25.06.2012 •

CT-GESTEUERTE PERKUTANE OSTEOSYNTHESE - VERFAHREN UNTER EINSATZBEDINGUNGEN

Unter damage-control-Bedingungen werden Frakturen an LWS, Becken und Hüfte nicht in der Primärphase endgültig operativ behandelt.

Zumeist wird initial - um Zeit, Ressourcen und den Verletzten zu schonen - auf eine externe Immobilisation zurückgegriffen. Der Verlauf nach bestimmten Frakturen kann durch eine frühzeitige endgültige osteosynthetische Versorgung aber günstig beeinflusst werden. Eine Möglichkeit der ressourcenschonenden endgültigen Versorgung in der Primärphase, die den damagecontrol- Strategien nicht widerspricht, ist der Einsatz CT-geführter perkutaner Osteosynthese- Verfahren. Wir berichten über den komplikationslosen Einsatz dieser Behandlungsstrategie bei der minimal-invasiven Anlage von Osteosynthese-Schrauben und der Kyphoplastie im ELAZ Camp Marmal, Mazare- Sharif.

Patienten und Methoden:

4 Patienten (1x BWK12/LWK1-Fraktur, 2x Beckenringfrakturen und 1x Schenkelhalsfraktur) wurden mittels minimal-invasiver perkutaner Verfahren behandelt. Die insgesamt 5 Osteosynthese- Schrauben und 2 intravertebralen Zementierungen wurden jeweils über Stichinzisionen unter CT-Kontrolle eingebracht.

Resultate:

Drei der vier Patienten wurden in i.v.-Analgosedierung operiert. Es gab keine Schraubenfehllage und keinen nennenswerten Blutverlust bei allen Eingriffen. Die durchschnittliche OP-Zeit pro eingebrachter Schraube/Zementfüllung (Schnitt-Naht-Zeit insgesamt 175 Minuten / Anzahl der Schrauben/ Zementfüllungen) lag bei 25 Minuten. Alle Patienten waren unmittelbar nach der Operation wenigstens übungsstabil versorgt.

Schlussfolgerungen:

Die bildgeführte perkutane Osteosynthese ist ein sicheres und effektives Verfahren für die ressourcenschonende Primärversorgung der genannten Frakturen und eignet sich insbesondere für die Anforderungen unter damage-control-Bedingungen.

Einleitung

Unter damage-control-Bedingungen sind Frakturen an der LWS, dem Becken und der Hüfte nicht zwangsläufig bereits in der Primärphase auf der role-III-Ebene endgültig operativ behandelbar. Zumeist wird primär auf eine externe Immobilisation zurückgegriffen und erst nach intensivmedizinischer Stabilisierung unter kontrollierten Umständen oder nach Verlegung auf übergeordneter Ebene die zeit- und ressourcenintensive Frakturversorgung vorgenommen. Schenkelhalsfrakturen, erlauben keine längere Wartezeit und müssen ohne wesentlichen Zeitverzug behandelt werden (3). Frakturen am Beckenring bedingen häufig relevante retroperitoneale Blutungen, die durch eine Fixierung günstig beeinflusst werden können (9). Patienten mit LWS-Frakturen sind nach operativer Fixierung uneingeschränkt lager- und mobilisierbar, was die Therapie von Begleitverletzungen und den Transport wesentlich vereinfacht. Wir berichten über den komplikationslosen Einsatz dieser Behandlungsstrategie bei der minimal-invasiven Anlage von Osteosynthese-Schrauben und intravertebralen Zementierungen (Kyphoplastie) im ELAZ Camp Marmal, Mazar-e-Sharif.

Patienten und Methoden

4 Patienten wurden mittels minimal-invasiver perkutaner CT-gesteuerter Verfahren behandelt (Einzelheiten s. Tab. 1). Die insgesamt 5 Osteosynthese-Schrauben und 2 Kyphoplastien wurden jeweils über Stichinzisionen unter CT-Kontrolle eingebracht. Drei der vier Patienten wurden nach OP-Aufklärung in i.v.- Analgosedierung operiert. Ein Patient befand sich zum OP-Zeitpunkt wegen einer Volumenmangel- Schocksymptomatik nach Laparotomie bei retroperitonealer Blutung sowie anliegendem pelvic-sheeting noch in Allgemeinnarkose.

Alle CT-Untersuchungen im Camp Marmal in Mazar-e-Sharif werden an einem 6-Zeilen- Multislice-Computertomographen durchgeführt (Somatotom Emotion 6; Fa. Siemens, Forchheim, Deutschland). Die Untersuchung wird in möglichst geringer Schichtdicke durchgeführt, ergänzt durch angepasste sagittale und koronare Reformationen. VR-Rekonstruktionen erleichtern bei komplexen Verletzungen die Planung der interventionellen Versorgung. Die Rohdaten der CT-Körperstammspirale werden rekonstruiert und anschließend multiplanar, in den Standardprojektionen axial, koronar und sagittal befundet. Die diagnostizierten Frakturen werden zur optimalen Visualisierung doppelt-oblique rekonstruiert und zusätzlich in volume-rendering- technique (VRT) 3D-Modelle zur Interventionsplanung erzeugt.

Für einen optimalen Zugang wurde der Patient zunächst gelagert. Es wurde eine kurze Planungsspirale akquiriert. Im multiplanaren Interventionsmodus erfolgt die unmittelbare Festlegung des idealen Arbeitstrajektors. Unter sterilen Kautelen erfolgt die Lokalanästhesie. Durch Stichinzisionen wurde über eine Führungshülse ein Knochenbohrer in der geplanten Angulation eingebracht. In der Kontrollspirale wurde die Angulation des Bohrers erneut multiplanar überprüft. Der Bohrkanal wurde gebohrt und in einer weiteren Kontroll- CT-Spirale verifiziert. Mittels dieser Kontrolle wurde auch die ideale Schraubenlänge bestimmt. Nach Vorbereitung der Bohrkanäle mit einem Gewindeschneider, wurden die Osteosynthese-Schrauben eingebracht. In einer Abschlusskontrolle wurde die Osteosynthese- Schraubenlage dokumentiert.

Resultate

Es gab keinen wesentlichen Blutverlust und keine Schrauben- oder Zementfehllage bei allen vier Eingriffen (s. Abb.1-4). Die durchschnittliche OP-Zeit pro eingebrachter Schraube/Zementfüllung (Schnitt-Naht-Zeit insgesamt 175 Minuten für insgesamt 5 Schrauben und 2 Kyphoplastien) lag bei 25 Minuten. Alle Patienten waren unmittelbar nach der Operation wenigstens lagerungsstabil versorgt.

Diskussion

Die definitive offene chirurgische und erst Recht die perkutane Versorgung von thorakolumbalen Wirbelsäulen-, Azetabulum- oder Beckenringfrakturen gilt als anspruchsvoll und bleibt dem erfahrenen Operateur vorbehalten (6,7). In den hier vorgestellten Fällen wurden die entsprechenden CT-gesteuerten perkutanen Eingriffe schnell und komplikationslos vorgenommen. Das perkutane Verfahren stellt eher wenig Ansprüche an das technische Ausbildungsniveau des Operateurs. Die schnelle zeitliche und hohe räumliche Auflösung der MS-CT sowie die simultane multiplanare Beurteilbarkeit des idealen Arbeitstrajektors ermöglichen die anatomisch genaue Kontrolle über das Osteosyntheseergebnis und ersetzen damit zumindest partiell den räumlichen Vorstellungssinn, den der erfahrene Operateur für Eingriffe dieser Art ohne kontinuierliche 3D-Bildkontrolle benötigt.

Im Rahmen der Strahlenhygiene kommt es im Gegensatz zu einer permanenten intraoperativen Durchleuchtung zu keiner Dosisbelastung des Operateurs und des OP-Personals, da der CT-Raum für die CT-Intervalle verlassen wird. Für einen Routineeinsatz unter damage- control-Bedingungen ergeben sich zudem noch weitere Möglichkeiten der Dosisreduktion (z.B. sequenzielle Kontrollscans ggf. auch mit Gantry-Kippung sowie die manuelle KV- und mAs-Reduktion).

Im Vergleich zum nicht-operativen Vorgehen, wie z. B. dem sogenannten pelvic sheeting bei instabilen Beckenringfrakturen sowie der externen Immobilisation (Vakuummatratze) bei instabilen Frakturen der BWS und LWS bietet die rasche endgültige interne Fixierung den Vorteil der Vermeidung von Lagerungs- und Druckschädigungen (8) bei gleichzeitig unmittelbar postoperativ bestehender Lagerungs- oder sogar Übungs- und Belastungsstabilität. Beckenringfrakturen gehen zudem häufig mit relevanten retroperitonealen Blutungen einher, deren Kontrolle am besten durch eine Fixation des Beckens erreicht werden kann. Die rasche Mobilisierbarkeit beugt außerdem Thrombosen, Embolien und Pneumonien vor.

In den präsentierten Fällen mit Frakturen am Becken bzw. den beckennahen Extremitäten war die CT-gesteuerte definitive Frakturversorgung nicht aufwendiger als das ansonsten vielfältig verwendete Verfahren des Fixateur externe. Frakturen des thorakolumbalen Übergangs vom Magerl-Typ A werden entweder konservativ (mit entsprechendem Diskomfort) oder operativ mittels Fixateur interne und ggf. zusätzlicher ventraler Fusion (mit den eingriffsspezifischen Risiken und Aufwendungen) versorgt. Im Kontrast hierzu kann als schonendere Variante eine Kyphoplastie vorgenommen werden, welche die Vor- und Nachteile der konservativen respektive makrochirurgisch-operativen Versorgung am günstigsten kombiniert bzw. ausgleicht (4). Schenkelhalsfrakturen bedürfen wegen der potentiellen Gefahr einer aseptischen Hüftkopfnekrose einer raschen Versorgung (3), was u. U. im Gegensatz zu militärischen Erfordernissen und infrastrukturellen Gegebenheiten stehen kann. Hier stellt die CT-gesteuerte Osteosynthese eine rasche und endgültige Behandlungsmodalität dar, welche die notwendigen Aufwendungen auf eine Minimum reduziert.

Zumindest ein Teil der Frakturen kann ohne Intubationsnarkose sondern stattdessen in i.v.-Analgosedierung und/oder Lokalanästhesie durchgeführt werden. Dies spart Zeit für Narkoseein- und -ausleitung sowie das Material für die Allgemeinanästhesie und deren mögliche Komplikationen. Bei Durchführung im CT-Raum kann prinzipiell unmittelbar nach Diagnosestellung die definitive Versorgung eingeleitet werden. Redundante Zeitund Personalaufwendungen für Umlagerungen des Verletzten sowie Transportfahrten auf die Station, in den OP und zurück würden überflüssig bzw. reduzierbar.

Im Vergleich zur sofortigen offenen Versorgung ist die perkutane Operation auch zeisparender hinsichtlich der Schnitt-Naht-Zeiten (1). Der perkutane minimal-invasive Zugang bedeutet darüber hinaus ein geringeres Weichteiltrauma und damit weniger Wundfläche mit potentiellem Keimkontakt (2). Auch der intraoperative Blutverlust ist geringer, ebenso der Materialaufwand für den Wundverschluß von Stichinzisionen (5). Das postoperative Schmerzniveau ist niedriger, die Rekonvaleszenzzeiten sind verkürzt, mit Übungsmobilisation unter rehabilitativer Zielsetzung kann früher begonnen werden.

Schlussfolgerungen

Insgesamt stehen die vielfältigen Vorteile der sofortigen bildgestützten definitiven perkutanen Osteosynthese nur wenigen Aufwendungen und Komplikationen gerade im Vergleich zum nicht-operativen oder offenen chirurgischen Vorgehen gegenüber. Technisch-apparativ ist das präsentierte Vorgehen gegenüber dem Standardvorgehen aufwendiger, da ein CT erforderlich ist. Damit sind in bestimmten Situationen (z. B. Massenanfall an Verletzten) auch ausstattungsbedingte Engpässe denkbar. Aber gerade unter solchen MASCAL-Gegebenheiten bietet das CT-gestützte Vorgehen dann auch die Chance, zeitparallel und ressourcensparend neben Eingriffen in den eigentlichen OP-Räumen zusätzliche operative Optionen auf hohem technischen Niveau wahrnehmen zu können.

Die bildgeführte perkutane Osteosynthese ist ein sicheres und effektives Verfahren für die ressourcenschonende Primärversorgung für die genannten Frakturen und eignet sich insbesondere für die Anforderungen unter damage- control-Bedingungen. Dies soll und kann die gängigen damage-control-Verfahren zur Osteosynthese am Becken und der Wirbelsäule nicht ersetzen, stellt aber eine weitere sinnvolle Ergänzung auf der Behandlungsebene role III dar.

Datum: 25.06.2012

Quelle: Wehrmedizin und Wehrpharmazie 2012/1

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