Artikel: J. Wapelhorst, O. Lauth1

Weiterentwicklung der Bundeswehrkranken­häuser im Zuge der Refokussierung auf die Landes- und ­Bündnisverteidigung

Aus der Abteilung C (Leiter: Oberstarzt Dr. C. Zechel) des Kommando Sanitätsdienst der Bundeswehr (Inspekteur des Sanitätsdienstes der Bundeswehr: Generaloberstabsarzt Dr. U. Baumgärtner)

Die Rahmenbedingungen des sicherheitspolitischen Umfelds sowie des zivilen Gesundheitsmarktes ändern sich mit erheblicher Geschwindigkeit. Insbesondere die Refokussierung auf die Landes- und Bündnisverteidigung (LV/BV) stellt die Gesundheitsversorgung der Bundeswehr (GesVersBw) und damit auch die Bundeswehrkrankenhäuser (BwKrhs) vor große Herausforderungen.

In drei Schritten soll das Handlungs- und Leistungsvermögen der Bundeswehr bis ins Jahr 2031 so modernisiert werden, dass Aufgaben der LV/BV, der Cybersicherheit/-verteidigung, des nationalen Risiko- und Krisenmanagements, des Heimatschutzes und des „Host Nation Support“ sowie der Basis Inland jederzeit und gleichzeitig wahrgenommen werden können.

In diesem Kontext hat die GesVersBw mit ihren einsatzrelevanten interdisziplinären Fähigkeiten („All-Organ-Kompetenz“) zur Patientenversorgung aber auch mit den Fähigkeiten und Einrichtungen zum Gesundheitsschutz und zur Forschung, Entwicklung und Lehre zu gewährleisten, dass verwundete, verletzte und erkrankte Menschen an 365 Tagen im Jahr, rund um die Uhr sowohl in den weltweiten Einsätzen als auch in Deutschland die bestmöglichen Behandlungsergebnisse und Überlebenschancen haben.2

Die BwKrhs spielen hier eine Schlüsselrolle, als Träger der prä­klinischen und klinischen Versorgung von Patientinnen und ­Patienten, der Weiterentwicklung von einsatzorientierten Behandlungsstrategien und der Verfügbarkeit von einsatzorientiert ausgebildetem und einsatzbereitem Fachpersonal. Die besondere Herausforderung ergibt sich dabei in der BV:

Die Krankenhäuer in Deutschland – somit auch die BwKrhs – werden hier weiterhin uneingeschränkt die medizinische Versorgung der Bürgerinnen und Bürger sicherstellen müssen.

Zusätzlich müssen die BwKrhs bei der BV aber zeitgleich die entsprechend höheren Einsatzerfordernisse erfüllen.

Die zu erwartende Anzahl im Einsatz verletzter, verwundeter und/oder erkrankter Soldatinnen und Soldaten macht den Rückgriff auf intensivmedizinische Kapazitäten und die Fähigkeit zur Versorgung komplexer Traumata notwendig.

Die hybride Bedrohungslage und die Sicherheitsvorsorge im Rahmen der Verbreitung von Krankheiten und Seuchen erfordert die Fähigkeit zum Erkennen und Behandeln von Patientinnen und Patienten, die mit chemischen, biologischen, radiologischen und/oder nuklearen Stoffen in Kontakt gekommen sind.

Die bisherige Ausrichtung der BwKrhs auf die Akut- und Notfallmedizin und auf komplexe Erkrankungen sowie auf die Versorgung von Schwerstverletzten und Schwersterkrankten als ein strategisches Ziel wird weiter fortgeschrieben. Die Weiterentwicklung muss das regionale Entwicklungspotential der fünf BwKrhs mit Blick auf Kapazitäten und Fähigkeiten für die „Einsatzmedizin“ berücksichtigen. Diese Aufgabe ist nur gemeinsam mit dem zivilen Gesundheitswesen in einer intensiven zivil-militärischen Zusammenarbeit (ZMZ) zu bewältigen.

Weitere strategische Ziele im Rahmen der Ausrichtung auf eine gesamtstaatliche Sicherheitsvorsorge sind dabei also auch die Vernetzung mit Institutionen des zivilen Gesundheitswesens und Akteuren globaler Gesundheit und die Weiterentwicklung zukunftsfähiger, innovativer Qualifizierungswege für das Personal in der GesVersBw. Eine entscheidende Rolle wird auch den Reservistinnen und Reservisten zu teil werden.

Einleitung

PhotoAbb. 1: Kernaufträge der Bundeswehrkrankenhäuser Die verteidigungspolitischen Vorgaben und Rahmenbedingungen – insbesondere die Refokussierung auf die LV / BV– haben sich verändert. Diese Veränderungen stellen die BwKrhs vor große Herausforderungen und erfordern eine Weiterentwicklung der Fähigkeiten und Kapazitäten der BwKrhs.

Der Kernauftrag des Sanitätsdienstes der Bundeswehr (SanDstBw) ist die Sicherstellung der Gesundheitsversorgung der Soldatinnen und Soldaten im In- und Ausland. Er leistet damit einen wesentlichen Beitrag zur personellen Einsatzbereitschaft.

Die BwKrhs haben u. a. folgende Aufträge sicherzustellen:

  • Aus-, Fort- und Weiterbildung des sanitätsdienstlichen Fachpersonals.                                
  • Die Bereithaltung und ständige Verfügbarkeit von einsatzorientiert ausgebildetem sanitätsdienstlichen Fachpersonal für die Abstellung und den Betrieb der sanitätsdienstlichen Einsatzelemente in den Auslandseinsätzen und einsatzgleichen Verpflichtungen der Bundeswehr (ROLE 2 und ROLE 3) [Einsatzgestellung].
  • Die abschließende klinische Versorgung von im Auslandseinsatz verletzten, verwundeten und/oder erkrankten Soldatinnen und Soldaten (Versorgungsebene (ROLE) 4).


Darüber hinaus haben sie weitere Aufträge, wie z. B. die Beteiligung an der unentgeltlichen truppenärztlichen Versorgung (utV) und am vorbeugenden Gesundheitsschutz, die wehrmedizinische Begutachtung sowie die Durchführung wehrmedizinischer Forschung. Außerdem sind sie der Kern der Weiterentwicklung der Patientenversorgung der Bundeswehr (GesVersBw) ( Abb. 1).

Eine gute Vorbereitung im Grundbetrieb ist unerlässlich, um dem sanitätsdienstlichen Fachpersonal die notwendigen Kompetenzen zu vermitteln, die in Auslandseinsätzen sowie bei der medizinischen Versorgung besonders relevant sind. „Leitlinie für die Qualität der sanitätsdienstlichen Versorgung in Auslandseinsätzen und Missionen der Bundeswehr ist die Gewährleistung eines Ergebnisses, das qualitativ dem fachlichen Standard in Deutschland entspricht […].“3[1] Nur wer ausreichend vorbereitet wurde, ist auch in der Lage, in möglichen Ausnahmesituationen eines Auslandseinsatzes oder einer Mission sicher zu handeln und dem Anspruch dieser Leitlinie gerecht zu werden.

Nur die bereits praktizierte, umfassende Einbindung der BwKrhs in das zivile Gesundheitssystem gewährleistet, dass die o.g. Aufträge erfüllt werden. Die Einbindung in die zivile Gesundheitsversorgung und die Behandlung von schwer Erkrankten und Schwerstverletzten ist seit mehr als 25 Jahren die Grundlage für die einsatzorientierte Kompetenzentwicklung des Fachpersonals des SanDstBw.

Die Bereiche Akut- und Notfallmedizin sowie komplexe Erkrankungen wurden dabei als besonders einsatzrelevant identifiziert und die bereits im Rahmen der letzten Zielstruktur begonnene Schwerpunktsetzung in diesen Bereichen fortgesetzt.4[2]

Veränderungen (verteidigungs-)politischer Vorgaben

PhotoAbb. 2: Divergente Patienten- und Personalströme als Planungsherausforderung Zum Zeitpunkt der Erarbeitung der letzten Zielstruktur des SanDstBw lag der Fokus auf dem Internationalen Krisenmanagement (IKM). Mit Erscheinen des „Weißbuch 2016 zur Sicherheitspolitik und zur Zukunft der Bundeswehr“ wurde eine Veränderung der sicherheitspolitischen Leitlinien eingeleitet, die entscheidenden Einfluss auf die zukünftige Struktur der BwKrhs haben wird.

Die Refokussierung auf LV/BV rückt in den Vordergrund. Auch wenn IKM nicht mehr die zentrale Herausforderung darstellt, bestehen die daraus abgeleiteten Aufgaben für den SanDstBw auch zukünftig weiter fort. Die BwKrhs sind jedoch derzeit auf diese neuen strategisch-politischen Vorgaben (noch) nicht ausreichend ausgerichtet.

Auf der einen Seite müssen sie im Rahmen ihres ROLE 4-Auftrags in einem BV-Szenario mit einer größeren Anzahl an verwundeten, verletzten und erkrankten Soldatinnen und Soldaten mit stationärem Behandlungsbedarf rechnen. Auf der anderen Seite besteht ein erhöhter Bedarf an sanitätsdienstlichem Fachpersonal, ­welches für den Betrieb der mobilen sanitätsdienstlichen Einsatzsatzelemente der ROLE 2 und ROLE 3 in einem BV-Szenario benötigt wird. Dieses ist sowohl im Grundbetrieb als auch erforderlichenfalls unter BV auszubilden, um notwendige Kompetenzen zu erwerben und zu erhalten (Abb. 2).

Veränderung ziviler Rahmenbedingungen

Nicht nur verteidigungsrelevante rechtliche Rahmenbedingungen und Vorgaben haben sich in jüngster Vergangenheit grundlegend verändert. Auch Rechtsvorschriften und Vorgaben aus der zivilen Gesundheitsversorgung erfordern zwingende Anpassungen der BwKrhs. Beispielhaft seien hier die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zu einem gestuften System von ­Notfallstrukturen in Krankenhäusern,5[3]oder die Pflegepersonaluntergrenzen-Verordnung6[4]genannt.

Als Teil des deutschen Gesundheitssystems gelten diese Vorgaben auch uneingeschränkt für die BwKrhs, zumal mehr als 50 % der Gesamtbettenkapazität der BwKrhs in den Krankenhausplänen bzw. Landesbettenplänen der Bundesländer zur Sicherstellung der Versorgung der Zivilbevölkerung hinterlegt ist.

Auch die Gewinnung und Bindung motivierten und leistungsfähigen Nachwuchses ist für die Bundeswehr im Allgemeinen und für den Sanitätsdienst im Speziellen in bestimmten Bereichen eine Herausforderung. Sowohl im ärztlichen Bereich als auch bei den Gesundheitsfachberufen, wie bspw. bei (Fach-) Krankenpflegepersonal und operationstechnischen Assistentinnen und Assistenten, herrscht bereits jetzt ein großer Wettbewerb um qualifizierte Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zwischen den verschiedenen Akteuren des Gesundheitssystems. Dieser Wettbewerb wird sich bei prognostisch zunehmendem Fachkräftemangel noch weiter verschärfen.

Dies ist auch speziell bei der zugedachten Rolle der Reservistinnen und Reservisten von Bedeutung. Ihre Aufgabe ist es, den durch die Einsatzabstellung von aktiven militärischen Fachpersonal aus den BwKrhs dezimierten Personalkörper der BwKrhs auszugleichen. Reservistinnen und Reservisten gewährleisten mit dem in den BwKrhs verbliebenen zivilen und militärischem Personal die Auftragserfüllung. Dies erfordert neben einer sorgfältigen Ausplanung der V-Struktur der BwKrhs auch eine intensive Reservistenarbeit, um Freiwillige aller Berufsgruppen im Gesundheitswesen für den Reservistendienst in den BwKrhs zu begeistern.

Bundeswehrkrankenhäuser der Zukunft

Welche Möglichkeiten bleiben, um die Herausforderungen der militärischen und zivilen Rahmenbedingungen anzunehmen und die BwKrhs hierunter bestmöglich zukunftsorientiert aufzustellen? Bereits jetzt ist offensichtlich, dass vor dem Hintergrund LV/BV die derzeit vorhandenen stationären Behandlungskapazitäten des SanDstBw allein nicht ausreichen werden. Auch der aktuelle Umfang an sanitätsdienstlichem Fachpersonal wird ohne Personalaufwuchs für die Einsatzgestellung und ROLE 4 Versorgung nicht genügen.

Die Herausforderungen der Refokussierung auf die BV können daher nur bewältigt werden:

  1. unter optimaler Ausnutzung der eigenen Entwicklungspotenziale der BwKrhs in Verbindung mit
  2. einem gesamtstaatlichen Ansatz im Sinne einer Intensivierung der ZMZ.


Eigene Entwicklungspotenziale

Photo Als erreichbares Ziel wird definiert, die BwKrhs zur Bewältigung eines LV/BV-Szenarios dahingehend aufzustellen, dass zivilen Kooperationspartnern der notwendige zeitliche Vorlauf verschafft wird, um sich auf die Aufnahme zusätzlicher militärischer Patientinnen und Patienten einzustellen.

Die bisherige Ausrichtung der BwKrhs auf die besonders einsatzrelevanten Bereiche Akut- und Notfallmedizin sowie komplexe Erkrankungen muss hierzu konsequent weiter verfolgt werden.

Dies beinhaltet einen Ausbau der Kapazitäten für schwer- und schwerstverletzte Patientinnen und Patienten – Intensiv- und Überwachungsbetten – in den BwKrhs. In diesem Bereich sind im zivilen Gesundheitssystem – unter der Prämisse einer fortgesetzten umfänglichen Versorgung der Zivilbevölkerung – keine ­nennenswerten „Reservekapazitäten“ vorhanden. Auch weisen Intensiv- und Überwachungsbetten eine im Vergleich zu Normal-Pflege-Betten höhere Belegungsrate auf. Zugleich können aber intensiv- bzw. überwachungspflichtige repatriierte Soldatinnen und Soldaten aufgrund ihres reduzierten Gesundheitszustandes nicht auf eine dringend benötigte Behandlung warten und bedürfen einer unmittelbaren medizinischen Versorgung. 

In diesem Zusammenhang sind die Patientenverteilung und der Patiententransport im Inland wichtig, in die die BwKrhs ebenfalls entscheidend eingebunden sein werden. Bisherige Überlegungen hierzu sehen ein sogenanntes „Hub-and-Spokes“-System vor. Dabei fungieren die BwKrhs wie bei einem Speichenrad als zentrale Nabe („Hub“). Von dieser verläuft der Patiententransport mit eigenen Kräften oder der Unterstützung von Hilfsorganisationen wie die Speichen eines Rads zu den regional zugeordneten (zivilen) Partnerkrankenhäusern. Ziel ist die medizinische Versorgung von allen im Rahmen eines BV-Szenarios repatriierten Soldatinnen und Soldaten in einem zivil-militärischen Behandlungsverbund sicherzustellen. (Abb. 3).

Hierbei kommt den BwKrhs auch die entscheidende Rolle der Patientensteuerung zu. Die hierzu vorzuhaltenden Fähigkeiten sind noch aufzubauen.

Aber auch Art und Umfang der medizinischen Versorgungserfordernisse eines Szenarios der LV/BV erfordern mit Blick auf die in den BwKrhs vorgehaltenen Fähigkeiten eine größere Breite. Hierzu zählen operative (bspw. Gefäßchirurgie, Thoraxchirurgie), aber auch konservative Bereiche (bspw. Infektiologie, Psychotraumatologie). Überdies sind unterstützende Leistungen (bspw. Labormedizin, Radiologie) sowie die Abbildung spezieller Fähigkeiten (bspw. Behandlungsmöglichkeiten bei der Aufnahme radioaktiver Substanzen in den menschlichen Körper) zu nennen. 

Somit ist eine Erweiterung der bisherigen Fähigkeiten und Schwerpunktsetzungen gegenüber der letzten Zielstruktur im Verbund der BwKrhs im Zuge der Refokussierung auf LV/BV unabdingbar.

Die breitere und neue Abbildung von Fähigkeiten sowie der Ausbau intensivmedizinischer Kapazitäten bedingen auch die Erweiterung von Kapazitäten im Bereich Normal-Care-Betten. Insgesamt wird hierbei ein angemessenes Verhältnis zwischen High-Care und Normal-Care Bereichen angestrebt, das auch im Grundbetrieb einen regulären Krankenhausbetrieb ermöglicht. Die Ausbringung neuer Normal-Care wie auch High-Care Kapazitäten muss sich dabei am derzeitigen Fähigkeitsspektrum, regionalen Umfeld der einzelnen BwKrhs sowie der vorhandenen Infrastruktur und in Planung befindlichen Infrastrukturprojekten orientieren. Somit ist insgesamt auch die Berücksichtigung von standortbezogenen Gesichtspunkten von großer Bedeutung. 

Abstützung auf Kooperationspartner

Hieraus folgt, dass der SanDstBw frühzeitig auf geeignete Kooperationspartner, wie die BG Kliniken – Klinikverbund der gesetzlichen Unfallversicherung gGmbH, zugehen muss. In dieser Hinsicht konnte der SanDstBw im letzten Jahr mit der Zeichnung eines Letter of Intent mit den BG Kliniken eine wichtige Grundlage für weitere vertiefende Maßnahmen schaffen. Mit ihren neun Akutkrankenhäusern, die u. a. auf die Versorgung und Rehabilitation von Unfallopfern und schwerverletzten Patientinnen und Patienten spezialisiert sind, konnte dadurch ein Kooperationspartner gewonnen werden, der die Anforderungen in idealtypischer Weise erfüllt hat. Bereits aktuell gestalten mehrere verschiedene Arbeitsgruppen in regelmäßigen Treffen die Kooperation mit konkreten Maßnahmen, aus. 

Darüber hinaus sind auch Universitätskliniken und/oder (Fach-)Krankenhäuser, die ebenfalls eine besonders hohe traumatologische Expertise (bspw. Erfüllung der Anforderungen an ein Überregionales TraumaZentrum DGU® der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU®))7[5]aufweisen, für Kooperationen denkbar. Nur durch Gewinnung starker und vorbereiteter Partner stehen auch im Bedarfsfall eines BV-Szenarios sowohl notwendige Behandlungskapazitäten im Rahmen der ROLE 4 Versorgung von Soldatinnen und Soldaten als auch eine ausreichende Anzahl an sanitätsdienstlichem Fachpersonal mit „Combat Readiness“8[6]zur Verfügung. Erste Schritte der Intensivierung von Kooperationsaktivitäten auf diesem neuen Weg wurden bereits eingeleitet, die einer konsequenten weiteren Fortsetzung bedürfen.

Schlussfolgerungen:

Die Weiterentwicklung der BwKrhs muss sowohl deren regionales Entwicklungspotential mit Blick auf Fähigkeiten und Kapazitäten als auch die Entwicklung und den Ausbau zielführender Kooperationen aufgreifen. Nur in der Kombination einer intensivierten zivil-militärischen Zusammenarbeit wird den Herausforderungen der Refokussierung auf die LV/BV wirkungsvoll und nachhaltig zu begegnen sein. Dem starken Einfluss der Rahmenbedingungen des zivilen Gesundheitswesens muss dabei kontinuierlich Rechnung getragen werden. Zugleich bleibt die bisherige Ausrichtung der BwKrhs auf die Akut- und Notfallmedizin sowie komplexe Erkrankungen strategisches Ziel zur Erfüllung des Kernauftrags der Ausbildung und Bereitstellung einsatzbereiten sanitätsdienstlichen Fachpersonals. BwKrhs sind integrale Bestandteile des Gesundheitswesens der Bundesrepublik Deutschland. Klar ist aber auch, dass die notwendige Weiterentwicklung dieses Dienstes nicht ressourcenneutral erfolgen kann und es daher darüber hinaus auch gelingen muss, die Zahl der heute vorhandenen Reservistinnen und Reservisten deutlich zu steigern und im Bedarfsfall verlässlich zu einer Reservedienstleistung heranzu­ziehen.  

Für die Verfasser:

Oberstabsarzt Julian Wapelhorst
E-Mail. JulianWapelhorst@Bundeswehr.org 

 

[1] 3 Konzeption der Bundeswehr vom 20. Juli 2018, S. 62

[2] 4 Vgl. O. Lauth, A. Kopp, R. Volb: „Die Weiterentwicklung der Bundeswehrkrankenhäuser; Grundüberlegungen und Leitgedanken“; in: Wehrmedizin und Wehrpharmazie, Beta Verlag, Heft 1/2015, S. 9

[3] 5 Vgl. Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zu einem gestuften System von Notfallstrukturen in Krankenhäusern gemäß § 136c Absatz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) in der Fassung vom 19. April 2018, veröffentlicht im Bundesanzeiger BAnz AT 18.05.2018 B4, in Kraft getreten am 19. Mai 2018, zuletzt geändert am 27. März 2020, veröffentlicht im Bundesanzeiger (BAnz 09.04.2020 B6), in Kraft getreten am 10. April 2020

[4] 6 Vgl. Verordnung zur Festlegung von Pflegepersonaluntergrenzen in pflegesensitiven Bereichen in Krankenhäusern (Pflegepersonaluntergrenzen-Verordnung – PpUGV), veröffentlicht im Bundesgesetzblatt Jahrgang 2018 Teil I Nr. 34, ausgegeben zu Bonn am 10. Oktober 2018, S. 1632 ff

[5] 7 Vgl. DGU Weißbuch Schwerverletztenversorgung | 3., erweiterte Auflage 2019 (Vorabdruck), S. 18 ff.

[6] 8 Englischer Begriff für „Vorhandene Einsatzbereitschaft“

Datum: 15.10.2020

Quelle: Wehrmedizin und Wehrpharmazie 3/2020