U.S. Army Medicine

Gerade in den Konflikten der letzten 20 Jahre hat der Army Medical Service maßgeblich zur Weiterentwicklung der Traumaversorgung beigetragen. So initiierte das U.S. Army Institute of Surgical Research in 2003 erstmals die Datenerhebung, wissenschaftliche Begleitung und Auswertung von Verwundetenmustern und deren Versorgung, die nunmehr als ‚Clinical Practice Guidelines‘ im heutigen Joint Trauma System zur standardisierten Traumaversorgung von Verwundeten festgelegt sind. Die intensive Nutzung der Tourniquets und blutstillender Verbände, die verbesserte Infusionstherapie bei hämorrhagischem Schock auch über intraossäre Zugänge, die größere Verfügbarkeit von Blutprodukten im Einsatz, das aktive Airway Management, einschließlich der Koniotomie und der Versorgung von offenen Thoraxverletzungen und des Spannungspneumothorax, die Antibiotikatherapie und Schmerztherapie im Einsatz stellen den heutigen Standard der taktischen Verwundetenversorgung im Einsatz dar. Diese Weiterentwicklungen, aber in gleicher Weise auch die hohe Verfügbarkeit von Airmedevac Hubschraubern in den Einsatzgebieten in Afghanistan und dem Irak haben zu der historisch höchsten Überlebensrate verwundeter Soldaten im Einsatz beigetragen. Der Army Sanitätsdienst stellte dabei stets einen wesentlichen Motor für diese Weiterentwicklungen dar, von denen auch der Sanitätsdienst der Bundeswehr in seiner Weiterentwicklung der taktischen Verwundetenversorgung profitiert hat. Die Zusammenarbeit des SanDstBw mit dem Sanitätsdienst der U.S. Army ist ein Grundpfeiler gemeinsamer Standards im Einsatz.

Wie hat sich der U.S. Army Medical Service in seiner Geschichte entwickelt, wie ist er aktuell organisiert und welche Herausforderungen hat er in Zukunft zu meistern?

Geschichte

Zunehmende Spannungen zwischen den 13 britischen Kolonien in Nordamerika und Großbritannien über die Politik in Amerika und insbesondere die Besteuerung mündeten im April 1775 mit den ersten Kämpfen in Lexington und Concord im Unabhängigkeitskrieg, dem American Revolutionary War (1775 - 1783). Bereits kurz nach Kriegsbeginn etablierte der ‚Continental Congress‘ die ‚Continental Army‘ unter Führung George Washingtons, die ‚Continental Navy‘ und die ‚Continental Marines‘, die sich jeweils aus den zuvor wenig organisierten Miliz-­Kräften der Kolonien zusammensetzten(³). Mit der Gründung der zunächst ca. 20.000 Soldaten umfassenden Army wurde am 27. Juli 1775 auch der U.S. Army Medical Service in Form eines ersten Krankenhauses zur Versorgung Verwundeter aufgestellt. Der ärztliche Direktor (Director General und Chief Physician) dieses Krankenhauses (Dr. Benjamin Church) wird heutzutage als der erste Surgeon General der Army Medicine angesehen. Das Krankenhaus bestand aus 4 Ärzten, einem Apotheker sowie 20 weiterem sanitätsdienstlichen Hilfspersonal. 

Doch erst im 19. Jahrhundert wurde der Army Medical Service permanent und unabhängig von den Kriegen der U.S.A. vorgehalten (ab 1818), bzw. wurden Ärzte ab 1847 in einem militärischen Dienstgrad zum Dienst verpflichtet. Brigadier General Thomas Lawson ist somit der erste Surgeon General (von 1836 - 1861) mit einem militärischen Dienstgrad. Im ‚American Civil War‘ (1861 - 1865) revolutionierte Major Jonathan Letterman innerhalb von 18 Monaten als ‚Fa­ther of Battlefield Medicine‘(⁴) die sanitätsdienstliche Verwundetenversorgung auf den Gefechtsfeldern von Antietam, Fredericksburg, Chancellorsville und Gettysburg durch die Etablierung des heutigen Prinzips des Gangs der Verwundetenversorgung ausgehend von dem Verwundetennest. Ebenso etablierte er mit den ‚General Orders Number 147‘(⁶) das erste ­MEDEVAC System in Form des ‚Ambulance Corps‘ mit Pferdekutschen und strukturierte die Hospitäler um, die zudem näher an das Gefechtsfeld heranrückten. Darüber hinaus organisierte er die Verantwortlichkeiten im Army Sanitätsdienst neu. Seine Organisation und Struktur bildet auch heute noch die Grundstruktur des Army Sanitätsdienstes und des ­Medical Commands der Army‘(⁴). Das U.S. Army Medical Department Museum in San Antonio, Texas, welches bereits 1862 durch den damaligen Surgeon General Dr. William Hammond in Washington D.C. gegründet wurde, beschreibt die Geschichte der Army Medicine(⁵).

U.S. ‘Army Medicine’ heute:

“The preservation of a soldier’s health should be the commander’s first and greatest care.” (Regulation for Order and Discipline of the troops, 1779). Die Gesundheit der Soldaten war in der Vergangenheit und ist auch heutzutage, neben einsatzbereiten sanitätsdienstlichen Kräften, der wesentliche Beitrag des Army Sanitätsdienstes zur Einsatzbereitschaft der gesamten Army. Der aktuelle Schwerpunkt Nummer „1“ der U.S. Army ist die ‚Readiness‘ seiner Kräfte. Der U.S. Army Sanitätsdienst trägt hierzu durch die Gesunderhaltung der Army Soldaten (aber auch der Pensionäre und Angehörigen), bzw. die Wiederherstellung der Gesundheit sowie die Einsatzbereitschaft der Army Sanitätstruppe und des Fachpersonals bei. Die ‚Army Medicine‘ ist dabei ein eigenständiger und umfassender Sanitätsdienst, der diesen Auftrag im gesamten Aufgabenspektrum der Gesundheitsversorgung durch die ambulante und stationäre Versorgung, den vorbeugenden Gesundheitsschutz, die wehrmedizinische Forschung sowie die Sanitätstruppe innerhalb der Army sicherstellt. In Abgrenzung zu den ‚joint‘ angelegten koordinierenden sanitätsdienstlichen Fachaufgaben der Defense Health Agency, ist der Sanitätsdienst der Army truppen- sowie fachdienstlich für die sanitätsdienstliche Versorgung seiner Truppen verantwortlich, bzw. dafür verantwortlich einsatzbereite Truppen für einen Einsatz im Sinne eines ‚Force Providers‘ vorzuhalten. Die sogenannten ‚Title 10 Authorities‘ (am ehesten vergleichbar mit der truppendienstlichen Verantwortung) des United States Code (dem rechtlichen Rahmen für die föderalen Strukturen der U.S.A. und damit auch der Streitkräfte) nennen für den Army Sanitätsdienst insbesondere die Aufgaben der Rekrutierung von Personal, der Organisation des Sanitätsdienstes, der Ausbildung, des Trainings des Personals, der Ausrüstung der sanitätsdienstlichen Kräfte sowie der Mobilisierung und Verlegung einsatzbereiter Kräfte (häufig zusammengefasst als ‚Recruit, organize, train and equip‘). Gerade dieser rechtliche Rahmen und die damit verbundene umfassende Verantwortung der Teilstreitkräfte sowie die Eigenständigkeit der Sanitätsdienste von Army, Navy seit 1775 und später auch der Air Force hemmen im U.S. Military Health System aktuell die Weiterentwicklung, vermehrt sanitätsdienstliche Aufgaben TSK-­übergreifend wahrzunehmen, bzw. sind der aktuelle Schwerpunkt der Betrachtung in der Aufgabenabgrenzung zur Defense Health Agency, die mehr und mehr zentrale fachdienstliche Führungsaufgaben wahrnimmt und ab 2018 durch die zentrale fachliche Führung aller sanitätsdienstlicher Behandlungseinrichtungen und Krankenhäuser der U.S. Streitkräfte Aufgaben hinzugewinnen wird.

Verantwortlich für die Sicherstellung der Aufgaben des Army Sanitätsdienstes mit über 50.000 aktiven Soldaten, 21 Krankenhäusern (‚Centers‘ und ‚Hospitals‘) sowie seinen diversen ‚Clinics‘ ist der Surgeon General der Army. Lieutenant General Nadja West, als der derzeitige Surgeon General, ist der zweite weibliche Surgeon General nach ihrer Vorgängerin Lieutenant General Patricia Horoho. Sie untersteht dem Chief of Staff of the Army und berät ihn, als auch den Secretary of the Army, in allen Fragen des Army Sanitätsdienstes. Sie führt gleichzeitig als Kommandeur des Medical Command (San Antonio, Texas) die sanitätsdienstlichen Kräfte der Army truppen- und fachdienstlich, sowie die Sanitätstruppe (Medical Brigades), die üblicherweise den Corps unterstellt sind, fachdienstlich.

Das Army Medical Command ist dabei das zweitgrößte funktionelle Command der gesamten Army mit Soldaten, Einrichtungen und Einheiten in 11 Zeitzonen und 20 Ländern weltweit. Das Medical Command stellt auch die höchste Führungsebene innerhalb der Army für die Fachdienste dar (Civilian, Dental, Enlisted, Nurse, Medical, Medical Service, Medical Specialist und Veterinary Corps).

Das Medical Command führt die sanitätsdienstlichen Behandlungseinrichtungen (Clinics, Hospitals, Centers) über vier ‚Regional Health Commands‘ (RHC-Pacific, RHC-Central, RHC-Atlantic, RHC-Europe, jeweils verantwortlich für die medizinische, zahnmedizinische, veterinärmedizinische Versorgung sowie den vorbeugenden Gesundheitsschutz in ihrem Verantwortungsbereich) sowie darüber hinaus eine Vielzahl an weiteren Einheiten und Kommandos (u. a. das Army Medical Department Center and School (San Antonio, Texas), das für Forschungskoordination und Weiterentwicklung zuständige Army Medical Research and Material Command (Ft Detrick, Maryland), Forschungszentren wie z. B. das U.S. Army Institute for Surgical Resaerch in San Antonio, Texas sowie weitere Centers of Excellence). Das Army Medical Department Center and School (AMEDDC&S in San Antonio, Texas) stellt als U.S. Army Health Readiness Center of Excellence (HRCoE) das ‘Sanitätsamt’ des Army Sanitätsdienstes dar.

Das Regional Health Command in Europa versorgt insbesondere mit dem Landstuhl Regional Medical Center und den in Europa stationierten ‚Clinics‘ U.S. Soldaten und deren Familien, die in Europa, Afrika und Teilen des Nahen Ostens stationiert sind und ist ein enger Kooperationspartner des Sanitätsdienstes der Bundeswehr in Deutschland.

Lieutenant General West ist aber ebenso auch fachdienstliche Vorgesetzte des U.S. Army Reserve Medical Command (Pinellas Park, Florida), welches mit 117 Einheiten und über 8.000 Soldaten eine für deutsche Verhältnisse sehr aktive Rolle in der sanitätsdienstlichen Versorgung von Auslandseinsätzen einnimmt. So sind ca. 55 % der für den Einsatz vorgesehenen sanitätsdienstlichen Kräfte (operational medical forces) der U.S. Army in der Reserve ausgebracht. Diese Reserveeinheiten stehen jedoch in ihren Fähigkeiten und insbesondere in ihrem Einsatzbereitschaftsgrad den aktiven Einheiten in keinerlei Weise nach. Die Übung Combined Joint Atlantic Serpent (CJAS) 2017, eine U.S.-UK Übung, die das Ziel hat, die Zusammenarbeit beider Sanitätsdienste im Einsatz zu verbessern, wird auf U.S. Seite im Wesentlichen durch das U.S. Army Reserve Medical Command vorbereitet und durchgeführt. Neben dem Einsatz von Combat Support Hospitals des U.S. Army Reserve Medical Commands unter Führung zweier Reserve Medical Brigades, stellte insbesondere das Medical Readiness and Training Command als Reserveelement den Rahmen für diese  Übung. Der Sanitätsdienst der Bundeswehr wird ab 2018 an dieser Übungsserie als dritte Nation teilnehmen.

Die Herausforderungen von morgen:

In der Zukunft wird sich der U.S. Army Sanitätsdienst an zwei wesentlichen Ergebnissen messen lassen müssen. Zum einem an seinem Beitrag zur Readiness der Kräfte der U.S. Army in einem zunehmend komplexen Einsatzrahmen sowie zum anderen an der teilstreitkraftübergreifenden Zusammenarbeit mit der Defense Health Agency, um die fachliche Einsatzbereitschaft des Sanitätspersonals und die gesundheitliche Einsatzbereitschaft der Streitkräfte auf höchstem Niveau sicherzustellen.

Basierend auf dem im ‚Multi Domain Battle‘ Konzept skizzierten Rahmen eines zukünftigen Einsatzes, erfordern technische Waffenentwicklungen der letzten zwanzig Jahre sowie die konsequente Weiterentwicklung potenziell feindlicher Kräfte ein Umdenken für die sanitätsdienstliche Versorgung. Das ‚Multi Domain Battle‘ Konzept wurde zwischen der U.S. Army und dem U.S. Marine Corps entwickelt und im Oktober 2017 veröffentlicht. Es stellt die konzeptionelle Grundlage dar, wie U.S. Joint Forces in Zukunft in Zusammenarbeit mit Partnern gegen ebenbürtige Gegner kämpfen oder zeitweise in ausgewählten Domänen überlegen sein sollen. Es geht u. a. von einem Einsatz in allen Einsatzarten und in allen Domänen, mit zum Teil fehlender Dominanz der U.S. Streitkräfte (z. B. im Bereich Lufthoheit) und in weit auseinandergezogenen oder nicht-zusammenhängenden Einsatzgebieten, die aktuelle Planungszeiten für eine weiterführende Versorgung (‚Golden Hour‘) überdehnen, aus. Dies erfordert, neben neuen Überlegungen zum Thema MEDEVAC, insbesondere mehr sanitätsdienstliche Fähigkeiten in unmittelbarer Nähe zum Ort der Verwundung (eine gewisse Abkehr vom amerikanischen ‚Scoop-and-Run‘, hin zu mehr ‚Play-and-Stay‘), erweiterte Fähigkeiten des ‚Prolonged Field Care‘ und die fachlich höhere Befähigung von nicht-ärztlichem Sanitätspersonal sowie der Kenntnisse und Fertigkeiten des Nicht-Sanitätspersonals. Das Thema ‚Prolonged Field Care‘ wurde demzufolge innerhalb des Army Sanitätsdienstes als die aktuell größte und wichtigste Fähigkeitslücke identifiziert. Derzeit verfügt die U.S. Army über keine Fähigkeit in einem solchem Szenar die sanitätsdienstliche Versorgung Verwundeter vor Erreichen einer Role 1 mit dem vorhandenen Personal vor Ort (Sanitätspersonal und Nicht-Sanitätspersonal) bei verzögertem MEDEVAC bis zu 72 Stunden versorgen zu können. Dies schließt u. a. die dann notwendige Triage, das Management der Situation, die Schmerztherapie, Volumentherapie, erste Psychotherapie, Pflege sowie die Versorgung mit Sanitätsmaterial und Blutprodukten oder die Unterstützung durch Telemedizin mit ein. Beispiele zur Schließung dieser Fähigkeitslücken sind z. B. das Pilotprojekt ‚Expeditionary Combat Medic‘, das die fachliche Lücke zwischen dem ‚Combat Medic‘ auf der einen Seite und dem Physician Assistant und dem Arzt auf der anderen Seite schließen soll und diesen Medic erweitert in den Themen taktische Verwundetenversorgung, medizinische Grundversorgung, vorbeugender Gesundheitsschutz und ‚Prolonged Care‘ medizinisch befähigen soll. Oder das aus acht Personen und ca. 250 Kg Material (verpackt in Rucksäcken) bestehende USAFRICOM Surgical Element, das bestehend aus einem En-Route Care Team (3 Personen) und einem Prolonged Field Care Team (5 Personen) die Damage-Control Surgery Fähigkeit zur Versorgung von bis zu zwei kritisch Verwundeten sicherstellen soll und zugleich die fachliche Begleitung eines kritisch Verwundeten auf dem Transport ermöglichen soll. Auch die Weiterentwicklung der Army Combat Support Hospitals zu kleineren, autarkeren und modulareren Einheiten resultiert aus diesen Überlegungen.

Darüber hinaus erfordert die zunehmende TSK-übergreifende fachliche Aufgabenwahrnehmung im U.S. Military Health System durch die Defense Health Agency (DHA) eine deutliche Anpassung der Ebenen und Bereiche der Zusammenarbeit zwischen den Sanitätsdiensten der Army, Navy und Air Force und der DHA. Aufgrund gesetzlicher Vorgaben des U.S. Kongresses befindet sich das U.S. Military Health System aktuell in seiner größten Reform seit Gründung der Sanitätsdienste in 1775 (vgl. hierzu WEHRMEDIZIN und WEHRPHARMAZIE III/2017). Eine zunehmende Zusammenfassung von Fachaufgaben in der DHA mündet u. a. in der zentralen fachdienstlichen Führung der Behandlungseinrichtungen (‚Clinics‘, ‚Hospitals‘, ‘Centers‘) weltweit ab 2018 durch die DHA. Insbesondere die Krankenhäuser werden dann die wichtige Rolle wahrnehmen, die Einsatzbereitschaft des Fachpersonals (also ihre einsatzrelevanten ‚Knowledge, Skills and Abilities‘) durch verbesserte Ausbildung und Inübunghaltung und einem anspruchsvollen Patientenklientel durch zivile Partnerschaften, Einbindung in regionale Traumanetzwerke, die Öffnung für zivile Patienten, besser als in der Vergangenheit sicherzustellen. Was dies für die Krankenhäuser und insbesondere deren Personal bedeutet, die aktuell Teil der Sanitätsdienste von Army, Navy und Air Force sind, ist Bestandteil aktueller Diskussionen und Abgrenzungen. Das Ziel ist eine fachlich breitere Vorbereitung und Inübunghaltung des Fachpersonals auf die Anforderungen im Einsatz bereits im Grundbetrieb der Krankenhäuser.

Daneben fokussiert das U.S. Army Medical Research and Material Command aktuell in seinen Forschungsbemühungen unter anderem auf Themen zur Steigerung der Überlebenschancen des Soldaten auf dem Gefechtsfeld (z. B. Kontrolle von schwer zu kontrollierenden inneren Blutungen oder Blutungen in Gelenknähe, der Gewinnung von medizinischem Sauerstoff auf dem Gefechtsfeld), der sanitätsdienstlichen Nutzung des ‚Army Future Vertical Lift‘ sowie autonomer/teilautonomer Systeme, dem Wargaming und Identifizieren von Fähigkeitslücken bei Einsätzen in Megastädten, der Früherkennung von Hirnschädigungen, der Miniaturisierung und der Entwicklung von Sensoren sowie der Weiterentwicklung elektronischer Systeme und Kommunikationsmittel, die interoperabel sind und über einen geringen Stromverbrauch und eine geringe elektronische Signatur verfügen(⁷).

Die enge Zusammenarbeit des Sanitätsdienstes der Bundeswehr mit dem Army Medical Service in den Bereichen Ausbildung, Training, Übung und Forschung sowie die frühzeitige gemeinsame Planung und Identifizierung von gegenseitigen Fähigkeiten und vor allem Fähigkeitslücken sind essenziell für eine Lastenteilung in gemeinsamen Einsätzen und der Koordination oder Integration unserer Kräfte in einem gemeinsamen Einsatz. 

Quellen:

1. https://health.mil/About-MHS/Biographies/Lt-Gen-Nadja-Y-West
2. http://armymedicine.mil
3. AMEDDC&S Newsletter, Vol. 2 (4), July/August 2013
4. Scott McGaugh: Surgeon in Blue, Jonathan Letterman, the Civil War Doctor who pioneered Battlefield Care; Arcade Publishing, New York, 2013
5. http://ameddmuseum.amedd.army.mil
6. http://ehistory.osu.edu/exhibitions/cwsurgeon/cwsurgeon/orders147
7. Maximize Material Lifecycle for Advanced Care; Combat & Casualty Care, Fall 2017

Korrespondenzadresse des Autors:

Oberstarzt Dr. Kai Schlolaut
kai.s.schlolaut2.fm@mail.mil

Datum: 04.06.2018

Quelle: Wehrmedizin und Wehrpharmazie 1/2018