Sanitätsdienst zwischen Medizinethik und militärischem Auftrag¹

Das immer wiederkehrende Bild vom „Spannungsfeld zwischen Arzt und Offizier“ scheint geradezu als Metapher für viele eher diffus empfundener denn konkret greifbarer Gewissenskonflikte im Sanitätsdienst. Und in der Tat werden in kaum einem anderen Bereich des Militärs bereits in den gesellschaftlich konsentierten Grundannahmen so viele Widersprüche offensichtlich wie bei den im „Sanitätsoffizier“ zusammengeführten Berufsbildern. 

Ethische Maßstäbe und rechtliche Vorgaben

Die Aufgaben des Soldaten und die Grenzen seiner legitimierten Gewaltanwendung ergeben sich aus staatlichen wie über-staatlichen Rechtsnormen wie dem Grundgesetz, dem Soldatengesetz, dem Kriegsvölkerrecht oder dem humanitären Völkerrecht und anderen mehr. Der ethische Grundkonsens für den ärztlichen Beruf wurde im Hippokratischen Eid seit der Antike tradiert und lebt heute, in den wesentlichen Aussagen unverändert gültig, im Genfer Gelöbnis und anderen Deklara-tionen des Weltärztebundes weiter (Abbildung 1) [9; 14; 11]. Zu diesen nicht rechtsverbindlichen Vorgaben kommen gesetzliche Normen hinzu, in denen die ethischen Grundwerte auch juristisch bindend umgesetzt wurden; hierzu gehören die Berufs- und Approbationsordnungen, die Bundesärzteordnung und analoge Gesetze für alle Approbationen sowie das humanitäre Völkerrecht. Sie alle machen deutlich, dass die Rolle des Sanitätsoffiziers nicht in seinem eigenen Ermessen liegt, sondern ethisch wie juristisch determiniert ist und bei Grenzüberschreitungen auch sanktioniert werden kann: Ein wichtiger Punkt, besonders wenn unterstellt wird, das Sanitätspersonal ziehe sich aus mannigfachen eigennützigen Gründen auf seinen Sonderstatus zurück oder schiebe diesen vor.

Hier werden schon die Widersprüche deutlich: Zum Berufsbild des Soldaten gehört es, im Rahmen seines rechtlich legitimierten Auftrags anderen Menschen mit Waffengewalt entgegenzutreten, sie in letzter Konsequenz gar zu töten. Aufgabe des Arztes ist es hingegen, „das Leben zu erhalten, die Gesundheit zu schützen und wiederherzustellen, Leiden zu lindern […]“ [3, § 1 (2)]. Soldaten orientieren ihr Handeln am Auftrag, während Ärzte ausschließlich dem Patientenwohl verpflichtet sind und ihnen jegliche Tätigkeit untersagt ist, „welche mit den ethischen Grundsätzen des ärztlichen Berufs nicht vereinbar ist“ [3, § 3 (1)]. Dem militärischen Grundsatz von Befehl und Gehorsam steht das Wesen des freien Berufs entgegen, wonach Ärztinnen und Ärzte „hinsichtlich ihrer ärztlichen Entscheidungen keine Weisungen von Nichtärzten entgegennehmen“ dürfen [3, § 2 (4); vgl. zu alldem auch: 10; 5; 11].

Diese Widersprüche bedingen nun auch konkrete ethische Dilemmasituationen, in denen der Sanitätsoffizier zwischen konkurrierenden und miteinander nicht zu vereinbarenden Handlungsmöglichkeiten zu entscheiden hat. Das Spektrum und die Dimensionen dieser Dilemmata können hier nur angedeutet werden (Abbildung 2): So gilt die uneingeschränkte Verpflichtung gegenüber dem Patienten – aber hat der Sanitätsoffizier nicht auch fachliche Grundsätze sowie die Interessen des Dienstherrn im Sinne der Einsatzfähigkeit und gerechten Ressourcenverteilung zu wahren? Was wiegt schwerer, Patientenwohl oder die Auftragserfüllung? Was zählt mehr, die Anweisung von Vorgesetzten im hierarchisch strukturierten System Bundeswehr oder die ärztliche Freiheit und das eigene Gewissen? Ist im Einsatz eine Bevorzugung der eigenen Soldaten gegenüber neutralen Personen oder gar Feinden ethisch zu rechtfertigen, wenn Letzteren hieraus ein gesundheitlicher Nachteil entsteht? Welche Aufgaben im Einsatz, die zum Teil von der Truppe gefordert oder erwartet werden, sind mit dem Bild des Arztes und dem Berufsethos vereinbar, und wann werden die Grenzen von Ethik und Recht überschritten? 

Historische Beispiele

Wie unterschiedlich der ärztliche Auftrag in der deutschen -Geschichte ausgelegt wurde, wie anfällig das militärärztliche Rollenverständnis ist, mögen zwei Beispiele zeigen. Im Ersten Weltkrieg wurde der Sanitätsdienst mit einem neuen Phänomen konfrontiert, den sogenannten „Kriegsneurotikern“ oder „Kriegs-zitterern“ [7; 6]: In der Militärpsychiatrie wurden für diese durch ihr Erleben im Stellungskrieg und durch den ständigen Beschuss schwerst traumatisierten Soldaten Behandlungsmethoden entwickelt, die mehr auf Disziplinierung als auf Heilung ausgerichtet waren, beispielweise Isolation, militärischer Drill oder die berüchtigte „Kaufmann-Kur“ (Einleitung von Strom in den Körper bzw. Elektroschocks). Man ging davon aus, dass es diesen Patienten vor allem an Willensstärke mangelte, oft wurde Simulation unterstellt. Nicht, wie ethisch geboten, das Wohl der Patienten stand im Zentrum der ärztlichen Bemühungen, sondern die Interessen Dritter – die Auffassung, dass Militärärzte vor allem anderem „Kaiser, Volk und Vaterland“ zu dienen hätten. Jene Militärpsychiater, die mit diesen Methoden die Soldaten wieder ins Gefecht zurücktrieben, verglich Sigmund Freud später mit „Maschinengewehren hinter der Front“ [7, S. 64, 69].

Im Zweiten Weltkrieg ließen sich viele Sanitätsoffiziere und Wissenschaftler, auch wenn sie nicht nationalsozialistisch ideologisiert waren, für die Führung eines Angriffs- und Vernichtungskrieges instrumentalisieren, fühlten sich als „Arztsoldaten“, waren zum Teil gar an verbrecherischen und mit medizin-ethischen Maßstäben in keiner Weise zu vereinbarenden Menschenversuchen beteiligt [4]. Zweifellos hätten aber selbst diese Täter ihr Handeln nicht als unethisch bezeichnet, sondern damit gerechtfertigt, dass sie Einzelne geopfert hätten, um mit den gewonnenen Erkenntnissen Viele zu retten.

Es wird deutlich, wie zerbrechlich die ärztliche Ethik angesichts einer falsch verstandenen Pflichtauffassung oder unter dem Druck einer tatsächlichen oder vermeintlichen militärischen Notwendigkeit ist, wie schnell diese Fragilität in ethische Abgründe bis hin zur Ausübung von Verbrechen führen kann.

Von der Makro- zur Mikroebene

Doch zurück zum Sanitätsdienst der Bundeswehr: Zuweilen wird der Vorwurf laut, jede Form eines Militärsanitätswesens sei per se unethisch. Ohne Sanitätsdienste seien Kriege nicht führbar und Militärärzte wie auch die Angehörigen der anderen Approbationen und der medizinischen Assistenzberufe würden nicht aus humanitärem Antrieb heraus handeln, sondern um die Kampfkraft zu erhalten. Diese Anschuldigungen auf den Sanitätsdienst der Bundeswehr zu übertragen, ist aber nicht haltbar, da sich die Bundeswehr von ihren Vorgängern ebenso wie von Streitkräften heutiger totalitärer Staaten elementar unterscheidet: Sie ist eine Parlamentsarmee zur Verteidigung einer freiheitlich-demokratischen Staatsordnung bzw. im völkerrechtlich legitimierten Einsatz für freiheitlich-humanitäre Grundwerte. Bereits auf dieser Basis und vor dem Hintergrund der skizzierten verbindlichen rechtlichen Normen können der Sanitätsdienst der Bundeswehr und seine Angehörigen – gewissermaßen auf der Makroebene (Abbildung 3) – eine positive ethische Grundhaltung für sich beanspruchen. Von großer Bedeutung ist dabei auch die unbedingte Anerkennung der grundlegenden Regelungen der Genfer Konvention (Abbildung 4), und zwar auch dann, wenn die formaljuristische Gültigkeit, wie etwa im Af-gha-nistaneinsatz, infrage steht. Nur dadurch ist es möglich, das eigene Wertesystem nicht ad absurdum zu führen und nicht auf eine schiefe Ebene zu geraten, das heißt Gefahr zu laufen, durch die starke Dominanz eines rechtlichen Ausnahmefalls den völkerrechtlich vorgesehenen Regelfall nicht mehr als solchen zu erkennen oder anzuerkennen [11]. Ein wichtiges -Signal ist das neue Leitbild des Sanitätsdienstes (Abbildung 5), das am 8. Juli 2015 durch den Inspekteur in Kraft gesetzt wurde und
– mit dem Untertitel „Der Menschlichkeit verpflichtet“ – den humanitären Anspruch unseres Sanitätsdienstes gleichermaßen bekräftigt wie seine Erfüllung einfordert [8; 13].

Wichtig ist aber nicht nur unsere Selbstwahrnehmung, sondern auch die Fremdwahrnehmung und die Akzeptanz dieses Sonderstatus in den anderen Truppengattungen und in der militärischen Führung (Mesoebene). Der Sanitätsdienst muss nachhaltig kommunizieren, dass seine Angehörigen einerseits den Bestimmungen des humanitären Völkerrechts unterliegen und darüber hinaus in ein berufsspezifisches Wertesystem eingebunden sind, das mit seinen Vorgaben, Verpflichtungen und Schutzfunktionen auf nationaler und internationaler Ebene rechtsverbindlich geregelt ist. Welche fatalen Folgen die Fehlinterpretation, Aufgabe oder Instrumentalisierung dieses Wertesystems sowohl für das Patientenwohl als auch für die nachhaltige Glaubwürdigkeit der Ärzteschaft und des gesamten Sanitätspersonals haben kann, zeigen die historischen Beispiele. Nur wenn das verstanden und akzeptiert wird, kann dies das Sanitätspersonal davor bewahren, strukturell für Aufgaben herangezogen zu werden, die mit diesem Status unvereinbar sind; nur so kann vermieden werden, dass diese Akteure durch Unkenntnis Dritter in vermeidbare Dilemmasituationen hineingeworfen werden. Angehörige des Sanitätsdienstes sind weder eine stille militärische Reserve [11], noch entziehen sie sich durch ihren Status gefährlichen oder unliebsamen Tätigkeiten. Vielmehr unterliegen sie schlichtweg anderen Gesetzmäßigkeiten, die im und vom Gesamtgefüge Bundeswehr „ohne Wenn und Aber“ als eine Facette unserer Rechtsstaatlichkeit anzuerkennen sind.

Doch nicht nur 

auf diesen übergeordneten Ebenen, sondern auch und vor allem im Behandlungsalltag, auf der Mikroebene, entstehen im Grundbetrieb und in den Einsätzen ethische Dilemmata. Konflikte mit einzelnen Patientinnen oder Patienten, in der Zusammenarbeit des Sanitätspersonals und reale oder scheinbare Loyalitätskonflikte zwischen Patientenwohl und Dienstpflichten sind, wie bereits eingangs angedeutet, ständig präsent.

Medizinethische Problemlösungsstrategien

Hochkomplexe Ethiktheorien (Abbildung 6) bringen die situativ Betroffenen kaum weiter. Für die handelnden Personen von entscheidender Bedeutung ist die Anwendbarkeit einer Problemlösungsstrategie im (militär-)medizinischen Alltag. Hierzu eine konkrete Anregung: In der klinischen Medizin weit verbreitet und im ärztlichen Alltag gut anwendbar ist die sogenannte Prinzipienethik nach Beauchamp und Childress [1; 10]. Sie beruht auf den vier Prinzipien Patientenautonomie, Non-Malefizienz, Benefizienz und Gerechtigkeit, deren Allgemeingültigkeit weitestgehend konsentiert ist (Abbildung 7). Die Patientenautonomie, das Nichtschadens- und das Wohltunsgebot beziehen sich allein auf den Patienten, während im Prinzip Gerechtigkeit auch die Interessen Dritter Berücksichtigung finden. Diese Prinzipien werden bewertet, gegeneinander abgewogen und ermöglichen eine zwar von der Gewichtung der Argumente abhängige subjektive, aber dennoch begründbare und nachvollziehbare Gesamtbeurteilung und Entscheidung.

Mit Hilfe dieser Prinzipienethik lassen sich zahlreiche ethische Zweifelsfälle, vor allem im Behandlungsalltag, lösen. Durch die drei patientenzentrierten Prinzipien Non-Malefizienz, Benefizienz und Patientenautonomie werden die Interessen der soldatischen Patienten ebenso gewahrt, wie durch das Prinzip Gerechtigkeit auch legitime Interessen des Dienstherrn, der Kameraden und ähnliches in die ethisch fundierte Entscheidungsfindung einfließen.

Bei ethischen Konflikten im Binnen- und Außenverhältnis des Sanitätsdienstes der Bundeswehr lässt sich dieses bewährte Instrument Prinzipienethik dahingehend modifizieren, dass das Nichtschadens- und das Wohltunsprinzip auf den Betroffenen rekurrieren und die Patientenautonomie, ebenfalls mit Bezug auf den Betroffenen, durch ein Prinzip Menschenwürde oder Selbstbestimmung ersetzt wird, während das Prinzip Gerechtigkeit unverändert die berechtigten Interessen Dritter abbildet (Abbildung 8). Vorstellbar ist zum Beispiel eine Anwendung dieser modifizierten Prinzipienethik, wenn Angehörige des Sanitätsdienstes selbst ihre Position zwischen Medizinethik und militärischer Notwendigkeit definieren müssen.

Fazit

Zweifellos ist es unmöglich, in diesem kurzen Statement zum beruflichen Selbstverständnis im Sanitätsdienst der Bundeswehr und zu der Ambivalenz zwischen Medizinethik und militärischem Auftrag bzw. militärischer Notwendigkeit einen Königsweg aufzuzeigen. Diesen wird es vielfach auch gar nicht oder bei näherer Betrachtung nur mit vielen Einschränkungen geben. Unbestreitbar ist aber, dass die medizinethische Ausbildung und Schulung der Angehörigen des Sanitätsdienstes der Bundeswehr einer deutlichen Intensivierung bedarf. Und von ebenso großer Bedeutung ist es, die Besonderheiten und Gesetzmäßigkeiten, die im Sanitätsdienst greifen, sowohl innerhalb der Bundeswehr als auch gegenüber der Öffentlichkeit deutlich zu kommunizieren.

Kernaussagen/Fazit

• Aus den sich zum Teil widersprechenden Charakteristika der Berufsbilder des Soldaten und des Arztes sowie der Angehörigen der medizinischen Assistenzberufe können sich konkrete Dilemmasituationen im Sinne konkurrierender und miteinander nicht zu vereinbarender Handlungsmöglichkeiten ergeben.
• Bereits der Blick in die Geschichte des Militärsanitätswesens und der Wehrmedizin zeigt, dass die ärztliche Ethik durch eine falsch verstandene Pflichtauffassung oder unter dem Druck einer tatsächlichen oder vermeintlichen militärischen Notwendigkeit gefährdet ist.
• Ethische Konflikte und Dilemmata können drei Ebenen betreffen: a) den Sanitätsdienst der Bundeswehr und seine Angehörigen in der Gesellschaft (Makroebene), b) die Positionierung des Sanitätsdienstes im Gesamtgefüge der Bundeswehr (Mesoebene) sowie c) den Behandlungsalltag (Mikroebene).
• Als Problemlösungsstrategie geeignet erscheint – für manche ethische Konfliktsituationen in modifizierter Form – die Prinzipienethik nach Beauchamp und Childress.
• Sowohl die medizinethische Ausbildung und Schulung der Angehörigen des Sanitätsdienstes der Bundeswehr, als auch die Vermittlung der für den Sanitätsdienst geltenden Besonderheiten und Gesetzmäßigkeiten bedürfen einer stärkeren Akzentuierung als dies heute der Fall ist.

Literatur und Quellen

1. Beauchamp TL, Childress JF: Principles of biomedical ethics. 7. Aufl., New York: Oxford University Press 2013.
2. Groß D: Ethik in der Zahnmedizin. Ein praxisorientiertes Lehrbuch mit 20 kom-mentierten klinischen Fällen. Berlin u. a.: Quintessenz Verlag 2012.
3. (Muster-)Berufsordnung für die in Deutschland tätigen Ärztinnen und Ärzte – MBO-Ä 1997 – in der Fassung des Beschlusses des 118. Deutschen Ärztetages 2015 in Frankfurt am Main. http://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/pdf-Ordner/MBO/MBO_02.07.2015.pdf [16.12.2015].
4. Neumann A: „Arzttum ist immer Kämpfertum“. Die Heeressanitätsinspektion und das Amt „Chef des Wehrmachtsanitätswesens“ im Zweiten Weltkrieg (1939-1945). [Zugleich phil. Diss. Freiburg i. Br. 2003] Düsseldorf: Droste Verlag 2005 (= Schriften des Bundesarchivs, 64).
5. Ratzel R, Lippert H-D: Kommentar zur Musterberufsordnung der deutschen Ärzte (MBO). 6. Aufl., Berlin u. a.: Springer 2015.
6. Rauh P: Zwischen fachärztlichem Diskurs und therapeutischem Alltag – Die Militärpsychiatrie im Ersten Weltkrieg. Wehrmedizinische Monatsschrift 2014; 58: 251-255.
7. Riedesser P und Verderber A: „Maschinengewehre hinter der Front“. Zur Geschichte der deutschen Militärpsychiatrie. 3. Aufl., Frankfurt/Main: Mabuse-Verlag 2011.
8. Selbstverständnis des Sanitätsdienstes der Bundeswehr. Erlass Kommando Sanitätsdienst der Bundeswehr, Inspekteur, Koblenz 08. Juli 2015.
9. Vollmuth R: Der Hippokratische Eid. Die ethische Selbstverpflichtung des Arztes. dental-praxis 2004; 21: 192-193.
10. Vollmuth R: Zwischen Therapiefreiheit und Gehorsamspflicht: Fachliche Differenzen in einem Unterstellungsverhältnis. Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift 2014; 69: 17-24.
11. Vollmuth R: Humanitarian law and the Medical Service in armed conflicts: Medical and ethical problems. In: From Venus to Mars? Provincial Reconstruction Teams and the European Military Experience in Afghanistan, 2001 - 2014. On behalf of Bundeswehr Centre of Military History and Social Sciences ed. by Bernhard Chiari in collaboration with Thijs Brocades Zaalberg, Nicola Labanca and Ben Schoenmaker, Freiburg i. Br. - Berlin - Wien: Rombach-Verlag 2014 (= Neueste Militärgeschichte. Analysen und Studien, 3); 393-402.
12. Vollmuth R: Die Gefahr der „schiefen Ebene“ – Sanitätspersonal zwischen Medizinethik und militärischem Auftrag. Ethik und Militär [E-Journal], Ausgabe 2015/1: Den Gegner retten? Militärärzte und Sanitäter unter Beschuss; 74-78, http://www.ethikundmilitaer.de/index.php?id=41 [23.11.2015].
13. Vollmuth R: Armee im Kalten Krieg – Armee der Einheit – Armee im Einsatz. 25 Jahre Deutsche Einheit und der Sanitätsdienst. Wehrmedizin und Wehrpharmazie 2015; 39 (3): 48-51.
14. Weltärztebund. Handbuch der Deklarationen, Erklärungen und Entschliessungen. Deutsche Fassung, Köln: Deutscher Ärzte-Verlag 2008 https://www.uniklinik-freiburg.de/fileadmin/mediapool/07_kliniken/med_innere1/bilder/SektionECTU/PDF/handbuchwma.pdf [17.12.2015].

Bildquellen:

Abbildungen 1-4, 6-8: Ralf Vollmuth
Abb. 5: Kdo SanDstBw [8]

Datum: 22.03.2016