SOWETO DERBY

Soweto (kurz für South Western Townships) war ein 1963 gegründeter Zusammenschluss zahlreicher Townships im Südwesten der südafrikanischen Großstadt Johannesburg. Von 1983 bis 2002 war Soweto eine eigenständige Stadt, seit 2002 gehört Soweto zu Johannesburg. Der geographische Mittelpunkt Sowetos ist rund zwölf Kilometer vom Stadtzentrum Johannesburgs entfernt. Inoffizielle Schätzungen gehen von einer heutigen Einwohnerzahl von 3,5 Millionen Menschen auf einer Fläche von 130 km² aus.

Soweto ist die Heimat der Fußball-Erstligaclubs Orlando Pirates, Kaizer Chiefs und Moroka Swallows. Im nahe Soweto gelegenen FNB-Stadion, dem größten Stadion Afrikas, fanden mehrere Spiele der Fußball-Weltmeisterschaft 2010 statt, darunter das Endspiel.

In fünf Kilometern Luftlinie vom FNB-Stadium liegt das Chris Hani Baragwanath Academic Hospital am Stadtrand von Soweto (Abb. 1). Das Chris Hani Baragwanath Krankenhaus ist mit über 3 000 Betten eines der größten Krankenhäuser der Welt. Kurz „Bara“ genannt, ist es das einzige öffentliche Krankenhaus für die Bevölkerung Sowetos sowie dessen Umgebung. Pro Jahr werden hier mehr als 100 000 Patienten stationär und über 400 000 Patienten ambulant behandelt.

Die Trauma Unit

Die Notfallaufnahme (Emergency and Accident Department) des Chris Hani Baragwanath Hospitals ist die zentrale Anlaufstelle für alle akut erkrankten oder verletzten Patienten und gliedert sich in eine allgemein-notfallmedizinische Abteilung (“medical ED”) und in eine traumatologisch-chirurgische Abteilung (“surgical pit”). In der chirurgischen Notfallaufnahme werden Patienten mit chirurgischen Krankheitsbildern und Verletzungen aller Art durch die diensthabenden Ärzte der drei beteiligten Fachabteilungen Allgemeinchirurgie (general surgery), Orthopädie (orthopaedics) und Trauma-Chirurgie (trauma surgery) behandelt. Der gesamte Gebäudekomplex, der neben dem Emergency Department auch die Radiologie umfasst, wurde 2009 in Vorbereitung auf die Fußball-Weltmeisterschaft neu errichtet und entspricht baulich allen Anforderungen eines modernen Krankenhauses der Akutversorgung.

In einem großräumigen Sichtungsbereich werden die Patienten zunächst durch Pflegekräfte und junge Assistenzärzte (“Interns”) voruntersucht, um sie der zuständigen Fachabteilung und einer der drei Dringlichkeitsstufen (P1-P3) zuordnen zu können (Abb. 2). Die Notfallpatienten werden entweder durch den bodengebundenen Rettungsdienst oder mit dem Helikopter zugeführt, der Hubschrauberlandeplatz befindet sich unmittelbar vor dem Eingangsbereich der chirurgischen Notfallaufnahme. Es ist allerdings in Südafrika nicht unüblich, selbst schwerverletzte Patienten mit privaten Transportmitteln nach dem “load-and-go”-Prinzip ins Krankenhaus zu befördern, so dass ein Großteil der Traumapatienten medizinisch unversorgt in die Notfallaufnahme gelangt (Abb. 6).

Traumapatienten der Dringlichkeitsstufe 1 werden in einem Großraum-Schockraum, dem so genannten Resuscitation Room (kurz „Resus Room“) mit acht Behandlungsplätzen, nach ATLS-Kriterien untersucht und behandelt (Abb. 3). Jeder Behandlungsplatz ist zweifach mit Beatmungsgeräten und Monitoren ausgerüstet, um auch Behandlungsspitzen mit bis zu 16 Notfallpatienten simultan abfangen zu können. In der Surgical Pit können darüber hinaus in 11 individuellen Behandlungsboxen, mehreren kleinen Ambulanz-OP’s bzw. Nahträumen (Stitching Rooms) Patienten der Dringlichkeitsstufen 2 und 3 versorgt werden.

Das Selbstverständnis der Trauma-Chirurgie, die in Südafrika als eigenständige SpezialgebietWährend in Deutschland das stumpfe  der Chirurgie praktiziert wird, lässt sich weder mit der deutschen Unfallchirurgie / Orthopädie noch mit der Viszeralchirurgie vergleichen. Der Trauma-Chirurg ist für die Behandlung jeder Form der äußeren Gewalteinwirkung verantwortlich, und zwar von der Aufnahme des Patienten bis zu dessen Entlassung. Sein Aufgabenbereich umfasst neben der Primärversorgung im Schockraum sämtliche Notfalloperationen, Folgeoperationen, die Behandlung auf der Intensivstation und die Weiterbehandlung auf der traumatologischen Pflegestation. Das Spektrum der Notfallversorgung reicht von Verletzungen des Halses, des Thorax, des Abdomens und des Beckens bis hin zu gefäßchirurgischen Eingriffen. Nach initialer Stabilisierung, die unabhängig vom Alter des Patienten und dem Verletzungsmuster ausschließlich durch Trauma-Chirurgen und ärztliche Mitarbeiter der Trauma Unit erfolgt, wird das operative Spektrum in der Anschlußversorgung durch Neurochirurgen, Orthopäden und Kinderchirurgen ergänzt. Die Anästhesie ist im Schockraum nicht vertreten. Atemwegsmanagement, Notfallnarkose, Schockbehandlung, Anlegen zentralvenöser Zugänge, Thoraxdrainagen und Notfalldiagnostik werden ausschließlich durch Angehörige der Trauma Unit durchgeführt.

Weiterhin besitzt die Trauma Unit des Chris Hani Baragwanath Hospitals eine Großraum-Pflegestation mit 50 Pflege- bzw. Überwachungsbetten und circa sechs Langzeit-Beatmungsbetten sowie eine Intensivstation mit acht Behandlungsplätzen ausschließlich für Traumapatienten. Weniger kritische Fälle werden sekundär auf eine zweite Station mit 25 Betten oder auf abteilungsfremde Stationen ausgelagert. Die mittlere Krankenhausverweildauer liegt unter sechs Tagen.

Verletzungsmuster und ­Patientenaufkommen

Während in Deutschland das stumpfe Trauma die Unfallstatistik dominiert¹, sind in Südafrika, insbesondere in den Ballungsräumen, penetrierende Verletzungen an der Tagesordnung. Das Patientenaufkommen in der Notfallaufnahme der Trauma Unit variiert dabei in Abhängigkeit von Tageszeit und Wochentag erheblich. Während man an Werktagen mitunter geregelten Routinediensten entgegen sieht, kommt es insbesondere an Wochenenden und zum Monatsende zu Massenanfallszenarien, wenn Verletzte in großer Zahl die Notaufnahme erreichen. Hier gilt es gut vorbereitet zu sein. Das Dienstteam, bestehend aus einem Senior Registrar, einem Junior Registrar und zwei bis drei Berufsanfängern (Interns) behandelt jeden einzelnen Patienten, im Hintergrund überwacht ein erfahrener Trauma Surgeon als Consultant (Oberarzt) die Maßnahmen und steht insbesondere im Operationssaal verantwortlich zur Seite. So kommt es, dass die Rotation in der Trauma Unit auch für südafrikanische Ärzte eine beeindruckende und bleibende Erfahrung darstellt.

Auffallend häufig begegnet der Diensthabende fünf ständig wiederkehrenden Verletzungsmechanismen, die man daher auch als „The Bara Big Five“ bezeichnen könnte:

1. Stichverletzung (stab wound)
2. Schussverletzung (gunshot wound)
3. Stumpfe Gewalt (assault)
4. Verkehrsunfall (MVA = motor vehicle accident)
5. Fußgänger gegen Auto (PVA = pedestrian vehicle accident)

Die Orlando Pirates spielen­ ­gegen die Kaizer Chiefs

Am 26. Februar 2011 fand im FNB Stadium von Johannesburg das Lokalderby des Jahres statt: die Orlando Pirates spielen gegen die Kaizer Chiefs (Abb. 4). Beide erfolgreiche Clubs der ersten Fußball-Liga aus Soweto. Die Kaizer Chiefs haben sich vom traditionsreichen Verein der Orlando Pirates abgespalten, seitdem herrscht eine erbitterte Rivalität um die Fußballkrone. Sportereignisse dieser Art sind nicht nur unter Fußballfans ein besonderer Anlass, sich zu betrinken und miteinander in Streit zu geraten. Dass dieses Derby an einem Samstag und noch dazu ausgerechnet am Monatsende ausgetragen wird, versetzt die diensttuenden Kollegen in eine unruhige Gespanntheit. Zunächst herrscht Ruhe vor dem Sturm. Vor der Notfallaufnahme sind die Liegen mit frischen Decken bezogen und in mehreren Reihen aufgestellt. Noch bevor das Spiel abgepfiffen wird, treffen die ersten Patienten in der Notaufnahme ein. Der Spielstand ist unentschieden, das heißt beide Teams haben etwas zu feiern. Die Notaufnahme füllt sich. Am frühen Abend sind bereits sämtliche Liegen („Stretcher“) verbraucht, die Patient werden nun in Rollstühlen in die Notaufnahme geschoben.

„Stab, stab, stab...,“ die Stichverletzung gehört auch an diesem Abend zum häufigsten Verletzungsmechanismus, mit Messern, Flaschen und anderen scharfen Gegenständen beigebracht, im Gesicht, am Hals, am Torso und an den Extremitäten. Die Patienten erreichen aufgrund eines erhöhten Alkoholkonsums zunehmend sediert das Krankenhaus, so dass sie trotz ihrer zum Teil erheblichen Verletzungen geduldig auf die Behandlung warten. Zu den zahlreichen Gewaltdelikten reihen sich jetzt auch stumpfe Traumata durch Verkehrsunfälle und angefahrene Fußgänger ein. Wir konzentrieren uns nun fast ausschließlich auf P1-Patienten (Priority 1: akute Lebensgefahr), jeder, der noch einen Puls hat und nicht aktiv blutet, muss warten. Der Schockraum ist voll, an die Säulen mit den Beatmungsgeräten werden zusätzliche Behandlungsliegen eingeschoben.

Ohne Unterbrechung öffnet sich die Schiebetür zum Resus Room, der Blick auf die regungslos in einer Blutlache liegenden Patienten verbietet ein Abweisen. Das Patientenaufkommen in der Surgical Pit bleibt den Medizinstudenten überlassen. Ist die Blutung gestillt und der ausgeblutetete Körper mit Infusionen und Blutprodukten wieder aufgefüllt, wird der Patient nach draußen geschoben, um Platz für die instabilen Patienten zu schaffen. Ein kurzer Blick zur Uhr. Erst Mitternacht. Einfach weitermachen. Die meisten Patienten lassen sich mit einfachen Interventionen stabilisieren, Thoraxwunden werden noch im Resus Room exploriert und nach Einlage einer Thoraxdrainage schichtweise verschlossen. Nur vereinzelt ist eine Notfall-Laparotomie erforderlich. Der OP ist ohnehin überfüllt. Bei Verdacht auf eine Hohlorganverletzung wird bis zum nächsten Morgen abgewartet. Die Sichtung der Patienten und die Festlegung der Behandlungsprioritäten erfolgt strikt nach den Grundsätzen des ATLS. Das gibt selbst beim Massenanfall Handlungssicherheit. Die Zahl der Patienten ebbt auch in den frühen Morgenstunden nicht merklich ab. Erst um 7:00 kommt die Erlösung. Die Übergabe bedeutet jedoch zunächst nur eine personelle Verstärkung. Das Dienst-Team muss zumindest solange bleiben, bis alle Patienten des Resus Rooms abgearbeitet sind.

In der Nacht vom 26. auf den 27. Februar 2011 wurden in der Surgical Pit 166 verletzte Patienten behandelt, davon 35 im Schockraum.

Fazit aus Sicht des Teilnehmers

Die Anpassung an ein fremdes System und die Integration in ein internationales Team bedeutet für den Teilnehmer eine große Herausforderung. Die hohe Kriminalitätsrate stellt ebenso wie die hohe HIV-Infektionsrate auch für den Teilnehmer ein Gefährdungspotential dar, welches durch eine intensive Vorbereitung vor Beginn der Ausbildungsmaßnahme adressiert werden muss.
Das Chris Hani Baragwanath Academic Hospital in Johannesburg vereint bei der Versorgung akuter traumatologischer Verletzungsmuster eine Reihe einzigartiger Faktoren und bietet damit ideale Bedingungen für die Ausbildung junger chirurgischer Kollegen:

• Trauma-Load: Das schwere Trauma, und hierbei insbesondere die unkontrollierte Körperhöhlenblutung, konzentriert sich in Deutschland vorwiegend auf die überregionalen Traumazentren. In Soweto ist die Inzidenz lebensbedrohlicher Verletzungen aus verschiedenen sozialen und gesellschaftlichen Gründen extrem hoch.
• Penetrierendes Trauma: Während in Deutsch­land der Anteil penetrierender Verletzungen unter 5 Prozent liegt, beträgt der Anteil penetrierender Verletzungen in Südafrika in Ballungszentren und zu bestimmten „Spitzenzeiten“ bis zu 40 Prozent. Dabei entspricht das Verletzungsmuster in Südafrika nicht exakt den Verletzungen, die im Rahmen militärischer Konflikte auftreten. Es überwiegen Stichverletzungen, gefolgt von kriminell motiviertem Schusswaffengebrauch mit Niedriggeschwindigkeitsgeschossen (low velocity). Explosionsverletzungen und High velocity-Schussverletzungen sind selten. Trotz dieser Unterschiede gleichen sich die Behandlungsstrategien bei der chirurgischen Versorgung.

Aufgrund mangelnder Verkehrs- und Fahrzeugsicherheit hat jedoch auch in Südafrika das unfallbedingte Polytrauma einen hohen Verbreitungsgrad.

• Westlicher Versorgungsstandard: Trotz der widrigen Rahmenbedingungen, die letztlich auch in der hohen Rate häuslicher Gewalt und organisierter Bandenkriminalität Ausdruck finden, besitzt Südafrika einen anerkannten hohen medizinischen Standard. Die infrastrukturelle Ausstattung des Baragwanath Hospitals und die Qualifikation des medizinischen Fachpersonals entspricht einem modernen europäischen Traumazentrum. Der im Schockraum angewandte Behandlungsalgorithmus des Advanced Trauma Life Support (ATLS) ist auch in Deutschland etabliert und dient insbesondere im Auslandseinsatz als gemeinsame Sprache mit unseren multinationalen Kooperationspartnern.
• Kontinuität in der Traumaversorgung: Bedingt durch das hohe Aufkommen von Traumapatienten und die besondere berufspolitische Stellung des Trauma Surgeon liegt die Verantwortung für den Traumapatienten ausschließlich beim Team der Trauma Unit, und zwar von der Aufnahme des Patienten bis zu dessen Entlassung. Dies umfasst neben der notfallmedizinischen Erstversorgung in Notaufnahme und Schockraum auch die chirurgische Versorgung im OP, die intensivmedizinische Behandlung auf der Intensivstation (ICU), die Weiterbehandlung auf der chirurgischen Pflegestation sowie die ambulante Nachbehandlung (einschließlich sämtlicher Folgeoperationen).
• International renommierte Lehrer: Die Mentoren und Ausbilder des Trainingsprogramms sind äußerst erfahrene Trauma-Chirurgen, die als Oberärzte der Tauma Unit alltäglich komplexe Verletzungen behandeln. Durch ihre jahrelange Tätigkeit am Baragwanath Hospital verfügen sie über ein riesiges Repertoire gefäßchirurgischer, thorax- und viszeralchirurgischer Notfalleingriffe einschließlich der Verfahren der Damage Control Surgery. Die Mehrzahl der Ausbilder ist als DSTC-Instruktoren auch in der Vermittlung praktischer Fertigkeiten sowie spezieller Tricks und Kniffe geschult. Durch die mittlerweile über viele Jahre gewachsenen persönlichen Beziehungen der Verantwortlichen erfährt der Teilnehmer eine besonders intensive und individuelle Förderung, als sei es das erklärte Ziel jedes einzelnen Mentors, die Ausbildungsmaßnahme zu einer unvergesslichen Lernerfahrung werden zu lassen.
• Ausbildung in englischer Sprache: Die englische Sprache ist in unseren multinationalen Auslandsein­sätzen längst zum „NATO-Esperanto“ geworden. Der routinemäßige Gebrauch des Englischen und der medizinischen Fachterminologie (Medical English) kann, gewissermaßen als Nebeneffekt, durchaus als eine intensivierte Sprachausbildung angesehen werden.

*¹: Klinik für Allgemein-, Thorax- und Viszeralchirurgie im Chirurgischen Zentrum Bundeswehrkrankenhaus.
Ulm

Datum: 11.01.2013