07.05.2013 •

MULTICENTERSTUDIE ZUR HÄUFIGKEIT UND WERTIGKEIT DES NEUROMUSKULÄREN DEFIZITS BEI DER CHRONISCHEN SPRUNGGELENKINSTABILITÄT

Multicenter trial: frequency and rating of the neuromuscular deficit in chronic functional ankle instability



Aus der Klinik für Allgemein-, Visceral- und Thoraxchirurgie¹ (Ltd. Arzt: Oberstarzt PD Dr. R. Schmidt) des Bundeswehrkrankenhauses Ulm (Chefarzt: Generalarzt Prof. Dr. Dr. E. Grunwald), der Klinik für Allgemein-, Visceral- und Thoraxchirurgie² (ehemaliger Ltd. Arzt: Oberstarzt Prof. Dr. H. P. Becker) des Bundeswehrzentralkrankenhauses Koblenz (Chefarzt: Generalarzt Dr. M. Zallet) und der Abteilung Orthopädie und Unfallchirurgie³ (ehemaliger Ltd. Arzt: Oberstarzt Dr. F. Rauhut) des Bundeswehrkrankenhauses Berlin (Chefarzt: Admiralarzt Dr. W. Titius)



Roland Schmidt¹, Horst Peter Becker², Frank Rauhut³ und Markus Tannheimer¹



WMM; 57. Jahrgang (Ausgabe 4/2013: S. 96 - 100)

Zusammenfassung



Hintergrund: Die peroneale Reaktionszeit (PRT) dient zur Beurteilung eines neuromuskulären Defizits bei der chronisch funktionellen Sprunggelenkinstabilität. Ziel dieser Studie ist es, die PRT an einem großen Patientenkollektiv mit chronischer Sprunggelenkinstabilität zu bestimmen, da unklar ist, ob dieser Parameter als Ausdruck eines neuromuskulären Defizits grundsätzlich erhöht ist.

Methoden: 186 Patienten durchliefen einen diagnostischen Algorithmus aus Anamnese, klinischer Untersuchung, Röntgendiagnostik und Bestimmung der PRT auf einer Kipp­plattform.
Ergebnisse: Eine verlängerte PRT ließ sich bei der überwiegenden Mehrzahl der Patienten (n = 143; 77 %) nachweisen. 41 % (n = 77) der Patienten wiesen im Rahmen der radiologischen Stressdiagnostik einen signifikanten Seitenunterschied zwischen betroffenem und gesundem Bein bei der Taluskippung (p = 0,002) und beim Talusvorschub (p = 0,04) auf. Nur 15 (8 %) dieser 77 Patienten hatten ein radiologisch nachgewiesenes rein mechanisches Problem.
Schlussfolgerungen: Als eine Folge von rezidivierenden Umknicktraumen der Sprunggelenke ist in den meisten Fällen von einem posttraumatischen Defizit der Propriozeption auszugehen. Als Konsequenz ergibt sich ein konservativer Therapieansatz mit gezieltem Training zur Schulung der neuromuskulären und propriozeptiven Defizite.
Schlagworte: peroneale Reaktionszeit, Kippplattform, Propriozeption, Sprunggelenkinstabilität.

Summary

Background: The peroneal reaction time (PRT) is used in the assessment of a neuromuscular deficit in chronic functional ankle instability. The present study was conducted to determine the PRT in a large collective of patients with chronic ankle instability because it is unclear if this neuromuscular deficit parameter is prolonged or not.
Methods: 186 patients underwent a diagnostic algorithm consisting of anamnesis, clinical examination, X-ray and determination of the PRT on a tilting platform.
Results: A prolonged PRT as a manifestation of a neuromuscular deficit could be detected in the majority of the patients (n = 143; 77 %). Comparing affected to healthy leg 77 Patients (41 %) showed a significant difference in talar shift (p = 0.002) and talar tilt (p = 0.04) in the radiological stress views. Out of these 77 patients only 15 (8 %) showed radiological evidence of a mechanical problem.
Conclusions: Because of recurring ankle sprains, a post-traumatic deficit in proprioception has to be expected in most cases. In general, a conservative therapy approach should be followed including a specific training to improve neuromuscular and proprioceptive deficit.
Keywords: Peroneal reaction time, tilting platform, propriozeption, ankle instability.

Einleitung

Ein hoher Anteil (40 – 50 %) der Dienstunfälle ist nach Ulmer (40) durch Dienstsportunfälle bedingt. Bis zu 25 % aller Sportverletzungen betreffen das Sprunggelenk (30). Nach akutem Supinationstrauma entwickeln 20 – 40 % der Verletzten eine chronische Instabilität. Daher besteht eine rege Diskussion über Diagnosemöglichkeiten und suffiziente therapeutische Maßnahmen bei chronischen Residualbeschwerden nach einem akuten Supinationstrauma (7). Allgemein wird zwischen einer mechanischen und einer funktionellen Komponente unterschieden (22). Für die mechanische Instabilität sind der vergrößerte Talusvorschub sowie eine vermehrte laterale Aufklappbarkeit im oberen Sprunggelenk kennzeichnend (19, 20). Im Gegensatz dazu beruht die funktionelle Instabilitätskomponente auf einem Defizit im propriozeptiven System der Fußpronatoren (11) und die Patienten geben häufig subjektiv Giving way an. Für die funktionelle beziehungsweise neuromuskuläre Instabilität ist die peroneale Reaktionszeit (PRT) ein häufig verwendeter Parameter zur Beurteilung des neuromuskulären Defizits (5, 15, 26, 29). Analog zu den Ausführungen von Hagert (14) ist die PRT als Parameter der neuromuskulären Kontrolle den unbewussten Propriozeptorensinnen zuzuordnen, die beim akuten Supinationstrauma entscheidend sind. Durch eine Rezeptorläsion oder Nervenschädigung kommt es zu einer insuffizienten Reflexantwort der gelenkprotektiven antagonistischen Muskelaktion auf den Umknickreiz am instabilen Fuß (4, 27). Aufgrund der Läsion von gelenkstabilisierenden Strukturen geht eine mechanische Stabilität durch die Unterbrechung der neuromuskulären Regelkreise häufig mit einem funktionellen Defizit einher.
Als Parameter der neuromuskulären Sprunggelenksstabilisation hat sich die Bestimmung der PRT allerdings im klinischen Routinealltag nach wie vor nicht durchgesetzt. Mögliche Ursachen dafür sind, dass die Bestimmung der PRT bislang nur Inhalt klinisch-experimenteller Untersuchungen mit eher aufwendiger Untersuchungstechnik war. Ein weiterer Grund ist sicher auch die geringe Anzahl von publizierten Studien sowie unterschiedlicher Referenzwerte für die PRT. Die kürzeste Reaktionszeit lag nach Literaturrecherchen laut Lofvenberg et al. (27) für den M. peroneus longus bei 49 ms. Die längste PRT wurde von Fritschy et al. (12) mit 109 ms gemessen. Für den M. peroneus brevis betrug die Spanne zwischen 60 ms bei Konradsen et al. (24) und 118 ms bei Fritschy et al.(12). Ein wesentlicher Grund für diese unterschiedlichen Zeiten dürfte die sich mit zunehmendem Alter verlängernde PRT sein (32).
Lipke et al. (26) konnten 2001 erstmals an einem großen „fußgesunden“ Patientenkollektiv (n = 120) zuverlässige und objektivierbare Daten für die PRT der Peronealmuskulatur erheben. Sie fanden Reaktionszeiten für den M. peroneus longus (PL) im Mittel von 64,1 ms (± 11,0 ms) und 70,5 ms (± 9,6 ms) für den M. peroneus brevis (PB). Die Untersuchung konnte belegen, dass der objektive Parameter PRT stabil gegen anthropometrische Störgrößen wie Größe, Gewicht und Body Mass Index (BMI), allerdings nicht gegen extrinsische Störgrößen wie zum Beispiel Sport ist. Die ermittelten Reaktionszeiten an einem großen Untersuchungskollektiv mit ihrer altersdifferenzierten Betrachtung können im klinischen Routinealltag, insbesondere für die Gruppe der 18 bis 25-jährigen Patienten (PL: 61 ms ± 10,3 ms, PB: 69,0 ms ± 9,0 ms), als Referenzwerte zur Abgrenzung einer neuromuskulären Instabilitätskomponente herangezogen werden. Der Kliniker kann davon ausgehen, dass sich mit zunehmendem Alter der Patienten die PRT verlängert.
Ziel der vorliegenden multizentrischen Studie sollte es sein, an einem großen Patientenkollektiv mit chronischer Sprunggelenkinstabilität die PRT zu bestimmen, da unklar ist, ob hierbei die PRT als Parameter des neuromuskulären Defizits grundsätzlich verlängert ist. Weiterhin galt es, den Zusammenhang zwischen der PRT und klinischen sowie radiologischen Untersuchungsergebnissen zu untersuchen, um daran die Untersuchungs- und Therapiemodalitäten in der klinischen Routine anzupassen. Insbesondere sollte die Praktikabilität der strikten Unterscheidung in „mechanische“ und „funktionelle“ Instabilität überprüft werden.

Methoden

In eine dreijährige Multicenterstudie wurden insgesamt 186 männliche Patienten aus drei Zentren (Orthopädische Abteilung des Bundeswehrkrankenhauses Berlin (n = 43), Unfallchirurgische Abteilung des Bundeswehrzentralkrankenhauses Koblenz (n = 61) und Chirurgische Klinik des Bundeswehrkrankenhauses Ulm (n = 82) aufgenommen. Die Patienten wurden über die „Fußsprechstunde“ oder die Ambulanz der beteiligten Bundeswehrkrankenhäuser rekrutiert und hatten alle in die Studie eingewilligt. Als Ausschlusskriterien für eine Teilnahme an dieser Studie galten:

  • beidseitige Umknickneigung,
  • alle akuten Traumata sowie Verletzungen des Sprunggelenks, die nicht den lateralen Kapselbandapparat betrafen, zum Beispiel Innenbanderkrankungen und voroperierte Patienten,
  • anamnestische Angabe von Frakturen der unteren Extremität, neuromuskulären Erkrankungen oder Störungen des Gleichgewichtssinns,
  • Patienten mit Beschwerden bei Vollbelastung des erkrankten Beins während der PRT-Messung.

Die Altersspanne der Probanden war von 20 – 54 Jahren relativ breit, jedoch war die Mehrzahl jünger als 25 Jahren (73,9 %). Das Durchschnittsalter betrug 26 Jahre (± 8,1 Jahre). Der BMI betrug 25,0 kg/m2 (± 3,5 kg/m2) bei einem durchschnittlichen Körpergewicht von 81,5 kg (± 13,4 kg) und einer Körpergröße von 181,4 cm (± 5,6 cm).
Das Studiendesign beinhaltete für jeden Patienten einen diagnostischen Algorithmus, der aus Anamnese, klinischer Untersuchung, Röntgendiagnostik inklusive gehaltener Aufnahmen im Seitenvergleich und Bestimmung der PRT auf der Kippplattform bestand (Abb. 1). Alle Patienten wurden nach den Kriterien für mechanische (Gruppe 1) und funktionelle Defizite (Gruppe 2) gruppiert (Abb. 2).

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Die Anamneseerhebung erfasste die Krankheitsdauer, die Häufigkeit des Umknickens, aktuelle Beschwerden im Sprunggelenkbereich und eventuell stattgehabte Behandlungen. Die Aufnahmebedingung „chronisch instabil“ galt als erfüllt, wenn ein Studienteilnehmer seit mindestens 4 Monaten über rezidivierende Umknicktraumata mit Instabilitätsgefühl (Giving way) und damit begleitend über Schmerz, Schwellungsneigung oder Bewegungseinschränkungen im Sprunggelenk klagte. Alle Patienten wurden dahingehend klinisch untersucht und nur jene mit unilateraler Instabilität in diese Studie aufgenommen.
Die radiologische Diagnostik beinhaltete Übersichtsaufnahmen des unbelasteten betroffenen Sprunggelenkes in zwei Ebenen und gehaltene Aufnahmen ohne Lokalanästhesie im Seitenvergleich unter Verwendung eines TELOS-Haltegerätes (Firma Telos, Hungen). Wurden für den Talusvorschub Werte bis 9 mm und für die Taluskippung Werte bis 9° gemessen oder ergab die Differenz zwischen verletzter und gesunder Seite keinen positiven Wert von mehr als 3 mm beziehungsweise 3°, wurde von stabilen Bandverhältnissen ausgegangen (33). Die Werte wurden als Mittelwert ± SD (Standardabweichung) angegeben.
Die Messung der PRT erfolgte auf der Kippplattform ähnlich einem Falltürmechanismus mit einer Winkelbeschränkung von 30° unter Verwendung von Oberflächenklebeelektroden (Typ P-00-S, Medicotest). Pro Bein wurden 8 Einzelmessungen durchgeführt. Die digitale Signalverarbeitung erfolgte mit der speziellen Erfassungs- und Auswertesoftware Myoresearch® 98 (Firma Noraxon Inc., USA). Die Daten wurden dabei mit einem Computeralgorithmus berechnet, wobei als PRT die Zeit zwischen dem Beginn des Kippvorgangs bis zum Einsetzen der peronealen Muskelaktivität definiert wurde. Als Schwellenwert galt die zweifache Standardabweichung der in den ersten 30 ms der Messung ermittelten Ruhemuskelaktivität.
Aus den einzelnen Reaktionszeiten wurden jeweils der Mittelwert für die beiden Peronealmuskeln und die einfache Standardabweichung bestimmt. Reaktionszeiten < 35 ms und > 150 ms wurden als Fehlmessungen interpretiert und aus der Auswertung ausgeschlossen (28, 29).

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Zur statistischen Analyse des Seitenvergleichs der PRT-Werte diente der Wilcoxon-Test. Bei unpaarigen Stichproben (Zusammenhang von PRT und normaler/pathologischer Radiologie) wurde mit dem Spearman-Test die statistische Signifikanz berechnet. Bei Stichproben aus mehr als zwei Gruppen (Zusammenhang der PRT am betroffenen M. peroneus longus und brevis mit der Sporthäufigkeit, dem Abstand zum Ersttrauma und der Umknickhäufigkeit) wurde der Kruskal-Wallis-Test verwandt. Das Signifikanzniveau lag bei allen Tests bei 5 % (α = 0,05).

Ergebnisse

Die Zeit zwischen Ersttrauma und Aufnahme in die Studie betrug im Mittel 4,7 Jahre. Die überwiegende Anzahl der Patienten gab an, regelmäßig bis zu drei Mal pro Woche, Sport zu treiben (n = 175; 94 %). Nur 6 % gaben an, kein Interesse am Sport zu haben. Dementsprechend ereignete sich auch bei über 90 % der Studienteilnehmer das Ersttrauma bei sportlicher Betätigung.
9 Patienten (4,84 %) klagten subjektiv über eine völlige Instabilität mit täglich einem bis zu mehreren Umknicktraumen. Bei 29 Patienten (15,6 %) würden Umknicktraumen mehr als einmal pro Woche auftreten (5 – 27/Monat). Etwa die Hälfte der Patienten (n = 89; 47,84 %) berichtete, im Monat 1 – 4-mal und ein Drittel (n = 59; 31,71 %) noch seltener umzuknicken.

Radiologische Befunde
Bezogen auf das Gesamtkollektiv der chronisch instabilen Patienten zeigte sich bei 41 % (n = 77) im Rahmen der radiologischen Stressdiagnostik ein signifikanter Seitenunterschied zwischen betroffenem und gesundem Bein bei der Taluskippung (p = 0,002) und beim Talusvorschub (p = 0,04). Die Seitendifferenz für den Talusvorschub lag bei 3,8 mm (± 0,8 mm), für die Taluskippung bei 4,6° (± 1,4°).

Ergebnisse der PRT - Messung

Bei der überwiegenden Mehrzahl der 186 Patienten (n = 143; 77 %) ließ sich eine im Vergleich zum Normalkollektiv verlängerte PRT als Ausdruck eines neuromuskulären Defizits nachweisen. In der Gruppe I (funktionelle Instabilität) war die PRT am M. peroneus longus von 7 ms gegenüber dem entsprechenden Referenzwert des Normalkollektivs (26) hochsignifikant auf 68 ± 6,6 ms (p < 0,0001) verlängert. Eine signifikante Verlängerung (p = 0,039) von 9 ms auf 74 ± 4,8 ms war für den M. peroneus longus auch in Gruppe II (mechanische Instabilität) auffällig. Dies entspricht im Vergleich zum Referenzkollektiv einem Anstieg um 11,5 % für Gruppe I und 13,8 % für Gruppe II. Für den M. peroneus brevis waren die Veränderungen der PRT am betroffenen Bein statistisch nicht signifikant.

Zusammenhang zwischen mechanischer und funktioneller Instabilitätskomponente
Bei 62 Patienten (33 %) waren eine verlängerte PRT eines oder beider Peronealmuskeln am betroffenen Bein und eine pathologische Taluskippung oder ein pathologischer Talusvorschub auffällig. Bei 81 Patienten (44 %) lag ein rein neuromuskuläres Problem vor, das durch eine verlängerte PRT gekennzeichnet war. Nur 15 Patienten (8 %) hatten lediglich pathologische Werte bezüglich der radiologischen Stressdiagnostik, wiesen dabei aber kein neuromuskuläres Defizit auf. Die restlichen 28 Patienten (15 %) hatten bei anamnestisch gesicherter chronischer Instabilität mit gehäuftem Umknicken weder eine verlängerte PRT noch pathologische radiologische Befunde (Tab. 1). Eine vermehrte Umknickhäufigkeit (mindestens 1 x pro Woche) in Abhängigkeit vom radiologischen Befund konnte nicht eruiert werden. Es zeigte sich kein signifikanter Zusammenhang (Spearman-Test) zwischen radiologischem Befund (normal vs. pathologisch) und der PRT des M. peroneus longus des betroffenen Beins. Bei der PRT des M. peroneus brevis ergab die vergleichbare Analyse ebenfalls keinen signifikanten Unterschied.

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Zusammenhang zwischen verlängerter PRT und ­Umknickhäufigkeit
Bei der Analyse der PRT ergab sich kein Zusammenhang zwischen einer Reaktionszeitverlängerung in Abhängigkeit von der Umknickhäufigkeit. Der Kruskal-Wallis-Test ergab weder für den PL noch für den PB am betroffenen Bein eine signifikante Korrelation mit der Umknickhäufigkeit.

Diskussion

Mit der vorliegenden Studie an einem relativ großen Patientenkollektiv konnte gezeigt werden, dass viele Patienten mit chronischer Instabilität eine verlängerte PRT und damit offensichtlich eine neuromuskuläre Dysregulation haben. Unabhängig von der Krankheitsdauer und der Umknickhäufigkeit können dabei sowohl mechanische Gründe als auch neuromuskuläre oder funktionelle Defizite ursächlich für das Krankheitsbild sein. Entgegen der in der Pathobiomechanik getroffenen Unterscheidung zwischen einer radiologisch verifizierbaren mechanischen und einer mittels PRT-Messung evaluierbaren funktionellen Instabilität sollten in Bezug auf das klinische Gesamtbeschwerdebild des Patienten beide Ursachen kombiniert betrachtet werden (1, 6). Häufig zieht eine traumabedingte mechanische Instabilität eine funktionelle Instabilität durch Rezeptorschädigung nach sich oder wird von dieser begleitet (38). Die Frequenz der Umknickereignisse scheint dabei kein Maß für den Schweregrad des propriozeptiven Defizits darzustellen.
Eine Vielzahl von Studien hat sich mit der PRT als objektivem Parameter zur Bewertung der funktionellen Komponente der chronischen Sprunggelenkinstabilität beschäftigt (2, 5, 8, 10, 16, 21, 24). Bei 77 % unserer untersuchten Patienten konnte eine Verlängerung der PRT nachgewiesen werden. Dies bestätigt die Annahme anderer Autoren, dass pathogenetisch der chronischen Instabilität eine Verlängerung der Reaktionszeit der gelenkprotektiven Peronealmuskulatur zugrunde liegt (21, 23, 24). Da in unserem Kollektiv im Rahmen des Dienstsportes häufiger Fußball gespielt wird, könnte dies analog der Untersuchung von Rein et al. (31) zu einer Verlängerung der PRT geführt haben. Allerdings handelt es sich im untersuchten Kollektiv nicht um hiervon besonders betroffene Profispieler, sodass dieser Effekt sicherlich nicht für die verlängerte PRT bei 77 % der Patienten verantwortlich ist.
In einer Untersuchung an 20 instabilen Patienten konnten Karlsson und Lansinger (20) nachweisen, dass sich am betroffenen Bein signifikant verlängerte Reaktionszeiten im Vergleich zum gesunden Bein fanden. Damit wird die Vermutung von Konradsen und Ravn (25) unterstützt, dass die PRT über einen spinalen Reflexweg und nicht zentral gesteuert wird, da bei einer zentralen Steuerung eine beidseitige Verlängerung der PRT zu erwarten wäre. Die Untersuchung von Taube et al. (39) unterstützt die Vermutung des spinalen Reflexweges, da die Zeitdauer von 64 ms als Referenzwert für den M. peroneus longus bei einem fußgesunden Normalkollektiv (26) für einen zentralen Reflex (transkortikale Schleife: 85 – 100 ms (39)) nicht ausreicht. Pathophysiologisch erzeugt eine Umknickbewegung des Gelenks eine antagonistische Muskelantwort, die jedoch bei der chronischen Gelenkinstabilität häufig insuffizient ist. Der Verlust an Propriozeptoren führt dementsprechend bei rezidivierenden Distorsionstraumata zu einer unzureichenden Gelenkprotektion mit verminderter und verzögerter Antwort der Peronealmuskulatur auf plötzliche Umknickbewegungen des Gelenks (16). Dass die peroneale Muskelgruppe eine wesentliche dynamische Schutzfunktion gegen Sprunggelenkdistorsionen übernimmt, haben Konradsen et al. (25) in einer Studie demonstriert, in der sie einen regionalen Fußblock setzten und damit den entsprechenden Regelkreis unterbrachen.
Im Gegensatz dazu wird in anderen Studien berichtet, dass es keine signifikanten Unterschiede der PRT zwischen betroffenem und gesundem Sprunggelenk bei chronisch instabilen Patienten gibt (10, 16, 27). So fanden zum Beispiel Lofvenberg et al. (27) keinen signifikanten Unterschied im intraindividuellen Vergleich instabiler Patienten, sehr wohl aber eine PRT-Verlängerung im Vergleich zu gesunden Probanden.
In der eigenen Untersuchung wurde deutlich, dass bei 43 der 186 untersuchten Patienten (23 %) keine Verlängerung der PRT nachweisbar war. Bei 15 von diesen 43 Patienten (8 % des gesamten Patientenguts) lag lediglich eine mechanische Instabilitätskomponente mit vermehrter lateraler Aufklappbarkeit beziehungsweise vermehrtem Talusvorschub vor. Somit ließ sich bei insgesamt 28 Patienten (15 %) trotz des entsprechenden anamnestischen Beschwerdebildes mit den angewendeten diagnostischen Maßnahmen weder ein mechanisches noch ein propriozeptives Defizit nachweisen. Bereits Becker und Rosenbaum bemerkten kritisch, dass radiologische Stresstests gerade bei der chronischen Sprunggelenkinstabilität im Gegensatz zum akuten Trauma oftmals nur wenig beeindruckende Befunde zeigen (4). Auch andere Autoren kritisieren die radiologischen Stresstests als zu variabel und oft nicht aussagekräftig (13). In Ermangelung einer besseren Alternative für diese Studie haben wir versucht, an nur drei Zentren mithilfe des TELOS-Haltegerätes eine größtmögliche Standardisierung zu gewährleisten. Möglicherweise ist diese mangelhafte diagnostische Aussagekraft der radiologischen Befunde Ursache für das fehlende diagnostische Korrelat bei klinischer Instabilität bei 15 % unserer Patienten. Aber selbst wenn man spekuliert, dass diese Patienten zur mechanisch instabilen Gruppe gehörten, läge das Verhältnis von funktioneller zu mechanischer Instabilität bei 3 : 1.
In einem Untersuchungskollektiv von 10 gesunden und 24 instabilen Patienten fanden Fernandes et al. (10) keinen Unterschied der PRT in beiden Gruppen. Damit wurden die Ergebnisse von Johnson et al. (18) bestätigt, die ebenfalls keine PRT-Verlängerung bei instabilen Patienten nachweisen konnten. Die von Fernandes et al. (10) verwendete Plattform hatte allerdings einen Abkippwinkel von maximal 15°. Dies könnte einen inadäquaten Reiz für die Muskeldehnungsrezeptoren darstellen, sodass es nicht zu einer adäquaten Rekrutierung der Muskulatur kommt. Auch in der eigenen Untersuchung könnte die, selbst bei 30° Fallwinkel, nicht erreichte Reizschwelle die Erklärung für eine nicht verlängerte PRT bei einzelnen Patienten sein. Nach Wikstrom et al. (41) könnten die Gründe für diesen fehlenden Unterschied zwischen gesundem und erkranktem Bein auch in einem bilateralen Balancedefizit liegen, wie es nach akutem Umknicktrauma nachweisbar ist. Später führten Wikstrom et al. (42) dann allerdings aus, dass bei der chronischen Instabilität die Balancefähigkeit eben nicht beidseitig beeinträchtigt ist. Nach Evens et al. (9) dauerte die Wiederherstellung einer ungestörten Balancefähigkeit für das gesunde Bein 7 Tage und für das verletzte Bein 4 Wochen. Basierend auf oben aufgeführter Studien mit ähnlichem Design lassen sich zwar die fehlenden Unterschiede auch nicht erklären, es handelt sich jedoch um kein konzeptionelles Problem, möglicherweise ist auch die Probandenanzahl dieser Studien zu gering.
Unumstritten ist das komplexe Zusammenspiel verschiedener Rezeptoren für eine präzise Propriozeption der Sprunggelenke. Ein traumatisch bedingter Ausfall von Propriozeptoren kann offensichtlich nicht vollständig durch andere Gelenk- und Exterozeptoren kompensiert werden (17, 34, 37). Auch hier kann ein Nicht-Ansprechen auf den definierten Umknickreiz begründet sein.
Nicht zuletzt müssen auch die automatische Kurvenanalyse und die Festlegung des First Onset als Messparameter kritisch diskutiert werden. Eine manuelle Analyse der Kurvenverläufe der instabilen Patienten mit nicht verlängerter PRT zeigte auffällige myoelektrische Vorreaktionen im EMG vor der eigentlichen, steil ansteigenden, Potenzialänderung. Dies könnte mit einer insuffizienten muskulären Reaktion gleichgesetzt werden. Scheuffelen et al. führen dieses Phänomen auf eine unterschiedliche Stimulierung von Propriozeptoren zurück (36).

Schlussfolgerungen

Zusammenfassend ist somit als eine Folge von rezidivierenden Umknicktraumen der Sprunggelenke in vielen Fällen von einem posttraumatischen Defizit der Propriozeption auszugehen. Dieses Defizit lässt sich zwar weitestgehend, aber nicht generell mit einer Verlängerung der PRT verifizieren. In der Mehrzahl aller Fälle (77%) war die PRT richtungsweisend für eine funktionelle Instabilität und in 8 % der Fälle lag ein rein radiologisch nachweisbares vermeintlich „isoliertes mechanisches Problem“ vor. Bei 15 % der Patienten war mit diesen Untersuchungsverfahren keine Zuordnung möglich. Dies lässt vermuten, dass weitere Faktoren in den komplexen Mechanismus der Sprunggelenkstabilisierung einwirken. Allgemeine Balancefähigkeit spielt hierbei sicherlich eine bedeutende Rolle (3). Das lässt weitere Untersuchungsverfahren wie die Posturographie interessant erscheinen, um diese Fragestellung zu beantworten (35). Grundsätzlich sollten die Begriffe „mechanische“ und „funktionelle“ Instabilität unter klinischen Aspekten nicht mehr getrennt voneinander betrachtet und auch bei mechanischer Instabilität die funktionelle Komponente nicht außer Acht gelassen werden. Daher sollte auch bei der mechanischen Instabilität die PRT gemessen werden, um bei verlängerter PRT einen konservativen Therapieversuch zu forcieren.

Literatur

  1. Ajis A, Maffulli N: Conservative management of chronic ankle instability. Foot Ankle Clin 2006; 11(3): 531 – 537.
  2. Alt W, Lohrer H, Gollhofer A: Functional properties of adhesive ankle taping: neuromuscular and mechanical effects before and after exercise. Foot Ankle Int 1999; 20(4): 238 – 245.
  3. Arnold BL, De La Motte S, Linens S et al.: Ankle instability is associated with balance impairments: a meta-analysis. Med Sci Sports Exerc 2009; 41(5): 1048 – 1062.
  4. Becker HP, Schmidt R, Gutcke A et al.: [Current status of diagnosis and therapy of chronic collateral ligament instability of the ankle joint: results of a survey of 267 German clinics in 1994]. Unfallchirurg 1995; 98(9): 493 – 499.
  5. Benesch S, Putz W, Rosenbaum D et al.: Reliability of peroneal reaction time measurements. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2000; 15(1): 21 – 28.
  6. Bosco G, Poppele RE, Eian J: Reference frames for spinal proprioception: limb endpoint based or joint-level based? J Neurophysiol 2000; 83(5): 2931 – 2945.
  7. DiGiovanni BF, Partal G, Baumhauer JF: Acute ankle injury and chronic lateral instability in the athlete. Clin Sports Med 2004; 23(1): 1 – 19, v.
  8. Eils E, Rosenbaum D: A multi-station proprioceptive exercise program in patients with ankle instability. Med Sci Sports Exerc 2001; 33(12): 1991 – 1998.
  9. Evans T, Hertel J, Sebastianelli W: Bilateral deficits in postural control following lateral ankle sprain. Foot Ankle Int 2004; 25(11): 833 – 839.
  10. Fernandes N, Allison GT, Hopper D: Peroneal latency in normal and injured ankles at varying angles of perturbation. Clin Orthop Relat Res 2000; (375): 193 – 201.
  11. Freeman MA, Dean MR, Hanham IW: The etiology and prevention of functional instability of the foot. J Bone Joint Surg Br 1965; 47(4): 678 – 685.
  12. Fritschy D, de Reynier JC, Blanc Y: Plastic surgery of the ligament for chronic lateral instability of the ankle. Int Orthop 1988; 12: 239 – 247.
  13. Frost SC, Amendola A: Is stress radiography necessary in the diagnosis of acute or chronic ankle instability? Clin J Sport Med 1999; 9(1): 40 – 45.
  14. Hagert E: Proprioception of the wrist joint: a review of current concepts and possible implications on the rehabilitation of the wrist. J Hand Ther 2010; 23(1): 2 – 16; quiz 17.
  15. Hopper D, Allison G, Fernandes N et al.: Reliability of the peroneal latency in normal ankles. Clin Orthop Relat Res 1998; (350): 159 – 165.


 

Datum: 07.05.2013

Quelle: Wehrmedizinische Monatsschrift 2013/4

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