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Special Operations Medical Association - SOMA 2007

Tampa, FL, USA - Marriott Waterside

Seit der ersten Konferenz der Special Operations Medical Association im Jahre 1987 in Fort Bragg, North Carolina sind inzwischen 20 Jahre vergangen. Wie schon damals werden auch heute aus erster Hand Erfahrungen aus CENTCOM (Central Command) Operationen (Operation Enduring Freedom, Operation Iraqi Freedom) erörtert und vorgetragen. Hier dominiert Tactical Combat Casualty Care, mit anderen Worten die Verwundetenversorgung unter Gefechtsbedingungen. Neben zahlreichen Vorträgen und einer begleitenden Industrieausstellung werden seit Neuestem auch Workshops angeboten, um notfallmedizinische Fähigkeiten kennen zu lernen oder zu vertiefen.

Teil I -
 Technische Neuentwicklungen

I.1. Modifiziertes "Erste Hilfe Paket" ("Medics Aid Bag“)
Wie schon in der Vergangenheit stehen die Neuentwicklungen im Focus des Interesses. Bezeichnend war in diesem Jahr, dass der Eröffnungssprecher diese Thematik gewählt hat. Nach einem kleinen Exkurs in die Vergangenheit wurde ein modifizierter Notfall- Rucksack (" Medics Aid Bag ") vorgestellt (s. Tabelle 1).
Bei diesem Rucksack, der grundsätzlich modular strukturiert ist und den man oft wie ein "Sandwich" mittels Klettmechanismus erweitern kann, imponiert immer wieder die Übersichtlichkeit, die schnelle Zugänglichkeit und der hohe qualitative Anspruch. Nicht vergessen darf man allerdings und darauf wurde auch immer wieder hingewiesen, dass der Umgang mit derartigen Sets mit einem hohen praktischen Trainingsaufwand einhergeht.

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I.2. Hämostatischer Wundverband 
Die guten Erfahrungen im Kampfeinsatz mit chitosanbasiertem Verbandmaterial führten zur Entwicklung von einem flexiblen Chitosanverband (s. Abb. 2), um stark blutende penetrierende Verletzungen (Schuss-/Schrapnellverletzungen) zu versorgen. Bei dieser Neukonfektionierung der bewährten Hem- Con-Bandage aus den Operationen OIF und OEF sollen auch größere Mengen Chito- FlexTM tief in die Wundhöhle eingebracht werden. Im Gegensatz zu der üblichen Hem- Con-Bandage ist ChitoFlexTM auf beiden Oberflächen aktiv und muss so schnell wie möglich ausreichend in die Wunde eingebracht werden. Nach 2 Minuten Druck über eine Kompresse wird ChitoFlexTM mit einem herkömmlichen Wundverband gesichert.

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I.3. Beatmungsgerät (Simplified Auto - mated Ventilator) 
Um auf dem Gefechtsfeld früher mit Reanimationsmaßnahmen zu beginnen und um die Verwundetenversorgung schneller und effektiver zu gestalten, wurde SAVeTM entwickelt. Hier handelt es sich um einen batteriebetriebenes Beatmungsgerät, welches mit Umgebungssauerstoff arbeitet und es dem Sanitätspersonal ermöglichen soll, möglichst rasch die Hände wieder frei zu haben. Atemhubvolumen (600ml) und Atemfrequenz (10/min) sind vorgegeben; Druckluft ist nicht erforderlich - außerdem erlaubt das Gerät Spontanatmung. Wird ein Beatmungsdruck von > 38 mmHg erreicht, öffnet sich automatisch ein Ventil und verhindert auf diese Weise eine Lungenschädigung. Warneinrichtungen signalisieren Diskonnektion, Überdruck und eine schwache Batterieleistung. Endexspiratorisches CO2 wird angezeigt. Das Gerät verfügt nur über einen einzigen Schaltknopf, der das Gerät in Betrieb setzt und lediglich noch die akustischen/visuellen Alarme ausschalten kann. Mit einem Gewicht von 1,5 kg und einer Batterieleistung von 3,5 - 6 Stunden gibt es wenig Vergleichbares auf dem Markt. javascript:zeigeBild(3)

 Tab. 1: Notfall-Rucksack ("Medics Aid Bag")
4-5 Tourniquets1 x 250 ml 0,9% NaCl Lösung mit Infusions-Kit
6x Kerlix-Rollen4-5 Braunülen-Kits
4-5x ChitoFlex1-2 intraossäre Systeme
3 HemCon Packungen1-2 SamSplints
2-3 taktische Klettbänder1-2 Scheren
4 Krikothyreotomie-Sets1 Rolle Tapeverband
Kanülen, Spritzen und Narkotika je nach Versorgungsumfang2-3 Gramm Antibiotika der Wahl
Pulsoximetrie500 ml HAES
2 Paar Handschuhe1 Ambubeutel
5 Dekompressionsnadeln (14g/3,25")2 Gefäßklemmen

 

I.4. Liegetrage (Lightweigt Assault Litter) 
Mit dem Anspruch, den Anforderungen der aktuellen Evakuierungsstandards zu entsprechen, wurde eine deutlich leichtere Liegetrage entwickelt. Mit einem Gewicht von 4,99 kg ist die T3TM die leichteste Liegetrage in der Welt. Die Tragelast beträgt 545,5 kg und zusammengefaltet liegen die Abmessungen nur bei ca. 60x21x18 cm. Natürlich ist diese Liegetrage mit den standardisierten NATO-Liegen kompatibel und lassen die Verladung auf allen Transporthubschraubern zu.

I.5. Bluttransportkiste (Golden Hour Box, GHB) 
US-Army Chirurgen äußerten in der Vergangenheit Bedenken, im Rahmen von "fast forward surgery" über eine ausreichende Menge an Blut verfügen zu können. Aus diesem Grund wurde in Zusammenarbeit mit der Abteilung für Transfusionsmedizin am Walter Reed Army Institute of Research eine sog. "golden hour box" entwickelt. Bei dieser Box handelt es sich um einen quadratischen 25x25 cm Container, der 4 Konserven Blut Platz bietet. Diese Box wird wie ein Rucksack getragen und konserviert die Konserven bei einer Außentemperatur von -22 Grad für ca. 97 Stunden. Bei 40 Grad Außentemperatur beträgt die Konservierungszeit 78 Stunden und bei Raumtemperatur sogar 121 Stunden. Der Wirkungsmechanismus dieser GHB, die natürlich ohne Strom betrieben wird, ist der von Sofort-Kaltkompressen vergleichbar. Diese Kaltkompressen werden durch Kneten aktiviert.javascript:zeigeBild(4)

I.6. Sauerstoffgenerator (Portable Oxygen Generating System, POGS)
Erst kürzlich erhielt die Firma OxySure Systems Inc. die Zulassung für einen portablen Sauerstoffgenerator (s. Abb. 5), der nicht unerhebliche Vorteile für die Notfallversorgung unter Einsatzbedingungen bietet (Modell OxySure 615). Unabhängig von jeglicher Stromversorgung wird auf chemischem Weg (Pulver) medizinisch reiner Sauerstoff produziert. Nach Inbetriebnahme auf "Knopfdruck" stehen dann 6 l Sauerstoff für 15 Minuten zur Verfügung. Anders als bei herkömmlichen Sauerstoffflaschen handelt es sich bei diesem Produkt nicht um ein Gefahrgut, d.h. es besteht absolut keine Explosionsgefahr. Das Pulver, das in Einmalkartuschen geliefert wird, hat eine Halbwertzeit von 2 Jahren (Raum-Temperatur). Aus Kunststoff gefertigt ist das Model 615 leicht zu transportieren (30x25x15 cm, 5 kg) und äußerst stabil.javascript:zeigeBild(5)

I.7. Manuelle Absaugpumpe 
Stromunabhängige, manuelle Absaugeinrichtungen gehören zur Standardausrüstung beim Basic Life Support. In der Vergangenheit versagten viele Absaugsysteme bei größeren Fremdkörpern oder stärkerer Blutung. Die hier beschriebene und von der Firma Laerdal entwickelte innovative, handbetriebene Absaugpumpe (s. Abb. 11) eignet sich sowohl für Erwachsene wie auch für Neugeborene. Ein geeignetes Adaptersystem erlaubt die Konnektion unterschiedlicher Absaugkatheter. Ein maximales Vakuum von ca. 380 mbar lässt sich ohne weiteres erzeugen - dies entspricht einem Luftsog von max. 70 Liter pro Minute. Besonders attraktiv an diesem Gerät ist eine auswechselbare Kartusche, die als Einmalartikel die abgesaugte Flüssigkeit bzw. das Material enthält.javascript:zeigeBild(6)

I.8. Isoliermatte 
MILSHEET (s. Abb. 7) ist eine Isoliermatte, die speziell für Gefechtsfeldverwundete konzipiert wurde. Neben einer hohen Reißfestigkeit und einer gewissen thermischen Isolierung soll sie in erster Linie den direkten Kontakt des Verwundeten mit der Umgebung verhindern. Der Hauptzweck und die Besonderheit dieser "Isomatte" ist darauf ausgerichtet, Kontaminationen des Verletzten durch pathogene Umgebungskeime und eine Übertragung von infektiösen Erregern durch den Verwundeten als Vektor zu verhindern. Diese Funktion wird durch eine besondere Eigenschaft von "MilSheet" erreicht. MilSheet ist in der Lage, bis zu 6 Liter Körperflüssigkeit zu absorbieren. Durch diese "Flüssigkeitsisolation" sollen "Cross- Kontaminationen"zwischen dem Verletzten und dem medizinischen Personal vermieden werden.javascript:zeigeBild(7)

I.9. Interner Tourniquet (TourniCathTM
Massive Blutungen infolge penetrierender Schuss-/IED-Verletzungen im Bereich der Schulter- oder der Leiste sind mit herkömmlichen Methoden (z.B. CAT) schwer zu kontrollieren. Um diese Versorgungslücke schon auf dem Gefechtsfeld zu schließen wurde TourniCathTM entwickelt (Abb. 8 und 9). TourniCathTM ist nichts anderes als ein aufblasbares Kissen, welches tief in den Wundkanal eingebracht und dann entfaltet wird. Gegenwärtig wird TourniCathTM von der FDA einer Prüfung unterzogen und ist aus diesem Grund noch nicht kommerziell verfügbar.) javascript:zeigeBild(8

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Teil II - Lessons Learned (fortgesetzt) 

Nach bewährtem Muster der vergangenen Jahre werden am Beispiel durchgeführter Operationen von einem breiten Personenkreis (Ärzte, Rettungsassistenten, Rettungssanitäter) Schlussfolgerungen für zukünftige Missionen gezogen. Fast ausschließlich beschränken sich die Vortragenden auf die Operation Iraqi Freedom (OIF) und die Operation Enduring Freedom (OEF).

II.1. Medevac-Operationen 
Einheiten, die Medevac-Operationen durchführen, haben folgendes Aufgabenenspektrum:

  • das Absetzen von Truppen,
  • die Lokalisation von Zielen,
  • die Luftaufklärung für Bodenoperationen,
  • das Absetzen von medizinischem sowie Personal, Medevac von Verwundeten in das nächste Feldlazarett sowie
  • den Transport des Fliegerarztes.

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Besonders herausgestellt wurde die Notwendigkeit ausreichender Kenntnisse über die Grenzen und das Leistungsspektrum der Lufttransportmittel besonders in den hohen Luftschichten.
Schon beim Absetzen von Kampftruppen kann es zu spezifischen Notfällen kommen, auf die man vorbereitet sein sollte.
Ferner sollte allen Beteiligten der gesamte Operationsplan bekannt sein. Eine gute Kenntnis der Geländeformation vor Ort kann zu modifizierten Absetzungs- und Bergemodalitäten führen (z. B. Einsatz der Innen/Außenwinde). Jede Operation sollte grundsätzlich ausreichend Betriebsstoff mitführen - selbst wenn es offensichtlich auf Grund der Kürze der Distanz nicht erforderlich ist.
Bei Evakuierungen sollte man immer auf eine Maximalversorgung vorbereitet sein, selbst wenn der Transport nur für Leichtverletzte angefordert war.
Um Missverständnisse zu vermeiden, sollte man wenn immer möglich versuchen, die Verwundetenmeldung durch das betroffene Sanitätspersonal vor Ort bestätigen zu lassen.
Im Übrigen sollten Funkverbindungen vor jeder Mission mehrmals bestätigt und überprüft werden. Letztendlich fordert jede Operation ein hohes Maß an Flexibilität.

II.2. Verwundetenkarten 
Bewährt hat sich in den gegenwärtigen Operationen der Gebrauch von einfachen, einseitigen Verwundetenkarten, die sehr übersichtlich das Verletzungsmuster, die Versorgung im Einzelnen, den Verlauf sowie die Triagekriterien beinhalten. Im Gegensatz zu den im zentralen Sanitätsdienst der Bundeswehr üblichen "Bielefelder" Verwundetenkarten, gibt es bei den US-amerikanischen Verwundetenkarten besondere Felder für die Tageszeit (Day/Night), für die Sauberkeit des Verletzten ("Dirty"), für die Priorität der Evakuierung (< 2h, <4h oder Routine <24h), für spezielle Maßnahmen im Rahmen der Erstversorgung (z.B. nasopharyngealer Tubus, Krikothyreotomie, Tourniquet, Notdekompression, intraossärer Zugang, Antibiotikatherapie).

II.3. Bewährte Techniken zur Therapie von Schussverletzungen
Schuss- und IED (Impovised Explosive Device)- Verletzungen sind die häufigsten Ursachen letal verlaufender, hämorrhagischer Blutungen. Nur frühzeitiges, effektives Management des "Combat First Responders"kann zu einer Reduktion des Letalitätsrisikos führen. Die folgenden Techniken haben sich in diesem Zusammenhang besonders bewährt:

  • Israelischer Wundverband.
  • Asherman Chest Seal mit Hydrogel.
  • Fentany transmucosal zur Analgesie in einer Dosierung von 800 µg.
  • Einsatz von Tourniquets.
  • Hämostatische Wundverbands-KITS mit HemCon.

II.4. Ausbildungsschwerpunkte
Um sich am Notfallort schnell und effektiv auf die wesentlichen Maßnahmen zu konzentrieren haben sich Algorithmen bewährt. Im Folgenden werden die wichtigsten Algorithmen dargelegt, die in der vorbereitenden Ausbildung drillmäßig vertieft werden müssen (Tab. 2). Diese Algorithmen sind auf einfachen Taschenkarten festgehalten und gehören zur Standardausrüstung des Sanitätspersonals im Einsatz.
Neben diesen Flussdiagrammen, die ein breites Verwundetenspektrum abdecken muss sich natürlich die praktische, einsatzbezogene Ausbildung auf wesentliche Kriterien konzentrieren. Diese praktischen Ausbildungskriterien sind in Tabelle 3 zusammengefasst.

 Tab. 2: Algorithmen in der Einsatzmedizin
  • Traumaversorgung unter taktischen Bedingungen
  • Schwierige Atemwege ( Krikothyreotomie,
  • Larynxtubus, Intubation)
  • Unstillbare Blutungen (Tourniquet, Hämostatischer Wundverband)
  • Thoraxtrauma (Notdekompression, Thoraxdrainage)
  • Hypovolämischer Schock (Venenverweilkanüle, intraossäre Nadel, Hypothermieprävention)
  • Schädel-Hirn-Traum
  • Zerebraler Krampfanfall
  • Explosionsverletzungen
  • Extremitätentraumatologie
  • Verbrennungen
  • Hyperthermie
  • Hypothermie
  • Notfälle aus der Höhenmedizin
  • Psychiatrische Notfälle

 

 Tab. 3: Schwerpunkte der praktischen Verwundetenversorgung
  • Erfassung der taktischen Situation, Verhalten im Feuergefechts, Erfassung und Triage der Verletzten, Absetzen der Notfallmeldung
  • Erkennung und Behandlung massiver Blutungen (Einsatz des Tourniquets,  hämostatischer Wundverband, Verbandstechniken)
  • Inspektion und Sicherung der Atemwege (u.a. Einsatz nasopharyngealer Tubus)
  • Behandlung lebensbedrohlicher Thoraxverletzungen (Asherman Chest Seal, Nadeldekompression)
  • Therapie hypovolämischer Schock (Venenverweilkanüle, intraossäre Nadel)
  • Schmerztherapie und Infektionsprophylaxe
  • Bergen von Verwundeten (Umgang mit den unterschiedlichen Bergungs- und Rettungssystemen)
  • Koordination der Evakuierung

 

 Tab. 4: Häuserkampfspezifische Verletzungen
  • Schussverletzungen
  • Verletzungen durch IED
  • Verletzungen durch Überdruck
  • Crush-Verletzungen
  • Exposition mit Schadstoffen/Toxinen

 

 Tab. 5: Inhalationstrauma Kit
  • Atmungsfilter
  • Dosieraerosol mit einem Steroid
  • Dosieraerosol mit einem selektiven Beta-2-Sympathikomimetikum
  • Atropin 100 mg
  • Adrenalin 1:1000

 

II.5. Erkenntnisse aus dem Häuserkampf/OIF ("Urban Combat") 
In zunehmendem Maß verlagern sich bewaffnete Auseinandersetzungen in die StädStädte Iraks. Aus einsatzmedizinischer Sicht hat dieser "Urban Combat" besondere Qualitäten. Entsprechende Szenarios sind häufig unerwartet, von kurzer Dauer, ereignen sich aus unmittelbarer Entfernung in einer engen Umgebung mit wenigen Deckungsmöglichkeiten für die betroffenen Soldaten. Die dabei entstehenden Verletzungen sind oft kritisch und in vielen Fällen letal. Typisch für diesen "Urban Combat" sind auch gewisse Verletzungen (s.Tab.4).
Die zunehmende Exposition mit Schadstoffen/ Toxinen (=Inhaltstoffe selbsthergestellter Sprengkörper wie Chemikalien, Glas, Zucker, Aluminium- oder Magnesiumpulver, Per-oxyde, Schwefelsäure, Zyanide, Organophosphate) erforderte die Entwicklung eines sog. "Inhalationstrauma Kit". Dieses "Kit" erlaubt die Soforttherapie maßgeblicher, inhalativer Traumatisierungen (siehe Tab. 5).
Die Erkenntnisse aus diesen Häuserkampfszenarios lassen sich wie folgt zusammenfassen: Die Evakuierungsmodalitäten müssen grundsätzlich vor jeder Operation im Detail besprochen und festgelegt werden um nicht unnötig Zeit zu verschwenden (2), Mascal-Übungen unter realistischen Bedingungen haben einen hohen Stellenwert in der einsatzvorbereitenden Ausbildung (2), der Umgang mit transmucosalem Fentanyl sowie mit Morphin-Autoinjektoren muss geübt werden (4), das Tragen der persönlichen Schutzwesten, sowie die Ergänzung um sog. Seitenplatten und einen Lendenschutz muss weiter vorangetrieben und umgesetzt werden (5).

Ausblick in die Zukunft
Mit der Zunahme der außenpolitischen Rolle Deutschlands wird auch die Bundeswehr weiter an Bedeutung gewinnen. Die Einsätze der Bundeswehr werden an Intensität zunehmen und darauf müssen wir technisch und taktisch vorbereitet werden. Zusammenkünfte wie sie die Jahresversammlung der Special Operations darstellen, können auf mögliche Schwerpunkte der einsatzbezogenen Ausbildung hinweisen. Man ist gut beraten, das hier vermittelte Wissen, die berichteten Erfahrungen und auch die technischen Innovationen sorgfältig zu evaluieren um dadurch Lücken in unserer Ausbildung oder Ausrüstung rechtzeitig zu erkennen.

Datum: 01.12.2008

Quelle: Wehrmedizin und Wehrpharmazie 2008/4