Management des Mammakarzinoms bei männlichen Soldaten

Fallbericht*¹

Vorgeschichte
Im Januar 2013 stellte sich ein 43-jähriger Soldat in der truppen-ärztlichen Sprechstunde des Sanitätsversorgungszentrum Altenstadt vor. Der Patient war truppenärztlich bisher nur aufgrund einer bereits im Jahre 2002 diagnostizierten Hämochromatose bekannt. Im Rahmen der regelmäßigen Behandlung wurden Aderlasstherapie, Laborkontrollen sowie sonographische Kontrolluntersuchungen der Leber – immer ohne Auffälligkeiten – in regelmäßigen Abständen durchgeführt.

Aktuelle Anamnese
Zur erneuten Vorstellung in der truppenärztlichen Sprechstunde im Jahr 2013 führte eine durch den Patienten ertastete Schwellung im Bereich des dritten Quadranten der linken Mamma mit deutlicher Größenprogredienz über die letzten sechs Monate. Schmerzen, Entzündungszeichen, eine mamilläre Sekretion, eine B-Symptomatik (unerklärliches Fieber, massiver Nachtschweiß, ungewollter Gewichtsverlust) oder hormonelle Sub-stitution wurden im Rahmen der ersten Anamneseerhebung verneint.

Befund
Klinisch zeigte sich ein indolenter Knoten unmittelbar unterhalb der linken Mamille im Bereich des dritten Quadranten. Die Mamille war im Seitenvergleich deutlich eingezogen. Bei dringendem Verdacht auf das Vorliegen einer malignen Erkrankung wurde der Patient zur weiteren Untersuchung und zur Festlegung des Procedere in der allgemeinchirurgischen Ambulanz des Bundeswehrkrankenhauses Ulm vorgestellt.

Im diesem Rahmen erfolgte eine sonographische Untersuchung der linken Mamma. Diese zeigte einen 2 x 2  cm großen, echoarmen, unscharf konturierten Knoten (Abbildung 1) unterhalb der rechten Mamille, der sich gegenüber dem Musculus pectoralis major, jedoch nicht im Fettgewebe verschieben ließ, weshalb die zeitnahe Anfertigung einer Mammographie empfohlen wurde. Die entsprechende Untersuchung wurde durch den behandelnden Truppenarzt eingeleitet. In der Mammographie der linken Mamma zeigte sich eine retromamilläre Strukturverdichtung mit fibrösen, spiculaeartigen Randausläufern (Abbildung 2), weshalb die Verdachtsdiagnose eines Mammakarzinoms gestellt wurde.

Aus diesem Grunde erfolgte durch den Truppenarzt die Überweisung des Patienten an die Universitätsfrauenklinik Ulm. Hier wurde zur Diagnosesicherung eine Stanzbiopsie der verdächtigten Raumforderung entnommen. Die zytologische Aufarbeitung ergab die Diagnose eines invasiv duktalen Mammakarzinoms.

Therapie
Im Rahmen einer interdisziplinären Begutachtung wurde die Ablatio mammae
mit Sentinal-Lymphknoten-biopsie und Axilladissektion empfohlen. Der entsprechende Eingriff konnte im Anschluss an das erfolgte Tumorstaging, welches ossäre, intraabdominale und pulmonale Metastasen ausschloss, im Februar 2013 komplikationslos durchgeführt werden. Intraoperativ zeigte sich eine axilläre Lymphknotenbeteiligung. Die histologische Aufarbeitung bestätigte das Vorliegen eines invasiv duktalen Mammakarzinoms mit positivem Östrogen- und negativem Progesteronrezeptorstatus. In Zusammenschau aller Befunde ergab sich somit die Diagnose eines retromammilären Mammakarzinoms im Stadium IIIA nach Definition der Union internationale contre le cancer (UICC); ohne Nachweis der Hormonrezeptoren HER2 und PG. Aufgrund der vorliegenden Ergebnisse wurde im Anschluss an die Operation eine adjuvante Chemotherapie mit jeweils drei Zyklen Epirubicin, Paclitaxel und Cyclophosphamid durchgeführt. Danach erfolgte eine radiotherapeutische Behandlung der linken Thoraxwand sowie der entsprechenden Lymphabflusswege mit einer Fraktionierung von 5 x 1,8 Gy (Einzeldosis/Woche) bis zu einer Gesamtdosis von 50,4 Gy. Die Behandlung wurde gut toleriert, und der Patient konnte im Oktober 2013 eine dreiwöchige stationäre Anschlussheilbehandlung beginnen. Von dort wurde er zunächst im Rahmen eines Belastungsversuches nach Hause entlassen und konnte bereits zwei Wochen später wieder in den Dienst inte-griert werden. Seitdem erfolgen regelmäßige Laborkontrollen und die entsprechenden onkologischen Nachsorgeuntersuchungen. Der Patient trainiert regelmäßig unter physiotherapeutischer Anleitung und erhält Lymphdrainagen. Auf seinen Wunsch hin erfolgte ergänzend eine ambulante psychotherapeutische Betreuung. Bei der letzten gynäkologischen und onkologischen Nachuntersuchung im September 2015 ergaben sich weder Hinweise auf ein Tumorrezidiv noch auf eine Metastasierung.

Zum Mammakarzinom des Mannes

Prävalenz und mögliche Ursachen
Mammakarzinome beim Mann sind äußerst seltene Erkrankungen. An weniger als einem Prozent aller Neoplasien der Brust erkranken Männer. Darüber hinaus ist das Mammakarzinom an weniger als einem Prozent aller männlichen Karzinomerkrankungen beteiligt. Im westeuropäischen Raum sowie in Nordamerika liegt der Altersdurchschnitt der Erkrankten bei etwa 65 Jahren und somit acht - zehn Jahre über dem Altersdurchschnitt von erkrankten Frauen. Risikofaktoren die eine Erkrankung begünstigen sind – bedingt durch eine assoziierte Östrogen / Androgenbalancestörung – das Klinefelter-Syndrom, Leberzirrhose, Gynäkomastie und Adipositas. Weiterhin spielen chronischer Zigaretten- und Alkoholkonsum eine bedeutende Rolle. Ähnlich wie bei weiblichen Patientinnen ist zudem eine familiäre Prädisposition im Rahmen einer Mutation der Tumorsupressorgene BRCA1 und BRCA2 bedeutsam.

Vom Auftreten erster Symptome bis zum initialen Arztkontakt vergehen durchschnittlich sechs - zehn Monate, weshalb Mammakarzinome bei männlichen Patienten wesentlich später entdeckt werden als bei weiblichen. Die Ursache hierfür liegt insbesondere an den für Frauen etablierten Screeningmethoden. Dennoch wir die Mehrzahl aller männlichen Mammakarzinome im Stadium I und II diagnostiziert (37 % und 21 %), 33 % im Stadium III und 9 % im Stadium IV (Stadieneinteilung gemäß UICC).

Klinisches Bild und Diagnostik
Das klinische Erscheinungsbild zeigt meist einen derben, indolenten subareolaren Knoten. In einigen Fällen kommt es zu blutig-serösen mamillären Ausfluss sowie zur Einziehung der Mamille. Im fortgeschrittenen Stadium können Ruheschmerzen, Druckdolenz des Knotens sowie Hautulzerationen vorkommen. Anhand retrospektiver Studien zeigt sich eine geringfügige Prädilektion der linken Brust. In etwa 5 % der Fälle tritt die Erkrankung bilateral auf. Wichtigste Differentialdiagnosen sind die Gynäkomastie, Abszesse, Hämatome, Lipome, Fettgewebsnekrosen, duktale Ektasien, intraduktale Papillome, Sarkome sowie zystische Raumforderungen.

Im Rahmen der Diagnostik werden, genau wie bei weiblichen Verdachtspatienten, neben der körperlichen Untersuchung zunächst eine Sonographie und im Verlauf eine Mammographie durchgeführt. Ergibt sich hieraus ein dringender Verdacht auf das Vorliegen einer Malignität – dokumentiert durch die Klassifikation gemäß Breat Imaging Reporting and Data System
(BI-RADS) – wird zur Diagnosesicherung, zur Bestimmung des histologischen Typs und des Hormonrezeptorstatus eine sonographisch gesteuerte Stanzbiopsie durchgeführt. Alternativ kann bei sonographisch nicht darstellbaren Veränderungen die stereotaktische Vakuumbiopsie unter mammographischer Kontrolle durchgeführt werden.

Therapie und Prognose
Das invasiv duktale Mammakarzinom ist mit etwa 70 - 95 % der am häufigsten auftretende histologische Typ bei männlichen Mammakarzinomen. Im Hinblick auf molekulare Marker sind bei männlichen Patienten, je nach Literatur, in 75 - 92 % Östrogen- und in 54 - 77 % Progesteronrezeptoren nachweisbar. Dies ist entscheidend für das Behandlungsregime und die daraus resultierende Prognose.

Zum Zeitpunkt der Diagnosestellung sind 45 % aller Karzinome lokal begrenzt, 33 % wachsen lokal infiltrierend. In etwa 40 - 55 % aller Fälle ist eine loko-regionale Lymphknoteninfiltra-tion nachweisbar. Insbesondere im Bereich der axillären Lymphknoten lassen sich dann Tumorzellen finden. Bei 7 % aller Erkrankungen treten Metastasen in anderen Organsystemen auf. Diese betreffen dann am häufigsten Skelett, Lunge, Gehirn, Leber, Perikard, Pleura und Nebennieren. Im Rahmen des Tumorstagings kommen daher regelhaft die Abdomensonographie, Röntgenaufnahmen des Thorax sowie ein Knochen-szintigramm zum Einsatz.

Nach gesicherter Diagnose und erfolgtem Tumorstaging wird in der Regel zunächst eine modifizierte radikale Mastektomie, kombiniert mit einer Sentinallymphknotenbiopsie und bedarfsangepasster Axilladissektion, durchgeführt. Als Folge einer Axilladissektion kann es durch Behinderungen des Lymphabflusses zu Lymphödemen des Armes kommen. Deshalb sollten schweres Heben und Tragen, Überkopfarbeiten oder Zwangshaltungen der betroffen Extremität vermieden werden. Dieses ist bei der Beurteilung der individuellen Verwendungsfähigkeit eines betroffenen Soldaten zu berücksichtigen.

Postoperativ werden Patienten mit einem negativen Östrogenrezeptorstatus, respektive einer axillären Lymphknotenbeteiligung, adjuvant chemotherapeutisch behandelt. Die adjuvante, loko-regionale Radiotherapie kommt zunehmend zum Einsatz, um das Risiko lokaler und regionaler Rezidive zu verringern und hat nach aktueller Studienlage insgesamt einen positiven Einfluss auf das Überleben.

Eine weitere wichtige Säule der Therapie bei hormonrezeptorpositiven Tumoren ist die Gabe von Östrogenrezeptormodulatoren, wie Tamoxifen. Tamoxifen wird in einer Dosis von 20 mg/d über sieben - zehn Jahre verabreicht. Bei der Einnahme von Tamoxifen kann es unter anderem zu einer ausgeprägten Anämie, Thrombozytopenie sowie zur Neutropenie kommen. Regelmäßige Blutbildkontrollen im Rahmen der Therapie sind daher notwendig. Alternativ kann, beispielsweise bei bestehenden Kontraindikationen auf Tamoxifen – hier insbesondere beim Vorliegen stattgehabter thrombembolischer Ereignisse –, auf Aromataseinhibitoren zurückgegriffen werden.

Fazit für die truppenärztliche Versorgung:

• Alle unklaren Umfangszunahmen der männlichen Brust sind differenzialdiagnostisch mittels Ultraschall, Mammographie sowie bei Unklarheiten gegebenenfalls mittels Stanzbiopsie abzuklären.
• Nach einer Axilladissektion sind zur Prophylaxe von Lymphödemen im Bereich des betroffenen Armes Überkopfarbeiten, schweres Heben oder Tragen sowie monotone Tätigkeiten der betroffenen Extremität zu vermeiden, was mitunter Einfluss auf die weitere Dienst- und Verwendungsfähigkeit von Soldaten hat.
• Aufgrund der Möglichkeit von nebenwirkungsbedingten Anämien, Thrombozytopenien, Neutropenien und einer Statosis hepatis sind regelmäßige Blutbildkontrollen, einschließlich der Kontrolle von Leberwerten, alkalischer Phosphatase und Serumcalcium, bei einer Therapie mit Tamoxifen notwendig.
• Halbjährliche beidseitige sonographische sowie jährliche mammographische Verlaufskontrollen, auch der kontralateralen Seite, sind nach der Diagnose „Mammakarzinom“ obligat.
• Die psychotherapeutische Mitbehandlung ist, wie bei allen Karzinomerkrankungen, von Bedeutung.

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Danksagung:

Die Autoren danken Herrn Dr. Walter Dallacker, Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe, ZB Gynäkoonkologie, Wolfenbüttel, für die fachliche Unterstützung und Zuarbeit.

Literaturübersicht kann beim Verfasser angefordert werden.

Datum: 29.01.2016

Quelle: Wehrmedizinische Monatsschrift 2016/1