EINSATZVORBEREITUNG UND COMBAT READINESS AUS ZAHNMEDIZINISCHER SICHT

Dieses schließt auch grundsätzlich eine eingehende zahnmedizinische Untersuchung mit ein. Dabei ist neben absoluten Kriterien eine Einschätzung der zu erwartenden Probleme und Beschwerden zur Beurteilung der dental fitness erforderlich. Dieses geschieht vor dem Hintergrund der combat readiness und der Möglichkeiten des Lufttransportes. Diese militärspezifischen Anforderungen sollen hier beispielhaft an verschiedenen Kasuistiken kritisch diskutiert werden.

Die militärärztliche zahnmedizinische Untersuchung bezieht sich auf die allgemeine Zahngesundheit sowie auf die zu erwartenden Komplikationen bei dem Patienten (dental fitness class I-III). Grundsätzlich ist eine eingehende zahnmedizinische Untersuchung von Soldaten vor jedem Einsatz erforderlich. Dieses dient dem Ziel, die Zahngesundheit von Soldaten so zu gestalten, dass eine zahnärztliche Behandlung von Soldaten im Einsatzland gar nicht erst notwendig wird. Die militärische zahnmedizinische Untersuchung ist folglich gegenüber dem zivilen Bereich mit der sofortigen Verfügbarkeit zahnärztlicher Behandlungseinrichtungen an ein höheres Maß an Prospektivität gekoppelt. Zudem sind militärspezifische Aspekte wie das erhöhte Auftreten von Bruxismus, psychischer Stress mit verschlechterter Immunantwort sowie sich schnell ändernde Druckbedingungen wie beim Fliegen oder Tauchen zu berücksichtigen. So kommt es beim Tauchen, beim Fliegen oder bei Aufenthalt in großer Höhe zu Veränderungen des Umgebungsdruckes. In der Folge können verschiedene Pathophysiologien und Schmerzzustände unter anderem an den Zähnen (Barodontalgie) auftreten.

Grundsätzlich können Änderungen des Außendruckes zu einem Barotrauma führen. Die beim Fliegen oder Tauchen auftretenden Druckveränderungen verhalten sich meist unterschiedlich. Kommt es beim Fliegen zum Beispiel im Flugverkehrsbetrieb zu einer geringen Druckdifferenz, so ist die Dauer der Druckexposition gerade beim fliegenden Personal dafür vergleichsweise lang. Anders sieht es dagegen bei Militär- und Kunstflugpiloten aus: Hier kommt es im Vergleich zur Verkehrsfliegerei zu sehr schnellen Druckänderungen, die zudem noch von sehr starken Beschleunigungskräften überlagert werden.

Beim Tauchen kommt es in Folge der höheren Dichte des Umgebungsmediums zu sehr hohen Außendrücken. Dafür ist die Zeitdauer der Druckexposition jedoch gegenüber dem Flugpersonal meist eher kurz. Erschwerend kommt aber hinzu, dass sich die zum Tauchen verwendeten Atemgase je nach Tauchtiefe und Technik stark unterscheiden. Hierdurch werden zusätzlich zur äußeren Druckänderung noch verschiedene physiologische metabolische Änderungen im Körper hervorgerufen. Für Flieger wurden Barodontalgien in Höhen von 600 – 1500 m berichtet, bei Tauchern in Tiefen von 10-25 m¹.

Die zurzeit akzeptierte Klassifikation der Barodontalgien wurde von Ferjentsik aufgestellt und orientiert sich maßgeblich an den Ursachen und klinischen Symptomen2 (Abb. 1). Grundsätzlich handelt es sich beim Barotrauma um eine druckinduzierte Erkrankung, die sowohl bei Über- als auch bei Unterdruck auftreten kann. Physikalisch liegen dabei die Boylschen Gesetze zugrunde. Diese besagen, dass sich bei einem idealen Gas mit konstanter Masse und konstanter Temperatur das Verhältnis zwischen Volumen und Druck invers darstellt. Die Folge ist eine Volumenabnahme von eingeschlossenen Gasen bei einem erhöhten Aussendruck und eine Volumenzunahme bei sinkendem Aussendruck. Obwohl die Ätiologie der Barodontalgie nicht abschließend geklärt ist, deuten Schmerzen beim Aufstieg sowohl beim Fliegen als auch beim Tauchen auf eine Erkrankung der vitalen Pulpa (Pulpitis) hin. Beim jeweiligen Abstieg wird die auftretende Schmerzsymptomatik auf eine Pulpanekrose oder auf Gesichtsschmerzen bezogen¹. Die zuletzt genannten Gesichtschmerzen können sowohl diffus ausbreitend als auch lokalisiert stechend auftreten.

Im Körper können derartige resultierende Druckdifferenzen dann auftreten, wenn ein gasgefüllter Hohlraum nicht mit der Umgebung kommunizieren kann und es zu keinem Druckausgleich kommt. Die resultierende Druckdifferenz zwischen gasgefülltem Hohlraum und Außendruck kann klinisch zu Schmerzen, Ödemen oder Gasembolien in den Gefäßen führen³. Häufig treten diese Schmerzsensationen in der Lunge, im Mittelohr oder dem Sinus maxillaris (Barosinusitis) auf^4;5. Die Barosinusitis entsteht dabei meist auf Basis einer akuten oder chronischen Sinusitis maxillaris. Findet nun eine äußere Druckänderung statt, so steigt beziehungsweise sinkt der Druck im Sinus maxillaris, da kein Druckausgleich resultieren kann. In Folge der nun bestehenden Druckdifferenz treten Kopfschmerzen, Taubheitsgefühle oder auch Zahnschmerzen auf, die sich auf die Oberkieferseitenzähne projizieren. Erschwerend für die klinische Diagnostik kommt hinzu, dass die dabei auftretenden Schmerzsensationen im Oberkiefer klinisch schwierig zwischen Barosinusitis und Barodontalgie zu differenzieren sind^6;7.

Weiterhin weisen Untersuchungen bei Militärpiloten auf eine erhöhte Inzidenz von Bruxismus während des Fluges hin. Die dabei entstehenden Kiefer- und Zahnschmerzen lassen sich von der Barodontalgie derzeit differentialdiagnostisch nicht exakt abgrenzen.

Ein ähnlicher Effekt lässt sich beim Tauchen nachweisen. Hier führt der Taucher zum Druckausgleich Kaubewegungen durch und muss zusätzlich dauerhaft einen pneumatisch dichten Verschluss um das Mundstück gewährleisten. Bei diesem Bewegungsmuster kommt es vermehrt zu Verspannungen der Kaumuskulatur und zu Kieferschmerzen.

Allgemein werden Schmerzsensationen, die im Bereich der Zähne nach Druckänderungen auftreten, als Barodontalgie definiert⁸. Dieser Effekt wurde erstmals bei fliegendem Personal im Zweiten Weltkrieg als Aerodontalgie beschrieben. Später wurde dieser Effekt ebenfalls bei Tauchern nachgewiesen. Die Inzidenz wird allgemein bei fliegenden und tauchenden Personen mit 0,26-2,8% allen druckexponierten Personals angegeben^{6; 9; 10}. Ein statistischer Unterschied zwischen tauchendem und fliegendem Personal lässt sich dabei aber nicht feststellen. Bei Tauchern ist darüber hinaus auch kein statistischer Unterschied in der Inzidenz zwischen Hobby- und Berufstauchern festzustellen. Ferner ist davon auszugehen, dass die tatsächliche Anzahl der Barodontalgien wesentlich höher liegt, da die Angabe einer Barodontalgie gegenüber dem Taucher-Fliegerarzt ein Tauch-/ Flugverbot häufig in Verbindung mit negativen beruflichen Konsequenzen nach sich ziehen kann.

Aufgrund der noch immer nicht ganz eindeutigen Ätiologie der Barodontalgie richten sich derzeitige Empfehlungen zur zahnärztlichen Versorgung von fliegendem und tauchendem Personal häufig nach statistischen Erhebungen¹¹. Erschwerend kommt hinzu, dass die Barodontalgie unabhängig von der Art der Druckänderung sowohl bei an- als auch bei absteigendem Druck auftreten kann und sogar nach erfolgtem Druckausgleich teilweise weiterpersistiert¹². Als mögliche auslösende (Co-)Faktoren werden dentogene Infektionen, Sinusitiden, das unterschiedliche Dehnungsverhalten von Zahnschmelz und Zahnpulpa sowie Flüssigkeitsverschiebungen in den Dentintubuli kontrovers diskutiert^{13; 14; 7}.

In tierexperimentellen Studien konnten Carlsson et al. zeigen, dass es unter hyperbaren Konditionen nach Präparation des Schmelzes zu Flüssigkeitsverschiebungen aus dem Dentin in die Pulpa kommt¹³. Nach bisher unveröffentlichten Untersuchungen der Autoren kommt es darüber hinaus an humanen Zähnen zu irreversiblen morphologischen Veränderungen an der Pulpa-Dentin-Grenze, die bei intaktem Schmelz nicht zu beobachten waren und für eine Schmerzsensation verantwortlich sein könnten. Brannstrom et al.15 unterstützen diese These aufgrund klinischer Auswertungen barodontal geschädigter Zähne. Bei klinisch manifester Barodontalgie lagen in retrospektiven Studien meist kariöse Läsionen oder insuffiziente bis in das Dentin reichende Füllungen vor16. Für die klinische Behandlung kann gefolgert werden, dass für Patienten mit kariösen Läsionen oder nach Präparationen mit freiliegendem Dentin zum Beispiel nach prothetischer Präparation bis zur definitiven Versorgung von Tauchgängen und Flügen abgeraten werden sollte.

Die Pulpitis mit periapikaler Entzündung oder der Zustand nach zahnärztlicher Restauration werden in der Literatur als häufigste Ursache für eine Barodontalgie angegeben. Die Pathophysiologie dieser Schmerzzustände konnte dabei noch nicht abschließend geklärt werden. Es ist davon auszugehen, dass den klinischen Symptomen eine gestörte Mikrozirkulation in der Pulpa zugrunde liegt.

Neben Zahnschmerzen sind Zahn- und Füllungsfrakturen durch äußere Druckänderungen bei Piloten und Tauchern in der Literatur beschrieben¹⁷. Bisher wurde dies jedoch nur bei nicht adhäsiven Füllungsrestaurationen berichtet. Als Ätiologie wurden über einen längeren Zeitraum Gaseinschlüsse zwischen der Füllung und dem Zahn angenommen. Eine genauere Untersuchung zeigte jedoch eine Sekundärkaries unter den frakturierten Füllungen. Es wird daher vielmehr angenommen, dass sich über Flüssigkeitsverschiebungen aus dem kariösen Dentin eine Pulpitis entwickelt¹⁷.

Weiterhin zeigen eigene Untersuchungen, dass es nach adhäsiver Versorgung mittels Säure-Ätz-Technik und plastischen Füllungsmaterialien zu einem druckdichten Verschluss bis mindestens 5. 0bar kommt. Folglich sollte bei Personen, die Druckschwankungen ausgesetzt sind, eine adhäsive- einer nichtadhäsiven Versorgung für die konservierende Füllungstherapie vorgezogen werden.

Neben den verschiedenen Druck-Dehnungskurven von Zähnen und zahnärztlichen Werkstoffen spielen in den Restaurationswerkstoffen vielmehr in Befestigungsmaterialien eingeschlossene Gasblasen eine nicht unerhebliche Rolle vor allem bei der prothetischen Versorgung¹⁸. So konnten Musajo et al. nachweisen, dass nach Tauchgängen die Abzugskräfte prothetischer Versorgungen gegenüber einer Kontrollgruppe signifikant reduziert waren¹⁹. Dieser Effekt tritt vor allem nach Befestigung mit Zink-Phosphatzementen und Glasionomerzementen auf und wird auf die im Zement eingeschlossenen Gasbläschen zurückgeführt, die bei Druckänderungen zu Mikrorissen führen. Es sollte daher bei prothetisch festsitzenden Versorgungen die adhäsive Befestigung der rein retentiven Befestigung mit Zementen der Vorzug gegeben werden.

Die direkte/indirekte Überkappung von Zähnen wird derzeit für druckexponierte Personen nicht empfohlen. Es wird davon ausgegangen, dass Druckverschiebungen die Regeneration des pulpalen Gewebes negativ beeinflussen. Um mögliche resultierende Komplikationen von vornherein zu vermeiden, wird in den Fällen, in denen eine direkte Überkappung indiziert wäre, zur endodontischen Behandlung oder Extraktionstherapie geraten.

Bei implantologischen Versorgungen sind bisher keine einschränkenden Indikationen im Zusammenhang mit einer Druckexposition beschrieben worden. Eine klinisch relevante mechanische Verformung ist an den Implantaten oder Suprakonstruktionen nicht zu erwarten. Darüber hinaus zeigten eigene Untersuchungen, dass eine nennenswerte mechanische Verformung des Unterkiefers bei Druckänderungen nicht stattfindet. Daraus kann gefolgert werden, dass auch keine Lockerung der Suprakonstruktion mit mehreren Pfeilerzähnen zu erwarten ist.

Fallbeispiel 1

Ein 25-jähriger Soldat stellte sich im Rahmen der Tropentauglichkeitsuntersuchung beim Truppenzahnarzt vor. Der Patient gab an, an einer chronischen Sinusitis maxillaris vor allem links zu leiden. Klinisch bestand im II. Quadranten eine Lückensituation in Regio des ersten Molaren. Dieser wurde vor mindestens vier Jahren nach dem insuffizienten Versuch des Zahnerhaltes mittels endodontischer Behandlung extrahiert. Radiologisch ist im Bereich der linken Kieferhöhle ein Fremdkörper detektierbar. In der dreidimensionalen Darstellung nach konservativer Therapie der Sinusitis maxillaris wurde die Verdachtsdiagnose der radix relecta nach Zahnextraktion ohne Spiegelbildung gestellt (Abb. 2).

Dem Patienten wurde die Entfernung des Wurzelrestes vor dem Auslandseinsatz dringend angeraten. Der Wurzelrest wurde in Lokalanästhesie über einen lateralen Zugang entfernt. Dazu wurde nach paramarginaler Schnittführung im Bereich der crista zygomaticoalveolaris eine subperiostale Präparation durchgeführt und ein Knochendeckel entnommen (Abb. 3). Nach Darstellung des Wurzelrestfragmentes konnte dieses unter Sicht von der schneiderschen Membran gelöst und entfernt werden (Abb. 4). Anschließend wurde der Knochendeckel repositioniert, mit Nähten fixiert und die Wunde mittels Naht verschlossen. Der postoperative Verlauf gestaltete sich komplikationslos. Der früheste mögliche Verlegungstermin nach erfolgter Entfernung des Wurzelrestes wurde für 21 Tage post operationem bei optimalem Heilungsverlauf datiert.

Fallbeispiel 2

Im Rahmen der Tropentauglichkeitsuntersuchung wurden bei einem 22-jährigen Soldaten überzählige Zähne im Oberkiefer (15, 25) diagnostiziert. Diese konnten bei der klinischen Untersuchung nicht dargestellt werden. Eine dreidimensionale radiologische Darstellung mittels digitaler Volumentomographie zeigte eine nahezu horizontale Verlagerung der Zähne mit enger Lagebeziehung zur Kieferhöhle (Abb. 5). Nach eingehender Aufklärung und Beratung des Patienten wünschte dieser die Entfernung der Zähne noch vor dem Einsatz. Dazu wurde nach marginaler Schnittführung von palatinal ein Knochendeckel gehoben, der Zahnkeim dargestellt und getrennt, um eine Verletzung der Trifurkation der ersten Molaren zu vermeiden, und anschließend entfernt (Abb. 6).

Eine Mund-Antrum-Verbindung bestand in beiden Fällen nicht. Zur optimalen Ausheilung wurde der Knochendeckel repositioniert und mittels Osteosynthese stabilisiert (Abb. 7). Eine postoperative Verbandplatte wurde für eine Woche eingegliedert. Die Nahtentfernung erfolgte nach 14 Tagen. Der postoperative Heilungsverlauf gestaltete sich komplikationslos und die Vitalitätsprobe der ersten Molaren war weiterhin positiv.

Fallbeschreibung 3

Ein 32-jähriger Soldat stellte sich mit stark pulsierenden Beschwerden im Oberkiefer rechts nach einem Transportflug mit der Transall vor. Klinisch imponierte eine deutliche palatinale Schwellung ohne Mittellinienüberschreitung (Abb. 8). Die Vitalitätsprobe an Zahn 14 war negativ und der Zahn stark klopfempfindlich. Die radiologische Diagnostik zeigte eine periapikale Aufhellung an Zahn 14, der daraufhin trepaniert wurde (Abb. 9). Nach entsprechender Aufbereitung der Wurzelkanäle konnte der palatinale Abszess über das Wurzelkanalsystem drainiert werden ( Abb. 10). Nach täglicher Spülung und Drainage über das Wurzelkanalsystem kam es zur vollständigen Regression des Abszesses und nach medikamentöser Einlagefüllung für 4 Wochen konnte der Zahn endgültig wurzelgefüllt werden.

Fallbeschreibung 4

Ein 26-jähriger männlicher Patient stellte sich mit einer seit fünf Tagen persistierenden Schmerzsymptomatik im Bereich des Unterkiefers links vor. Die Schmerzsymptomatik ergab sich nach Angaben des Patienten nach dem Start des Flugzeuges am Ende des Steigfluges plötzlich und unvermittelt. Auf der Numerischen Rating Skala (NRS) ordnete der Patient die Schmerzsymptomatik mit einer 8 ein, die nach einer circa fünfstündigen Schmerzpause nach der Landung im zeitlichen Verlauf auf eine Schmerzintensität von 6-7 als lokalisierte, dumpf pulsierende Zahnschmerzen erneut anstieg. Für die nächsten vier Tage nahm der Patient zwischen 1600 – 2400 mg Ibuprofen pro Tag zur Schmerzreduktion ein, da eine sofortige zahnärztliche Versorgung nicht möglich war. Klinische imponierte an Zahn 36 eine deutliche Perkussionsempfindlichkeit bei vorliegender suffizienter konservierender Versorgung (Abb. 11, 12). Die Vitalitätsprobe an 36 war negativ.

Die radiologische Diagnostik ergab ein konservierend suffizient versorgtes Gebiss im linken Unterkiefer (Abb. 13). In der Zahnfilmaufnahme des Zahnes 36 wurden ein verbreiterter Parodontalspalt sowie eine periapikale Aufhellung um die distale Wurzel 36 deutlich.

Therapeutisch wurde nach Gabe einer Leitungsanästhesie und Anlegen eines Kofferdams eine endodontische Behandlung des Zahnes 36 eingeleitet. Nach der Trepanation konnten drei Kanäle dargerstellt werden (siehe Abb. 13) Bei der Trepanation des Zahnes entleerte sich kein Pus; es blutete jedoch stark aus beiden mesialen Wurzelkanaleingängen. Der distale Wurzelkanal wies vor allem gangränöse Zerfallsprodukte des pulpalen Gewebes auf. Die Kanaleingänge wurden erweitert und mit NiTi–Feilen nach Standardprotokoll aufbereitet. Anschließend wurde eine medikamentöse Einlagefüllung vor der definitiven Versorgung des Zahnes eingelegt. Der weitere Behandlungsverlauf gestaltete sich nach Abschluss der endodontischen Therapie unauffällig und komplikationsfrei.

Die dargestellten Fälle zeigen alle das enge Zusammenspiel von Druckexposition in Verbindung mit den umliegenden Geweben vor oder während eines Auslandseinsatzes. Bei allen Patienten war die combat readiness nach zahnärztlichem Eingriff für mindestens eine Woche nicht gegeben. Dabei gilt es meines Erachtens, auch subklinische pathologische Zustände zu sanieren, um den zahnärztlichen Behandlungsbedarf vor allem im Auslandseinsatz möglichst gering zu halten. Grundsätzlich ist eine frühzeitige eingehende Untersuchung von Soldaten vor allem bei anstehender Druckexposition in regelmäßigen Intervallen zu empfehlen. Dabei sollten sämtliche kariöse Läsionen restauriert und alle entzündlichen Zustände beseitigt werden. Erst nach definitivem Abschluss aller notwendigen chirurgischen, konservierenden und prothetischen Maßnahmen ist eine Druckexposition des Patienten aus zahnärztlicher Sicht zu empfehlen.

Datum: 06.03.2012

Quelle: Wehrmedizin und Wehrpharmazie 2011/4