VERSORGUNG LIBYSCHER KRIEGSVERLETZTER

Innerhalb dieser Auseinandersetzung, welche sich rasch in einen Bürgerkrieg wandelte, kam die vollständige Palette an Kriegswaffen modern gerüsteter Armeen zum Einsatz. Dies führte im Oktober 2011 zur Absetzung und Tötung des bisherigen Machthabers Muammar al-Gaddafi. Im Zuge dieses Umsturzes kam es neben dem Zusammenbruch der bisher bestehenden Staats- und Regierungsform auch zu einem kompletten Erliegen der medizinischen Versorgung auf Grund einer weitgehenden Zerstörung der diesbezüglichen Infrastruktur. Nach geschätzten Angaben hatte es bis zu diesem Zeitpunkt etwa 30 000 Tote und über 60 000 Verwundete gegeben, deren Versorgung es galt sicherzustellen. Daher wurde in einer einmaligen humanitären Aktion aufgrund des Sitzungsbeschlusses des UN Sicherheitsrates (17. März 2011) auch die Bundesrepublik Deutschland tätig, um die medizinische Versorgung kriegsversehrter und verletzter libyscher Patienten zu übernehmen.

Identifikation und Transport der Patienten

Nach erfolgter rechtlicher und bedarfsorientierter Prüfung durch den UN Sicherheitsrat kam es zur Entsendung eines deutschen Fact-Finding-Teams. Dieses hatte die Aufgabe sich ein Bild über Art und Verwundungsausmaß, bisherige Versorgung und weiterführender Behandlungsbedarf libyscher Patienten zu machen. Es sollten Verletzungen identifiziert werden, deren Behandlung in Deutschland zu einer erfolgreichen Genesung und Wiederherstellung der Gesundheit führen konnten. Trotz der Erschwernis aufgrund unsicherer Kommunikationswege und unvollständiger Krankenakten konnten für die Versorgung an Bundeswehreinrichtungen im Norden insgesamt elf Patienten (sechs zur Versorgung im Bundeswehrkrankenhaus Hamburg/fünf zur Versorgung im Bundeswehrkrankenhaus Westerstede) ermittelt werden, welche o. g. Anforderungsprofil erfüllten.

Vorbereitung am Bundeswehrkrankenhaus Hamburg

Im Rahmen der Vorabinformation erfolgte die Umrüstung und Vorbereitung für die Aufnahme von bis zu 15 kriegsverletzten Patienten im Bundeswehrkrankenhaus Hamburg. Aufgrund des zu erwartenden andersartigen Keimspektrums inklusiver hochresistenter gramnegativer Bakterienflora wurde ein ausreichend dimensionierter Flurabschnitt infrastrukturell komplett als Isolierbereich zur Kohortenisolierung vorbereitet. Eine besondere Herausforderung stellte hierbei die Identifizierung eines dafür geeigneten Gebäudebereiches unter Fortbestehen des Routinedienstbetriebes dar. Im Folgeschritt wurden innerorganisatorisch personelle Ressourcen evaluiert, um einen planvollen und zügigen Erstkontakt sowie ggf. sofortigen chirurgischen Behandlungsbedarf sicherstellen zu können. Hierfür konnte erfreulicherweise auch Unterstützungspersonal aus umliegenden militärischen Liegenschaften gewonnen werden. Nachfolgend kam es zur Bildung von Sichtungs- und Behandlungsteams (insgesamt zehn Chirurgen, sechs Pflegekräfte, zwei Rettungsfachkräfte, vier Hygienemitarbeiter sowie zwei Sprachmittler) in primär männlicher Zusammensetzung, um den soziokulturellen Ansprüchen des muslimischen Patientenklientels gerecht zu werden. Anschließend wurde das ausgewählte Personal durch die Krankenhaushygiene im speziellen Umgang mit der zu erwartenden Keimflora und den sich daraus ableitenden Maßnahmen sowohl vorab als auch kurz unmittelbar vor dem Erstkontakt mit den Patienten speziell geschult. Des Weiteren erfolgte in Rücksprache mit der Krankenhaushygiene die Erarbeitung eines mikrobiologischen (Abstriche bei Aufnahme: Nase, Rachen, Leiste, Perianalbereich sowie Wundabstrich) und laborserologischen Screenings (Tab. 1). Die Beschaffung des Verbrauchsmaterials im Hinblick auf persönliche Schutzausrüstung sowie antiseptischer Wund- und Verbandsmittel wurde vorab in ausreichender Menge nach Vorgaben des Hygienemanagements über die hauseigene Apotheke herangeführt. Ebenso kam es zur bedarfsorientierten Anpassung bezüglich der Bereitstellung an Bereichskleidung, Bettwäsche und Alltagsbekleidung der erwarteten Patienten über die Wäscherei. Diesbezüglich wurde das Abfallentsorgungskonzept des Bundeswehrkrankenhauses Hamburg ebenso wie der Reinigungsplan/Desinfektionsplan hinsichtlich Häufigkeit und Wirksamkeit des Flächendesinfektionsmittel (Terralin PAA [Sauerstoffabspalter]) an das zu erwartende Keimspektrum angepasst. Über das Bundeswehrdienstleistungszentrum erfolgte die Beschaffung einer speziellen Fäkalienspüle, bestückbar mit Einwegartikeln aus Zellulose, zur Entsorgung der aus Immobilitätsgründen anfallenden Ausscheidungen. Dadurch sollte die Kontaminierung und Keimverschleppung durch Urinflaschen und Steckbecken komplett ausgeschlossen werden. Eine zusätzliche organisatorische Schwierigkeit stellte die zeitgerechte Bereitstellung von Sonderkost für die muslimischen Patienten dar, die jedoch in enger Zusammenarbeit mit dem Caterer erfolgreich gelöst werden konnte.

Ankunft und Aufnahme der nach Deutschland evakuierten libyschen Patienten

Nach stattgefundener Vorbereitung erfolgte am 16. Oktober 2011 die Überführung von tatsächlich elf kriegsverwundeter Patienten vom Hamburger Flughafen Fuhlsbüttel, welche mittels Strat Air MEDEVAC evakuiert worden waren. Die Verlegung in das Bundeswehrkrankenhaus Hamburg wurde in Zusammenarbeit mit dem Rettungsdienst der Berufsfeuerwehr Hamburg realisiert (Abb. 1). Es erwies sich im Rahmen der Vorbereitung als vorausschauende Planung, einen ausreichend großen Isolierbereich vorbereitet zu haben, da entgegen der ursprünglichen Erwartung nicht nur die zur Aufnahme vorgesehenen sechs Patienten, sondern auch vorübergehend, bis zur Verlegung ins Bundeswehrkrankenhaus Westerstede am darauffolgenden Tag, weitere fünf Verwundete Unterbringungskapazität benötigten. Der vorgehaltene Personaleinsatz erwies sich als hinreichend dimensioniert, sodass in einem geordnetem Arbeitsgang alle Patienten einer planmäßigen Sichtung, kompletten Untersuchung und Erstbehandlung unterzogen wurden und diese Prozedur nach nur 6,5 Stunden abgeschlossen werden konnte. In der Zusammenschau wies keiner der Evakuierten ein vital bedrohliches Verletzungsmuster auf. Dennoch wurde das Team mit komplexen, auswärtig voroperierten und vorstabilisierten Extremitätenverletzungen und frischen Amputationswunden konfrontiert. Im Rahmen der administrativen Aufnahme der Verwundeten wurde zeitnah festgestellt, dass die ungewohnte arabische Namensstruktur Gefahrenpotential der Verwechslung von Diagnostik und Befunden in sich barg, sodass noch am Aufnahmetag damit begonnen wurde, die mitgeführten Reisepässe zu digitalisieren und die Personalangaben des dazugehörigen Visums penibel aufzunehmen.

Schwierigkeiten der Behandlung am Beispiel Herrn A.

Die eintreffenden Patienten wiesen ein Mischbild an multiregionalen Verletzungen, zum Teil in Verbindung mit bereits stattgefundenen Amputationen oder extremitätenerhaltenden Rekonstruktionsmaßnahmen, auf. Der Verdacht der multiresistenten Mischbesiedelung, sowohl der Operationswunden als auch der Hautoberfläche, bestätigte sich nach den ersten Abstrichergebnissen (Tab. 2). Am Beispiel von Herrn A. Erläuterung eines Therapieverlaufes:
Die stationäre Aufnahme des Patienten gründete sich auf Verletzungen nach Umsetzen einer Antipersonenmine. Die Primärversorgung der traumatischen Amputations- und Splitterverletzung der rechten Hand, der rechten Flanke sowie des rechten Auges erfolgte in Tunesien durch Teilamputation der rechten Hand und Einnaht des Amputationsstumpfes in die Bauchwand sowie Entfernung diverser Metallfragmente aus Unterarm, rechter Flanke und Oberschenkel. Das initiale serologische und mikrobiologische Screening ergab keinen Hinweis auf eine floride Infektionskranheit bei bestehender Keimbesiedelung mit Actinobacter baumannii (4-fach resistent) sowie zwei unterschiedlich stark resistenten Klebsiella pneumoniae (3-fach und 4-fach resistent). Eine bei Aufnahme laborchemisch nachgewiesene Hb-Werterniedrigung auf 6,8 g/dl ohne akuten Blutungsnachweis wurde mittels zwei Erythrozytenkonzentraten behandelt. Trotz regelhafter Verbandwechsel in Verbindung mit intensiven Octenidinreinigungen kam es zu einer progredienten Verschlechterung der Amputationswunde, sodass die angelegte Lappenplastik und die Amputationsgrenze nicht gehalten werden konnte. Im Rahmen des Wunddebridements und folgenden Nachresektion musste schließlich eine Vorderarmamputation durchgeführt werden. Nach zunächst primärer Wundheilung entleerte sich am 5. Tage postoperativ aus der klinisch völlig reizlosen Wunde massiv Eiter. In den Abstrichen fand sich das auch in den übrigen Körperstellen nachgewiesene Keimspektrum mit letztlich panresistentem  Verhalten (Abb. 2, Tab. 2 Pat. 3). Entgegen eines ersten Impulses verzichteten wir dennoch auf eine Antibiotikagabe und vertrauten auf die konsequente Anwendung einer antiseptischen Wundversorgung. Unter Vacuumversiegelung und schließlich 2-fach täglichen Verbandwechseln konnte eine Stumpfsituation mit ausreichender Weichteildeckung für die exoprothetische Versorgung geschaffen werden (Abb. 3, 4, 5 und 6). Dieses wurde ausschließlich durch desinfizierende Lokaltherapeutika erreicht (Octenidin). Antibiotika kamen weder in diesem noch in den anderen Behandlungsfällen zum Einsatz. Die abschließende Prothesenversorgung konnte bereits im November realisiert werden. Ein sich weiterhin im Bereich der rechten Flanke demaskierender Wundinfekt nach Splitterverletzung wurde mittels Octenidinverbänden saniert. Die operative Therapie der Augenverletzung konnte in unserem Hause nicht realisiert werden, sodass dies im Rahmen einer konsiliarischen Vorstellung durch ein benachbartes Krankenhaus erbracht wurde. Des weiteren konnte im Rahmen des Hygienemanagements die Oberflächenbesiedelung vollständig durch die strikte Einhaltung der erarbeiteten Hygienestatuten bis Ende Dezember eradifiziert und Herr A. nach Herstellung der Flug- und Reisefähigkeit bereits am 2. März 2012 nach weiterhin erfolgreichem Ausschleichen der suffizienten Analgesie in den Bereich WHO Stufenschema I keimfrei in das Heimatland zurückverlegt werden (Abb. 3 - 6).

Besonderheiten im Rahmen des Hygienemanagements bei multiresistenter Mischbesiedelung

Dem Problem der Keimeradikation widmeten sich alle Teile des Krankenhausteams. Dennoch musste ein großer Teil der Hygienemaßnahmen durch den Patienten selbst, sowie der ihm direkt zugewiesenen Pflegekräfte umgesetzt werden. Hierbei fiel den Sprachmittlern eine nicht zu unterschätzende Rolle zu. Sie hatten die schwierige Aufgabe, den Patienten die einzelnen Teilschritte des Hygienemanagements zu übersetzen sowie die hierbei auftretenden interkulturellen Differenzen zu überbrücken. So erfolgte nach initialem Screening bei Aufnahme die Anweisung einer täglichen Körperpflege mit antibakteriellen Liquids auf Octinidin-Basis. Bis zur Freigabe der Erstisolation wurde dies auf Zimmerebene durchgeführt. Ab dem Aufnahmetag erfolgte im Anschluss an die tägliche Körperreinigung der regelmäßige Wechsel (1 mal täglich) der vollständigen Kleidung als auch der Bettwäsche nach Vorgaben Robert-Koch-Institut zur Eradikation von grampositiver Keimflora, deren Wirkung auf die gramnegative Mischflora der libyschen Patienten bisher noch nicht in der Literatur beschrieben wurde. Eine Erfolgskontrolle wurde durch eine wöchentliche Abstrichserie jedes Patienten durchgeführt. Hierunter zeigte sich bei streng eingehaltenen Hygienemaßnahmen, insbesondere der Waschungen, zunächst eine deutliche Keimreduktion. Nach einem erfolgreichen Intervall kam es jedoch zu einem erneuten Anstieg der Keimzahl. Im Rahmen der Reevaluation des Hygienemanagements zeigte sich hier eine Non- Compliance der libyschen Patienten im Hinblick auf die tägliche Körperhygiene, sodass in Rücksprache mit der zugeteilten Bereichspflege ein Dusch- und Waschplan erstellt wurde. Hierunter konnte letztendlich eine Eradikation erreicht werden, sodass der Isolationsbereich zugunsten einer Kohortenisolation auf Zimmerebene bereits Mitte Dezember verkleinert werden konnte. Zusätzlich wurden regelhaft Umgebungsuntersuchungen durchgeführt, in denen eine mögliche Ausbreitung der durch die Patienten eingebrachten andersartigen Keimflora frühzeitig aufgedeckt werden sollte. Aufgrund der detektierten Bodenbesiedelung außerhalb des eigentlichen Isolationsbereich mit Acinetobacter baumannii, verbreitet durch das Schuhwerk, ergab sich als unmittelbare Konsequenz, neben der regelhaften Schulungen der Bereichspflege, eine Veränderung der Flächendesinfektion im angrenzenden Bereich (Bereich der Normalstation) zugunsten von Terralin PAA. Im Anschluss an die Akutversorgung konnte eine Abstrichdiagnostik auf freiwilliger Basis durch die am Patienten tätigen Kräfte in Anspruch genommen werden. Bei einer vollständigen Wahrnehmung dieses Angebotes zeigte sich die lückenlose Keimfreiheit des gesamten beteiligten Behandlungspersonals und damit auch eine Bestätigung des Hygienemanagements am Bundeswehrkrankenhaus Hamburg. Des Weiteren konnte bis zum heutigen Tage eine Verbreitung des Keimspektrums der libyschen Patienten auf andere Patienten durch regelhafte Abstrichuntersuchungen definitiv ausgeschlossen werden.      

Zusammenfassung 

Im Rahmen des stationären Aufenthaltes konnte das angestrebte Ziel der Ausheilung der zur Aufnahme geführten Verletzungsmuster bei allen sechs Patienten vollständig erreicht werden. Durch eine intensive Hygieneberatung wurde das Verständnis für die durchgeführten Maßnahmen, welche die Grundlage für die erfolgreiche chirurgische Wundsanierung der mit multiresistenter Mischflora besiedelten Verletzungen darstellte, wegweisend gefördert. Eine Eradikation konnte durch alleinige Umsetzung der Hygienestandards, insbesondere unter Antibiotikaverzicht, sowie durch die Anwendung von Octenidin erzielt werden. Damit konnte gezeigt werden, dass auch ohne reflexartige Antibiotikagabe eine Ausheilung bei konsequenter antiseptischer Therapie und hohem Hygienestandard erreicht werden kann. Die Ausbreitung der multiresistenten Keimflora auf Personal oder Patienten wurde aufgrund eines konsequent eingehaltenen Hygienemanagements sowie dessen bedarfsorientierte Anpassung und Kontrolle durch die stets beratend tätigen Hygienefachkräfte verhindert. Als besonders hilfreich erwies sich die Fäkalienspüle, die mit wenigen Handgriffen in jeder Toilette installiert und somit flexibel in Stationsbereichen mit Isolationspatienten eingesetzt werden kann.

Weiterführende Literatur beim Verfasser.

Datum: 31.03.2013

Quelle: Wehrmedizin und Wehrpharmazie 2013/1