Die Krankenhausapotheke im therapeutischen Team – Vom Versorger zum Dienstleister
Zusätzlich zur Versorgung des Bundeswehrkrankenhauses (BwKrhs) mit Fertigarzneimitteln, Medizinprodukten und patientenindividuell hergestellten Zubereitungen haben in der Krankenhausapotheke die klinisch- pharmazeutischen Dienstleistungen (KlinPharmDL) eine zunehmend wichtige Rolle eingenommen. Durch die Etablierung von KlinPharmDL kann die Arzneimitteltherapie optimiert werden, um eine effektive und sichere Medikation zu gewährleisten. Ganz im Sinne der Patientensicherheit soll so erreicht werden, einerseits die Effektivität der Pharmakotherapie zu erhöhen und andererseits das Risiko für Unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) zu senken. Zu den umgesetzten Maßnahmen zählen insbesondere das Medikationsmanagement, die Beratung zur Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) und die Durchführung des Therapeutischen Drug Monitorings (TDM). Der Anspruch ist dabei, die Arzneimitteltherapie im interprofessionellen Team umfassend zu betrachten, um arzneimittelbezogene Probleme (ABP) rechtzeitig zu erkennen und zu lösen. Dazu ist pharmazeutisches Personal auf den Stationen der BwKrhs essenziell.
Gerade in den vergangenen zehn Jahren hat die Klinische Pharmazie in den BwKrhs-Apotheken einen rasanten Fortschritt gemacht. Als ein sehr wichtiger Schritt dieser Entwicklungen wurde vor sieben Jahren in allen BwKrhs-Apotheken eine Teileinheit KlinPharmDL sollorganisatorisch aufgestellt, die in der Folgezeit aufgrund einer zunehmenden Anzahl an Herausforderungen personell und qualitativ erweitert wurde und sich auch in Zukunft stetig weiterentwickeln wird.
Mit moderner Technik ausgestattete Infrastruktur bildet nicht nur für die lege artis Herstellung von Arzneimitteln, sondern auch für die sachgerechte Durchführung spezieller KlinPharmDL ein solides Fundament. Nach dem Apothekenneubau am BwKrhs Ulm in 2004 konnte zwischenzeitlich in Hamburg in 2019 der Umzug der gesamten Apotheke aus einer in die Jahre gekommene, denkmalgeschützte in eine neue und zeitgemäße Infrastruktur abgeschlossen werden. In naher Zukunft werden auch in den BwKrhs Berlin und Koblenz zeitgemäße und nach dem Stand von Wissenschaft und Technik ausgestattete Apotheken in Betrieb gehen. Der vorliegenden Artikel stellt aktuelle Projekte der Klinischen Pharmazie näher vor.
Apotheker auf Station
In den USA und Großbritannien sind klinische Apotheker bereits seit geraumer Zeit ein Teil des interdisziplinären Behandlungsteams. Mit der Novelle des Niedersächsischen Krankenhausgesetzes im Jahr 2021 wurde auch in Deutschland erstmalig die Präsenz von pharmazeutischem Personal auf Station in einem Landesgesetz verpflichtend festgelegt. Insofern war es für die Bundeswehr folgerichtig, mit dem im Juni 2017 durch Herrn Kommandeur Gesundheitseinrichtungen gebilligten Pilotprojekt „Klinische Apotheker/-innen auf Station“ im Bundeswehrzentralkrankenhaus (BwZKrhs) Koblenz zu starten. Durch das Pilotprojekt wurde das Wirken von klinisch tätigen Apothekern im Hinblick auf die Versorgung von Patienten untersucht und als überaus positiv bewertet. Das Projekt wurde im März 2020 erfolgreich abgeschlossen und in der Folge die Teileinheiten „Klinisch-pharmazeutische Dienstleistungen“ der BwKrhs-Apotheken durch zusätzliche Dienstposten Sanitätsstabsoffizier (SanStOffz) Apotheker und Sanitätsfeldwebel (SanFw) Pharmazeutisch-technischer Assistent personell verstärkt. Dies stellt inzwischen eine große Erfolgsgeschichte dar. Die erbrachten Leistungen genießen eine hohe Wertschätzung und Akzeptanz, werden sehr aktiv durch ärztliches Personal, Pflegekräfte und nicht zuletzt Patienten angefragt. Der Nutzen ist klar belegt. Die hohe Umsetzungsquote pharmazeutischer Empfehlungen zeigt: Der Einsatz von Apothekern auf Station hat in allen BwKrhs zu einer hohen Akzeptanz von KlinPharmDL geführt. Die pharmazeutische Expertise zum Medikationsmanagement ist ein fester Bestandteil des Behandlungsteams und hilft, ABP zu reduzieren.
Therapeutisches Drug Monitoring
Antibiotika sind eine knappe und wertvolle Ressource, die gerade in Hinblick auf die zunehmende Zahl an Todesfällen durch oder im Zusammenhang mit (multi-)resistenten Erregern einen verantwortungsvollen Umgang erfordert. Die Umsetzung von Maßnahmen des Antibiotic-Stewardship (ABS) tragen dazu bei, den übermäßigen Einsatz von Breitspektrumantibiotika zu reduzieren und gleichzeitig die optimale antibiotische Therapie für Patienten zu gewährleisten. Im Rahmen von interdisziplinären ABS-Teams engagieren sich speziell geschulte Apotheker bei der Auswahl des optimalen Antibiotikums zur Therapie von Infektionskrankheiten. Dabei werden nicht nur das erforderliche Wirkspektrum, Ort der Infektion und die Resistenzlage berücksichtigt, sondern auch die Komedikation und patientenindividuelle Pharmakokinetik.
Neben der Auswahl des richtigen Antibiotikums hängen dessen Wirksamkeit und damit oft auch das Outcome von kritisch kranken Patienten von einer adäquaten Dosierung ab. Bei der intensivmedizinischen Behandlung von bakteriellen Infektionen stellen βLactamAntibiotika wegen ihrer guten Wirksamkeit und eines günstigen Nutzen-Risiko-Verhältnisses oftmals Mittel der ersten Wahl dar. Aufgrund der zeitabhängigen Bakterizidie dieser Antibiotikaklasse wird die antibiotische Wirksamkeit von der Dauer bestimmt, in dem die Konzentration des β-Lactams am Ort des Infektionsgeschehens die erregerspezifische minimale Hemmkonzentration überschreitet. In Zusammenarbeit mit dem lokalen ABS-Team startete daher am BwKrhs Berlin 2014 ein Projekt zur Entwicklung eines analytischen Verfahrens zur messtechnischen Kontrolle der Antibiotika-Konzentrationen im Serum, das allgemein als „Therapeutisches Drug Monitoring“ (TDM) bezeichnet wird. In Zusammenarbeit mit der Intensivstation des Hauses hat man das TDM zunächst für Meropenem, Piperacillin und Ceftazidim als intensivmedizinisch relevante Antibiotika etabliert. Im Jahr 2017 wurde die Methode dem Wehrmedizinischen Beirat vorgetragen und durch das Gremium als wertvoll bewertet. Das TDM für Antibiotika wird mittlerweile in allen BwKrhs-Apotheken regelmäßig angeboten, wobei das angebotene Portfolio an messbaren Antibiotika sukzessive erweitert wurde und wird.
Closed Loop Medication Management und Unit-Dose
Das patientenindividuelle „Stellen“ von Arzneimitteln auf Station durch Pflegefachkräfte erfordert ein hohes Maß an Konzentration und Sorgfalt. Gerade im arbeitsintensiven Stationsalltag unter Zeitdruck können sich dabei leicht Fehler einschleichen, zumal das dabei gebotene 4-Augen-Prinzip häufig nicht realisierbar ist. Grund genug, den Prozess zu optimieren und damit sowohl Pflegefachkräfte zu entlasten als auch die Patientensicherheit zu erhöhen. Mit automatisierten Systemen können Stationen mit patientenindividuellen Arzneimittel-Blistern („Unit dose“) durch die Krankenhausapotheke sicher versorgt werden. Diese Blister werden an die Patienten durch die Pflegefachkräfte ausgegeben. Wichtige Informationen zum Einnahmezeitpunkt oder weitere Einnahmehinweise können direkt auf den Blister gedruckt werden. Über einen 2D-Code besteht zudem die Möglichkeit, dass Patienten auf die Gebrauchsinformation zugreifen.
Die genutzten Unit-Dose-Systeme werden üblicherweise in ein geschlossenes Medikationsmanagement (Closed Loop Medication Management – CLMM) eingebettet. Der Einsatz eines CLMM bietet den Vorteil, dass die Informationen jederzeit verfügbar sind und einzelne Schritte im Medikationsprozess nachvollzogen werden können. Zudem ermöglicht es den Informationsfluss an der Schnittstelle zum ambulanten Bereich zu verbessern, wo die Weiterbehandlung im Anschluss an den Klinikaufenthalt erfolgt. Die digitale Verordnung der Medikation sowie deren pharmazeutische Kontrolle bzw. Freigabe bilden hierfür einen wichtigen Grundstein.
Im Mai 2019 wurde das BwKrhs Hamburg auf Befehl des Kommandeurs Gesundheitseinrichtungen als erstes Haus mit der Einführung einer Unit-Dose-Versorgung im Rahmen des CLMM beauftragt. Vielfältiger infrastruktureller, beschaffungstechnischer und administrativer Hürden und nicht zuletzt der Corona-Pandemie zu trotz wird seit April 2024 dort im Testbetrieb eine Station kontinuierlich mit patientenindividuell neuverpackten festen Oralia beliefert. Dies ist sicherlich auch auf das bemerkenswerte Engagement der Koordinationsstelle für das Krankenhausinformationssystem (KIS), des Stationspersonals und der Mitarbeitenden der Apotheke zurückzuführen. Die Resonanz ist sowohl von ärztlicher und pflegerischer Seite als auch von Seiten der Patienten beeindruckend positiv. Von einer stringenten Weiterentwicklung aller notwendigen digitalen Prozesse (digitale Patientenakte, WLAN, mobile Visitenwagen etc.) hängt jetzt maßgeblich die Ausweitung auf weitere Stationen ab.
Beim CLMM ist das pharmazeutische Personal verstärkt in das Medikationsmanagement eingebunden. Neben seinen Aufgaben in der Arzneimittelversorgung, beim Entlassmanagement und bei der Freigabe der digitalen Anforderungen nimmt der Apotheker dabei eine wichtige Rolle in der Arzneimittelanamnese ein. Hierdurch freigesetzte ärztliche und pflegerische Kapazitäten können zur direkten Patientenbetreuung genutzt werden. Perspektivisch ist geplant, aufbauend auf den Erfahrungen in Hamburg, das CLMM auf alle BwKrhs zu übertragen und in den Mittelpunkt einer patientenorientierten Arzneimittelversorgung zu rücken. Nicht zuletzt auch durch den mit dem Krankenhauszukunftsgesetz zum Ausdruck gebrachten Willen des Gesetzgebers zur Digitalisierung der Krankenhäuser wird dieses Ziel mit Nachdruck verfolgt.
Interdisziplinarität: Gremien zur Arzneimitteltherapiesicherheit, zum Antibiotic Stewardship und die Arzneimittelkommission
Die Gewährleistung der AMTS ist eine Verantwortung aller Berufsgruppen, die am Medikationsprozess beteiligt sind. Die BwKrhs wurden daher mit der verpflichtenden Einrichtung einer AMTS-Kommission zur Bewertung von Medikationsfehlern und zum Ausbau von Maßnahmen zur Förderung der AMTS beauftragt. Auch hier steht die interprofessionelle Zusammenarbeit im Vordergrund, um gemeinsam und aus unterschiedlichen Perspektiven heraus die Patientensicherheit zu erhöhen.
In den interdisziplinär besetzten ABS-Kommission der BwKrhs werden unter Beachtung der lokalen Resistenzsituation hausinterne Leitlinien erarbeitet und dabei das Know-how der einzelnen Fachbereiche berücksichtigt. Neben der Therapie werden in diesen Leitlinien auch Aspekte der Hygiene, Diagnostik und der perioperativen Antibiotikaprophylaxe berücksichtigt. Dafür ist unter anderem die Aus- und Bewertung des Antibiotikaverbrauchs erforderlich, die eine Verpflichtung aus dem Infektionsschutzgesetz darstellt. Auch die Meldung des Verbrauchs an Reserveantibiotika gemäß den Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses erfolgt durch die Apotheke der BwKrhs.
Außerdem ist die Apothekenleitung stimmberechtigtes Mitglied in der Arzneimittelkommission der BwKrhs und nimmt die Geschäftsführung dieses Gremiums wahr, welches die im Klinikum eingesetzten Arzneimittel evidenzbasiert nach therapeutischen, pharmakologischen, pharmakoökonomischen und pharmazeutischen Aspekten auswählt. Schließlich runden Vorträge vor und Schulungen von medizinischem und zahnmedizinischem Fachpersonal das Leistungsspektrum der KlinPharmDL ab.
Fazit und Ausblick
Generell ist festzustellen: der „Dienstleister“ Apotheke ist inzwischen ein fester Bestandteil des therapeutischen Teams. Dabei lässt sich der größte Benefit für seine klinische Tätigkeit in Verbindung mit einer deutlich verbesserten Digitalisierung, z. B. bei der Dokumentation der Medikation in der digitalen Patientenakte erreichen. Ohne zu pessimistisch sein zu wollen: Hier liegt jedoch noch ein längerer Weg vor uns.
Die Verbesserung der digitalen Infrastruktur und die Einbindung von Tools zur klinischen Entscheidungshilfe (clinical decision support system – CDSS) in das CLMM wird in den nächsten Jahren eine große Herausforderung, aber auch Chance darstellen. Die Etablierung einer digitalen Patientenakte mit der Möglichkeit zur digitalen Anordnung ist dafür eine essenzielle Voraussetzung (computerized physician order entry – CPOE).
Es ist erfreulich, dass die Einbindung von Stationsapothekern endlich gelebter Alltag in den BwKrhs ist und von den Kliniken inzwischen aktiv eingefordert wird. Das Feedback von Patienten, aber auch pflegerischem und ärztlichem Personal zeigt, dass KlinPharmDL zu einer Verbesserung der stationären Versorgung beiträgt. Neben der direkten Auswirkung auf die Patientenversorgung und die AMTS verbessert die Anwesenheit von pharmazeutischem Personal den Informationsfluss zwischen Apotheke und Station. Der weitere Ausbau der interdisziplinären Zusammenarbeit ist daher nicht nur der Apotheke ein besonderes Anliegen.
