30.06.2008 •

    Vollständige laparoskopische Resektion einer großen Hydronephrotischen Niere

    - Fallbericht -

    Eine Hydronephrose kann zuweilen als palpabler abdominaler Tumor symptomatisch werden. In den meisten Fällen ist eine Nephrektomie die Behandlung der Wahl, wenn die Niere nicht funktionsfähig ist oder eine erhebliche Dysfunktion erwiesen ist. Im vorliegenden Bericht legen wir den Fall einer riesigen hydronephrotischen rechten Niere dar, die durch einen laparoskopischen transperitonealen Eingriff reseziert wurde. Außerdem erörtern wir alle derzeit möglichen Behandlungsoptionen bei bedeutend vergrößerten Nieren.

    Ab einem Volumen von 1000 ml Flüssigkeit im Nierenbeckenkelchsystem wird diese Erscheinung als extreme Hydronephrose bezeichnet (2). Diese Krankheit lässt sich öfter bei männlichen als bei weiblichen Personen beobachten. Üblicherweise tritt sie im linksseitigen Organ auf. In ungefähr 80 Prozent der Fälle wird die riesige Hydronephrose durch eine chronische Obstruktion des Ureterabgangs (i. d. R. Steine und kongenitale Anomalien) verursacht. Die meisten Fälle werden in der Kindheit diagnostiziert und behandelt, aber einige Patienten bleiben asymptomatisch. Typische Symptome bei erwachsenen Patienten sind intermittierende Bauch-/ Flankenschmerzen, Nierenversagen, Harnwegsinfektionen oder eine Hämaturie nach geringfügigem Trauma. Die meisten dieser Organe sind funktionslos, eine Nephrektomie ist die Behandlung der Wahl. Ausnahmen sind Solitärnieren oder Pathologien des kontralateralen Organs (2).
    Wir stellen den Fall einer riesigen Hydronephrose dar, bei der die Resektion vollständig mit Hilfe eines laparoskopischen Eingriffes vorgenommen wurde.

    Fallbericht

    Wir berichten über den Fall eines 34 Jahre alten Mannes, der eine zehnjährige Vorgeschichte einer palpablen abdominellen Resistenz in seiner rechten Flanke aufwies. Der Patient litt unter immer wieder auftretenden Harnwegsinfektionen mit Hämaturie. Er berichtete über eine chirurgische Mobilisierung des Ureters via Flankeninzision vor ca. 30 Jahren. Abdominale Ultraschall- und CTUntersuchungen zeigten eine riesige rechtsseitige hydronephrotische Niere mit charakteristischem dünnen Kortex und einer Größe von 30 x 12 Zentimetern (s. Abb. 1).

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    Abb. 1: CT-Bild mit Hydroephrose rechts

    Die linke Niere wies eine normale Größe auf. In der Szintigraphie zeigte sich die rechte Niere stumm. Die Ergebnisse der Laboruntersuchung des Patienten waren normwertig.

    Zur Durchführung eines laparoskopischen transabdominalen Eingriffes wurde der Patient in Rückenlage mit Erhöhung der rechten Schulter und des Beckens positioniert. Die Platzierung der Trokare während der Operation erfolgte auf die für eine laparoskopische Nephrektomie übliche Art und Weise, wie beschrieben beispielsweise von Melchior et al. (4). Nach der Minilaparotomie wurde der Kameratrokar supraumbilikal in der Medianlinie platziert und das Pneumoperitoneum erzeugt. Zwei zusätzliche 12-mm-Trokare wurden ebenfalls in der Medianlinie platziert. Die rechtsseitigen Verwachsungen des Coecums sowie des Colon ascendens wurden disseziert und die rechte Flexur mit den duodenokolischen Ligamenten wurde mobilisiert, bzw. reseziert. In einem weiteren Schritt wurden 5,2 Liter Flüssigkeit aus den nephrotischen Zysten entnommen, Proben zur mikrobiologischen Untersuchung eingesandt. Der rechte Ureter wurde nach eindeutiger Identifizierung zwischen Clips durchtrennt. Nach Präparation des Nierenhilus wurde selbiger mit einem EndoGIA® Vaskularklammernahtgerät versorgt (s. Abb. 2).

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    Abb. 2: Durchtrennung der Hilusgefäße mit Stapler (EndoGIA®)

     

    Schließlich konnte die Niere mit Hilfe eines EndoBags® entfernt werden (s. Abb. 3).Der Blutverlust während der Operation war geringfügig. Die Operationszeit betrug 180 Minuten.
    Der Patient zeigte keine Komplikationen und erholte sich rasch. Der Aufenthalt im Krankenhaus betrug fünf Tage. Histopathologisch fand sich eine Hydronephrose sowie eine chronische Pyelonephritis.

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    Abb. 3: Bergen des Präparates mit Bergebeutel (EndoBag®)

     

    Diskussion

    1990 berichteten als Erste Clayman und Mitarbeiter von einer laparoskopisch durchgeführten Nephrektomie (1). Heute ist die laparoskopische Nephrektomie eine etablierte Operationsmethode. Ihre Anwendung wird in Fällen von großen Organen noch immer kontrovers diskutiert und oft als eine Kontraindikation angesehen.
    1999 verglichen Hemal et al. die laparoskopische Nephrektomie bei riesiger Hydronephrose via transperitonealem oder alternativ retroperitonealem Zugang für Nieren, die bis zu 2,5 Liter Flüssigkeit enthielten. Obgleich beide Techniken vergleichbare Ergebnisse in Bezug auf die Konversionsrate aufwiesen, zogen die Autoren auf Grund der Operationszeit und der postoperativen Komplikationen das retroperitoneoskopische Verfahren vor. Begründet wurde dies mit dem direkteren Zugriff auf die Niere, welcher eine traumatische transperitoneale Dissektion unnötig macht (3). Hemal und sein Team berichteten über eine komplette laparoskopische Entfernung einer riesigen nicht funktionierenden Niere, welche 12,5 Liter Flüssigkeit enthielt, über den retroperitonealen Zugang (2).
    Tobias-Machado et al. veröffentlichten ihre Ergebnisse der handassistierten Nephrektomie in Fällen von riesigen Organen, welche ein besseres Ergebnis aufwiesen auf Grund der kürzeren Operationszeit und einer geringeren Konversionsrate (5).
    Aufgrund der Tatsache, dass an dem Patienten eine Uretermobilisierung via Flankeninzision in seiner Kindheit vorgenommen worden war, erwarteten wir retroperitoneale Verwachsungen und zogen demzufolge die transperitoneale Methode vor.
    Zusammenfassend lässt sich sagen, dass der vorliegende Bericht der erste über eine komplette laparoskopische transperitoneale Resektion einer extrem großen hydronephrotischen Niere ist. Unserer Meinung nach zeigt der dargestellte Fall, dass die laparoskopische transperitoneale Resektion eine durchführbare und sichere Methode ist, welche in klinischen Zentren durchgeführt werden kann, die über Erfahrungen in minimal-invasiver Chirurgie und Urologie verfügen.

    Literatur

    Clayman R. V., Kavoussi L. R., Soper N. J., Dierks S. M., Meretyk S., Darcy M. D. et al. Laparoscopic nephrectomy; initial case report. J. Urol 1991; 146: 278.

    Hemal A. K., Kumar M., Pawar R. S., Talwar M. Laparoscopic removal of a giant non-functioning kidney via retroperitoneal access. Int Urol Nephrol 2000; 32: 37- 39.

    Hemal A. K., Wadhawa S. N., Kumar M., Gupta N. P. Transperitoneal and retroperitoneal laparoscopic nephrectomy for giant hydronephrosis. J Urol 1999; 162: 35-39.

    Melchior A. M., Steinacker M., Zacharias F., Fornara P. Standardisierte Lagerung und Trokarplatzierung für laparoskopische Eingriffe in der Urologie. Urologe 2003; 42: 1070-1073.

    Tobias-Machado M., Tavares A., Forseto P., Zambon J. P., Juliano R. V., Wroclawski E. R. Hand-assisted laparoscopic nephrectomy as a minimally invasive option in the treatment of large renal specimens. Int Braz J Urol. 2005; 31: 526-33.

    Datum: 30.06.2008

    Quelle: Wehrmedizin und Wehrpharmazie 2008/2

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