimalinvasive Therapie beim penetrierenden Thoraxtrauma sprechen, zu identifizieren.

Statistik

Die demographischen Daten und klinischen Informationen wurden retrospektiv anhand der Patientenakten/KIS erfasst. Diese wurden mittels IBM SPSS Statistics© 20 (SPSS, Chicago, IL, USA) deskriptiv statistisch ausgewertet.

Review

Um nachhaltige Aussagen über Indikationen und Kontraindikationen für die VATS beim penetrierenden Thoraxtrauma machen zu können, wurde eine Literaturrecherche in der MEDLINE-Datenbank (Pubmed) mit den folgenden Suchbegriffen (MESH-Headings) durchgeführt: ”(Thoracic trauma OR penetrating OR penetrating thoracic OR penetrating chest injury OR penetrating thoracic injury OR chest trauma OR penetrating thoracoabdominal trauma OR diaphragmatic injury OR diaphragmatic rupture OR stab wound OR gun shot wound) AND (VATS OR algorithm OR thoracoscopy)”.

Die Literaturrecherche erfolgte über Publikationen aus dem als relevant erachteten Zeitraum vom 1. Januar 1985 bis zum 1. Dezember 2017; über diesen Zeitraum wurden 2 748 Publikationen zum Thema angezeigt. Davon wurden 161 Abstracts als relevant eingeschlossen und von diesen 76 Volltexte hinsichtlich der untersuchten Parameter analysiert. Eingeschlossen wurden Studien, die Kollektive mit Thoraxtraumen erfasst beziehungsweise untersucht haben, unabhängig von Therapiedauer oder -verfahren, zu allen Indikationen der VATS sowie jedes Evidenzlevels und Designs.

Ergebnisse

Thoraxtraumen 2012 - 2016 im BwZKrhs Koblenz

PhotoAbb. 2.: Therapieformen der im BwZKrhs Koblenz von 2012 – 2016 behandelten stumpfen Thoraxverletzungen PhotoAbb. 1: Im BwZKrhs Koblenz im Zeitraum 2012 – 2016 behandelte Thoraxverletzungen Vom 1. Januar 2012 bis 31. Dezember 2016 wurden insgesamt 340 Patienten mit einem Thoraxtrauma im BwZKrhs Koblenz behandelt. Davon hatten 321 (94,4 %) eine stumpfe und 19 (5,6 %) eine penetrierende thorakale Verletzung erlitten (siehe Abbildung 1). Bei der Ätiologie der penetrierenden Thoraxtraumen handelte es sich um neun Messerstichverletzungen (unter anderem mit Verletzung des Diaphragmas sowie der A. thoracica interna), zwei iatrogene Lungenverletzungen (durch Thoraxdrainagenanlagen) und einen Hydrauliköldurchschuss (siehe Abbildung 3). Bei den übrigen sieben Patienten mit penetrierendem Trauma lagen iatrogene Verletzungen mit isoliertem Pneumothorax vor, die bei den weiteren Betrachtungen zum vorgestellten Algorithmus keine Berücksichtigung fanden, um aufgrund des geringfügigen Verletzungsmechanismus keinen Bias zu produzieren.

In Bezug auf die durchgeführte Therapie zeigte sich, dass die stumpfen Thoraxtraumen überwiegend konservativ mit Analgesie und Atemtherapie (211; 65,7 %) sowie Anlage einer Thoraxdrainage (94; 29,3 %) versorgt wurden (siehe Abbildung 2).

PhotoAbb. 3: Ätiologie der von 2012 bis 2016 behandelten penetrierenden Thoraxtraumen, weitere 7 perforierende isolierte iatrogene Verletzungen (Pneumothorax ohne Komplikationen bei Z.n. ZVK-Anlage und Thoraxdrainagenanlage) wurden zur Vermeidung eines Bias nicht herangezogen. PhotoAbb. 4: Übersicht der Therapie penetrierender Thoraxtraumen 2012 - 2016 Die penetrierenden Thoraxverletzungen wurden bei sechs Patienten (50 %) thorakoskopisch, bei zwei Patienten (17 %) laparoskopisch (aufgrund mutmaßlicher thorakoabdominaler Kombinationsverletzungen) behandelt; vier Patienten (33 %) wurden mit alleiniger Thoraxdrainagenanlage ohne weitere notwendige operative Therapie versorgt (siehe Abbildung 4). Alle Patienten erhielten postoperativ eine Thoraxdrainage. Eine Thorakotomie war bei keinem Patienten mit penetrierendem Thoraxtrauma notwendig. Neun von zwölf Patienten waren männlich, das mittlere Alter lag bei 45 Jahren.


PhotoTab. 1: Übersicht der behandelten Patienten mit Angabe von Geschlecht, Alter, Verletzungsursache und Therapie

Drei von zwölf Patienten wurden innerhalb der ersten bis 72. Stunde thorakoskopisch versorgt, weitere drei verzögert (nach 400 - 648 Stunden), da die Blutung mit mehr als 300 ml/h persistierte, da sich der Hämatothorax mit Thoraxdrainage(n) nicht vollständig drainieren ließ. Die Blutungsquelle ließ sich bei der Hälfte der Patienten eruieren, dabei wurden zwei Interkostalartierenblutungen, 3 Blutungen unmittelbar aus verletztem Lungenparenchym und eine Blutung aus dem unteren Nierenpol detektiert. Weitere vier Patienten wurden mittels Thoraxdrainage therapiert und zwei Patienten erhielten eine diagnostische Laparoskopie (aufgrund einer mutmaßlichen thorakoabdominalen Kombinationsverletzung) (siehe Tabelle 1).

Die primär versorgten Patienten erhielten (bis auf eine Patientin, die nach 72 Stunden eine VATS aufgrund eines progredienten Hämatothorax erhielt) innerhalb von 1 - 3 Stunden ihre Operation. Die durchschnittliche Beatmungsdauer betrug 18 (1 - 120) Stunden.

Zwei Patienten waren katecholaminpflichtig und drei benötigten Blutprodukte (siehe Tabelle 2). Die mediane Hospitalisationsdauer betrug 15 Tage (6 - 37 Tage), wovon die Patienten durchschnittlich fünf Tage (0 - 30 Tage) intensivmedizinisch betreut wurden. Der mittlere ISS war 17 (Mittelwert, Streuung: 16 - 25). Es bestand keine intra- oder postoperative Mortalität. Komplikationen bestanden lediglich bei einem Patienten (8 %), diese wurden mit 3b nach Clavien-Dindo klassifiziert.

PhotoTab. 2: Übersicht Intensivparameter

Diskussion

Die Indikation zur minimal invasiven Therapie beim hämodynamisch stabilen penetrierenden Thoraxtrauma ist in der vergangenen Dekade vielfach diskutiert worden. Ihre Einführung und die seitdem gestiegene Expertise für die VATS machen diese zu einer attraktiven Alternative im Management von hämodynamisch stabilen Patienten mit Thoraxtrauma. Auf breiter Front hat sich die VATS zur primären Versorgung bei thorakaler Verletzung allerdings zum gegenwärtigen Zeitpunkt noch nicht durchgesetzt. Ein möglicher Grund ist dabei die erforderliche thoraxchirurgische Expertise, die nicht in allen Kliniken flächendeckend zur Verfügung steht [55]; ein anderer Grund sind potentielle Mehrkosten und ein höherer operativer Zeitaufwand. Vielfache Publikationen haben die Indikationen, die Umsetzbarkeit und die Sicherheit der VATS diskutiert und im elektiven Setting gute Resultate demonstriert [1, 4, 27, 29, 45, 51].

Geschichte und Ätiologie

Die ersten Thoraxtraumen wurden bereits in Ägypten im 16. Jahrhundert vor Christus erwähnt. Diese wurden auf Papyrusrollen aufgemalt und damals als nicht mit dem Leben vereinbare Verletzungen angesehen [13]. Insbesondere in der Mitte des 20. Jahrhunderts gewann das Thoraxtrauma insbesondere in der Militärchirurgie an Bedeutung. Noch im 1. Weltkrieg waren thorakale Verletzungen für 37 % und im 2. Weltkrieg für 34 % der Todesfälle auf dem Schlachtfeld verantwortlich [7]. Die Mortalität bei thorakalen Verletzungen ist seitdem erheblich gesunken und lag im Vietnam-Krieg beispielsweise nur noch bei 3 % [23].

Heutzutage spielen im zivilen Gesundheitswesen bei stumpfen Thoraxtraumen Verkehrsunfälle eine zunehmende Rolle, wohingegen im militärischen Umfeld auch die penetrierenden Thoraxtraumen ein wesentlicher Faktor sind [51]. Durch die offensichtlich aktuell gestiegene terroristische Bedrohung in Europa [12] besteht vor allem für den Umgang mit dem penetrierenden Thoraxtrauma der unbedingte Bedarf nach Leitlinienempfehlungen und der kursadaptierten Ausbildung [22]. Bis dato gibt es in der aktuellen S3-Leitlinie „Polytrauma/Schwerverletztenbehandlung“ keine spezifischen Empfehlungen zum Management des hämodynamisch stabilen penetrierenden Thoraxtraumas; insbesondere auf die Rolle der VATS wird nicht eingegangen [46].

Epidemiologie

Junge Männer erleiden signifikant häufiger ein Thoraxtrauma als Frauen. 86 % - 95 % aller Patienten mit Thoraxtrauma sind männlich, bei einem Durchschnittsalter von 23 - 32 Jahren. Die intrahospitale Mortalitätsrate liegt bei hämodynamisch stabilen Patienten mit Thoraxtrauma bei 0,4 %, bei hämodynamisch instabilen bei 24 %. Bezogen auf die Verletzungsentität ist die Mortalitätsrate bei stumpfen Verletzungen mit 6,8 % bedeutend höher als mit 2,9 % bei den penetrierenden Verletzungen [42, 49]. Im Verletzungsspektrum der Thoraxverletzungen finden sich nach DOLL et al. in 61 % der Fälle Lungenverletzungen und in 39 % der Fälle thorakale Gefäßverletzungen. Von den 145 Patienten mit penetrierendem Thoraxtrauma, die in die Studie eingeschlossen wurden, hatten 39 (26,9 %) ein kardiales Trauma, fünf (3,4 %) ösophageale Verletzungen und 24 (16,6 %) eine thorakoabdominale Kombinationsverletzung [17].

Frühe VATS

Es herrscht nach wie vor Uneinigkeit unter Experten, ob die VATS beim hämodynamisch stabilen Patienten mit Thoraxtrauma, wie vielfach postuliert, eine sichere Alternative zur Thorakotomie darstellt. YU et al. bestätigen den Nutzen der VATS beim Thoraxtrauma mit intrathorakal verbliebenen Fremdkörpern [53]. Ausschlusskriterium für eine VATS ist eine Verletzung der sogenannten „deadly box“, also eine Verletzung des Herzens beziehungsweise der herznahen Gefäße, die aber in aller Regel auch mit einer hämodynamischen Instabilität einhergehen [7, 23].

Die VATS wird bei spezifischen Indikationen eingesetzt. Zu diesen zählen dabei für eine frühe VATS:

  1.  Evaluation und Management des Diaphragmas bei thorakoabdominalen Verletzungen [5, 19, 20, 28, 34] sowie
  2. Diagnose und Management von persistierenden Blutungen in hämodynamisch stabilen Patienten [4, 35, 45, 49].

Ob die frühe VATS beim penetrierenden Thoraxtrauma standardmäßig angewandt werden sollte, um Verletzungen nicht zu übersehen, wird ebenfalls aktuell diskutiert [4, 42]. Ihr Nutzen für den Nachweis von symptomatischen und asymptomatischen diaphragmalen Verletzungen wurde von FREEMAN et al. nachgewiesen, die diaphragmale Verletzungen in 35 % aller Patienten mit Thoraxtrauma anhand einer VATS diagnostizierten [19]. Statistisch signifikant nachgewiesen wurde bisher, dass bei frühzeitiger VATS die Dauer des Krankenhaus- und Intensivaufenthaltes verkürzt [4] und die Komplikationsrate durch die frühzeitige Evakuierung eines Hämatothorax gesenkt werden, was so insgesamt Kosten einspart [31]. Im direkten Vergleich mit der konventionellen Thorakotomie ist bei der VATS die postoperative Komplikationsrate reduziert, die Operationszeit verkürzt, die Anzahl der Tage mit Thoraxdrainagenanlage gesenkt und das Blutungsrisiko niedriger [24, 26, 42, 52].

Die frühzeitige VATS ist ein effektives Behandlungskonzept zur Verbesserung des perioperativen Outcomes bei hämodynamisch stabilen Patienten mit Thoraxtrauma [52]. Zudem sind die Patienten, bei denen eine VATS (im Vergleich zu einer Thorakotomie) durchgeführt wurde, insgesamt zufriedener mit ihrem Gesundheitsstatus und ihren chirurgischen Narben und haben ein besseres Langzeit-Outcome gegenüber den Patienten mit Thorakotomie (VATS vs. Thorakotomie: 81 % vs. 60 % Rückkehr zum normalen Lebensstil) [8].

Sekundäre VATS

Der Nutzen der sekundären VATS ist mittlerweile vielfach belegt worden. Zu den Indikationen, die eine sekundäre VATS nach Thoraxtrauma rechtfertigen, gehören:

  1. persistierender Hämatothorax [3, 11, 14, 20, 25, 28, 35, 41, 45, 46, 48, 50]
  2. persistierender Pneumothorax [4, 20] und
  3. Management der infizierten Pleura [4, 39] sowie Empyem [11, 48, 50, 54].

Die Indikationen und Kontraindikation der VATS sind in Tabelle 3 zusammengefasst.

PhotoTab. 3: Indikationen und Kontraindikationen der VATS

Thorakoabdominale Kombinationsverletzungen

Thorakoabdominale Kombinationsverletzungen zeigen eine hohe Mortalität von über 40 % bei den meist kreislaufinstabilen Patienten. Die Gefahr der unerkannten Zwerchfellverletzung liegt in einem Inkarzerationsrisiko der Viszera (vor allem linksseitig), was wiederum eine Mortalität bis zu 25 % auch Jahre nach der Verletzung nach sich ziehen kann. Hier kann im Rahmen einer VATS bei einem kreislaufstabilen Patienten eine Zwerchfellverletzung nicht nur ausgeschlossen oder visualisiert werden, sondern auch die Zwerchfellnaht erfolgen. Sollte die Thoraxhöhle sichtbar durch Intestinalinhalt kontaminiert sein, kann nach Zwerchfellverschluss eine ausgiebige Spülbehandlung vor Einlage der Thoaxdrainagen erfolgen. Hieran wird sich eine Behandlung der Bauchverletzung anschließen.

MORRISON et al. konnten nachweisen, dass bei Stichverletzungen in Höhe der Mamillen oder kaudal davon in 70 % der Fälle eine Zweihöhlenverletzung vorliegt, was mit einem Anstieg der Mortalität auf 30 % assoziiert war [38]. Weitere Studien weisen die erhöhte Mortalität bei Präsenz von assoziierten abdominalen Verletzungen um das Vier- bis Fünffache nach [20, 23, 40, 44].

Die Besonderheit bei thorakoabdominalen Kombinationsverletzungen liegt darin, dass entscheiden werden muss, in welcher Körperhöhle mit der Versorgung begonnen werden soll. Diese muss je nach Fall und Dringlichkeit individuell entschieden werden [5, 6, 9, 18, 35]. Als Faustregel ist die Einlage beidseitiger Thoraxdrainagen und eine Laparotomie der häufigste richtige Weg der Herangehensweise. Der Operateur darf jedoch darauf gefasst sein, dass er unter Umständen sofort vom Abdomen in den Thorax wechseln muss, falls sich im Abdomen keine überzeugende Blutungsquelle darstellen lässt oder die Blutungen aus dem Thorax diejenigen im Abdomen übertreffen.

Therapie

In der Literatur wird die Thoraxdrainagenanlage in 75 - 85 % als die einzig notwendige therapeutische Intervention bei thorakalen Verletzungen beschrieben, eine weitere therapeutische Maßnahme ist nicht erforderlich [33, 49, 51]. Eine operative Intervention ist beim penetrierenden Thoraxtrauma in 15 - 30 % erforderlich [1, 33, 36]. Bei hämodynamisch stabilen Patienten mit Thoraxtrauma werden 75 - 81 % mittels VATS und 19 - 25 % mittels konventioneller Thorakotomie therapiert [27, 42]. Eine Konversion von VATS auf konventionelle Thorakotomie benötigen 0 - 31 % der Patienten [8, 27, 32, 42, 43].

Bezug auf die eigene Untersuchung

In der von uns durchgeführten Untersuchung konnte anhand der Fallserie ein klinikinterner Algorithmus aufgestellt werden, der für die VATS eine klare Position vorsieht. Von den zwölf Patienten konnten vor Anwendung des Algorithmus sechs mittels VATS, vier mittels Thoraxdrainagenanlage und zwei mittels Laparoskopie therapiert werden. Die Intensivaufenthaltsdauer und die Komplikationsrate waren niedrig.

Auch bei Patienten mit Thoraxtrauma und einem ISS > 16 war eine VATS komplikationsarm durchführbar. Somit kann für das eigene Patientengut festgestellt werden, dass die VATS bei Diagnostik und Therapie penetrierender Thoraxtraumen bei hämodynamischer Stabilität eine sichere und effektive Therapiemethode ist. Zudem ist sie als sekundäre Therapie bei Komplikationen, wie dem persistierenden Hämatothorax, als Alternative zur konventionellen Thorakotomie geeignet.

Eine weitere wichtige Indikation, die sich anhand des eigenen Patientengutes bestätigen ließ, ist der Nachweis von diaphragmalen Verletzungen durch die VATS/Laparoskopie bei kombinierten thorakoabdominalen Verletzungen.

Insbesondere in Notfallsituationen eignet sich ein Algorithmus, neben den etablierten Vorgehensweisen nach ATLS und DSTC (ATLS), um schnellstmöglich die optimale Therapie für den Patienten einzuleiten [2]. Dennoch müssen die Kontraindikationen (siehe Tabelle 3) beachtet werden. Dazu zählen die hämodynamische Instabilität, tracheobronchiale Verletzungen, transmediastinale Schussverletzungen, traumatische Ösophagus-/Aortenrupturen, hämodynamisch relevante Herzbeuteltamponaden sowie die fehlende Möglichkeit der einseitigen Lungenbeatmung [15, 16, 47].

Algorithmus

PhotoAbbildung 5: Therapiealgorithmus penetrierendes Thoraxtrauma *Posttraumatisches Pleuraempyem, nicht drainierbarer Hämatothorax, Diagnose und Management von bestehenden Blutungen, persistierender Pneumothorax, Fistel, Evaluierung von diaphragmalen/pulmonalen Verletzungen **Beim hämodynamisch stabilen oder stabilisierten Patienten mit perforierter Thoraxverletzung kann eine Kontrastmittel-Computertomographie (KM-CT) des Thorax erfolgen [21]. ***bei einer kritischen Blutung, bei der durch die Zeit des Transports in den OP eine Exsanguination erwartet wird, sollte im Schockraum die Notfallthorakotomie durchgeführt werden. Auf der Grundlage des eigenen Patientenkollektivs wurde im Rahmen dieser Studie der in Abbildung 5 dargestellte Algorithmus implementiert. Nach diesem erhalten alle Patienten mit penetrierendem Thoraxtrauma initial eine Thoraxdrainage. Anschließend werden sie - abhängig von der hämodynamischen Stabilität bzw. Instabilität - in zwei Gruppen eingeteilt.

Bei hämodynamischer Stabilität ist die Quantität des Blutverlustes der entscheidende Parameter. Liegt dieser initial unter 1 500 ml (einige Kliniken beginnen hier bereits bei 1 200 ml; der Abstand zum Traumazeitpunkt ist zu beachten), wird der Patient engmaschig überwacht und erhält bei anhaltendem Blutverlust (mehr als 250 ml/h über vier Stunden) oder bei persistierendem Hämatothorax nach sieben bis zehn Tagen eine VATS. Bei einem Blutverlust über 1 500 ml wird bei hämodynamischer Stabilität bzw. Stabilisierbarkeit ebenfalls eine VATS durchgeführt.

Bei hämodynamischer Instabilität bzw. fehlender Stabilisierbarkeit in den ersten vier Stunden erfolgt eine verzögerte konventionelle Notfallthorakotomie.

Limitierung und Ausblick

Aufgrund der geringen Fallzahl in der eigenen Untersuchung sind prospektive Studien mit größeren Fallzahlen erforderlich, um die erzielten Ergebnisse sowie Praktikabilität und Plausibilität des Algorithmus zu validieren. Eine weitere Limitierung ist die betrachtete Verletzungsentität, denn es wurden lediglich Messerstichverletzungen sowie iatrogene Verletzungen (ausgenommen wurden iatrogene Verletzungen mit isoliertem Pneumothorax) betrachtet (mit der einen Ausnahme „Hydrauliköldurchschuss“). In einer weiterführenden prospektiven Studie sollten auch Schussverletzungen sowie perforierende Verletzungen anderer Genese, beispielsweise aus der Agrarwirtschaft, berücksichtigt werden.

Fazit

Insgesamt lässt sich subsummieren, dass bei der Indikation zur operativen Therapie beim Thoraxtrauma zwischen hämodynamisch stabilen und hämodynamisch instabilen Patienten unterschieden werden muss. Bei hämodynamisch stabilen Patienten mit penetrierenden Thoraxtrauma kann die frühe VATS eine sichere und effektive Alternative zur konventionellen Thorakotomie zur Zwerchfelldiagnostik und -therapie und zur Therapie von persistierenden Blutungen sein. Bei beidseitigen Verletzungen kann sie beidseits durchgeführt das Ausmaß der Verletzung bei o. g. Indikationen darstellen. Bei hämodynamischer Instabilität ist die konventionelle Thorakotomie nach wie vor die Standardtherapie.

Sowohl personelle als auch strukturelle Voraussetzungen zur Behandlung penetrierender Thoraxtraumen müssen erfüllt sein, um nach dem implementierten Algorithmus vorzugehen; diese sind den Traumazentren vorbehalten. Zu den personellen Voraussetzungen zählen ein erfahrenes und eingespieltes Organisationsteam, sowie eine kompetente operative Nachsorge [8, 18, 28, 35]. Wenn die entsprechenden Voraussetzungen nicht gegeben sind, ist das Vorgehen nach dem implementierten Algorithmus nicht empfehlenswert.

Kernaussagen

  • Das Thoraxtrauma ist für 10 - 25 % der traumaassoziierten Todesfälle in Deutschland verantwortlich.
  • Bei hämodynamisch stabilen Patienten mit penetrierenden Thoraxtrauma kann die frühe VATS eine Alternative zur konventionellen Thorakotomie bei verschiedenen Indikationen sein.
  • Die VATS kann zudem bei der Diagnose von diaphragmalen Verletzungen und als sekundäre Therapieoption bei Auftreten von Komplikationen eine Alternative sein
  • Bei hämodynamisch instabilen Patienten bleibt die konventionelle Thorakatomie die Standardtherapie.


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Interessenkonflikt/Ethische Richtlinien

Die Autoren geben an, dass kein Interessenskonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

Zitierweise:

Richardsen I, Schwab R, Willms A, Schreyer C, Schaaf S, Bieler D, Güsgen C: Fallserie penetrierender Thoraxverletzungen an einem überregionalen Traumazentrum – Vorstellung eines Algorithmus zur minimal invasiven Therapie bei hämodynamisch stabilen Patienten. Wehrmedizinische Monatsschrift 2018; 62(6): 178 - 186

Citation:

Richardsen I, Schwab R, Willms A, Schreyer C, Schaaf S, Bieler D, Güsgen C: Case series of penetrating thoracic injuries at a national trauma centre - presentation of an algorithm for minimally invasive treatment in hemodynamic stable patients. Wehrmedizinische Monatsschrift 2018; 62(6): 178 - 186

Für die Verfasser:

Oberfeldarzt Dr. Arnulf G. Willms
Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz
Klinik für Allgemein-/Viszeral- und Thoraxchirurgie
Rübenacherstr. 170, 56072 Koblenz
E-Mail: arnulfwillms@bundeswehr.org

[1] Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die Verwendung der weiblichen Form Patientin verzichtet und beide Geschlechter unter dem Begriff Patient subsummiert.

Datum: 14.06.2018