Zahnmedizinische Versorgung im Provincial Reconstruction Team (PRT) Feyzabad

Das im Nordosten Afghanistans in der Provinz Badakhshan unweit der Provinzhauptstadt Feyzabad gelegene Feldlager wurde im Jahr 2004 eingerichtet und soll den Einfluss der Kabuler Zentralregierung in den nordöstlichen Provinzen Afghanistans stärken und ein sicheres Umfeld für die Wiederaufbaumaßnahmen in dieser Provinz schaffen. „Non Governmental Organisations (NGO)“ bauen dort u.a. Strassen und Brücken, errichten Schulen und helfen bei der Beseitigung von Kriegsaltlasten wie etwa Minen. Der Autor war im Zeitraum Mai bis August 2008 vor Ort. Das Feldlager liegt auf einem Plateau in ca. 1.200 Meter Höhe über dem Meeresspiegel. Klimatisch waren die Soldaten im Einsatzzeitraum Temperaturen zwischen 35 und 50 Grad Celsius ausgesetzt. Häufige Sandstürme erschwerten die Arbeit und das Leben vor Ort. Die Unterbringung der ca. 500 deutschen und dänischen Soldaten im Feldlager erfolgt größtenteils in klimatisierten Containern mit zentralen Wasch- und Duschgelegenheiten. Auch das Rettungszentrum (-) besteht aus gehärteten Containerelementen.
Die Zahnarztgruppe Feyzabad ist in das Rettungszentrum der Sanitätskompanie integriert und verfügt über einen ca. 24 qm großen Behandlungsraum. Die personalseitige Besetzung mit einem Sanitätsoffizier Zahnarzt und einem Sanitätsunteroffizier kann als ausreichend angesehen werden.

Geräteseitig ist die Zahnarztgruppe u.a. mit der Bordzahnstation „Amadeus“ der Firma KaVo (montiert an einem Maquet-OP-Tisch) und einer OP-Leuchte ausgestattet. Der Kompressor wie auch die Absauganlage der Bordzahnstation befinden sich im Behandlungsraum. Ein zahnärztliches Grundinstrumentarium ist vorhanden. Die Ausstattung entspricht in etwa der auf Seefahrten der Marine zur Verfügung stehenden Grundausstattung für einen Zahnarzt.
Zu leichten Einschränkungen führte anfänglich die fehlenden IT-Ausstattung sowie die Abwesenheit eines Waschbeckens im Behandlungsraum. Ähnlich verhielt es sich mit der damals im Zulauf befindlichen zahnärztlichen Röntgenanlage. Die Zahnarztgruppe ist an die Zentralsterilisation des Rettungszentrums angebunden. Ein eigener Hygiene- und Desinfektionsraum ist derzeit nicht verfügbar. Auf diese Problematik wird an späterer Stelle noch näher eingegangen. Im Durchschnitt wurden in der Zahnarztgruppe Feyzabad pro Monat etwa 110 Patienten versorgt. 80 Prozent der behandelten Patienten waren deutsche ISAF Soldaten, 5 Prozent ISAF Soldaten anderer Nationen, weitere 5 Prozent Angehörige von „Governmental Organisations“ (GO) (z.B. Afghanischen Nationalarmee, Afghanische Polizei etc.) und 10 Prozent der Behandlungen entfielen auf afghanische Zivilisten (z.B. Übersetzer) oder Angehörige der NGO-Organisationen, welche im Rahmen der Notfallversorgung behandelt wurden (siehe Diagramm 1).

Interessant sind Art und Verteilung der zahnmedizinischen Erkrankungen im Einsatzland. Akute Schmerzzustände waren bei gut 80 % aller behandelten Patienten der Grund für die Vorstellung in der Zahnarztgruppe. Ursachen waren bei 35 Prozent dieser Akutpatienten profunde kariöse Läsionen und in 15 Prozent der Fälle apikale Entzündungen, vor allem aber - mit einem Anteil von 45 Prozent - Erkrankungen der Mundschleimhaut, z.T. auch des gesamten Parodontiums.. Fünf Prozent der Schmerzpatienten stellten sich auf Grund anderer Befunde (Perikoronitis, Zahnfrakturen etc.) vor (siehe Diagramm 2).

Eher selten waren Patientenvorstellungen auf Grund von Funktionsstörungen (vier Patienten) oder prothetischem Behandlungsbedarf (Prothesenreparatur, fünf Patienten). Anhand dieser Daten lässt sich deutlich erkennen, dass die Möglichkeit zur Anfertigung von zahnärztlichen Röntgenaufnahmen (bei über 50 Prozent der Akutpatienten zur Diagnosesicherung) zwingend notwendig ist. Da diese Möglichkeit bislang aber nicht bestand, wurden die letzten Röntgenbefunde telefonisch in den Heimatstandorten in Deutschland erfragt. Die Soldaten führten keinerlei (zahn-)ärztliche Behandlungsunterlagen im Einsatzland mit sich. Auch eine ausreichende Anzahl an PA-Instrumenten ist absolut obligat. In Verbindung mit der geringen Kapazität der Zentralsterilisation im Rettungszentrum (durch häufige und z.T. tagelange Defekte der dortigen Geräte, massives chirurgisches OP-Aufkommen etc.) führte die geringe Anzahl an zahnärztlichem Instrumentarium oft zu Engpässen in der zahnärztlichen Behandlung. Gut 20 Prozent der Patienten stellte sich zu einer Kontrolluntersuchungen vor. Bei über 60 Prozent dieser Kontrolluntersuchungen wurden behandlungsbedürftige Zuständefestgestellt.
Es handelte sich in der überwiegenden Zahl der Fälle um subakute Erkrankungen der Mundschleimhaut / des Parodontiums, in wenigen Fällen um käriöse Läsionen. Das hohe Maß an Mundschleimhauterkrankungen, die offensichtlich zum Großteil erst im Einsatzland akut wurden (die telefonisch Abfrage der Vorbefunde ergab in den meisten Fällen keine oder nur gering ausgeprägte Vorerkrankungen), lässt den Schluss zu, dass äußere Faktoren wie klimatische Bedingungen, eingeschränkte Hygienemöglichkeiten bei mehrtägigen Einsätzen außerhalb des Lagers oder auch die angespannte und stressreiche Situation der Soldaten erheblichen Anteil an der Entstehung dieser z.T. akuten Krankheitsbilder haben. Dies lässt erkennen, welchen Stellenwert die Voruntersuchung im Heimatland im Zuge der Erstellung des BA 90/5 hat und das verstärkt auf derartige Vorerkrankungen oder eine unzureichende Mundhygiene der Soldaten geachtet werden muss!
Ebenfalls sollten diesbezüglich auffällige Soldaten aufgefordert werden, sich im Einsatzland zu einer Kontrolluntersuchung in der jeweiligen Zahnarztgruppe vorzustellen.
Dies würde sicher manch akutes Geschehen und die damit verbundene Einschränkung der Einsatzfähigkeit der Soldaten verhindern. Auch ist für die im Einsatzland eingesetzten Sanitätsoffiziere Zahnarzt ein vertieftes Grundlagenwissen der PA-Behandlung (ähnlich den oralchirurgischen Mindestanforderungen) vorteilhaft. Durch eine gewissenhafte Aufklärung der behandelten Soldaten und eine lückenlose Dokumentation wurden, so denn notwendig, die Grundlagen für eine Weiterbehandlung bzw. ein Recall im Heimatland geschaffen.
Vor der Etablierung der Zahnarztgruppe Feyzabad mussten zahnärztliche Akutpatienten in die umliegenden Standorte (Masar-E-Sharif, Kunduz etc.) ausgeflogen werden. Die Anzahl der behandelten Soldaten und die Arten der Erkrankungen zeigen deutlich die Notwendigkeit einer zahnärztlichen Behandlungseinrichtung an diesem Standort. Bei der Anfertigung von Aufbissbehelfen oder bei gelegentlichen Engpässen in der Versorgung mit EVG-San wurde die Zahnarztgruppe Feyzabad schnell und unkompliziert von der Zahnarztgruppe in Masar-E-Sharif unterstützt. Die Zusammenarbeit war beispielhaft! Neben den Behandlungen im Bereich des Rettungszentrums Feyzabad unterstützte der Autor auch die Aus- und Weiterbildung der örtlichen Zahnärzte sowie die Behandlung von einheimischen Patienten z.B. nach Unfällen (Kieferfrakturen, Gesichtsverletzungen u.v.m.) im Provinzkrankenhaus Feyzabad. Eine Herausforderung, nicht nur im zahnmedizinischen Bereich, stellte die Zusammenarbeit der Mitarbeiter in nicht eingearbeiteten Teams dar.
Die Soldaten kommen aus verschiedenen Standorten und mit verschiedensten fachlichen Voraussetzungen und Vorkenntnissen in das Einsatzland. Um jedoch trotz allem eine im Ergebnis qualitativ hochwertige Versorgung sicherstellen zu können, wurde im Bereich der Zahnarztgruppe Feyzabad durch den Autor ein einfaches, aber effektives Qualitätssicherungssystem etabliert. Dieses stützte sich anfangs ausschließlich auf Checklisten innerhalb der Zahnarztgruppe (vereinfacht: „was braucht man für welche Behandlung?“), später auch außerhalb der Zahnarztgruppe (z.B. Checkliste „Steri“, in der beschrieben ist, wie mit den einzelnen zahnärztlichen Instrumenten und Geräten während der Aufbereitung umzugehen ist; das Personal der Zentralsterilisation war z.T. sehr unerfahren im Umgang mit zahnärztlichem Material).

Im Laufe der Zeit wurde ein annähernd komplettes Kapitel „Zahnmedizin“ für das QM Handbuch der SanKp Feyzabad problemorientiert erstellt. Gerade in dieser Konstellation mit sehr häufigem Personalwechsel zeigen sich eindeutig die Vorteile von einfachen, aber effektiven QM-Maßnahmen. Nach kurzer Anlaufzeit lief der Betrieb in der Zahnarztgruppe annähernd reibungslos. Im Rahmen der QM-Arbeit erfolgte auch die interne fachliche Aus- und Weiterbildung des Assistenzpersonals und des Personals der Zentralsterilisation. Insgesamt wurden nicht nur die zahnärztlichen Behandlungsabläufe in Checklisten, Arbeitsanweisungen oder Teilprozessen dargestellt. Auch in den Bereichen Meldewesen, Hygiene (für das gesamte Rettungszentrum; der Autor war auch „Hygienebeauftragter Arzt“), Notfallmanagement sowie Material erfolgte die Ausarbeitung entsprechender Schrift stücke. So wurden z.B. alle Probleme bei der Aufbereitung zahnärztlichen Materials in der Zentralsterilisation schnell eliminiert. Dies führte zu einem reibungsloseren und schnelleren Hygieneablauf und somit auch zu einer Sicherstellung der Versorgung der Zahnarztgruppe mit aufbereiteten Instrumenten und Materialien seitens der Zentralsterilisation.
Auch erleichterte das etablierte Qualitätssicherungssystem die Übergabe von Material und Abläufen an die nachfolgenden Kameraden auf allen Ebenen nachhaltig. Eine besondere Herausforderung im Bereich der Hygiene stellte der landesübliche feine Staub dar, der selbst durch die Filter der Klimaanlagen in die Räumlichkeiten eindrang. Dieser Staub machte auch eine überdurchschnittlich häufige Pflege der Geräte und intensive tägliche Hygienemaßnahmen notwendig. In enger Zusammenarbeit mit dem Gesundheitsaufseher wurden diese Herausforderungen von allen Teileinheiten des Rettungszentrums gut gemeistert. Auch hierbei half das QM erheblich! Die Bordzahnstation arbeitete während dieses landgebundenen Einsatzes unter den genannten Umständen absolut zuverlässig und störungsfrei. Sehr wichtig ist in diesem Zusammenhang die dem Einsatz vorhergehende Einweisung des Personals auf die Geräte bereits im Heimatland! Ohne diese Einweisung sind Betrieb und Pflege der Geräte nicht optimal möglich.
Als Fazit lässt sich feststellen, dass im Feldlager Feyzabad nun eine adäquate und umfassende zahnärztliche Versorgung der Soldaten möglich ist. Diese ist angesichts des aktuellen Behandlungsbedarfes der Soldaten zur Sicherstellung der individuellen Einsatzfähigkeit der Soldaten dringend notwendig! Die Voruntersuchung der Soldaten im Heimatland muss speziell mit Blick auf die weiter oben beschriebenen Krankheitsbilder weiter intensiviert werden. Die dringend benötigte Röntgenausstattung ist im November 2008 im PRT eingetroffen. Im Rahmen der geplanten Erweiterung des Rettungszentrums Feyzabad erhält auch die Zahnarztgruppe neue Räumlichkeiten inklusive einer eigenen Sterilisation. Dies entspannt die Situation hinsichtlich einer zeitnahen Aufbereitung der Instrumente erheblich! Ein einfaches, aber effektives Qualitätsmanagement kann die - durch den häufigen Personalwechsel und die unterschiedlichen Voraussetzungen des Personals - entstehenden Herausforderungen in den Behandlungsabläufen minimieren und eine im Ergebnis qualitativ sehr hochwertige Versorgung und damit schnelle Wiederherstellung der Einsatzbereitschaft der Soldaten ermöglichen. Dieser Umstand trägt als weiterer Baustein zum Gesamtbild der „Motivationssteigerung unserer Soldaten im Einsatzland“ erheblich bei.

Datum: 01.12.2008