KOPFSCHMERZEN IM KLINISCHEN ALLTAG

Die Diagnose der primären Kopfschmerzen erfolgt über das charakteristische klinische Bild, das sich in den jeweiligen diagnostischen Kriterien der Kopfschmerzklassifikation der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft IHS wiederspiegelt. Die Behandlung geht über die reine Attackenbehandlung hinaus und fokussiert zunehmend auf vorbeugende Maßnahmen. Hier stehen neben der gezielten medikamentösen Prophylaxe die Möglichkeiten der Verhaltensmedizin zur Verfügung. 

Zu den zahlenmäßig in der Praxis wichtigsten sekundären Kopfschmerzen zählen die Kopfschmerzen bei Medikamentenübergebrauch. Es handelt sich in der Regel um eine Komplikation der Behandlung der Migräne und des Kopfschmerzes vom Spannungstyp: Unter zu häufiger Einnahme von Schmerzmitteln bzw. Migränemitteln (Triptane, Ergotamine) kommt es zur paradoxen Kopfschmerzzunahme. Gefährliche sekundäre Kopfschmerzerkrankungen wie Kopfschmerzen bei Hirnblutungen, gesteigertem Hirndruck oder Infektionen (z.B. Meningitis) können anhand von zusätzlichen Warnsymptomen in der Regel früh von den häufigeren primären Kopfschmerzen differenziert und einer ursächlichen Behandlung zugeführt werden.

Diagnostisches Vorgehen

Mit dem Ziel, die Diagnose von Kopfschmerzen zu standardisieren, veröffentlichte die International Headache Society im Jahr 1988 eine neue Kopfschmerzklassifikation. Für 165 Kopfschmerzformen wurden jeweils operationalisierte Kriterien definiert, deren Erfüllen die Vergabe der betreffenden Diagnose ermöglicht. Während bei den sekundären Kopfschmerzformen die jeweilige Ätiologie im Vordergrund steht, erfolgt bei den primären Kopfschmerzerkrankungen eine eindeutige Charakterisierung anhand des klinischen Bildes. Im Jahr 2003 erfolgte die Veröffentlichung der aktualisierten 2. Auflage, die nun 251 Kopfschmerzdiagnosen umfasst.

Primäre Kopfschmerzerkrankungen

Die überwiegende Zahl der Patienten mit chronischen oder akut rezidivierenden Kopfschmerzen (>90%) leidet unter einer der wenigen primären Kopfschmerzerkrankungen. Die im Alltag dominierenden Kopfschmerz-erkrankungen Migräne, Kopfschmerzen vom Spannungstyp und Clusterkopfschmerzen zählen zu dieser Gruppe. Die routinemäßig zur Verfügung stehenden technischen Untersuchungsverfahren erbringen bei den primären Kopfschmerzerkrankungen definitionsgemäß keine die Beschwerden erklärenden pathologischen Befunde (höchstens von den Beschwerden unabhängige Zufallsbefunde). Im Zentrum der Kopfschmerzdiagnostik stehen damit das ärztliche Gespräch und die Erfassung der Schmerzphänomenologie. In der Mehrzahl aller Fälle beruht die Diagnose von Kopfschmerzen allein auf den in diesem Gespräch gewonnenen Informationen zur Erscheinungsweise der Kopfschmerzen in Verbindung mit einem regelrechten körperlichen und neurologischen Untersuchungsbefund.

Sekundäre Kopfschmerzerkrankungen

Sind die diagnostischen Kriterien der IHS für eine der primären Kopfschmerzerkrankungen nicht erfüllt oder handelt es sich um einen akut und neu aufgetretenen Kopfschmerz, ist von einem symptomatischen Kopfschmerz auszugehen und eine vertiefende Diagnostik erforderlich. In der Regel sind schon die Anamnese und/oder der körperliche Untersuchungsbefund wegweisend. Die Kopfschmerzen können eines von vielen Symptomen sein, nicht selten sind sie jedoch auch das diagnostisch wegweisende Leitsymptom. Immer wenn starke Kopfschmerzen erstmals oder im Zusammenhang mit Symptomen auftreten, die für primäre Kopfschmerzen nicht charakteristisch sind, ist vom Vorliegen eines symptomatischen Geschehens auszugehen.

Grundsätzliche Warnsymptome für das Vorliegen eines symptomatischen Kopfschmerz geschehens

• Erstmals akut aufgetretene heftige Kopfschmerzen.
• Progredienz von Kopfschmerzen.
• Zusätzliche fokal-neurologische Zeichen.
• Hirndruckzeichen (zunächst morgendliche Kopfschmerzen mit Übelkeit und Nüchternerbrechen und Zunahme bei Husten, Niesen und Pressen. Singultus. Weiter psychomotorische Verlangsamung und schließlich Bewusstseinsstörung. Stauungspapillen in der Untersuchung).
• Meningismus.
• Fieber.
• Bewusstseinsstörungen.
• Zerebrale Krampfanfälle.

Zu den häufigsten Kopfschmerzerkrankungen in der täglichen Praxis zählen die Migräne, der Kopfschmerz vom Spannnungstyp, der Clusterkopfschmerz und der Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch, die im Folgenden genauer vorgestellt werden sollen.

Migräne

Die Migräne ist nicht die häufigste primäre Kopfschmerzerkrankung, aber kein Kopfschmerz führt mehr Patienten zum Arzt. Das für Betroffene wie Umgebung so schwer Verständliche an der Migräne ist der wiederkehrende Wechsel zwischen völligem Wohlbefinden und stärkstem Leiden, der weder durch die körperliche Untersuchung noch durch eine apparative Diagnostik zu erklären ist.

Diagnose

Zwei Hauptformen der Migräne werden unterschieden, die Migräne ohne Aura und die Migräne mit Aura. Bei der Migräne mit Aura gehen die Aurasymptome den Kopfschmerzen meist voran. Die Auren können jedoch auch während oder nach den Kopfschmerzen auftreten. Bei der Migräneaura ohne Kopfschmerz fehlen Kopfschmerzen gänzlich.

Migräne ohne Aura (diagnostische Kriterien IHS-2003)

A. Mindestens 5 Attacken, welche die Kriterien B-D erfüllen.
B. Kopfschmerzattacken, die (unbehandelt oder erfolglos behandelt) 4-72 h anhalten.
C. Der Kopfschmerz weist mindestens 2 der folgenden Charakteristika auf:

• Einseitige Lokalisation.
• Pulsierender Charakter.
• Mittlere oder starke Schmerzintensität.
• Wird durch körperliche Routineaktivitäten (Gehen oder Treppensteigen) verstärkt oder führt zu deren Vermeidung.

D. Während des Kopfschmerzes besteht mindestens eines:

• Übelkeit und/oder Erbrechen.
• Photophobie und Phonophobie.
• Nicht auf eine andere Erkrankung zurückzuführen.

Unabhängig vom Auftreten einer Aura berichten Patienten häufig zusätzlich über eine Vorbotenphase, die bis zu 2 Tage vor den eigentlichen Kopfschmerzen beginnt. Sie ist gekennzeichnet durch Symptome wie Hyperaktivität, Heißhunger auf bestimmte Nahrungsmittel, euphorische Stimmung oder aber durch Hypoaktivität, wiederholtes Gähnen und eine depressive Stimmung.

Therapie

Die Migränetherapie setzt sich aus den Bausteinen der Prophylaxe und der Attackenbehandlung zusammen, wobei jeweils medikamentöse und nichtmedikamentöse Strategien zur Verfügung stehen. Je ausgeprägter die Migräne ist, umso wichtiger ist ein Zusammenspiel aller dieser Komponenten.

Nichtmedikamentöse Prophylaxe

Die nichtmedikamentöse Vorbeugung der Migräne stellt für alle Betroffenen die Basis der Behandlung dar. Die empfohlenen Verhaltensregeln spiegeln dabei die typischen Triggerfaktoren der Migräne wider. Insgesamt ist die Betonung der Regelmäßigkeit in diesen Empfehlungen unübersehbar.

• Einhalten eines regelmäßigen Schlaf- Wach-Rhythmus, d. h. auch der Verzicht auf ein Ausschlafen am Wochenende.
• Regelmäßige Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme.
• Regelmäßige sportliche Ausdauerbetätigung.
• Regelmäßiges Durchführen eines Entspannungsverfahrens wie der progressiven Muskelrelaxation nach Jacobson, insbesondere in Stressphasen.
• Meiden von individuellen Auslösefaktoren (z. B. Geschmacksverstärker, Alkohol, intensive akustische, optische oder olfaktorische Reize etc.).

Attackentherapie Verhaltensregeln

Auch wenn der Rückzug in eine ruhige und abgedunkelte Umgebung ebenso wie körperliche Ruhe eine Migräneattacke nicht wirklich lindert, sollte auf diese Allgemeinmaßnahmen nicht verzichtet werden, auch wenn eine medikamentöse Attackenbehandlung erfolgt. In der Regel ist die Wirkung der Medikation dann zuverlässiger und auch anhaltender.

Medikamentöse Attackenbehandlung

Grundsätzlich stehen zwei Strategien zur Verfügung: der Einsatz von Analgetika in Kombination mit einem Antiemetikum bei leichten und der Einsatz von spezifischen Migränetherapeutika bei starken Attacken.

Leichte Migräneattacke

Sowohl im klinischen Alltag als auch in kontrollierten Studien wirksam sind die Analgetika Paracetamol, Acetylsalicylsäure, Ibuprofen, Naproxen und Diclofenac. Für Phenazon und Metamizol ist die Studienlage weniger umfangreich, die Wirkung ist in der Praxis jedoch ebenfalls unstrittig. Die Effektivität von Analgetika kann durch Beachten folgender Regeln optimiert werden:

• Einnahme einer ausreichenden Startdosis.
• Einnahme möglichst früh in einer Migräneattacke.
• Einnahme, wenn möglich, in resorptionsbeschleunigender Brauselösung, bei starker Übelkeit oder Erbrechen als Suppositorium.
• Möglichst Kombination mit einem Antiemetikum.

Als Antiemetika haben sich Metoclopramid und Domperidon wegen ihrer zusätzlichen prokinetischen Wirkung besonders bewährt. Als Ausweichpräparat gilt das Antihistaminikum Dimenhydrinat, dessen sedierender Effekt häufig durchaus erwünscht ist.

Schwere Migräneattacke I

n Deutschland sind 7 verschiedene Triptane zugelassen, die die Ergotamine praktisch komplett vom Markt verdrängt haben. Die einzelnen Substanzen unterscheiden sich hinsichtlich Effektivität, Verträglichkeit, Wirkgeschwindigkeit und Wirkdauer. Zudem sind sie in unterschiedlichen Darreichungsformen erhältlich. Insbesondere bei starker Übelkeit oder frühem Erbrechen sind dabei die Anwendungen als Nasenspray, Suppositorium oder mittels s.c.-Autoinjektor sinnvoll. Auch wenn in umfangreichen Studien viele Anstrengungen unternommen wurden, Vorund Nachteile der einzelnen Substanzen herauszuarbeiten, ist es für die Praxis ausreichend, die Triptane in 3 Gruppen einzuteilen:

Gruppe 1
(sehr schnelle und sehr starke Wirkung, aber kurze Wirkdauer und höheres Nebenwirkungspotenzial): Sumatriptan 6 mg s.c.
Gruppe 2 
(ausgeglichenes Wirkprofil zwischen Wirkung und Verträglichkeit sowie Wirkgeschwindigkeit und Wirkdauer):
Almotriptan 12,5-mg-Tbl.
Eletriptan 40-mg-Tbl.
Rizatriptan 10-mg-Tbl. oder Schmelztablette.
Sumatriptan 100-mg-Tbl., 20 mg nasal, 25 mg Supp.
Zolmitriptan 5-mg-Tbl. oder Schmelztablette, 5 mg Nasenspray.
Die nicht aufgeführten Darreichungformen der Substanzen mit niedrigerer Dosis sind jeweils tendenziell schwächer wirksam bei weniger Nebenwirkungen als die höhere Dosis.
Gruppe 3
(anhaltende Wirkung und sehr gute Verträglichkeit, aber eher langsamerer Wirkeintritt und geringere Wirksamkeit):
Frovatriptan 2,5-mg-Tbl.
Naratriptan 2,5-mg-Tbl.
Der Behandlungserfolg bei Einsatz von Triptanen kann optimiert werden, wenn folgende Punkte beachtet werden:

• Je früher in der Migräneattacke eingenommen, umso vollständiger und umso anhaltender ist der Behandlungserfolg auch bei Triptanen. Die Einnahme sollte jedoch erst nach Abklingen einer eventuellen Aura mit Beginn der Kopfschmerzphase erfolgen.
• Wirkt ein Triptan bei ausreichender Dosierung in einer Migräneattacke nicht, ist die Wiederholung der Einnahme des Triptans in der gleichen Attacke in der Regel auch nicht wirksam.
• Erst wenn auch ein wiederholter Therapieversuch mit Sumatriptan s.c. erfolglos ist, kann bei einem Patienten von einer Unwirksamkeit von Triptanen ausgegangen werden.
• Bei Auftreten von Wiederkehrkopfschmerzen ist eine nächste Dosis eines Triptans in der Regel wieder genauso effektiv wie die vorherige. Die Einnahme sollte aber nicht häufiger als 2-mal in 24 h, an maximal 3 konsekutiven Tagen und an maximal 10 Tagen im Monat erfolgen (Cave: Kopfschmerz bei Substanzübergebrauch).
• Bei Patienten mit regelmäßigen Wiederkehrkopfschmerzen empfehlen sich langwirksame Triptane wie z. B. Naratriptan oder Frovatriptan, ggf. auch in Kombination mit einem langwirksamen nichtsteroidalen Antiphlogistikum wie Naproxen.

Die Migräneattacke im ärztlichen Notdienst

In Studien belegt ist die gute Wirksamkeit von Lysinacetylsalicylat i.v., im Alltag bewährt ist die Kombination mit Metoclopramid oder Dimenhydrinat i.v. Im Status migraenosus ist die Gabe eines Kortikosteroids (z. B. Prednisolon 100 mg i.v.) und ggf. auch eines Sedativums vorzuziehen.

Medikamentöse Prophylaxe

Einer medikamentösen Prophylaxe bedarf nicht zuletzt dank der Verbesserungen der Akuttherapie heute nur noch eine Minderheit der Migränepatienten. Für diese Gruppe aber ist sie essenziell. Indikationen sind eine häufige Migräne (durchschnittlich mindestens 6 Migränetage im Monat), das regelmäßige Auftreten eines Status migraenosus oder ausgeprägter Migräneauren, ein Zustand nach migränösem Hirninfarkt oder eine unzureichende Attackentherapie.

Allgemeine Regeln

Damit eine medikamentöse Prophylaxe wirksam sein kann, sind einige Bedingungen zu beachten. Typische Nebenwirkungen, über die der Patient bereits im Vorfeld informiert wurde, werden erfahrungsgemäß eher toleriert. Die erforderlichen Dosierungen liegen häufig relativ hoch. In den meisten Fällen ist die Verträglichkeit bei ausreichend langsamer Aufdosierung jedoch gut. Unrealistische Erwartungen der Patienten nach Attackenfreiheit sollten bereits vor Beginn der Behandlung korrigiert werden. Wichtig ist die Information, dass mit einem Wirkeintritt erst nach einer mehrwöchigen Einnahme zu rechnen ist. Eine Migräneprophylaxe kann nur wirksam sein, wenn auch eine Migräne vorliegt. Insbesondere kann ein Kopfschmerz bei Medikamentenüber-gebrauch nur durch eine konsequente Medikamentenpause, nicht jedoch durch prophylaktische Maßnahmen durchbrochen werden.

Nach einem Zeitraum von 6-9 Monaten kann bei einer erfolgreichen Prophylaxe ein Auslassversuch erfolgen. Kommt es zu einem erneuten Anstieg der Migränehäufigkeit, kann evtl. eine niedrigere Erhaltungsdosis der gleichen Substanz versucht werden.

Bei der Auswahl der Migräneprophylaktika spielen nicht nur die Häufigkeit der Migräneattacken, sondern insbesondere auch Grunderkrankungen, Erwartungen und Wünsche der Patienten eine Rolle. So kann eine sedierende Nebenwirkung einer Substanz bei Vorliegen von Schlafstörungen bei dem einen Patienten erwünscht sein, bei einem anderen ist sie intolerabel.

Zu den Medikamenten der ersten Wahl mit zuverlässiger Wirksamkeit zählen die Betarezeptorenblocker Metoprolol, Propranolol und Bisoprolol, der Kalziumantagonist Flunarizin, die Antikonvulsiva Topiramat und Valporat sowie das trizyklische Antidepressivum Amitriptylin. Die Medikamente der 2. Wahl sind meist schwächer wirksam, aber dafür sehr gut verträglich: Magnesium, Riboflavin (Vitam B2), CoEnzym Q10 und Magnesium. Bei chronischer Migräne konnte bislang nur für Topiramat und Botulinum Toxin A eine prophylaktische Wirkung nachgewiesen werden.

Kopfschmerzen vom Spannungstyp

Der individuelle Leidensdruck der Betroffenen variiert beim Kopfschmerz vom Spannungstyp deutlich. Während die meisten Patienten ihre sporadischen Kopfschmerzen vom Spannungstyp entweder gar nicht oder höchstens im Nebensatz als „normale“ Kopfschmerzen erwähnen und auch keinerlei Therapie benötigen, beherrschen bei Patienten mit der chronischen Verlaufsform die pausenlosen Kopfschmerzen vom Spannungstyp nicht selten das ganze Leben.

Diagnose

Beim Kopfschmerz vom Spannungstyp werden anhand der Auftretenshäufigkeit von der IHS 2 Hauptformen unterschieden, eine episodische (<15 Tage/Monat)und eine chronische (=15 Tage/Monat).

Episodischer Kopfschmerz vom Spannungstyp (diagnostische Kriterien IHS-2003)

A. Wenigstens 10 Episoden, welche die Kriterien B-D erfüllen und bei der sporadischen Form durchschnittlich an <1 Tag/Monat (<12 Tage/Jahr) auftreten bzw. bei der häufigen Form = 1 Tag/Monat, aber <15 Tagen/Monat über mindestens 3 Monate (= 12 und <180 Tage/Jahr).
B. Die Kopfschmerzdauer liegt zwischen 30 min und 7 Tagen.
C. Der Kopfschmerz weist mindestens 2 der folgenden 4 Charakteristika auf:
 

• Beidseitige Lokalisation.
• Schmerzqualität drückend oder beengend,
• nicht pulsierend.
• Leichte bis mittlere Schmerzintensität.
• Keine Verstärkung durch körperliche Routineaktivitäten wie Gehen oder Treppensteigen.

D. Beide folgenden Punkte sind erfüllt:

• Keine Übelkeit oder Erbrechen (Appetitlosigkeit kann auftreten).
• Photophobie oder Phonophobie, nicht jedoch beides kann vorhanden sein.

E. Nicht auf eine andere Erkrankung zurückzuführen.

Neben dem zeitlichen Verlauf erlaubt die IHS-Klassifikation weiter eine Differenzierung der oben genannten Hauptformen des Kopfschmerzes vom Spannungstyp in eine Form assoziiert mit perikranialer Schmerzempfindlichkeit (nachgewiesen durch manuelle Palpation) oder nicht assoziiert mit perikranialer Schmerzempfindlichkeit.

Epidemiologie

Der Kopfschmerz vom Spannungstyp ist der häufigste primäre Kopfschmerz überhaupt. Die Geschlechterverteilung ist ausgeglichen. Die Lebenszeitprävalenz der chronischen Form des Kopfschmerzes vom Spannungstyp liegt in Europa bei ca. 3%, die der episodischen Form bei 38-77%.

Therapie

Die Therapie des Kopfschmerzes vom Spannungstyp ist entscheidend abhängig von der zeitlichen Verlaufsform. Während bei der episodischen Form meist die Akutbehandlung im Vordergrund steht, ist es bei der chronischen Form die nichtmedikamentöse und medikamentöse Prophylaxe.

Akuttherapie des Kopfschmerzes vom Spannungstyp

Die wenigen vorhandenen kontrollierten Studien belegen die empirische Wirksamkeit von Acetylsalicylsäure, Paracetamol und nichtsteroidalen Antiphlogistika. In jedem Fall ist die maximale Einnahmefrequenz dieser Analgetika jedoch auf 10 Tage/Monat begrenzt, da wie bei der Migräne ansonsten die Entstehung von Kopfschmerzen bei Substanzübergebrauch droht. Umso wichtiger sind Behandlungsalternativen zu den Analgetika. Hier hat sich der Einsatz von kutan im Bereich der schmerzhaften Kopfregionen aufgetragenem Pfefferminzöl (10%ige ethanolische Lösung von Oleum menthae piperitae) in kontrollierten Studien als effektiv erwiesen.

Medikamentöse Prophylaxe des Kopfschmerzes vom Spannungstyp

Die Möglichkeiten der medikamentösen Prophylaxe sind eingeschränkt und beruhen praktisch ausschließlich auf dem Einsatz von Antidepressiva. In erster Linie werden Trizyklika eingesetzt, wobei selbst innerhalb dieser Gruppe lediglich für das Amitriptylin ein überzeugender Wirknachweis in kontrollierten Studien vorliegt. Andere Antidepressiva, insbesondere die selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, zeigten sich im direkten Studienvergleich dem Amitriptylin unterlegen. Versuche mit Muskelrelaxanzien wie Baclofen, Dantrolen oder Tizanidin waren unbefriedigend, sowohl aufgrund einer schlechten Wirksamkeit als auch wegen einer schlechten Verträglichkeit (zentrale Nebenwirkungen).

Nichtmedikamentöse Prophylaxe

Der nichtmedikamentösen Prophylaxe kommt beim Kopfschmerz vom Spannungstyp ein besonderer Stellenwert zu.

• Das Erlernen und die regelmäßige Durchführung der progressiven Muskelrelaxation nach Jacobson soll nicht nur eine allgemeine Entspannung erreichen, wie sie insbesondere bei Patienten mit anhaltendem muskulärem oder psychosozialem Stress angestrebt wird, sie soll auch die Möglichkeit einer konditionierten Entspannung unmittelbar in der Stresssituation ermöglichen.
• Das EMG-Biofeedback dient der Sichtbarmachung von Anspannungs- und Entspannungszuständen bei Patienten, die Schwierigkeiten haben, allein mit der progressiven Muskelrelaxation nach Jacobson ihren Muskeltonus zu kontrollieren.
• Ein Stressbewältigungstraining zielt darauf ab, Coping-Strategien zur Bewältigung von typischen Belastungssituationen im Alltag zu vermitteln.
• Gerade Patienten mit chronischen Kopfschmerzen vom Spannungstyp erleben ihr Leben häufig als eine ständige Überforderungssituation. Entwickelt sich auf diesem Boden eine depressive Störung, kann eine medikamentöse und/oder psychotherapeutische Behandlung erforderlich werden.
• Physikalische Maßnahmen wie lokale Wärmeanwendungen und Massagen sind meist nur kurzfristig wirksam, können aber bei geplagten Patienten eine wichtige vorübergehende Entlastung erbringen und haben dann durchaus ihren Stellenwert. Als im Einzelfall hilfreich hat sich auch die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) erwiesen.

Clusterkopfschmerz Diagnose

Bei der mit 80-85% häufigsten Verlaufsform, dem episodischen Clusterkopfschmerz, treten die Attacken periodisch gehäuft auf („cluster“ = englisch Haufen). Auf aktive Clusterperioden mit einer durchschnittlichen Dauer von 2 Wochen bis 3 Monaten mit täglichen Attacken folgen beschwerdefreie Remissionsphasen, die Monate oder Jahre anhalten können. Beim chronischen Clusterkopfschmerz treten Clusterattacken ohne längere Remissionsphasen auf.

Clusterkopfschmerz (diagnostische Kriterien IHS-2003)

A. Wenigstens 5 Attacken, welche die Kriterien B–D erfüllen.
B. Starke oder sehr starke einseitig orbital, supraorbital und/oder temporal lokalisierte

Schmerzattacken, die unbehandelt 15- 180 min anhalten. '
C. Begleitend tritt wenigstens eines der nachfolgend angeführten Charakteristika auf:
 

• Ipsilaterale konjunktivale Injektion und/ oder Lakrimation.
• Ipsilaterale nasale Kongestion und/oder
• Rhinorrhö.
• Ipsilaterales Lidödem.
• Ipsilaterales Schwitzen im Bereich der Stirn oder des Gesichtes.
• Ipsilaterale Miosis und/oder Ptosis.
• Körperliche Unruhe oder Agitiertheit.

D. Die Attackenfrequenz liegt zwischen 1 Attacke jeden 2. Tag und 8/Tag.
E. Nicht auf eine andere Erkrankung zurückzuführen.

Bei vielen Patienten folgt das Auftreten der Clusterattacken bestimmten Rhythmen. Dies betrifft sowohl Clusterperioden, die häufig regelmäßig immer wieder zu bestimmten Jahreszeiten (Frühjahr/Herbst) auftreten, als auch die einzelnen Attacken. Am häufigsten sind nächtliche Attacken aus dem Schlaf heraus, entweder kurz nach dem Einschlafen oder in den frühen Morgenstunden.

Während aktiver Clusterperioden können Attacken bei vielen Patienten reproduzierbar innerhalb von wenigen Minuten durch den Genuss kleiner Mengen Alkohol oder durch Nitroglyzerin getriggert werden. Dagegen hat ein regelmäßiger, höherer Alkoholkonsum einen prophylaktischen Effekt. Wenn auch durch Nikotinkonsum einzelne Clusterattacken nicht provoziert werden können, so ist doch auffällig, dass Nichtraucher, die unter einem Clusterkopfschmerz leiden, bei der episodischen Verlaufsform selten und bei der chronischen eine Rarität sind.

Epidemiologie

Clusterkopfschmerzen treten erstmals in der Regel zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr auf, im Kindesalter findet man sie nur in Ausnahmefällen. Das Verhältnis Männer zu Frauen liegt bei ca. 5 : 1.

Therapie Nichtmedikamentöse Prophylaxe/Verhaltensregeln

Die nichtmedikamentösen Behandlungsansätze beschränken sich bei Ineffektivität von Entspannungs- bzw. Stressbewältigungsverfahren, physiotherapeutischen oder physikalischen Maßnahmen auf das Meiden von Triggerfaktoren. Im Vordergrund steht dabei der Verzicht auf jeglichen Alkoholkonsum während aktiver Clusterperioden bei Patienten, die hierdurch Attacken auslösen können. Das gleiche gilt für die Einnahme von Nitropräparaten. Nikotinkonsum gilt als der einzige Faktor, den ein Betroffener selbst beeinflussen kann, um das Risiko des Überganges eines episodischen Clusterkopfschmerzes in die chronische Verlaufsform zu verringern.

Attackentherapie

Bei der überwiegenden Zahl der Patienten sind Opioid- und Nichtopioidanalgetika in der Attackenbehandlung des Clusterkopfschmerzes ineffektiv. Als zuverlässig wirksam innerhalb von 15 min haben sich lediglich die Inhalation von 100%igem Sauerstoff = 10 l/min (Erfolgsrate ca. 65%) und die subkutane Injektion von Sumatriptan 6 mg (Erfolgsrate über 95%) erwiesen. Ebenfalls wirksam, aber bereits deutlich langsamer wirkend ist Zolmitriptan als Nasenspray. Andere Triptane oder Triptandarreichungsformen (Tablette) sind schwächer und langsamer wirksam. Lidocain (4%ig) intranasal weist nur in Einzelfällen eine Wirkung auf.

Medikamentöse Prophylaxe

Ziel der medikamentösen Prophylaxe ist die komplette Attackenfreiheit in möglichst kurzer Zeit. Klinisch wirksame Prophylaktika können in zwei Gruppen aufgeteilt werden. Zur einen Gruppe zählen Substanzen mit einem raschen und zuverlässigen Wirkeintritt, die sich jedoch nicht oder nur begrenzt für eine längerfristige Therapie eignen. Hierzu zählen Kortikosteroide, Ergotamintartrat und langwirksame orale Triptane (Naratriptan, Frovatriptan, Almotriptyn, Eletriptan). Bestehen jedoch ein chronischer Clusterkopfschmerz oder Clusterperioden von meist mehr als 4 Wochen Dauer, sollten Substanzen eingesetzt werden, die für eine Dauertherapie geeignet sind. Zu dieser Gruppe zählen Verapamil, Lithium, Valproinsäure und Topiramat. In der Praxis wird man meist jeweils eine Substanz aus der 1. mit einer aus der 2. Gruppe kombinieren. Die befristete Gabe einer Substanz aus der 1. Gruppe dient dann dazu, die Zeit bis zum Wirkeintritt der langsam aufzudosierenden Substanz der 2. Gruppe zu überbrücken.

Als Ultima ratio sind in die Therapie des chronischen Clusterkopfschmerzes in den letzten Jahren invasive Therapieverfahren wie die tiefe Hirnstimulation des ipsilateralen inferior- posterioren Hypothalmus und die Okzipitalis- Stimulation vorgeschlagen worden. Eine abschließende Einordnung der Verfahren, die in Einzelfällen Besserungen erzeilen konnten, bei anderen aber auch schwerwiegende Komplikationen verursachten, ist heute aufgrund niedriger Fallzahlen und weitestgehen fehlender Langzeitstudien noch nicht mögllich.

Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch

Kopfschmerzen bei Medikamentenübergebrauch sind eine spezifische paradoxe Komplikation des Kopfschmerzpatienten – und hier in erster Linie von Patienten, die unter Migräne oder Kopfschmerzen vom Spannungstyp leiden.

Diagnose

In der 1. Auflage der Kopfschmerzklassifikation der IHS ging man noch davon aus, dass nur eine tägliche Einnahme von bestimmten Mindestdosen einer Substanz zur Kopfschmerzakutbehandlung selbst wieder Kopfschmerzen hervorrufen könne. Heute wissen wir, dass diese Komplikation der Kopfschmerzbehandlung schon viel eher droht.

Kopfschmerz bei Medikamenten übergebrauch (diagnostische Kriterien IHS-2003)

A. Kopfschmerz an = 15 Tage/Monat, der die Kriterien C und D erfüllt.
B. Regelmäßige Einnahme über = 3 Monate einer oder mehrerer Substanzen, die zur Akutbehandlung von Kopfschmerzen eingesetzt werden.
C. Entwicklung des Kopfschmerzes oder deutliche Verschlechterung während des Medikamentenübergebrauchs.
D. Innerhalb von 2 Monaten nach Beendigung des Medikamentenübergebrauchs verschwindet der Kopfschmerz oder kehrt wieder zu seinem früheren Auftretensmuster zurück. Als regelmäßige Einnahme wurden in der 2. Auflage der IHS-Klassifikation dabei folgende Einnahmeschwellen definiert:

• Einnahme von Ergotaminen, Triptanen, Opioiden, Schmerzmittelmischpräparaten oder Kombinationen von Kopfschmerzakutmedikation an = 10 Tagen im Monat über = 3 Monate.
• Einnahme von Monoanalgetika an = 15 Tagen im Monat über = 3 Monate. Das klinische Bild von Kopfschmerzen bei Medikamentenübergebrauch variiert in Abhängigkeit von den fehlgebrauchten Substanzen und der zugrundeliegenden Kopfschmerzerkrankung. Entweder kommt es quantitativ zur Zunahme des primären Kopfschmerzes oder qualitativ zur Entstehung eines neuen Kopfschmerztyps. In beiden Fällen aber gilt, dass spätestens 2 Monate nach Beendigung des Medikamentenübergebrauchs eine Besserung der Kopfschmerzsymptomatik eingetreten sein muss, um die Diagnose zu bestätigen.

Epidemiologie

Das wahre Ausmaß der Verbreitung von Kopfschmerzen bei Medikamentenübergebrauch in der Bevölkerung ist aufgrund einer vermuteten hohen Dunkelziffer unbekannt. Untersuchungen gehen von bis zu 2% der Bevölkerung aus. In Kopfschmerzambulanzen machen sie über 10% und in spezialisierten Kopfschmerzkliniken mehr als 50% der Patienten aus.

Zugrundeliegende Schmerzerkrankungen

Bei der dem Medikamentenübergebrauch zugrundeliegenden primären Schmerzerkrankung handelt es sich fast ausschließlich um eine Migräne, einen Kopfschmerz vom Spannungstyp oder eine Kombination von beidem!

Übergebrauchte Substanzen

Grundsätzlich kann jedoch jedes Schmerzoder Migränemittel, das zur Akutbehandlung von Kopfschmerzen eingesetzt wird, bei zu häufigem Gebrauch selbst Kopfschmerzen verursachen.

Zahlenmäßig an erster Stelle stehen dabei heute koffeinhaltige Schmerzmittelmischpräparate und Triptane, während Ergotamine praktisch keine Bedeutung mehr haben.

Therapie

Die Behandlung von Kopfschmerzen bei Medikamentenübergebrauch setzt sich aus 3 Maßnahmen zusammen:

•  Aufklärung des Patienten über die paradoxe Situation, dass Kopfschmerzmittel Kopfschmerzen verursachen können.
• Durchführung der Medikamentenpause.
• Behandlung der überdauernden primären Kopfschmerzerkrankungen.

Medikamentenpause

Dem Begriff „Medikamentenpause“ sollte vor der herkömmlichen Bezeichnung „Medikamentenentzug“ allein schon daher der Vorzug gegeben werden, weil bei vielen Patienten im Anschluss die gleichen Substanzen zur Attackenbehandlung wieder empfohlen werden (wenn auch unter Berücksichtigung von Einnahmegrenzen).

Die Medikamentenpause kann unter ambulanten oder stationären Bedingungen erfolgen. Ein motivierter Patient, dessen Umfeld es erlaubt, kann eine Medikamentenpause bei reinem Übergebrauch von Triptanen und/oder Monoanalgetika bei entsprechender Anleitung im häuslichen Umfeld erfolgreich durchführen. Die erforderliche Dauer liegt hier meist bei ca. 14 Tagen nach abruptem Absetzen der Substanzen. Wenn jedoch Ergotamine, Opioide, Benzodiazepine oder auch größere Mengen von Kombinationsanalgetika übergebraucht wurden, ist ein Absetzten unter stationären Bedingungen erfolgversprechender.

Der feste Einsatz von trizyklischen Antidepressiva mit ihrer sedierenden Komponente während der Medikamentenpause und auf Dauer dann zur Kopfschmerzprophylaxe hat sich empirisch bewährt. Antiemetika und schmerzdistanzierende niedrigpotente Neuroleptika wie Melperon können zusätzlich bedarfsweise bei Übelkeit und Schmerzspitzen zum Einsatz kommen – keinesfalls andere Schmerzmittel. Bei primär bestehender Migräne hat sich zudem die feste Gabe von Prednisolon in einem absteigenden Dosierungsschema z. B. beginnend mit 100 mg über 10 Tage bewährt.

Literatur bei den Verfassern.

Datum: 22.08.2011

Quelle: Wehrmedizin und Wehrpharmazie 2011/2