Artikel: S.C. Krappitz

Als Assistenzärztin der Anästhesie im drittgrößten Krankenhaus der Welt - Das Trauma Fellowship Programme -

Aus der Abteilung B (Abteilungsleiter: Generalarzt Dr. M. Zallet) des Kommando Sanitätsdienst der Bundeswehr (Inspekteur: Generaloberstabsarzt Dr. M. Tempel)

Als Weiterbildungsassistentin an einem Ausbildungsprogramm der Bundeswehr in Südafrika teilnehmen? So eine Möglichkeit gibt es? Über zwei Jahre ist es nun her, dass ich von diesem, in manchen Teilen des SanDst Bw noch relativ unbekannten Projekt, erfuhr. Zwei Jahre, in denen allerhand nötig war, um die notwendigen Voraussetzungen zu schaffen, die es mir ermöglichten, drei Monate lang Erfahrungen zu sammeln, die es so nur in Afrika zu erleben gibt.

PhotoAbb. 1: Schockraum Das Trauma Fellowship Programme ist ein Ausbildungsprogramm der Bundeswehr. Es begann im Jahr 2009 als Ausbildung für Chirurgen, einige Jahre später wurde es auch für das Rettungsdienstpersonal (hier Rettungsassistenten, Notfallsanitäter), in der Notfallversorgung arbeitende Pflegekräfte und Anästhesisten geöffnet. Es bietet den Teilnehmern die Möglichkeit, am Chris Hani Baragwanath Academic Hospital in Johannesburg, Südafrika, für zwei bis drei Monate in der chirurgischen Notfallaufnahme (NFA) zu arbeiten. Die dortigen Gegebenheiten sind dabei häufig anders als dies in deutschen Krankenhäusern der Fall ist. Ein Blick auf die Eckdaten des Chris Hani Baragwanath Academic Hospital, kurz Bara, offenbart die Dimensionen der dortigen Arbeit.

Das Krankenhaus

Das Bara ist das drittgrößte Krankenhaus der Welt und das Größte der südlichen Halbkugel. Es erstreckt sich über 0,7 km² mit ungefähr 3200 Betten und 6760 Mitarbeitern. Zum Vergleich: Das Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz hat 506 Betten und beschäftigt 1 450 Mitarbeiter. 70 % aller täglichen stationären Aufnahmen (ca. 350/d) im Bara sind Notfälle mit ungefähr 160 Schussverletzungen pro Monat. Allein aus diesen Zahlen wird klar, warum es, insbesondere als Arzt der Bundeswehr, überaus gewinnbringend ist an diesem Krankenhaus zu lernen. Dieses hohe Aufkommen an Schwer- und Schwerstverletzen mit diesen Verletzungsmustern findet sich in Deutschland nicht, in den Einsätzen der Bundeswehr hingegen sind diese Verletzungen jedoch durchaus wahrscheinlich.

Das Bara ist ein öffentliches Krankenhaus, in dem in Südafrika hauptsächlich Patienten ohne Krankenversicherung (medical aid) versorgt werden. Außer den bereits genannten Schussverletzungen gibt es weitere Krankheitsbilder, die hier gehäuft vorkommen, wie Stichverletzungen (mit unterschiedlichsten Werkzeugen, z. B. Küchenmessern, Schraubenziehern oder Fahrradspeichen), schwere Verkehrsunfälle,­ ­Verbrühungen und Verbrennungen sowie Opfer von schweren Schlägereien mit daraus resultierendem akutem Nierenversagen. Während die Chirurgen, die an diesem Programm teilnehmen, meist Altassistenten oder junge Fachärzte sind und damit während ihres Aufenthalts verstärkt auf der Normalstation, der Intensivstation, im OP und in der Notaufnahme arbeiten, ist dies für Rettungsdienstpersonal und Assistenzärzte der Anästhesie (mindestens zwei Jahre Berufserfahrung) wie folgt geregelt: Sie praktizieren hauptsächlich in der Notaufnahme und hier insbesondere im Schockraum sowie in einem privaten Rettungsdienst (boden- / luftgebunden) der Stadt Johannesburg (Netcare). Die Notaufnahme wird hauptsächlich von den Studenten und PJ-lern betreut, während der Schockraum mit 16 Betten und 6 Beatmungsmöglichkeiten von den Jungassistenten für Chirurgie und/oder Notfallmedizin (in Südafrika als Facharzt möglich) versorgt wird und hier alle ein bis zwei Stunden Rücksprache mit den Fachärzten erfolgt. Die Altassistenten und Fachärzte sowie Oberärzte (multinationales Team) kümmern sich um die operative Versorgung.

Vorbereitungen  

PhotoAbb. 2: Stichverletzung Um an diesem Programm teilnehmen zu können, sollte man mindestens ein halbes Jahr vor Abflug mit der Vorbereitung beginnen, da die Registrierung der Teilnehmer bei der südafrikanischen Ärztekammer mit einigen Übersetzungen und notariellen Beglaubigungen im Vorfeld viel Zeit in Anspruch nimmt und auch nicht immer reibungslos von statten geht. Ansprechpartner für die Organisation ist die Abteilung B IX 2.2 im Kommando Sanitätsdienst. Für den rettungsdienstlichen/anästhesiologischen Teil ist OTA Dr. Schwartz (BwKrhs Hamburg) und für den chirurgischen Teil OFA Dr. Hauer (BwKrhs Berlin) zuständig. Gute bis sehr gute Englischkenntnisse werden vorausgesetzt und sind auch absolut notwendig, da dies eine der Amtssprachen in Südafrika ist und die Kommunikation im Bara im Kollegium nur auf Englisch erfolgt. Teilweise ist die Kommunikation mit den Patienten jedoch erschwert, da diese oftmals nur Afrikaans, Zulu oder Xhosa sprechen. Hier ist man auf die einheimischen Pflegekräfte als Dol­metscher angewiesen. Die Triage in der Notaufnahme erfolgt nach dem international gültigen ATLS-Prinzip, sodass der Teilnehmende auch diesen Kurs vorher in Deutschland absolviert haben sollte.

PhotoAbb. 3: Schnittverletzung Mit dem Wissen um diese Voraussetzungen und die Aufgabe vor Ort habe ich mich im Januar 2017 erfolgreich beworben. Zu diesem Zeitpunkt hatte ich bis auf die Weiterbildungszeit alle Voraussetzungen erfüllt. Die zwei Jahre Weiterbildungszeit erfüllte ich zum Zeitpunkt der Teilnahme Ende März dieses Jahres.

Am 28.03.18 startete mein Direktflug von Frankfurt am Main nach Johannesburg. Dort wurde ich – wie es üblich ist – von meinem Vorgänger in Empfang genommen. Mit dem vorab gebuchten Mietwagen fuhren wir zur Unterkunft in Randburg, einer der nördlichen Vororte von Johannesburg. Jeder Teilnehmer wohnt während seines Aufenthalts in einem kleinen Appartement im Hause einer südafrikanischen Familie und wird von ihr sehr gastfreundlich betreut. So ist eine soziale Anbindung von Anfang an gegeben, wodurch auch das Verständnis für die Gegebenheiten vor Ort und die südafrikanische Kultur im Allgemeinen ungemein gefördert wird. Militärischer Ansprechpartner vor Ort ist der Stab des Verteidigungsattachés mit Sitz in Pretoria, bei dem sowohl ein Antritts- als auch Abschiedsbesuch gewünscht ist.

Besonders in den ersten Tagen wird man hauptsächlich durch den/die Vorgänger/in oder den anderen Teilnehmern des Programms in die Organisation und die Abläufe des Krankenhauses eingearbeitet. Anders als in Deutschland üblich, wird die Einarbeitungszeit jedoch eher kurzgehalten, sodass man bereits gegen Ende der ersten Woche für einen 24h-Dienst eingeplant wird. Im Durchschnitt wird man für zwei dieser Dienste pro Woche eingeteilt, wobei man auch an ein bis zwei Wochenenden im Monat Dienste zugeteilt bekommt. Doch wie sieht nun ein solcher Dienst im Regelbetrieb aus?

Aufgaben

PhotoAbb. 4: Kalottenfrakturen PhotoAbb. 5: Doppelkonturierung nach Stockschlägen Beginn ist morgens um 7:00 h im Schockraum. Hier findet die morgendliche Übergabe mit dem Visitieren der nächtlichen Schockraum-Patienten statt. Gerade an den Wochenenden ist es gut möglich, dass alle Betten belegt sind, und dennoch unbehandelte Patienten auf eine akute Notfallbehandlung warten. Anschließend erfolgt die Übergabe in der chirurgischen Notaufnahme, wo nach dem gleichen Prinzip verfahren wird. Es folgen die traumatologische Station (trauma unit) und die Intensivstation. Direkt zu erledigende Aufgaben werden an Alt- und Jungassistenten sowie PJ-ler verteilt. Im Anschluss an die Visiten findet immer eine Besprechung mit allen beteiligten Ärzten und Studenten statt, in der sowohl die Operationen des vergangenen Tages, als auch diejenigen, für den kommenden Tag präsentiert werden. Je nach Einteilung im Dienstplan und Fachabteilung geht nun jeder seinen Tagesaufgaben nach. Wichtig anzumerken ist an dieser Stelle, dass in der „Trauma Unit“ sowohl Fachärzte und Weiterbildungsassistenten für Chirurgie wie auch für Notfallmedizin arbeiten. Der in Deutschland geplante Facharzt für Notfallmedizin gibt es bereits in Südafrika, da sich dieser dort im Alltag mehr als bewährt hat. Da für deutsche Anästhesisten das Schockraummanagement im Vordergrund steht, ging mein Dienst dort weiter. Meistens begann es damit, die Patienten der vorherigen Nacht weiter zu betreuen, Untersuchungen anzufordern, BGAs durchzuführen, E-Fasts zu wiederholen, Wunden zu versorgen, bei Brandverletzungen die verbrannte oder verbrühte Haut zu entfernen, intravenöse Zugänge -zentral oder peripher- sowie Thoraxdrainagen zu legen. Anders als in Deutschland kann es aufgrund der hohen Anzahl an Patienten und dem mangelnden Patientenabfluss durchaus sein, dass diese für einen längeren Zeitraum (bis zu 48h) im Schockraum verbleiben und dort u. a. auch intensivmedizinisch betreut werden müssen. Währenddessen werden durch den ­Rettungs­dienst (Rettungswagen oder Hubschrauber) als auch durch Privatpersonen immer wieder Neuaufnahmen, oftmals unangekündigt, gebracht. Die Triage erfolgt am Eingang der Notaufnahme durch einen südafrikanischen PJ-ler, Jung- oder Altassistenten, je nach Verfügbarkeit. Wird entschieden, dass ein Patient im Schockraum versorgt werden muss, also ein Schwer- oder Schwerstverletzter ist, muss noch festgestellt werden, ob er stabil oder instabil ist. Ist der Patient stabil, so wird er einer sog. Lodox-­Untersuchung unterzogen, wenn er Schussverletzungen aufweist, aufgrund eines Verkehrsunfalls vorstellig wird oder generell ein Risiko für Knochenbrüche hat. Lodox ist ein low-dose-Röntgengerät, welches im Schockraum steht und eine Ganzkörper-Röntgenaufnahme macht. Dies ist als Ersteinschätzung sehr hilfreich, da ein CT aufgrund der hohen Auslastung in den ersten Minuten meistens nicht zur Verfügung steht. Im Anschluss daran wird der Patient nach dem gängigen ABCDE-Schema versorgt, bei Problemen bei einem der Punkte wird sofort interveniert und der Patient ggf. zügig in den OP gebracht. Insbesondere an Wochenenden, an den Auszahlungstagen des Lohnes oder auch nach Fußballspielen der einheimischen Teams von Soweto steigt die Zahl der Patienten enorm (erhöhte Gewaltbereitschaft), sodass zeitweise die Notaufnahme und hier insbesondere der Schockraum keine Behandlungskapazität mehr bietet. In Zahlen gesprochen sind zwischen 15 und 30 Schockraum-Patienten keine Seltenheit. Die meisten Patienten sind dabei junge Männer. Hier ein Zahlenbeispiel einer meiner Wochenend-24h-Dienste: 29 Schockraum-Patienten davon u. a. vier Schussverletzungen, neun Stich- und Schnittverletzungen fünf stumpfe Traumen, dabei zwei Verkehrsunfälle, drei Körperverletzungen durch Überfälle/Schlägereien, eine Verbrennung und ein versuchter Selbstmord durch Erhängen.

PhotoAbb. 6a: Schwere Verbrennungen im Gesicht PhotoAbb. 6b: Schwere Verbrennungen am Körper Wie in Abb. 6a/b zu sehen ist, kommen in den Wintermonaten (ca. Mai-September) überdurchschnittlich viele Verbrennungsopfer in die Krankenhäuser. Dies ist unter anderem darauf zurückzuführen, dass die meisten südafrikanischen Häuser – egal ob Wellblechhütte oder Villa – nicht mit Zentralheizungen ausgestattet sind und daher meist mit Heizdecken, offenem Feuer oder mit fahrbaren Gasheizungen beheizt werden.

Aufgrund des Ärztemangels in Südafrika kann es durchaus passieren und ist zum Teil sogar gewünscht, dass man als deutscher Austauscharzt gerade während der Nacht den Schockraum leitet. Im Hintergrund gibt es selbstverständlich einen anwesenden Facharzt, der bei besonders schwerwiegenden Verletzungen gerufen werden kann, aber das „Alltagsgeschäft“ sollte ohne ihn bewältigt werden können.

PhotoAbb. 7: Teile des internationalen Notfallaufnahmeteams Leider wird die Arbeit oftmals durch mangelnde Ressourcen, wie fehlende sterile Handschuhe oder Nahtmaterialien, erschwert. An Narkosemedikamenten stehen Ketamin, Midazolam, Morphin, selten Propofol, Esmeron und Succinylcholin zur Verfügung. Da in der Notaufnahme keine Spritzenpumpen und auch keine langwirksamen Narkosemittel vorhanden sind, erfolgt die Fortführung der Narkose „aus der Hand“. Dies ist auch meist nicht die ‚Anästhesisten-Hand‘, da diese hauptsächlich die Narkose im OP und auf der Intensivstation übernehmen. Die komplette Narkoseführung wird in der NFA durch die Trauma-Chirurgen und Notfallmediziner gewährleistet. Als weiterer Punkte sind hier auch Katecholamine und Blutkonserven aufzuführen. In der Notaufnahme steht kein Noradrenalin zur Verfügung und Notfallkonserven nur in sehr begrenztem Umfang. Wie auch in manch anderem Land ist die Bereitschaft sowohl zur Blutspende als auch zur Organspende eher gering ausgeprägt, sodass in der NFA nur zwei Konserven der Blutgruppe Null negativ zur Verfügung stehen und dementsprechend sparsam damit umzugehen ist.

Trotz allem muss aber der Eigenschutz an erster Stelle stehen, denn in Südafrika sind ca. 1/3 aller Menschen HIV-positiv und auch die Hepatitis C- sowie Tuberkuloserate ist sehr hoch.

Aufgrund der Masse an Patienten und den begrenzten Ressourcen ist neben dem eigentlichen medizinischen Wissensgewinn durch dieses Programm auch die geforderte Eigenständigkeit ein Vorteil. Es herrscht ein tolles kollegiales Verhältnis zwischen den Ärzten. Es wird viel erklärt und auch wenn die meisten internationalen Ärzte nur zwei bis drei Monate vor Ort sind, freuen sich die südafrikanischen Kollegen uns ihr Land näher bringen zu dürfen. So wurde ich u. a. zum Familienbraai eingeladen, der traditionellen Form des südafrikanischen Grillens, das fast schon wie eine Art Nationalsport betrieben wird. Auch Besuche auf Farmen und in Nationalreservaten, in denen man die Pflanzen- und Tierwelt des Landes erkunden kann, wurden mir ermöglicht.

Das Land

Südafrika ist ein Land, das auch jenseits dieses Lehrgangs und der medizinischen Erfahrung viel zu bieten hat, obwohl es im Gegensatz zu Deutschland sehr hohe Kriminalitätsraten vorweist, vor allem in den Großstädten und deren Randgebieten. Daher ist auch während des Aufenthalts auf einige Sicherheitsvorkehrungen zu achten. Nachts sollte man sich nicht in der Innenstadt von Johannesburg und den Townships aufhalten. Nach Möglichkeit sollte auch auf das nächtliche Autofahren verzichtet werden. Kann dies nicht vermieden werden, so werden rote Ampeln nach langsamen Anfahren an die Kreuzung grundsätzlich überfahren. Generell wurde uns Teilnehmern empfohlen, sämtliche Besorgungen mit dem Kfz zu erledigen und nach Möglichkeit nichts zu Fuß zu unternehmen, auch wenn das Ziel nur wenige hundert Meter entfernt liegt. Dieses gilt auch dann, wenn man in einem sicheren Stadtteil untergebracht ist, in dem hauptsächlich die obere Mittelklasse wohnt. Beachtet man all diese Hinweise, kann man sich durchaus sicher fühlen und seinen Aufenthalt auch abseits des Arbeitsplatzes genießen. 

Aus meiner Sicht ist dieser Lehrgang für alle vorher genannten Berufsgruppen zu empfehlen. Man lernt unglaublich viel, trifft tolle Menschen und sieht ein wunderschönes Land. Dabei erweitert man nicht nur sein medizinisches Know-how, sondern auch seinen individuellen Horizont, der es einem erlaubt, viele – für uns alltägliche Dinge – anders wahrzunehmen. Gerade die Gesundheitsversorgung betreffend weiß man nach seiner Zeit am Bara besonders unser deutsches Gesundheitssystem zu schätzen, in dem die Individualmedizin einen sehr hohen Stellenwert hat. Zurückblickend war die Entscheidung, Teil dieses Programms zu werden, für mich persönlich eine lehrreiche und tolle Erfahrung, die ich unter keinen Umständen missen möchte. Sowohl beruflich als auch menschlich hat mir die Zeit in Johannesburg viele neue Perspektiven eröffnet, die mich in meiner Entwicklung als Arzt vorangebracht haben. Einer erneuten Teilnahme an diesem Programm würde ich aus den vorgenannten Gründen jederzeit zustimmen. 

Oberstabsarzt Stephanie Krappitz
Stabsoffizier Abteilungsleiter B
Kommando Sanitätsdienst der Bundeswehr
Von-Kuhl-Str. 50
56070 Koblenz
E-Mail: StephanieChristineKrappitz@bundeswehr.org

Alle Abbildungen: Verfasserin








Datum: 22.11.2018

Quelle: Wehrmedizin und Wehrpharmazie 3/2018

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