Wer wird behandelt?

1. Ethik als ein Instrument der Entscheidungsfindung im Einsatz

Entscheidungen im militärischen Einsatz sind oft kompliziert und komplex, da bei Beurteilung der Lage vielfältige Fragen der Auftragserfüllung, der Zweckmäßigkeit, der Rahmenbedingungen, der Legalität und der Legitimität auf den Entscheider zukommen. Das Instrument zur Prüfung und Bearbeitung der Dimension der Legitimität ist die Ethik.

Ethik ist nicht Moral. Moral bezeichnet die „Gesamtheit der in einer Gruppe, Gemeinschaft oder Gesellschaft als verbindlich behaupteten bzw. anerkannten moralischen Wertvorstellungen und Urteilsweisen, Grundsätze und Normen“, Ethik hingegen „die wissenschaftliche, insbesondere die philosophische Untersuchung moralischer Überzeugungen und Entscheidungen“. Vereinfacht: Wenn die Frage: „Was soll ich tun?“ klar beantwortet werden kann, befinde ich mich im Normbereich der Moral („das Richtige“). Ist die Lage schwieriger, uneindeutiger, so brauche ich die Ethik, um das „vorzugswürdig Gute“ zu erkennen (siehe auch [15: 48]).

Ethik ist nicht Recht. Die Rechtspflege prüft die Legalität, nicht die Legitimität. Sehr oft ist Erstere eine Voraussetzung für Letztere; aber es ist offensichtlich, dass es nicht nur Gesetzeslücken sind, wenn es Diskrepanzen zwischen Legalität und Legitimität gibt. Juristische Aspekte werden im Folgenden nur kursorisch mitbetrachtet, aber nicht umfassend analysiert.

2. Ethische Herausforderungen in der -Wehrmedizin

Ethische Herausforderungen gibt es in den Heilberufen zuhauf; gleiches gilt für den militärischen Einsatz. Daher überrascht es nicht, dass beim medizinischen Handeln im Rahmen des Einsatzes von Streitkräften Entscheidungsfindungen besonders schwierig sind.

Durch die Gleichzeitigkeit medizinischer und militärischer Professionalität (vergleiche Abbildung 1) ergibt sich für Sanitätspersonal eine gewisse Doppelloyalität, die mannigfach beschrieben ist. Diese ist nicht selten Ausgangspunkt verschiedener Perzeptionen und Bewertungen, so dass Dilemmasituationen entstehen können [28, 32]. BSCHLEIPFER spricht in seiner Dissertation sogar von einem Spannungsverhältnis in drei Dimensionen: Der Sanitätssoldat zwischen Militär, Patient und Gesellschaft [8]. Es besteht ein klarer Zusammenhang zwischen dem Eindruck, moralische Dilemmata nicht beherrschen zu können und dem Auftreten von Combat Operational Stress Reactions (COSR) bis hin zu Posttraumatischen Belastungsstörungen (PTBS) [33].

Bei ethischen Fragen im Rahmen der sanitätsdienstlichen Unterstützung im Einsatz hat sich die Begrifflichkeit der Wehrmedizinethik etabliert, die hier auch Verwendung finden soll [19]. Wehrmedizinethische Herausforderungen stellen sich unter anderem in folgenden Feldern [17: 308 ff]:

1. Unterschiedliche, bisweilen konträre ärztliche und soldatische Vorgaben kulminieren beim Sanitätspersonal zu Konflikten. Beispiele dieses Zusammenpralls „grüner und weißer Logik“[²] sind militärisch-taktische Entscheidungen, die den medizinischen Notwendigkeiten entgegenlaufen und umgekehrt.
2. Massenanfälle von Patienten (MASCAL/MANV[³]) und/oder eigene Ressourcenlimitierungen erlauben nicht, alle behandlungsbedürftigen Patienten so umfassend individualmedizinisch zu versorgen, wie dies der eigene Anspruch ist – mit der Notwendigkeit von Entscheidungen zur Priorisierung.
3. Primärer Auftrag bleibt die sanitätsdienstliche Versorgung eigener Kräfte, wobei unter „eigenen“ regelmäßig auch Verbündete im selben Einsatzraum zu verstehen sind. Einheimische Patienten können auch deswegen regelmäßig nicht mitversorgt werden, da eigene Ressourcen hierfür bei weitem nicht ausreichen [24]. Das Verweisen dieser Patienten auf lokale zivile Gesundheitserbringer bedeutet in einem Entwicklungsland jedoch, diesen eine – nach unserem Verständnis von medizinischer Versorgungsqualität – kaum akzeptable Behandlung zuzumuten.
4. Der Zugang zu Gesundheitseinrichtungen sollte aus medizinischer Sicht grundsätzlich allen Menschen gleichermaßen möglich sein; dies ist in Einsatzgebieten aus militärischer Sicht eine schwierig zu erfüllende Forderung: Aspekte der militärischen Sicherheit erfordern in fast allen Einsatzszenarien die Begrenzung des Zuganges zu den Einsatzlazaretten und Rettungszentren in den Feldlagern. Mithin wird durch alle NATO-Nationen diese Praxis einer strengen Einlasskontrolle/Überprüfung beim Zugang in ein Feldlager und somit in die sanitätsdienstliche Einrichtung als erforderlich angesehen.
5. Kulturelle Aspekte in den Einsatzländern, z. B. unterschiedliche Wertvorstellungen hinsichtlich Leben und Gesundheit, können als weitere Komplikationsfaktoren wirken.[4] Ein ‚clash of cultures‘ kann aber auch in einem multinationalen Behandlungsteam mit national unterschiedlichen moralischen und ethischen Prägungen auftreten [⁴].
6. Auftrag in Operationen des Internationalen Krisenmanagements (IKM)/Stabilisierungsoperationen (StabOp) ist regelmäßig, das (Einsatz-)Land in einem ganzheitlichen Sinne (comprehensive approach) zu stabilisieren und in diesem Sinne ‚Hilfe zur Selbsthilfe‘ zu leisten. Dieses übergeordnete Ziel kann konterkariert werden, wenn man mit eigenen Fähigkeiten zur Patientenbehandlung ein hochattraktives Konkurrenzsystem zu landeseigenen Leistungserbringern etabliert.

3. Leitfragen und Methodik

1. Wie sind die Rahmenbedingungen in Operationen des Internationalen Krisenmanagements (IKM)? 

Zur Eingrenzung wird im Folgenden nur der Einsatz i. R. des IKM (bisher: StabOp) betrachtet, nicht derjenige bei Landes- und Bündnisverteidigung oder Hilfeleistungen, die in Teilen grundlegend andere Rahmenbedingungen vorhalten [12: 91ff.]. IKM hat den unschätzbaren Vorteil, dass hierzu in den vergangenen 20 Jahren detaillierte Erfahrungen gesammelt werden konnten. Als aus deutscher Sicht ‚Mutter aller StabOp‘ mit der größten Breite und Tiefe bisheriger Einsätze steht im Folgenden der Afghanistan (AFG)-Einsatz der Bundeswehr im Fokus; allerdings nicht in der aktuellen Form der Resolute Support (RS)-Mission, sondern in der Spätphase des ISAF-Einsatzes 2009 bis 2012, da hier deutsche Kräfte mehr als zuvor und später in ein herausforderndes mixtum compositum aus intensiven Gefechten und Beiträgen zur Aufbauarbeit des AFG Gemeinwesens eingebunden waren. Die ISAF-Rahmenbedingungen werden in Kapitel 4 ausgeführt.

2. Welche Grundlagen gibt es für wehrmedizinethische Herausforderungen, und wie sind diese zueinander zu bewerten?

Um sich der Ethik weiter anzunähern, kann die nebenstehende Hierarchisierung hilfreich sein (Abbildung 2), die im Folgenden auch Verwendung findet. Die Ebene der Theorie wird in Kapitel 5 allerdings nur kursorisch betrachtet werden, da eine umfassende Darstellung den Zielkorridor dieser Arbeit sprengen würde. Die nächste Ebene der Prinzipien wird anhand des Dokuments „Ethical Principals of Health Care in Times of Armed Conflict and other Emergencies (EPHAC)” in Kapitel 6 dargestellt, jene der Regeln mit Hilfe der „ISAF / Coalition Forces Standing Operating Procedures (SOP) 01149 Medical Rules of Eligibility“ in Kapitel 7.

3. Entsprechen Vorgehen und Ergebnisse der Praxis diesen Grundlagen?

Die Ebene der Praxis soll auf Basis berichteter Fallbeispiele der Bundeswehr oder Verbündeten in Kapitel 8 erfolgen, dabei aber auch fiktive Szenare einschließen.

4. Welche Folgerungen sind national wie multinational hieraus zu ziehen?

In Kapitel 9 sollen aus Erkenntnissen des Vorgenannten Möglichkeiten des eigenen Handelns für den Sanitätsdienst der Bundeswehr gezogen werden.

4. Sanitätsdienstliche Unterstützung in IKM am Beispiel ISAF

Die International Security Assistance Force (ISAF) – mit den Beiträgen von fast 50, davon mehr als 10 über die Behandlungsebene 1[⁵] hinausgehend, sanitätsdienstlich engagierten Nationen – hatte den Auftrag des Weltsicherheitsrates und der NATO, die UNAMA[⁶] unterstützend AFG nach mehr als 20 Jahren Bürgerkrieg zu stabilisieren. Grundlage des Einsatzes war das Mandat des Weltsicherheitsrates 1386 vom 20. Dezember 2001:

„1. Authorizes, as envisaged in Annex 1 to the Bonn Agreement, the establishment for 6 months of an International Security Assistance Force to assist the Afghan Interim Authority in the maintenance of security in Kabul and its surrounding areas, so that the Afghan Interim Authority as well as the personnel of the United Nations can operate in a secure environment; […]

“3. Authorizes the Member States participating in the International Security Assistance Force to take all necessary measures to fulfil its mandate; […].“[⁷]

Wesentlich für die eingesetzten Kräfte war – und das drückt die Zahl von 50 Nationen bereits aus –, dass es sich bei dieser Mission nicht nur um NATO-Truppen handelte. Darüber hinaus war die Masse der US-amerikanischen Kräfte formal nicht Teil der ISAF, sondern der sog. USFOR-A, der United States Forces in Afghanistan. Diese Kräfte unterstanden mithin einer rein nationalen Befehlskette, die sich allerdings in der Spitze – dank Personalunion des Befehlshabers COMISAF und COM-USFOR-A – mit derjenigen der ISAF traf.

Zur Erreichung des politischen Zieles wurde ein strategischer Ansatz (campaign design) gewählt, der den Schutz der Bevölkerung als wichtigste Operationslinie, gleichwohl aber auch die Neutralisierung der Netzwerke der Insurgenten als auch der organisierten Kriminalität und nicht zuletzt den Wiederaufbau der AFG Sicherheitsorgane[⁸] als Aufgabe beschrieb (vergleiche Abbildung 3)^[9].

Für den (militärischen) Sanitätsdienst folgte daraus, dass die eigene Auftragserfüllung in drei sanitätsdienstlichen Operationslinien (lines of operations (LOO)) verlief:

1. Sanitätsdienstliche Unterstützung eigener Kräfte („care for the coalition“),

2. Aufbau einer sanitätsdienstlichen Unterstützung der AFG Sicherheitskräfte (ANSF) sowie

3. Unterstützung beim Wiederaufbau des zivilen Gesundheitssystems.

Dies bedeutete, dass neben der klassischen Kernaufgabe, der Versorgung der eigenen sowie verbündeter Soldaten, zwei weitere Aufgaben hinzutraten, die für den Sanitätsdienst ungewohnt, aus Sicht der multinationalen strategischen Führung des Einsatzes (ISAF Headquarters) jedoch gleichrangig waren.

In diesem Zusammenhang ist wesentlich, dass die Lage des AFG Gesundheitssystems sich bei Beginn der ISAF-Mission nach Jahren der Taliban-Herrschaft als katastrophal erwies: Lebenserwartung, Mortalität von Säuglingen und Müttern sowie weitere Faktoren waren auf dem Niveau Somalias, des „tradi-tionellen“ globalen Schlusslichts in den Indizes der Weltgesundheitsorganisation (WHO) [42].

5. Die Theorieebene: Modell mit drei Dimensionen der Ethik

Für die weitere Untersuchung wird die Differenzierung ethischer Dimensionen wie folgt vorgenommen (vergleiche Abbildung 4):

Die Tugendethik kann als der ursprünglichste Ethiktyp verstanden werden; von Aristoteles bis in die frühe Neuzeit dominierte sie das Verständnis von Ethik insgesamt. Nach Aristoteles ist Tugend eine vorzügliche Haltung, die durch die Vernunft bestimmt wird und die man durch Einübung respektive Erziehung erwerben muss. Aristoteles betont, dass Tugend niemals im Extremen, sondern nur in einer spezifisch zu findenden Mitte erreicht werden kann. Klugheit, Gerechtigkeit, Tapferkeit und Mäßigung gelten seit der Antike als sogenannten Kardinaltugenden und stehen im Kern des Verständnisses von Tugendethik.

Der Name Pflichtenethik (oder auch deontologische Ethik) deutet an, dass hier kanonisierte, vom betroffenen Individuum übernommene Pflichten der Ausgangspunkt der Überlegungen sind. Die Pflichtenethik ist für den Sanitätsdienst aufgrund des Doppelberufs in eine medizinische und eine militärische Seite zu differenzieren (vergleiche Abbildung 5).

Auf der heilberuflichen Seite steht klassischerweise der Eid des Hippokrates, der allerdings heute in Deutschland nicht mehr geschworen wird:

„Meine Verordnungen werde ich treffen zu Nutz und Frommen der Kranken, nach bestem Vermögen und Urteil; ich werde sie bewahren vor Schaden und willkürlichem Unrecht. […]“[¹⁰]

Als moderne Form des hippokratischen Eides gilt das Genfer Ärztegelöbnis (oder auch Genfer Deklaration), die 1948 vom Weltärztebund verabschiedet und 2017 überarbeitet wurde:

„Als Mitglied des medizinischen Berufsstandes:

Gelobe ich feierlich, mein Leben in den Dienst der Menschlichkeit zu stellen.

Die Gesundheit und das Wohlbefinden meiner Patientin oder meines Patienten wird oberstes Gebot meines Handelns sein.
Ich werde die Autonomie und Würde meiner Patientin oder meines Patienten respektieren.

Ich werde den größten Respekt für das menschliche Leben wahren.

Ich werde nicht zulassen, dass Erwägungen von Alter, Krankheit oder Behinderung, Glaube, ethnischer Herkunft, Geschlecht, Staatsangehörigkeit, politischer Zugehörigkeit, Rasse, sexueller Orientierung, sozialer Stellung oder jeglicher anderer Faktoren zwischen meine Pflichten und meine Patientin oder meinen Patienten treten. 

Ich werde die mir anvertrauten Geheimnisse auch über den Tod der Patientin oder des Patienten hinaus wahren.

Ich werde meinen Beruf nach bestem Wissen und Gewissen, mit Würde und im Einklang mit guter medizinischer Praxis ausüben. […]“ [40]

Die ärztliche Pflichtenethik findet ihre standesrechtliche Ausprägung auch in den Berufsordnungen der Landesärztekammern, die sich an der Muster-Berufsordnung der Bundesärztekammer angelehnt haben. Darin heißt es in § 2:

„Ärztinnen und Ärzte üben ihren Beruf nach ihrem Gewissen, den Geboten der ärztlichen Ethik und der Menschlichkeit aus. Sie dürfen keine Grundsätze anerkennen und keine Vorschriften und Anweisungen beachten, die mit ihren Aufgaben nicht vereinbar sind oder deren Befolgung sie nicht verantworten können.“[¹¹]

Analoge Verpflichtungen finden sich auch in den Berufsordnungen der anderen Approbationen der Heilberufe.

Eine klassische Zusammenfassung der ärztlichen Pflichtenethik geht auf das Vier-Prinzipien-Modell von Beauchamp und Childress zurück [3]:

1. Respekt vor der Autonomie des Patienten (respect for autonomy),

2. Nichtschadensprinzip (nonmaleficence),

3. Fürsorge, Hilfeleistung (beneficence) und

4. Gleichheit und Gerechtigkeit (justice).[¹²]

Die soldatische Dimension der Pflichtenethik ergibt sich aus der Eidesformel, die jeder Soldat schwört:

„Ich schwöre, der Bundesrepublik Deutschland treu zu dienen und das Recht und die Freiheit des Deutschen Volkes tapfer zu verteidigen.“

Konkretisierend verlangt das Soldatengesetzt in § 11 unter anderem den Gehorsam des Soldaten, der zwar Grenzen hat, aber dennoch ein grundlegendes Prinzip der Streitkräfte ist:

„§ 11 Gehorsam

(1) Der Soldat muss seinen Vorgesetzten gehorchen. Er hat ihre Befehle nach besten Kräften vollständig, gewissenhaft und unverzüglich auszuführen. Ungehorsam liegt nicht vor, wenn ein Befehl nicht befolgt wird, der die Menschenwürde verletzt oder der nicht zu dienstlichen Zwecken erteilt worden ist; die irrige Annahme, es handele sich um einen solchen Befehl, befreit den Soldaten nur dann von der Verantwortung, wenn er den Irrtum nicht vermeiden konnte und ihm nach den ihm bekannten Umständen nicht zuzumuten war, sich mit Rechtsbehelfen gegen den Befehl zu wehren.

(2) Ein Befehl darf nicht befolgt werden, wenn dadurch eine Straftat begangen würde. Befolgt der Untergebene den Befehl trotzdem, so trifft ihn eine Schuld nur, wenn er erkennt oder wenn es nach den ihm bekannten Umständen offensichtlich ist, dass dadurch eine Straftat begangen wird.“

Weiterhin wird in § 12 von jedem Soldaten die Pflicht zur Kameradschaft gefordert:

„§ 12 Kameradschaft

Der Zusammenhalt der Bundeswehr beruht wesentlich auf Kameradschaft. Sie verpflichtet alle Soldaten, die Würde, die Ehre und die Rechte des Kameraden zu achten und ihm in Not und Gefahr beizustehen. Das schließt gegenseitige Anerkennung, Rücksicht und Achtung fremder Anschauungen ein.“ [10]

Angelehnt an die Pflicht zur Kameradschaft muss als weiterer Aspekt der militärischen Pflichtenethik die Fürsorgeethik Erwähnung finden [21]: Die Operationsbefehle in den Einsatzgebieten enthalten explizit die Anweisung, die sanitätsdienstliche Unterstützung eigener, d. h. DEU und ggf. verbündeter, Kräfte vorzunehmen; eine Ausdehnung per se auf alle potenziellen Patientengruppen in einem Einsatzgebiet existiert in der Regel nicht. Insofern gibt es eine Patientengruppe, denen das militärische Sanitätspersonal qua schriftlicher Festlegung besonders verpflichtet ist. Diese Priorisierung durch den konkreten Auftrag reflektiert auch das Leitbild („Unser Selbstverständnis“)des Sanitätsdienstes der Bundeswehr (SanDstBw):

„Wir sind der Sanitätsdienst der Bundeswehr. Unser Kernauftrag ist es, die Gesundheit der Soldatinnen und Soldaten zu erhalten und wiederherzustellen. Wir versorgen im Einsatz entsprechend unserem Auftrag die deutschen Soldatinnen und Soldaten, die Soldatinnen und Soldaten unserer Partnernationen und alle uns anvertrauten Patientinnen und Patienten und setzten dafür notfalls unser Leben ein.“ [29]

Verantwortungsethik, bisweilen auch teleologische oder Folgen-Ethik genannt, beschreibt die Herangehensweise, die möglichen Konsequenzen einer Handlung (oder deren Unterlassung) zu untersuchen und als Grundlage der Entscheidung zu priorisieren. Oft wir diese mit dem Namen Max Weber verbunden, der die Verantwortungsethik insbesondere im Feld des Politischen hervorhebt [39]. Die Verantwortungsethik beansprucht daher bei Führungsentscheidungen im Einsatz mit komplexen Folgen zu Recht eine Mitbetrachtung.

Wie im Folgenden noch gezeigt wird, ist es nicht zielführend, sich ausschließlich auf eine der drei Ethiken (Tugend-, Pflichten- oder Verantwortungsethik) zu begrenzen, was bisweilen vorgeschlagen wird [38: 116]. Dieses Vorgehen reduziert zwar den Aufwand der ethischen Abwägung, birgt aber die Gefahr einer Eindimensionalität, die dann auch zu einseitigen Bewertungen und Entscheidungen führt.

6. Die Prinizipienebene: Ethical Principals of Health Care in Times of Armed Conflict and Other Emergencies

Ein wichtiges, gleichwohl in der Bundeswehr wenig bekanntes Dokument ist unter dem Titel „Ethical Principals of Health Care in Times of Armed Conflict and other Emergencies (EPHAC)” im Jahr 2015 von einer Arbeitsgruppe unter Federführung des Internationalen Komitees des Roten Kreuzes (ICRC) erarbeitet und publiziert worden [27]. Ausgangspunkt war das Projekt „Healthcare in Danger“, das aufgrund der in den vergangenen Jahren subjektiv, aber auch objektiv höheren Gefährdung der medizinischen Helfer in Krisengebieten initiiert worden war.[¹³]

Die EPHAC wurden in Kooperation mit den zivilen Organisationen World Medical Association (WMA), International Council of Nurses (ICN) und der International Pharmaceutical Federation (FIP) entwickelt; jedoch war auch das International Committee of Military Medicine (ICMM) eingebunden und vertreten. Auch das höchste sanitätsdienstliche Gremium der NATO, COMEDS[¹⁴], hatte sich mit den EPHAC beschäftigt und diese schließlich auch für die Sanitätsdienste der NATO als verbindlich festgestellt.

In 14 Punkten machen die EPHAC Vorgaben grundsätzlicher Art, sodann spezifischer zum Verhältnis zu Patienten, zum Schutz des Sanitätspersonals sowie eine Selbstverpflichtungsformel der zeichnenden Organisationen.

Zum weiteren Verständnis, respektive zur Pointierung des Folgenden, werden drei Ziffern hier wörtlich zitiert:

„1. Ethical principles of health care do not change in times of armed conflict and other emergencies and are the same as the ethical principles of health care in times of peace.

[…]

7. In armed conflict or other emergencies, health-care personnel are required to render immediate attention and requisite care to the best of their ability. No distinction is made between patients, except in respect of decisions based upon clinical need and available resources.

[…]

11. Safe access by health-care personnel to patients, health-care facilities and equipment shall not be unduly impeded, nor shall patients’ access to health-care facilities and health-care personnel be unduly impeded.”

7. Die Ebene der Regeln: ISAF SOP 01149 - Medical Rules of Eligibility

Ausgangspunkt dieser Standing Operating Procedure (SOP) war die Erkenntnis in den ISAF Hauptquartieren, dass es erhebliche Unterschiede in der Praxis der medizinischen Versorgung der AFG Bevölkerung sowohl zwischen den einzelnen ISAF-Nationen als auch zwischen den (je nach Nation 3 - 12 Monats-)Kontingenten gab – mit der Folge, dass die AFG Bevölkerung diese Unterschiede wahrnahm, nicht nachvollziehen konnte und unzufrieden reagierte. Außerdem gab es Hinweise aus der taktischen Ebene, dass große Unsicherheit herrsche, wer zu behandeln sei und wer das entscheiden dürfe. Bei dem Dokument, auf das hier referenziert wird, handelt es sich um die ISAF SOP 01149 aus dem Dezember 2011, die – zumindest nach hiesiger Kenntnis – am detailliertesten die Problematik beschrieben und erstmalig den Zuständigkeits- und somit Wirkungsbereich auf alle ‚coalition forces‘[¹⁵] ausdehnten.

Nebenaspekt in der Erarbeitung und Abstimmung der SOP war die Erkenntnis, dass DEU weder ‚stehende‘ Medical Rules of Eligibility (MROE) besitzt, noch bisher in den Einsätzen nationale MROE erlassen hat; auch ist das Thema in der Ausbildung bisher kaum – jedenfalls nicht systematisch – abgebildet.

Die ISAF SOP 01149 beschreiben zunächst detailliert die unterschiedlichen (Patienten-)Gruppen, die – unabhängig von der medizinischen Indikationsstellung – zu differenzieren sind. Sodann werden Grundsätze und Verfahren formuliert:

1. Ausgangspunkt und Kernauftrag der sanitätsdienstlichen ISAF-Kräfte bleibt die Versorgung der Kräfte der Koalition (ISAF und USFOR-A).
2. Ein Ziel des Einsatzes ist es, dass die Afghanen nachhaltig ertüchtigt werden, ihre eigene medizinische Versorgung zu erbringen.
3. Volle sanitätsdienstliche Versorgung erhalten daher militärische und zivile NATO-Angehörige. Abgestufte Leistungen erhalten insbesondere die Notfall-Patienten (LLE), wenn eigene Kapazitäten vorhanden sind, AFG Behandlungseinrichtungen jedoch nicht oder diese absehbar nicht die erforderliche Behandlung leisten können.
4. Personen, für die eine besondere Verantwortung vorliegt (in die Truppe „eingebettete“ Sprachmittler, (unbeabsichtigte) zivile Opfer eigener Waffenwirkungen (sog. „CIVCAS“), etc.), sind gesondert zu betrachten.
5. Truppenführer können – zur Vorbereitung eigener Operationen – die Verfügbarkeit für eigene Kräfte temporär erhöhen und damit für zivile Patienten reduzieren (sog. „MROE-states“).
6. In Nothilfeoperationen („in-extremis support“, z. B. i. R. einer Naturkatastrophe) können zusätzliche Leistungen für die AFG erbracht werden.
7. Kompetenz und Verantwortung zur Entscheidung hinsichtlich der „eligibility“ im konkreten Einzelfall liegen beim Leiter einer Behandlungseinrichtung (Commander Medical Treatment Facility (Comd MTF)). Er soll sich in seiner Entscheidungsfindung von einem (hierfür einzurichtenden) Ethik-Komitee unterstützen lassen. In schwierigen Fällen sind die fachdienstlichen Vorgesetzten (Medical Advisor RC) einzubeziehen.
8. Die Entscheidungskompetenz zur Behandlung von Very Important Persons (VIP) ist nicht dezentral, sondern zentralisiert beim Oberbefehlshaber (COMISAF).

8. Die Ebene der Praxis: Beispiele und Bewertungen

8.1 CIVCAS – Zivile Patienten, durch NATO verursacht

Beginnen wir mit einem ethisch weniger komplexen Fall: -CIVCAS – ‚civilian casualties‘ sind unbeabsichtigte (zivile) Opfer als Folge des eigenen (NATO/Coalition-) Waffeneinsatzes.[¹⁶] Vor dem Hintergrund der nachvollziehbaren Reaktionen auf Fälle von CIVCAS sowohl im Einsatzland wie auch in der Heimat und der gleichzeitigen Erkenntnis, dass der Schlüssel zu erfolgreicher Counter Insurgency (COIN) Strategie bei den Bevölkerungen (lokal sowie zu Hause) liegt, wurden spätestens unter dem COMISAF General MCCHRYSTAL[¹⁷] erhebliche Anstrengungen unternommen, CIVCAS zu reduzieren und deren Folgen abzumildern [13]. Jenseits der ethischen Dimension war es daher auch ein Gebot der politischen und strategischen Klugheit, diese zivilen Patienten in den eigenen Einrichtungen zu versorgen.

Tugend- und pflichtenethisch liegen die Dinge klar; auch hinsichtlich einer Fürsorgeethik in dem Sinne, dass die NATO als Verursacher selbstredend eine besondere Verantwortung gegenüber diesen Patienten hat. „We will fix what we have broken!“ – so brachte es ein US-amerikanischer Colonel aus dem Büro des COMISAF auf den Punkt (vergleiche auch [36]). Die hier nur noch verstärkende verantwortungsethische Dimension ergibt sich aus den positiven Folgen des medizinischen Handelns auf die Perzeption der NATO in der AFG Bevölkerung.

Tab. 1: Ethische Dimensionsmatrix zur Behandlung CIVCAS

Behandlung CIVCAS?		Bewertung
Tugendethik		+
Pflichtenethik	„weiße“ Pflichtenethik	+
	„grüne“ Pflichtenethik	+
Verantwortungsethik		+

Die ISAF Medical Rules of Eligibility (MROE) reflektieren dies, indem sie im Entscheidungsbaum diese Patientengruppe der CIVCAS frühzeitig, d. h. hoch priorisiert und ohne sie auf AFG Krankenhäuser zu verweisen, für die Behandlung in eigenen Einrichtungen vorsehen. Freilich ist zuvor die Prüfung der Verfügbarkeit eigenen Ressourcen hier – wie in allen anderen Fällen auch – erforderlich.

8. 2 Welcher Patient hat Priorität? – Kameraden zuerst?

Als unsere niederländischen (NLD) Verbündeten sich an der ISAF-Mission nach deren Ausfächerung in die Fläche beteiligten, suchten sie sich zunächst nicht den Norden aus, sondern begleiteten die US-amerikanischen und britischen Truppen in das damalige Regionalkommando Süd (RC SOUTH), präziser in die Provinz URUZGAN.[¹⁸] Durch alle Phasen des ISAF-Einsatzes hatte dieser Großraum (später aufgeteilt in die RC SOUTH und SOUTHWEST) regelmäßig die meisten und intensivsten Kampfhandlungen – und somit auch die meisten Verwundeten. Der NLD Sanitätsdienst unterstützte die eigenen Kampftruppen u. a. mit Role 1-Fähigkeiten und einer Role 2-Einrichtung in TARIN KOWT. Diese verfügte über eine OP-Gruppe und eine ICU[¹⁹] mit der Möglichkeit, zwei Patienten parallel intensivmedizinisch zu versorgen.

Wenige Tage nach Aufbau versorgten die NLD Sanitäter verunfallte AFG zivile Patienten, die alle polytraumatisiert waren. Nach chirurgischer Versorgung in der Role 2-Behandlungseinrichtung blieben zwei Patienten im kritischen, intensivpflichtigen Zustand übrig, die zunächst in der Einrichtung weiterversorgt werden konnten. Eine Prüfung der AFG Krankenhäuser im Umfeld ergab, dass keine einheimische Einrichtung die Versorgung adäquat übernehmen konnte, die Patienten wären unmittelbar nach Übergabe verstorben. Zugleich waren aber militärische Planungen für Operationen mit hoher Intensität gegen die Insurgenten (INS) weit fortgeschritten; der NLD Kommandeur vor Ort forderte, dass für die absehbar auftretenden eigenen Verwundeten alle vorgesehenen Kapazitäten bereit zu halten seien. Erschwerend kam noch dazu, dass die Folgeversorgung mit Sanitätsmaterial erst schleppend anlief und die zwei AFG Intensiv-Patienten zunehmend die Vorräte, u. a. an medizinischem Sauerstoff, dezimierten. Was tun? Sollte der Aufforderung des Kommandeurs, die Intensivstation zu räumen, gefolgt werden, um so die Erfüllung von deren Kernauftrag zu ermöglichen – damit aber zugleich die AFG Patienten im lokalen Krankenhaus in den sicheren Tod zu schicken?[²⁰]

Aus tugendethischer Sicht erscheint das kaum hinnehmbar, und die weiße, ärztliche Pflichtenethik mit ihrem Grundsatz der Gleichheit der Patienten kann diesen Schritt auch nicht akzeptieren. Erschwerend kommt weiterhin hinzu, dass ein erstmal in eigener Versorgung befindlicher Patient eine höhere Bindung hinsichtlich der Fürsorgeethik hat [21: 35].

Dem entgegen steht der militärische Auftrag, respektive der unmittelbare Befehl, der i. S. der grünen Pflichtenethik zu reflektieren ist. Darüber hinaus ist die Fürsorgeethik zu beachten, nun in ihrer Spielart der primären Fürsorge für die eigenen Kameraden. Vor dem Hintergrund, dass für die eigenen Soldatenpatienten aufgrund der existierenden Rettungskette die ICU nur eine Durchgangsstation darstellt, ist für den Fall einer höheren Anzahl von Verwundeten anzunehmen, dass mehr als zwei Menschenleben gerettet werden können, was aus verantwortungsethischer Sicht erneut ein Argument ist. Allerdings basiert das nur auf Annahmen, da die eigenen Patienten bisher nur potentielle, die AFG hingegen reale sind.

Tab. 2: Ethische Dimensionsmatrix zur Behandlung ziviler vs. militärischer Patienten

Kameraden zuerst?		Bewertung
Tugendethik		–
Pflichtenethik	„weiße“ Pflichtenethik	–
	„grüne“ Pflichtenethik	+
Verantwortungsethik		+?

Die ISAF-MROE folgen dem tugend- und (weißen) pflichten-ethischen Ansatz, dass bei lebensbedrohlichen oder die Gliedmaßen respektive das Augenlicht gefährdenden Erkrankungen oder Verwundungen (‚LLE‘) eine grundsätzliche Versorgung vorzusehen ist – allerdings gemäß MROE vorzugsweise in AFG Einrichtungen. Wenn diese jedoch nicht adäquat dazu geeignet sind, kann und soll die Entscheidung zur Nutzung eigener Ressourcen getroffen werden. Im konkreten Fall hatte der zuständige NLD Sanitätsoffizier Glück: Bevor die Lage kulminierte, verbesserte sich einer der AFG Patienten so, dass ein Platz in der ICU frei wurde. Der zweite Patient verstarb, noch ehe die militärischen Operationen zu eigenen Verwundeten führten.

Diller beschreibt einen Fall, bei dem AFG Jugendliche mit schwersten Verbrennungen in das deutsche Einsatzlazarett in KABUL 2004 gebracht wurden. Die zusätzliche Superinfektion mit einem hochresistenten Krankenhauskeim (Pseudomonas aeruginosa) hätte die einzige Intensivstation des Einsatzkontingents auf mehrere Wochen unbrauchbar gemacht. Durch notfallmedizinische Therapie und ein Debriment im unsterilen OP-Container konnten die wesentlichen lebenserhaltenen Maßnahmen ergriffen werden und dann die Patienten in ein geeignetes lokales Krankenhaus gebracht werden [14]. GROSS diskutiert die Frage, wie Pflichten- und Tugendethik mit einer dezidierten Bewertung der Faktoren Schweregrad und Dringlichkeit der Verwundung/Verletzung/Erkrankung gegenüber der Fürsorgeethik und daraus folgenden Priorisierung der unmittelbar Anvertrauten zu gewichten sind [21: 36ff].

Eine Pauschalantwort auf die Frage „Kameraden zuerst?“ ist offensichtlich nicht zielführend.

8.3 VIP-Patienten im Einsatz – wie konnte das passieren?

Nach Ende der Talibanherrschaft machte sich auch ein älterer Herr auf, wieder in sein Heimatland zurück zu kehren. Nach 18 Jahren im italienischen Exil lebte Mohammed Zahir Schah, der letzte AFG König, wieder in KABUL – allerdings ohne die Absicht, erneut eine Monarchie zu errichten; vielmehr wollte er einen Beitrag zur Stabilisierung seines Landes leisten. Als historische, von der ganz großen Masse der Bevölkerung als integer anerkannte Persönlichkeit war seine Bedeutung für den Friedensprozess offensichtlich.

Der hochbetagte (*1914) König war krank – so krank, dass die DEU sanitätsdienstliche Führung beschloss, den im Einsatzlazarett verfügbaren DEU Internisten mit seiner regelmäßigen Patientenbehandlung zu betrauen. Dies sorgte bisweilen für Irritationen beim betroffenen Personal im Einsatz, da dieser Auftrag zumindest in den Grundsatzbefehlen nicht beschrieben war – und weil man die Notwendigkeit einer solchen VIP-Behandlung nicht nachvollziehen konnte. Gab es nicht viel behandlungsbedürftigere afghanische Patienten? Wird er quasi ob seines königlichen Geblüts privilegiert? Wo kommen wir da hin, wenn wir jeden VIP so behandeln?

In der Tat ist die Zahl von hochstehenden Persönlichkeiten aus Einsatzländern, die das militärische 1. Welt-Gesundheitssystem der fremden Truppen für sich und ihre Familie nutzen wollen, erheblich. Auch tritt bisweilen die ‚Intelligence-Community‘, also die Fachleute des Militärischen Nachrichtenwesens, an den Sanitätsdienst heran, um durch medizinische Leistung z. B. Information oder Wohlwollen von Schlüsselpersonen in den komplizierten Clan-Strukturen zu kaufen.

Zurück zu unserem Fall der VIP-Behandlung des vormaligen AFG Königs: Aus tugendethischer und weißer pflichtenethischer Sicht, wie sie sich z. B. auch in den EPHAC wiederfindet, ist die Bevorzugung einer VIP nicht akzeptabel: „No distinction is made between patients, except in respect of decisions based upon clinical need and available resources.” Auch in den niedergelegten ärztlichen Pflichtenkatalogen lässt sich kein stützendes Argument finden.

Aus Sicht grüner Pflichtenethik besteht der Befehl zur Versorgung des Königs, dem – da kein Verbrechen oder Straftat – zunächst zu folgen wäre. Die verantwortungsethische Fragestellung hat zwei Dimensionen: Zum einen ist grundsätzlich bei Wiederaufbau des lokalen Gesundheitssystems – was eine der Aufgaben in AFG war/ist – sehr fraglich, ob die VIP-Behandlung hierzu nicht massiv kontraproduktiv ist, entzieht man doch dem zivilen Leistungserbringer einen (zumeist) sehr zahlungskräftigen Kunden.

Die andere Dimension erfordert eine Abschätzung der Bedeutung des VIP-Patienten für die Gesamtlage. Dazu muss in unserem Beispiel also die Rolle Mohammed Zahir Schahs bewertet werden. Vor dem Hintergrund der mit Präsident Karzai nur unzureichend gelungenen überwölbenden Inte-grationsfigur, beurteil(t)en viele Kenner des Landes die stabilisierende Wirkung des im Land präsenten Königs als hoch [18]. Der Weg zu den Petersberg-Beschlüssen und der eigenen Loya Jirga[²¹] im Land geht nicht unwesentlich auf ihn zurück. Es ist daher wohl trotz der Multikausalität der Dinge kein Zufall, dass nach seinem Tod im Jahr 2007 die Lage in ganz AFG sich zunehmend destabilisierte. Insofern war die Lagebeurteilung, die seine Bedeutung hervorhob und ihn zu einem VIP einschließlich einer fachärztlich-internistischen Versorgung machte, wohl zutreffend, was dem verantwortungsethischen Argument besonderes Gewicht verleiht. Möglicherweise haben die DEU Internisten, die Mohammed Zahir Schahs Leben vermutlich nicht unwesentlich verlängerten, mehr Menschenleben in AFG gerettet als alle Chirurgen zusammengenommen.

Die ISAF MROE beschreiben und bejahen damit grundsätzlich die Existenz von VIP-Behandlungen – allerdings erst sehr spät im Schema – was die höhere Priorisierung anderer Faktoren unterstreicht – und mit dem Hinweis, dass zunächst zu prüfen ist, ob nicht eine geeignete AFG Behandlungseinrichtung den Patienten übernehmen kann. Als weitere Hürden wurde verfügt, dass die genehmigende Instanz auf Ebene Chef des Stabes HQ ISAF verortet war und somit über drei Führungsebenen hinweg eine Zustimmung erfolgen musste.

Tab. 3: Ethische Dimensionsmatrix zur Behandlung VIP, hier: ehem. AFG König

VIP Patient Zahir Schah?		Bewertung
Tugendethik		–
Pflichtenethik	„weiße Pflichtenethik“	–
	„grüne Pflichtenethik“	+
Verantwortungsethik		+

Es kann also sein, wie in unserem Beispiel des AFG Königs, dass die verantwortungsethische Dimension so wirkungsmächtig ist, dass die tugendethischen und (weißen) pflichtenethischen Bedenken überwunden werden. Da die Autoren der ISAF MROE aber davon ausgingen, dass dies eher in wenigen Fällen zutreffend sein würde, wurden die o. g. Hürden errichtet.

Somit wird auch hier deutlich, dass die MROE keine Checkliste sind, nach denen ein Computer die Entscheidung treffen könnte. Vielmehr wird hier die ethische Abwägung prozessual beschrieben, dabei Hinweise gegeben, aber am Ende muss der Verantwortliche den Einzelfall innerhalb dieses Rahmens entscheiden.

8.4 MEDCAP – Vom Schlechten des Guten

Bereits in VIETNAM, aber später auch in AFG und im IRAK versuchte das US-Militär, durch sogenannte MedCAP (Medical Civic Action Program) einen positiven Effekt auf die Einsatzgebiete zu erzielen. MedCAP waren einzelne oder vernetzte Projekte, bei denen medizinische Versorgung durch militärische Kräfte insbesondere in ländliche Gegenden gebracht wurde. Man vermutete, dass hierdurch die tugendethische Grundhaltung des Sanitätspersonals Hand in Hand mit dem verantwortungsethischen Ansatz der Stabilisierung des Landes durch das Erbringen eines echten Mehrwertes für die Bevölkerung gehen könne. Letzteres erwies sich aber als Fehlannahme: Tatsächlich hatte die Mehrzahl der MedCAP erheblich kontraproduktive Effekte auf die Bemühungen zur Stabilisierung des jeweiligen Einsatzlandes. Hintergrund ist, dass nicht nur der Aufbau eines eigenen Gesundheitssystems unterminiert wird. Zusätzlich steigt die Erwartungshaltung der Bevölkerung auf ein Maß, das aufgrund der eigenen Ressourcen meist nicht erfüllt werden kann. Die enttäuschten Hoffnungen sind erheblich problematischer als die Ausgangslage. Die Analyse der ersten lessons identified war so eindeutig, dass die NATO sich genötigt sah, durch eine Weisung aus dem strategischen Hauptquartier (ACO-Directive) derartige Ansätze grundsätzlich nicht mehr zuzulassen [1].

Tab. 4: Ethische Dimensionsmatrix zur Durchführung von MedCAP

MedCAP, ja oder nein?		Bewertung
Tugendethik		+
Pflichtenethik	„weiße“ Pflichtenethik	+
	„grüne“ Pflichtenethik	o
Verantwortungsethik		–

Die ISAF MROE tragen dieser Erkenntnis ebenfalls Rechnung; in den Erläuterungen wird deutlich, dass diese Regelungen auch explizit formuliert wurden, um das „instinctive desire of ISAF/CF health care providers to help AFG“ […] zu balancieren gegenüber „[…] operational requirements and the over-arching objective to establish a self-reliant AFG Health System“ [25]. Selbstverständlich schließt das eben gerade nicht die Fälle aus, in denen lebens- und organerhaltende Notfallbehandlungen geleistet werden. Zusätzlich wurde im ISAF Hauptquartier noch eine weitere SOP verfasst, die Handlungssicherheit geben sollten in dieser spezifischen Frage des Wiederaufbaus eines zivilen und militärischen Gesundheitssystems in AFG (ISAF HQ SOP 01153).

9. Bewertungen und Folgerungen für das -eigene Handeln

Deutlich wird, dass die Verkürzung auf nur eine der drei ethischen Dimensionen oder auf holzschnitzartige Vereinfachungen wie „physician first, officer second“ den zumeist komplexen Lagen in den Einsätzen nicht gerecht werden [²²][22]. Hiesigen Erachtens wird hierbei bisweilen die Ebene der Prinzipien mit der Ebene der Regeln verwechselt: Menschlichkeit ist das Prinzip des Sanitätsdienstes – mit stark tugendethischem Anstrich. Aber es kann erforderlich sein, mit Hilfe von Regeln die ‚second and third order effects‘ mit zu berücksichtigen, somit stärker zu differenzieren und auch eine verantwortungsethische Dimension mit zu betrachten.

Da die Dinge volatil und schwierig sind, ist es gerade nicht angezeigt, durch unterkomplexe apodiktische Vorgaben die vorhandenen Unsicherheiten bei den Entscheidern zu reduzieren. Vielmehr gilt es, dieses Personal adäquat vorzubereiten, es gleichsam ‚ethisch fit‘ zu machen; RICHARDSON spricht in diesem Zusammenhand von „moral fitness“ [35]. In der Ausbildung sollten Entscheidungsfindungen vollständig dargestellt und beübt werden, und das sollte nicht durch Vorträge, sondern in Rollenspielen mit anschließenden Diskussionen im Kreis von Kameradinnen und Kameraden mit ähnlichem Erfahrungshintergrund erfolgen – somit auch der Idee der Kompetenzorientierung folgend.

Erfreulich ist, dass durch die Etablierung der „Lehr- und Forschungsstelle für wehrmedizinische Ethik“ und sukzessive Verstärkung der ethischen Ausbildung an der Sanitäts- sowie der Führungsakademie der Bundeswehr die Zeichen der Zeit erkannt und erste zweckmäßige Richtungsentscheidungen getroffen wurden [20].

Eine klar formulierte Ebene der Regeln – hier in Form der Medical Rules of Eligibility (MROE) – kann im Sinne von Leitlinien helfen, sich zu orientieren, eine Denksystematik einzuhalten und somit zu einem balancierten Entschluss zu gelangen. Daher sollten diese in Konzeption, Ausbildung und Einsatz ihren festen Platz erhalten. In der Teilkonzeption „Gesundheitsversorgung der Bundeswehr“ sind die MROE erstmalig in einem Grundlagendokument der Bundeswehr erwähnt, allerdings noch nicht näher beschrieben [11]. Mithin sollten generische MROE für IKM umrissen werden, die als Grundlage für die Ausbildung, aber auch für Einsatz und Übung dienen können. Um diese generischen MROE zu entwickeln, kann man hiesigen Erachtens auf die ISAF MROE zurückgreifen.

Neben den in Kapitel 6 dargestellten Beschreibungen der unterschiedlichen Patientenkollektive und deren Besonderheiten sind darin auch – in Form von Ablaufschemata – Verfahren der Entscheidungsfindung entwickelt. In Abbildung 6 ist das Grundschema des Entscheidungsbaumes dargestellt, das das Verfahren zur Prüfung der Behandlung afghanischer Patienten in Behandlungseinrichtungen der NATO/Coalition Force beschrieb.[²³]

Die Abfolge der Prüfung beginnt mit Personengruppen, bei denen eine besondere Verantwortung gesehen wird (Sprachmittler und zivile Verletzte aufgrund Waffenwirkungen der NATO/CF-Kräfte (vergleiche Kapitel 7, Aufzählung 1). Sodann folgt das medizinische Kriterium der Notwendigkeit lebens- oder organerhaltender Maßnahmen (vergleiche Kapitel 7, Aufzählung 3); wobei hier AFG Soldaten (und/oder Polizisten), die in sogenannten partnered operations, also gleichsam Schulter an Schulter mit den eigenen Kräften, verwundet wurden, als eigene Gruppe mitbetrachtet werden. Für beide gilt jedoch, dass eine AFG Behandlungseinrichtung – so adäquat, verfügbar und bereit, den Patienten zu aufzunehmen – zu priorisieren ist. Very Important Persons (VIP) werden danach betrachtet, allerdings mit den weiteren Einschränkungen, dass deren Bedeutung begründet werden muss und zur Entscheidung auf Ebene HQ ISAF vorzulegen ist (vergleiche Kapitel 7, Aufzählung 8).

In-Extremis Support stellt einen Ausnahmetatbestand dar, indem ein Regionalkommandeur (Regional Commander) seine Kräfte zur Hilfeleistung – auch sanitätsdienstlich – zur Unterstützung der einheimischen Bevölkerung einsetzen kann. Local Civilian Hires (LCH), also Ortskräfte im Auftrag der NATO, werden nochmals gesondert betrachtet, da der Arbeitgeber NATO selbstverständlich zur arbeitsmedizinischen Grundversorgung verpflichtet ist. Vor Aufnahme in die eigene Behandlungseinrichtung ist die Lage aber stets vor dem Hintergrund der Verfügbarkeit eigener Ressourcen zu beurteilen (means & capabilities). Dabei sehen die MROE weiterhin vor, dass aufgrund einer kritischen militärischen Lageentwicklung der Re-gionalkommandeur mit Hilfe sogenannter MROE-states die eigenen Kapazitäten (für mögliche eigene Patienten) weiter einschränken kann.

Kritisch ist in diesem Sinne die weitere Entwicklung der MROE in AFG zu betrachten. Derzeit werden MROE im RS TAC NORTH in einer stark verkürzten Form dargestellt, die zwar grundlegende Linien zur Behandlung einheimischer Patienten kursorisch darstellen (LLE, VIP), jedoch auf spezifische Zielgruppen (z. B. CIVCAS, ANSF und LCH) gar nicht mehr eingehen [37]. Die nun vorgenommene starre Festlegung, wer VIP ist, reduziert sicherlich die Komplexität, erscheint jedoch hinsichtlich Lageentwicklungen unzweckmäßig zu sein. Der Hinweis, dass jede (sanitätsdienstlich truppenstellende) Nation völlig frei sei zu entscheiden habe, wen sie in ihren nationalen Einrichtungen behandle, öffnet nach hiesiger Auffassung der Uneinheitlichkeit und Intransparenz der Behandlung von AFG Patienten Tür und Tor. Hier scheint die 2011 eingeschlagene Linie weitgehend verlassen worden zu sein.

Wenig hilfreich scheint es, die Ebene der Entscheidungsfindung aus der Durchführungsebene auf die Ebene des DEU Kontingentführers nach oben zu ziehen. Dies widerspricht zum einen dem Prinzip „Führen mit Auftrag“, verlangsamt die Entscheidungsfindung, belastet den Truppenführer mit zusätzlichen Aufgaben und verkennt zusätzlich die ggf. multinationale Einbindung DEU Sanitätseinrichtungen.

10. Fazit

• Die Entscheidung, welcher Patient im Einsatz wie behandelt werden sollte, ist bisweilen eine schwierige. Hierzu sind ethische Kompetenzen erforderlich.
• Alle drei Dimensionen, Tugend-, Pflichten- und Verantwortungsethik, sind zu betrachten, um eine ausgewogene Entscheidung zu erzielen.
• Sogenannte Medical Rules of Eligibility (MROE) können helfen, die ethischen Denkprozesse zu leiten.
• Im Sanitätsdienst der Bundeswehr gibt es bisher wenig Kenntnisse und Grundlagen zu MROE; der kürzlich eingeschlagene Weg, durch Schwerpunktsetzung die „moral fitness“ zu steigern, sollte unbedingt fortgesetzt werden.[²⁴]

11. Literatur

1. Allied Command Operations: ACO Directive 83 - 2, ACO Guidance for Military Medical Services Involvement with Humanitarian Assistance and Support to Governance, Reconstruction and Development, 08.03.2010.
2. Annas GJ: Military Medical Ethics – Physician First, Last, Always, in: The New England Journal of Medicine 2008; 359: 1087 - 1090, unter: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp0805975#t=article (letzter Zugriff: 28.03.2018).
3. Beauchamp TL, Childress JF: Principles of Biomedical Ethics, 7. Auflage, New York, 2013.
4. Bernthal EM, Russell RJ, Draper JA: A qualitative study of the use of the four quadrant approach to assist ethical decision-making during deployment. Journal of the Royal Army Medical Corps 2014; 160: 196 - 202.
5. Bernthal EM, Draper HJA, Henning J, Kelly JC: “A band of brothers” – an exploration of the range of medical ethical issues faced by British senior military clinicians on deployment to Afghanistan: a qualitative study. Journal of the Royal Army Medical Corps 2017; 163: 199 - 205.
6. Biesold KH: Medizinethische Probleme im Einsatz, in: Wehrmedizinische Monatsschrift 2009; 53: 102 - 105.
7. Bouvier P: Hilfe für Verwundete – eine zentrale Pflicht der Menschlichkeit. Ethik und Militär 2015; 1: 4 - 11.
8. Bschleipfer T, Kornwachs K: Militärische Einsatzmedizin. Ethische Dilemmata, in: Deutsches Ärzteblatt 2010; 107(30): 1448 - 1450.
9. Bschleipfer T: Ethik einer Krisenmedizin. Kritische Analyse bereichsspezifischer Dilemmata: Ressourcenallokation, Instrumentalisierung und Doppelloyalität. Dissertation an der Brandenburgischen Technischen Universität Cottbus, 2007, unter: https://opus4.kobv.de/opus4-btu/files/346/Dissertation_Bschleipfer.pdf (letzter Zugriff: 28.12.2017).
10. Bundesministerium der Justiz und für Verbraucherschutz: Soldatengesetz. Unter: https://www.gesetze-im-internet.de/sg.html (letzter Zugriff: 28.12.2017).
11. Bundesministerium der Verteidigung, Generalinspekteur der Bundeswehr: Teilkonzeption Gesundheitsversorgung der Bundeswehr; Berlin, 14.07.2016.
12. Bundesregierung, Weißbuch zur Sicherheitspolitik und zur Zukunft der Bundeswehr; Berlin, 2016.
13. Corn GS, Schoettler JA, Brenner-Beck D, Hansen VM, Jackson RB, Jensen ET, Lewis MW: The War on Terror and the Laws of War: A Military Perspective.Oxford University Press 2015: 245ff.
14. Diller HP: Die Entscheidung. Eine Erfahrung als Kommandeur Sanitätseinsatzverband in Kabul Wehrmedizin und Wehrpharmazie 2014; 1: 55 - 57. 
15. Ebeling K, Gillner M (Hrsg.): Ethik-Kompass. 77 Leitbegriffe, Freiburg, 2014.
16. Einsatzführungskommando der Bundeswehr, JMed: Bereichsvorschrift C1 - 100/0 - 8015 vom 18.09.2017: Medizinische Versorgung Einheimischer in Einsätzen der Bundeswehr.
17. Evangelisches Kirchenamt für die Bundeswehr (Hrsg., redaktionelle Leitung Hartwig von Schubert): Friedensethik im Einsatz, Gütersloh, 2009.
18. Filkins D: A Nation Challenged. The Monarch; A Symbol of Peaceful Times Touches Afghan Soil at Last. The New York Times, 19.04.2002.
19. Fischer RD: Die Frage nach dem Arzt im bewaffneten Einsatz im Zentrum der Wehrmedizinethik, in: Wehrmedizin und Wehrpharmazie 2013: 3: 34 - 35, unter: http://www.wehrmed.de/article/2346-die--frage-nach-dem-arzt-im-bewaffneten-einsatz-im-zentrum-der-wehrmedizinethik.html (letzter Zugriff: 28.03.2018).
20. Fischer RD, Meyer R: Lehr- und Forschungsstelle für wehrmedizinische Ethik an der SanAkBw nimmt ihre Arbeit auf, in: Wehrmedizin und Wehrpharmazie 2/2017, S. 54; unter: http://www.wehrmed.de/article/3012-lehr-forschungsstelle-fuer-wehrmedizinische-ethik-an-der-sanakbw-nimmt-ihre-arbeit-auf.html (letzter Zugriff: 28.03.2018).
21. Gross ML: Kameraden zuerst? Militärische vor medizinischer Notwendigkeit, in: Ethik und Militär 1/2015, S. 27 - 36; unter: http://www.ethikundmilitaer.de/de/themen-ueberblick/20151-medizinethik/gross-kameraden-zuerst-militaerische-vor-medizinischer-notwendigkeit/ (letzter Zugriff: 28.03.2018).
22. Gross ML: Bioethics and armed conflict: moral dilemmas of medicine and war. MIT Press, 2006.
23. Gross ML, Carrick D (Hrsg.): Military medical Ethics for the 21st Century. Farnham, 2013.
24. Hartmann V: Medical Service in Afghanistan: The Fayzabad example. Strategies from mass casualties to individual medical care, in: Chiari, Bernhard (Hrsg.): From Venus to Mars? Provincial Reconstruction Teams and the European Military Experience in Afghanistan 2001 - 2014, Freiburg, 2014: 377 - 392.
25. Headquarters ISAF: Standard Operating Procedure HQ-01149 ISAF/Coalition Medical Rules of Eligibility, 15.12.2011 (Amendment 05).
26. Hefty GP: Bundeswehr in Afghanistan. Die Ethik im Auslandseinsatz. Frankfurter Allgemeine Zeitung vom 14.12.2009. http://www.faz.net/aktuell/politik/bundeswehr-in-afghanistan-die--ethik-im-auslandseinsatz-1892676.html (letzter Zugriff: 28.03.2018).
27. International Committee of the Red Cross (ICRC): Ethical Principals of Health Care in Times of Armed Conflict and other Emergencies (EPHAC), unter: https://www.icrc.org/en/document/common-ethical-principles-health-care-conflict-and-other-emergencies (letzter Zugriff: 28.03.2018). 
28. Jeffre TB, Rankin RJ, Jeffre LK: In service of two masters: The ethical-legal dilemma faced by military psychologists. Professional Psychology: Research and Practice 1992; 4: 91 - 95.
29. Kommando Sanitätsdienst der Bundeswehr, InspSan: Selbstverständnis des Sanitätsdienstes der Bundeswehr vom 08.07.2015, unter: Unser Selbstverständnis und Leitbild (letzter Zugriff: 28.03.2018).
30. Kommando Sanitätsdienst der Bundeswehr, InspSan: Bereichsvorschrift C1 - 800/0 - 4016 vom 01.09.2017: Waffeneinsatz durch den Sanitätsdienst der Bundeswehr.
31. May AT, Saas HM: Verantwortungskulturen bei Triage, Epidemie und Terror – Perspektiven einer Einsatzethik, in: Karutz H, Geier W, Mitschke T (Hrsg.): Bevölkerungsschutz. Notfallvorsorge und Krisenmanagement in Theorie und Praxis; Heidelberg 2017: 310 - 319.
32. Messelken D: Von Rollenkonflikten und Verpflichtungen – Militärärzte sind Ärzte, in: Ethik und Militär 2015; 1: 51 - 54, unter: http://www.ethikundmilitaer.de/de/themenueber-blick/20151-medizinethik/messelken-von--rollenkonflikten-
     und-verpflichtungen-militaeraerzte-sind-aerzte/ (letzter Zugriff: 28.03.2018).
33. NATO Science and Technology Organization: Moral Decisions and Military Mental Health. STO TECHNICAL REPORT TR-HFM-179, Januar 2018 (DOI:10.14339/STO-TR-HFM-179)
34. Office of the Assistant Secretary of Defence Health Affairs    Defence Health Board: Ethical Guidelines and Practices for U.S. Military Medical Professionals, 03.03.2015, unter: http://www.dtic.mil/docs/citations/AD1027321 (letzter Zugriff: 28.03.2018).
35. Richardson R, Verweij D, Winslow D: Moral Fitness for Peace Operations. Journal of Political and Military Sociology 2004; 32: 99 - 113.
36. Schulzke M: The Doctrine of Double Effect, Utilitarism and the Treatment of Civilian Casualties, in: Gross ML, Carrick D (Hrsg.): Military medical Ethics for the 21st Century, Farnham 2013: 43 - 57.
37. TAAC North Resolute Support: Standard Operating Procedure 1101 – Medical Health Provision TAAC N, 11.08.2016.
38. Vollmuth R: Sanitätsdienst zwischen Medizinethik und ärztlichem Auftrag. Wehrmedizinische Monatsschrift 2016; 60(3): 113 - 117.
39. Weber M: Geistige Arbeit als Beruf. Vier Vorträge vor dem Freistudentischem Bund. Zweiter Vortrag: Politik als Beruf, München und Leipzig, 1919.
40. Weltärztebund, 68. Generalversammlung: Deklaration von Genf, Chicago, Oktober 2017; unter: http://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/pdf-Ordner/International/Deklaration_von_Genf_DE_2017.pdf (letzter Zugriff: 17.05.2018).
41. William-Jones B, de Laat S, Hunt M et al.: Ethische Spannungen im Einsatz – Erfahrungen von kanadischen Militärärzten, in: Ethik und Militär 2015; 1: 37 - 43; unter: http://www.ethikundmilitaer.de/de/themenueberblick/20151-medizinethik/aerzte-ethische-spannungen-im-einsatz--erfahrungen-von-kanadischen-militaeraerzten/ (letzter Zugriff: 28.03.2018).
42. World Health Organization (WHO): World Health Statistic 2005: 10; http://www.who.int/gho/publications/world_health_statistics/whostat2005en.pdf?ua=1 (letzter Zugriff: 28.03.2018).
43. World Medical Association, International Committee of the Red Cross, International Committee of Military Medicine, International Council of Nurses, International Pharmaceutical Federation: Ethical Principles of Health Care in Times of Armed Conflict and Other Emergencies; unter: https://www.icrc.org/en/document/common-ethical-principles-health-care-conflict-and-other-emergencies (letzter Zugriff: 28.03.2018).

Danksagung:

Ich danke dem Team der „Hamburger Arbeitsgruppe für Wehrmedizinethik (HAWE)“, dabei insbesondere Prof. Dr. Stümke (FüAkBw PGW), Militärdekan Dr. v. Schubert (Ev. Militärpfarramt Hamburg II), Militärdekan Mezger (Kath. Militärpfarramt Hamburg II), Korvettenkapitän d. R. Dr. May (FüAkBw SGW) und Oberfeldarzt Dr. Müller (Bundeswehrkrankenhaus Hamburg) für inspirierende Diskussionen und viele hilfreiche Hinweise bei der Erarbeitung dieses Beitrags. Gleiches gilt für Flottenarzt Dr. Hartmann (SanAkBw) und Oberstarzt Dr. Funke (Sanitätsregiment 2) für kluge Reflexionen und ergänzende Anmerkungen.

Oberstarzt Dr. Rolf von Uslar¹
Kommando Sanitätsdienst der Bundeswehr
Unterabteilung VIII – Organisation/Infrastruktur –
Von-Kuhl-Straße 50, 56070 Koblenz
E-Mail: rolfvonuslar@bundeswehr.org

[1] Oberstarzt Dr. Rolf von Uslar ist Unterabteilungsleiter VIII (Organisation/Infrastruktur) im Kommando Sanitätsdienst der Bundeswehr. Er war von Juni bis Dezember 2011 im Headquarter ISAF in Kabul eingesetzt und überarbeitete in dieser Zeit die „Medical Rules of Egilibility“ (MROE). Vor seiner jetzigen Verwendung war er Leiter des Bereichs Sanitätsdienst und Gesundheitswissenschaften an der Führungsakademie der Bundeswehr in Hamburg und gründete dort die „Hamburger Arbeitsgruppe für Wehrmedizinethik“ (HAWE), die sich im Jahre 2017 mit der in diesem Beitrag behandelten Thematik umfassend beschäftigte.

[2]  Die Begrifflichkeit der „grünen und weißen Logik“ hebt auf die traditionellen Farben der Arbeitskleidung ab: grün für das Soldatische; weiß für das Ärztliche – auch wenn die Farbe Grün ebenfalls viele Operationssäle dominiert.

[3]  MASCAL = Mass Casualty, MANV = Massenanfall von Verletzten.

[4]  Britische Sanitätsoffiziere geben als größte ethische Herausforderungen Entscheidungen bei mangelnden Ressourcen und in einem „austere environment within a Muslim culture” an [4].

[5] Die Behandlungsebene 1 umfasst die erste sanitätsdienstliche und notfallmedizinische Versorgung in der Rettungskette (vergleiche [11]. Im Einsatzgebiet folgen die Behandlungsebenen 2 (erste chirurgische und intensivmedizinische Behandlung) sowie 3 (Klinische Akutversorgung im Einsatz).

[6] United Nations Mission in Afghanistan.

[7] United Nations Security Council Resolution 1386 (2001), unter: https://www.un.org/press/en/2001/sc7248.doc.htm. 

[8] Afghan National Security Forces (ANSF), hier insbesondere Afghan National Army (ANA) und Afghan National Police (ANP).

[9] Vgl. COMISAF, ISAF OPLAN 38302 Revision 6 von 15.11.2011, Annex QQ Health and Medical, Seite 3f.

[10] Eid des Hippokrates, unter: https://de.wikipedia.org/wiki/Eid_des_Hippokrates.

[11] Bundesärztekammer: (Muster-)Berufsordnung für die in Deutschland tätigen Ärztinnen und Ärzte (MBO Ä 1997), unter: http://www.bundesaerztekammer.de/recht/berufsrecht/muster-berufsordnung-aerzte/muster-berufsordnung/

[12] VOLLMUTH schlägt eine modifizierte Pflichtenethik vor, bei der die Patientenautonomie durch die Begriffe Menschenwürde und Selbstbestimmung ersetzt werden [38].

[13]  Gerade das ICRC war durch einen großen, gezielten Anschlag auf ihr Hauptquartier in BAGDAD 2003 in diesem Sinne erschüttert worden. Zum Projekt, respektive zur globalen Initiative, „Healthcare in Danger“ vgl. www.healthcareindanger.org.

[14] COMEDS = Committee of the Chiefs of Military Medical Services in NATO.

[15] Aufgrund der Zeichnung durch den COMISAF, der zugleich auch COM USFOR-A war, hatte dieses Dokument auch Verbindlichkeit für alle US-amerikanischen Truppen in Afghanistan.

[16] Öffentlich diskutiert unter der Bezeichnung ‚collateral damage‘.

[17]  COMISAF von Juni 2009 bis Juli 2010.

[18]  Diese Kasuistik verdanken wir unserem guten Freund und Kameraden, Lieutenant Colonel JÜRGEN MUNTENAAR, NLD Landmacht, z. Zt. NLD Verbindungsoffizier zum Kdo SanDstBw.

[19] ICU = Intensive Care Unit, Intensivstation.

[20] Ähnliche Erfahrungen wurden auch von britischen Sanitätsoffizieren im ISAF-Einsatz gemacht, vergleiche [4: 200 - 201].

[21]  Loya Jirga = sog. ‚Große Versammlung‘, die traditionell in AFG zur Klärung großer nationaler respektive tribalischer Fragen abgehalten wird.

[22] Die Negierung der verantwortungsethischen Dimension hat in postheroischen Gesellschaften freilich hohe Konjunktur (vergleiche hierzu [7] sowie [32]). Kein Zufall ist es, dass MICHAEL GROSS mit einer andersartigen Herangehensweise an der University of -Haifa lehrt.

[23] Durch diese Darstellungsform wird mutmaßlich auch mehr Hilfestellung für den Entscheider geleistet als durch die in den britischen Streitkräften übliche, doch weniger konkrete 4-Quadranten-Methode (4QA); vergleiche hierzu [4].

[24] Siehe auch die britischen Erfahrungen und Empfehlungen [5: 203f.].

Datum: 31.08.2018