AUSGEDEHNTE KRANIALE METASTASIERUNG ALS KLINISCHE EERSTMANIFESTATION EINES BIS DAHIN NICHT DIAGNOSTIZIERTEN PROSTATAKARZINOMS

Findet sich hierbei ein intrakraniell-extrazerebraler Befund, so muss als häufigste Diagnose an ein flächig wachsendes Meningeom oder ein chronisch-subdurales Hämatom gedacht werden. Beides sind Diagnosen, die chirurgisch gut behandelbar sind mit insgesamt günstiger Prognose für den Patienten, soweit nicht andere relevante Komorbiditäten bestehen. In extrem seltenen Fällen ist eine extrazerebrale intrakranielle Raumforderung die Metastase eines Malignoms mit signifikant anderer Prognose und insoweit auch einem differenten medizinischen Vorgehen. Ein solcher Fall wird nachfolgend vorgestellt.
Schlagworte: Prostatakarzinom, intrakranielle Metastase.

Summary
The appropriate work-up of newly diagnosed neurological disorders commonly implies the use of advanced diagnostic imaging, most frequently starting with computed tomography. In this context, intracranial extra-cerebral findings are most likely to represent flatly growing meningiomas or chronic subdural hematomas. Both of these diagnoses can be treated sufficiently by surgical intervention with an overall favourable prognosis for the patient, unless there are other relevant co-morbidities.
In extremely rare cases, an extracerebral intracranial space-occupying lesion is found to be a metastasis of a malignant tumour with significantly different prognosis and thus also a different medical approach. One such case is presented in the following.
Keywords: Prostate cancer, intracranial metastasis.

Einführung

In Deutschland ist das Prostatakarzinom nach dem Bronchialkarzinom und dem kolorektalen Karzinom die dritthäufigste neoplastisch bedingte Todesursache des Mannes (1). Die histopathologische Inzidenz liegt bei 30 % aller Männer über 50 Jahren und bei 70 % aller Männer über 80 Jahren. Nach U.S.-Quellen wird bei 9,5 % aller Männer im Laufe ihres Lebens ein Prostatakarzinom mit einer Letalität um 2,9 % klinisch diagnostiziert (2).
Zentralnervöse Komplikationen sind beim Prostatakarzinom selten und meist durch Einengung des lumbalen oder thorakalen Spinalkanals bei osteoplastischen Knochenmetastasen im Bereich der Wirbelkörper und der damit einhergehenden Kompression des Myelons oder der Radices bedingt (2).
Intrakranielle Metastasen sind eine extrem seltene Manifestation und in nahezu allen Fällen stellen sie das Endstadium dieser Erkrankung dar. Sie finden sich am häufigsten (67 %) im Bereich der Leptomeningen und können mit chronisch subduralen Hämatomen oder Meningeomen verwechselt werden (3, 4, 5, 6).
In 25 % der Fälle befinden sich die Metastasen im Parenchym des Großhirns und in 8 % der Fälle im Parenchym des Kleinhirns. Die intrakraniellen Metastasen werden oft erst Jahre nach der Erstdiagnose des Prostatakarzinoms diagnostiziert. In den meisten aus der Literatur bekannten Fällen verstarben diese Patienten innerhalb eines Jahres (2, 3).
Wir möchten den extrem seltenen Fall eines Patienten vorstellen, bei dem die kraniale Metastasierung zur erstmaligen Diagnosestellung des zugrunde liegenden Prostatakarzinoms geführt hat.

 

Abb. 1: CT-Untersuchung mit Nachweis einer Destruktion von Teilen der linken Kalotte.

 

Fallbericht

Herr S., ein 50 Jahre alter Ausbilder für Schiffsköche, stellte sich am 17.10.2011 in der Notaufnahme des Klinikzentrums Westerstede vor, nachdem er am gleichen Tage eine erstmalige, sich selbst limitierende dysarthrische Episode erlitten hatte.
Nach eigener Erinnerung war er in seiner Kindheit wegen eines kraniellen Hämangioms bestrahlt worden. Die übrige medizinische Vorgeschichte ergab keine relevanten Auffälligkeiten. Der neurologische Aufnahmebefund war unauffällig.
In der laborchemischen Untersuchung wurden eine Gesamt-CK-Erhöhung (304 U/l, Norm bis 200 U/l) und eine CK-MB-Erhöhung (213 U/l, Norm bis 24 U/l) sowie im Verlauf eine Erhöhung der AP (246 U/l, Norm bis 150 U/l), der GOT (60 U/l, Norm bis 34 U/l), der y-GT (71 U/l, Norm bis 64 U/l) und der LDH (341 U/l, Norm bis 243 U/l) gefunden. Während des stationären Aufenthaltes stieg der CRP von 0,8 mg/dl auf 2,0 mg/dl (Norm bis 0,5 mg/dl) ohne begleitende Leukozytose an.
In einer bei Aufnahme unter dem Verdacht einer transitorischen ischämischen Attacke (TIA) angefertigten kraniellen Computertomographie (cCT) zeigte sich eine Ausdünnung und Hypodensität im Bereich der Pars squamosa des linken Os temporale sowie im linken Os parietale (Abb. 1). Darüber hinaus stellte sich vor allem im benachbarten Subduralraum links temporo-parietal eine gegenüber dem angrenzenden Hirngewebe diskret hyperdense Struktur dar, die am ehesten als schmales Subduralhämatom interpretiert wurde. Die linksseitigen Sulci waren leicht verstrichen und das Vorderhorn des linken Seitenventrikels dezent imprimiert. Es bestand zusätzlich eine diskrete Rechtsverlagerung der Mittellinienstrukturen.
Der Patient wurde zunächst stationär in die Klinik für Neurologie der Ammerland-Klinik auf die Stroke-Unit aufgenommen. Der neurologische Status blieb während der folgenden Tage stabil und es gab keinen erneuten Anhalt für ein zerebrales ischämisches Geschehen. Die Sprachstörung trat nicht mehr auf.
Im einem Kontroll-cCT vom 19.10.2011 war der Befund unverändert. Am 20.10.2011 wurde eine kraniale Magnetresonanztomographie (MRT, nativ und nach paramagnetischer Kontrastanhebung) durchgeführt (Abb. 2). Hier fand sich – in Zusammenschau mit den cCT-Untersuchungen – das Bild eines Kontrastmittel aufnehmenden destruierenden Prozesses im Bereich der links temporo-parietalen Kalotte. Praktisch über der gesamten linken Hemisphäre mit Betonung auf den temporo-parietalen Bereich zeigte sich eine Verdickung der Meningen, die gleichfalls homogen Kontrastmittel aufnahm. Auch extrakraniell war unterhalb des Musculus temporalis eine analoge Gewebeformation nachweisbar. Beurteilt wurde der bildmorphologische Befund als neoplastische Meningeosis nahezu der gesamten Meningen über der linken Großhirnhemisphäre mit gleichzeitiger osteolytischer Destruktion der unmittelbar angrenzenden Ossa sphenoidale, temporale et parietale unklarer Genese.
Weder im konventionellen Thorax-Röntgen, noch in einer Abdomen-Sonographie fanden sich tumorverdächtige Strukturen. Eine Lumbalpunktion ergab bis auf ein erhöhtes Eiweiß (155,4 mg/dl, Norm bis 40,0 mg/dl) keine weiteren pathologischen Befunde. Insbesondere konnten keine malignen oder entzündlichen Zellen festgestellt werden. Eine parallel durchgeführte serologische Plasmozytom-Diagnostik war negativ. Jede weitere invasive Diagnostik wurde vom Patienten zu diesem Zeitpunkt abgelehnt und er verließ das Krankenhaus gegen den ärztlichen Rat.

Etwa sechs Wochen später, am 12.12.2011, wurde der Patient erneut stationär aufgenommen, diesmal in der neurochirurgischen Abteilung des Bundeswehrkrankenhauses Westerstede. In der Zwischenzeit sei es insgesamt neunmal zu einem Speech-Arrest gekommen. Außerdem waren eine Diplopie sowie das Gefühl allgemeiner Asthenie hinzugetreten. Hierdurch beunruhigt, wünschte Herr S. nunmehr die umfassende und auch invasive diagnostische Abklärung seiner Symptome und der bildmorphologischen Befunde.
Der neurologische Untersuchungsbefund war bei der neuerlichen Aufnahme wiederum unauffällig. Im Aufnahmelabor fielen jetzt jedoch unter anderem eine Anämie von 7,5 g/dl (Norm ab 13,5 g/dl), eine Thrombopenie von 104 000/µl (Norm ab 155 000/µl), ein Quick-Wert von 63 % (Norm ab 70 %) ohne Einnahme gerinnungshemmender Medikamente, ein CRP-Anstieg auf 10,4 mg/dl (Norm bis 0,5 mg/dl) sowie ein AP-Anstieg auf 348 U/l (Norm bis 150 U/l) auf.
Im kranialen MRT vom 12.12.2011 (Abb. 3 und 4) zeigte sich eine im Vergleich zur Voruntersuchung vom 20.10.2011 deutliche Zunahme der duralen Raumforderung mit Mittellinienverlagerung und Kompression des Vorderhorns des linken Seitenventrikels. Das Hirnwindungsrelief erschien linksseitig verstrichen. Auch rechtsseitig bestand nun frontal eine vermehrte Verdickung der Meningen bei unauffälliger Darstellung der rechten Großhirnhemisphäre. Die Schädelkalotte wies links deutliche, teils noduläre, Hyperämien auf.
Der Patient wurde daraufhin auf eine Probebiopsie am 13.12.2011 vorbereitet. Es wurde eine kleine Kraniektomie links temporo-parietal durchgeführt. Unter dem entnommenen Knochendeckel fand sich eine Masse aus festem, gut durchblutetem, gräulichem, nicht differenzierbarem Gewebe. Es wurde hieraus eine Biopsie entnommen, die zusammen mit dem entnommenen Knochendeckel zur histopathologischen Aufarbeitung eingeschickt wurde.
Aufgrund des auffälligen Blutbildes wurde am 14.12.2011 unter dem Verdacht einer hämato-onkologischen Erkrankung eine Beckenkammbiopsie nach Jamshidi durchgeführt.

Es konnten wenige maligne Zellen identifiziert werden, die sich jedoch nicht dem hämatopoetischen System zuordnen ließen. In der hier zugehörigen Laboruntersuchung ergab sich gleichfalls kein Anhalt für eine Ursache der Raumforderung aus dem hämato-onkologischen Formenkreis. Eine im Rahmen einer parallel durchgeführten breiten Labordiagnostik erfolgte PSA-Bestimmung zeigte einen Wert von 1 567,98 ng/ml (Referenz bis 4 ng/ml) als ersten greifbaren Hinweis auf den der Tumorerkrankung zugrunde liegenden Primarius. Der PSA-Wert stieg im Verlauf weiter an auf einen Wert von 2 714,00 ng/ml am 10.01.2012.
Die histopathologische Untersuchung des intraoperativ entnommenen Materials ergab den Befund einer epitheloiden Neoplasie mit dicht gelagerten und fokal angedeutet azinär formierten kleinen bis mittelgroßen Tumorzellen mit breiten Zytoplasmen, runden bis ovalen hyperchromatischen Kernen und gesteigerter mitotischer und apoptotischer Aktivität. Immunhistochemisch exprimierten circa 60 % der Tumorzellen PSA.
In weniger als 3 % der Tumorzellen ließen sich Chromogranin A und TTF-1 nachweisen.
CD3, CD20, CD56, CD79a, CK7, CK20, Panzytokeratin (AE 1/3) und CD45 wurden nicht exprimiert.
Die MIB1 (Ki67)-Proliferationsfraktion betrug 60 %. Eine sicher spezifische VS38c-Anfärbung sowie eine Kappa- oder Lambda-Leichtkettenrestriktion bestanden nicht. Zusammenfassend wurden die Proben beurteilt als Manifestationen eines wenig differenzierten Karzinoms mit partiell neuroendokriner Differenzierung, dessen Immunprofil am ehesten für einen Primärtumor in der Prostata spricht.
Eine nach Vorliegen des PSA-Wertes und des Befundes der histopathologischen Untersuchung am 22.12.2011 durchgeführte thorako-abdominale Computertomographie mit Kontrastmittel zeigte eine vergrößerte Prostata mit verstrichenem Prostata-Samenblasen-Winkel, einen vermehrten Lymphknotenbesatz auf Niveau der gefäßbegleitenden Lymphknotenstationen des Beckens und paraaortal sowie eine homogene Dichteanhebung von BWK6, BWK11 und LWK4.
Eine Ganzkörper-Skelettszintigraphie und ein BWS-SPECT vom 22.12.2011 ergaben eine deutliche Mehranreicherung hochparietal links und temporo-parietal links bei bekannter Meningeosis carcinomatosa und ossärer Metastasierung in dieser Region. Weiterhin fand sich der Aspekt einer osteoblastischen Metastasierung etwa in Höhe BWK11, fraglich auch im Bereich etwa BWK7. Insgesamt fiel eine kräftige Aktivitätsbelegung im gesamten Stammskelett auf, vereinbar mit einer feingranulären disseminierten Metastasierung. Die Kriterien eines Super-Bone-Scans waren bei deutlicher Kontrastierung beider Nieren (noch) nicht eindeutig erfüllt.
Zeitgleich wurde im Rahmen einer konsiliarischen Vorstellung des Patienten in der urologischen Klinik der Ammerland-Klinik urosonographisch und mittels digitaler rektaler Untersuchung der Malignom-Verdacht im Bereich der Prostata erhärtet. Im Verlauf konnte dann eine Prostata-Stanze durchgeführt werden. Diese ergab den Befund eines Adenokarzinoms der Prostata, T1c, G3, Gleason-Score: 4 + 4 = 8 bis 4 + 3 = 7.
In je drei von vier Proben fanden sich ein duktales Wachstum beziehungsweise eine perineurale Tumorinfiltration, in einer Probe eine möglicherweise periprostatische Infiltration.
Im Verlauf des stationären Aufenthaltes erholte sich Herr S. insgesamt gut von der Operation. Nach definitiver Histologie wurde das Krankheitsbild des Patienten in der onkologischen Konferenz des Klinikzentrums eingehend besprochen und Herr S. daraufhin wohnortnah zur ambulanten palliativen Radiatio und onkologischen Weiterbehandlung vorgestellt.
Herr S. verstarb etwa drei Monate nach Diagnosestellung.

Diskussion

Das Prostatakarzinom ist in Deutschland die häufigste diagnostizierte Krebserkrankung des Mannes und steht nach dem Bronchialkarzinom und dem kolorektalen Karzinom an dritter Stelle bei den krebsbedingten Todesursachen der Männer. Die Zahl der erfassten Neuerkrankungen ist durch die verbesserte Diagnostik (PSA-Test) seit Beginn der 1980er Jahre angestiegen und lag in 2008 bei etwa 63 400 (1). Die jährliche Zahl der Todesfälle liegt um 12 000 (7). Bei Männern unter 40 ist das Prostatakarzinom praktisch unbekannt. Die jährliche Prävalenz steigt mit zunehmendem Lebensalter deutlich an, zwischen dem 40. und dem 80. Lebensjahr um mehr als den Faktor 1 000. Durch Obduktionen weiß man, dass bis zu 80 % der über 70-Jährigen ein latentes Prostatakarzinom haben, ohne daran verstorben zu sein. Das mittlere Alter bei Diagnosestellung beträgt 71 Jahre (8).
Als Hauptrisikofaktor für das Auftreten eines Prostatakarzinoms gilt das Alter. Als weitere Ursachen gelten der Einfluss des männlichen Geschlechtshormons Testosteron und eine genetische Disposition bei gehäuft unter nahen Angehörigen auftretenden Erkrankungen (1). Die aktuelle Studienlage weist auf die Bedeutung einer pflanzenreichen Kost und bestimmter Pflanzenstoffe auf die Entstehung und den Verlauf der Erkrankung hin (9). Ein weiterer Risikofaktor scheint ein Sonnenmangel mit daraus resultierendem reduziertem Vitamin D zu sein (10).
Histologisch finden sich in 95 % der Fälle Adenokarzinome, 3 % intraduktale Urothelkarzinome und 2 % seltene Sarkome beziehungsweise Plattenepithelkarzinome. Von der Lokalisation her verteilen sich die Tumoren zu 70 % in der dorsalen Außendrüse, zu 15 – 20 % in der zentralen Innendrüse und zu 10 – 15 % in den periurethralen Bereichen.
Bezüglich der Manifestationen unterscheidet man nach Mostofi (11) vier Stadien. Zunächst das „manifeste Karzinom“, wobei der Primärtumor Symptome verursacht oder klinisch diagnostizierbar (palpabel) ist. Dieses Stadium lässt sich weiter unterteilen in „behandlungsbedürftig“ und „nicht behandlungsbedürftig“. Im Stadium „okkultes Karzinom“ verursachen wie im vorliegenden Fall Metastasen des Prostatakarzinoms Symptome oder werden klinisch diagnostizierbar, nicht aber der Primärtumor selbst. Beim „inzidentiellen Karzinom“ ist dieses ein Zufallsbefund im Rahmen einer Untersuchung oder Operation unter anderer Fragestellung. Ein „latentes Karzinom“ findet sich als Zufallsbefund im Falle einer Obduktion bei einem aus anderer Ursache Verstorbenem.
Symptome des Primärtumors treten zumeist erst in fortgeschrittenen Stadien auf in der Regel als Störung der Miktion aufgrund einer Blockade des Harnabflusses oder irritativer Störungen. Möglich sind ein verzögerter Beginn der Miktion oder eine verlängerte Dauer derselben, ein Nachträufeln von Urin oder eine Unterbrechung des Harnstrahls beim Wasserlassen. Darüber hinaus ein Verbleib von Restharn in der Blase, eine Nykturie, eine Pollakisurie, eine Dysurie oder eine Algurie.
Normalerweise finden sich Metastasen in den pelvinen und abdominellen Lymphknoten, sowie der Wirbelsäule. Nahezu die Hälfte der Männer haben bei Diagnosestellung bereits Metastasen. Die kraniale Filiarisierung stellt hierbei eine sehr seltene Lokalisation dar (2). Symptome von Seiten der Metastasen betreffen vielfach die Wirbelsäule mit lokalen Schmerzen, pathologischen Frakturen und neurologischen Ausfällen durch Druckläsionen am Rückenmark sowie an Caudafasern und Radices der Spinalnerven.

Schlussfolgerungen

Von besonderem Interesse ist im geschilderten Fall der okkulte Verlauf des zugrunde liegenden Malignoms der Prostata bei symptomatisch werdender kranialer Filiarisierung mit Befall der Kalotte und der Meningen. Durale Metastasen sind eine Rarität. An diese sollte man jedoch insbesondere bei unklaren intrakraniell-extrazerebralen Befunden denken, da es dann zu einer Fehlinterpretation der Raumforderung bei einer duralen Metastase als chronisches Subduralhämatom oder als Meningeom kommen kann (4, 5, 12).
Sowohl in den in der uns vorliegenden Literatur publizierten Fällen, als auch in der eigenen Fallstudie tritt die kraniale Manifestation eines Prostatakarzinoms im Endstadium der Erkrankung auf (4, 12). Die Prognose eines Patienten mit einem chronischen Subduralhämatom oder einem Meningeom unterscheidet sich insoweit ganz erheblich von der eines Patienten mit einer duralen Metastase eines Prostatakarzinoms (4, 12).
Daher ist auch das therapeutische – insbesondere das chirurgische – Vorgehen entsprechend der differierenden Prognosen der unterschiedlichen Erkrankungen jeweils ein Anderes. Während beim chronischen Subduralhämatom und beim Meningeom die chirurgische Entfernung derselben als Therapieziel angestrebt wird, gibt es bei der duralen Filiarisierung eines Prostatakarzinoms im Grunde nur einen palliativen Therapieansatz.

Bildquelle: Institut für diagnostische und interventionelle Radiologie der Ammerland-Klinik GmbH Westerstede

Literatur

1. Robert Koch-Institut: Zentrum für Krebsregisterdaten. Im Internet aufrufbar unter http://www.krebsdaten.de/Krebs/DE/Content/ ZfKD/ zfkd_node.html.
2. Ramsis B: Neurologic complications of prostate cancer. American Family Physician 2002; 65: 1834 – 1840.
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4. Chen T, Lee H, Wu T, Tsui Y: Intracranial dural metastatic prostate cancer mimic meningioma: a report of two cases. Clin Imaging 2011; 35: 391 – 394.
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Weitere Literaturangaben sind bei den Verfassern erhältlich.

Datum: 25.06.2013

Quelle: Wehrmedizinische Monatsschrift 2013/5-6