KOMMENTAR ZU: „ENTEROTHORAX NACH WINTERALPINAUSBILDUNG“

Zu dem erfolgreichen Ergebnis kann man nur gratulieren. Einige ergänzende Anmerkungen seien insbesondere im Kontext mit den Angaben zur Nutzung des Verfahrens der damagecontrol- surgery (DCS) in der vorgelegten Publikation erlaubt. Es soll dabei vor allem auf individualmedizinische und weniger auf militärische Aspekte eingegangen werden.

Die Zeit von der Mitteilung über ein Unfallereignis bis zur Aufnahme des Schwerstverletzten in das Einsatzlazarett betrug zwei Stunden. Die Übernahme des Patienten, die initiale Stabilisierung, die Diagnostikphase und die unmittelbare OP-Vorbereitung erforderte weitere 75 Minuten, eine Zeitdauer, die hier nicht kommentiert wird. Damit muss zum OP-Beginn von einer sehr langen prähospitalen Phase ausgegangen werden.

Der Patient dekompensierte nach den Darstellungen der Autoren bei der Übernahme vom BAT (beweglicher Arzttrupp) im Schockraum der Notfallaufnahme des Einsatzlazarettes in Prizren. Der Patient kam mit 31,7°C deutlich hypotherm zur stationären Aufnahme in die sanitätsdienstliche Einrichtung.

Es wurde mittels CT neben einer Rippenserienfraktur eine Milzruptur, eine Zwerchfellruptur links mit Verlagerung intraabdomineller Organe in den linken Hemithorax, eine Colonperforation sowie eine Lungenkontusion diagnostiziert. Mitteilungen über eine sonografische Beurteilung des Abdomens in der Übernahmephase vom BAT bzw. in der Zeit der Dekompensation wurden in der Publikation nicht mitgeteilt. In Deutschland gilt die sogenannte FAST (focused abdomnal sonography in trauma), die innerhalb der ersten 5 Minuten nach Schockraumaufnahme erfolgen muss, als Standard. Während der beschriebenen Operation musste zusätzlich eine Hohlorganverletzung des Abdomens (Dickdarmverletzung) diagnostiziert werden. Mitteilungen über den arteriellen pH, die Gerinnungssituation und die Laktatkonzentration fanden sich in der Publikation nicht.

Die Hauptbedrohungen quo ad vitam bestehen bei einem Patienten mit derartigem Verletzungsgeschehen in der Koagulopathie infolge der Hypothermie, im hämorrhagischen Schock bei nichtkontrollierter Blutung sowie in einem septischen Geschehen infolge einer Erreger-Kontamination des Cavum peritoneii nach verletzungsbedingter Eröffnung eines Hohlorgans - hier des Dickdarm (Anamnese, Aufnahmebefund, Diagnosen nach der CT-Untersuchung).

Es gibt akzeptierte und belegte Eingangskriterien für die Verfahrenswahl zur damagecontrol- surgery. Damage-control-surgery steht hierbei für ein besonderes Vorgehen, das sowohl auf die Besonderheiten des individuellen Verletzungsmusters als auch die schweren Stoffwechselentgleisungen unmittelbar nach einem Unfallereignis eingeht. Durch ein schrittweises und angemessenes Vorgehen werden dabei die Verletzungen angemessen behandelt und stabilisierende, den regulären Stoffwechsel wiederherstellende Behandlungsphasen im Wechsel durchgeführt, um so die unmittelbare Lebensbedrohung abzuwenden.

Als Eingangs- und Entscheidungskriterium für die Wahl der damage-control-surgery stellt bereits die Körpertemperatur von 31,7°C bei Aufnahme in die Sanitätseinrichtung eine wesentliche Information dar. Auch die beschriebene präklinische Situation (Lawinenunglück mit Schwerstverletztem, fragliche abdominelle Blutung, Zeitdauer von der Information der Notfallaufnahme bis zum Eintreffen des Verletzten zwei Stunden) weist dringend darauf hin, dieses Verfahren für den Beginn der weiteren Behandlung zu wählen. Mit diesen beiden Informationen - niedrige Körpertemperatur bei Aufnahme und kritische präklinische Phase - ist bereits zum Zeitpunkt der Übernahme des Patienten im Schockraum und noch vor Beginn jeglicher diagnostischer bzw. operativer Maßnahme eine sehr hohe Lebensbedrohung für den Patienten anzunehmen. Somit war das spezielle Verfahren der damage-control surgery / damage- control-resuscitation indiziert und auch allen zu diesem Zeitpunkt an der Behandlung Beteiligten zu kommunizieren gewesen.

Im konkreten Fall wurde von den etablierten Prinzipien der DCS abgewichen, ohne dass in der Publikation dafür Gründe mitgeteilt wurden. Dieses muss aus didaktischen Gründen aus hiesiger Sicht trotz des offensichtlichen Behandlungserfolges kommentiert werden. Im Rahmen einer amerikanischen Studie bei schwerverletzten Patienten wurde bei einer Körpertemperatur von unter 34°C bei Aufnahme ein Anstieg der Mortalität bei diesen Patienten bis auf 50% beobachtet.

Das Hauptprinzip bei der damage-controlsurgery besteht darin, im Rahmen möglichst kurzer OP-Zeiten und nachfolgend durch geeignete intensivmedizinische Maßnahmen (damage control resuscitation) die unmittelbaren vitalen Bedrohungen abzuwenden. Die operativen Maßnahmen beinhalten in dieser Phase im Wesentlichen Blutstillungsmaßnahmen temporärer und definitiver Natur sowie den Verschluss von abdominellen Hohlorganen zur Kontaminationskontrolle. Dieser erste operative Eingriff soll innerhalb von 90 Minuten beendet sein. Der Eingriff dauerte mit Hautverschluss 210 Minuten. Es gibt Einrichtungen, bei denen unter derartigen Bedingungen bereits bei einer OP-Zeit von über 60 Minuten Indikationsstellung, Rahmenbedingungen und Durchführung des Eingriffes kritisch hinterfragt werden.

Die begleitenden und nachfolgenden intensivmedizinischen Maßnahmen umfassen entsprechend der Empfehlungen der IATSIC (International Association for Trauma Surgery and Intensive Care) die Wiederherstellung der Körpertemperatur, die Verbesserung und Stabilisierung der Kreislaufparameter sowie die Stabilisierung der Gerinnungssituation. Nach diesen ersten stabilisierenden Maßnahmen können dann unter individualmedizinischen Bedingungen in einer leistungsfähigen medizinischen Einrichtung in Abhängigkeit vom Zustand des Patienten die nächsten operativen Eingriffe erfolgen. Die Zeitdauer für die erste intensivmedizinische Phase, in der gegebenenfalls auf rekonstruierende Maßnahmen bewusst zugunsten intensivmedizinischer Maßnahmen verzichtet wird, kann wenige Stunden bis zu zwei Tage betragen. Das entscheidende Behandlungsziel muss in der Normalisierung der Körpertemperatur, der Stabilisierung der Gerinnungssituation und der weitestgehenden Normalisierung anderer pathophysiologischer Zustände bestehen. Die Maßnahmen in dieser Phase wurden in der Publikation nur wenig detailliert dargestellt.

Ziele bei der Erstoperation

Im Rahmen der ersten Operation, die eine möglichst kurze OP-Zeit (möglichst 60, keinesfalls länger als 90 Minuten) beanspruchen sollte, sind Maßnahmen zur Blutungskontrolle und zur Kontaminationskontrolle angezeigt, die erforderlichenfalls temporärer Natur sein können. In dem vorliegenden Fall wurde zur Blutstillung die Splenektomie erforderlich. Zur Kontaminationskontrolle waren aus externer Sicht auf der Basis der in der Publikation mitgeteilten klinischen Informationen die Übernähung oder das Resezieren des verletzten Darmabschnittes indiziert, auf Anastomosen soll in dieser Phase verzichtet werden. Angesichts einer in der gegebenen Situation generell zu planenden Reoperation hätte bei der Erstoperation von einem definitiven Bauchdeckenverschluss abgesehen werden und ein temporärer Verschluss erfolgen sollen. Dazu bietet sich beispielsweise das abdominal dressing an. Die hierfür erforderlichen Materialien werden in den Einsatzlazaretten und Rettungszentren vorgehalten. In der Erstoperation sollte auf aufwändige Osteosynthesen verzichtet werden und auch hier geeignete schnell durchführbare temporäre Verfahren gewählt werden.

Ziele bei der/den Folgeoperation/en

Entsprechend der pathophysiologischen Situation des Patienten sind im Rahmen der Folgeeingriffe mit zwischengeschalteten intensivmedizinischen Stabilisierungen alle temporären Maßnahmen in definitive Situationen umzuwandeln. Das beinhaltet neben einer definitiven Blutungskontrolle (für den Fall eines Tamponade- oder Packing-Verfahrens im Rahmen des Ersteingriffes) bis hin zu revaskularisierenden Methoden auch die Wiederherstellung der Darmkontinuität oder Anlage von Darmableitungen sowie der dann anzustrebende definitive Bauchdeckenverschluss.

Besonderheiten im Rahmen militärischer Rahmenbedingungen

Wenn man sich in einem Rettungszentrum oder Einsatzlazarett - also einer sanitätsdienstlichen Einrichtung der Behandlungsebene 2 oder 3 für das DCS-Verfahren bei einem deutschen oder allierten NATO-Soldaten entschieden hat, muss nach der Erstoperation rechtzeitig geprüft und veranlasst werden, dass der Verwundete umgehend (höchste Priorität) via STRATAIRMEDEVAC in eine Einrichtung der Behandlungsebene 4, also in ein Bundeswehrkrankenhaus bzw. eine gleichoder höherwertige Einrichtung verlegt wird. Die nach der ersten operativen und intensivmedizinischen Phase erforderlichen Maßnahmen werden bei der überwiegenden Mehrzahl der Patienten mit DCS-Maßnahmen schnell die vorhandenen personellen und materiellen Ressourcen der sanitätsdienstlichen Einrichtung im Einsatz überfordern. Im vorliegenden Fall bestanden weiterhin Lungenkontusionen. Die Behandlung einer Lungenkontusion erfordert u.a. eine aufwändige Lagerungstechnik, die in einem Einsatzlazarett nicht auf dem erforderlichen Niveau durchführbar ist. Daher muss der Patient in einer Zeitspanne noch bestehender Transportfähigkeit qualifiziert in eine Einrichtung verlegt werden, in der derartige hochspezialisierte und hochqualifizierte Verfahren routiniert durchführbar sind.

Außerdem wird die sanitätsdienstliche Einrichtung im Einsatz durch die therapeutischen Bemühungen für diese(n) Patienten in ihrer Leistungsfähigkeit gegenüber einem weiteren Anfall von Patienten begrenzt. Es gilt also, im Rahmen der ersten lebensrettenden und stabilisierenden Maßnahmen auch die schnelle Herstellung der Transportfähigkeit des Verwundeten zu gewährleisten, damit er für die weiteren therapeutischen Maßnahmen in einer dem erforderlichen Behandlungsniveau angemessenen Einrichtung weiter therapiert werden kann. Im Rahmen von Folgeoperationen muss auch damit gerechnet werden, dass die Transportfähigkeit des Patienten vorübergehend schlechter wird und die personellen und materiellen Ansprüche im Rahmen der weiteren Behandlung deutlich steigen und damit ressourcenverbrauchend werden bis hin zur Notwendigkeit von Organersatzverfahren.

Die Einbeziehung der Herstellung der Transportfähigkeit in das DCSKonzept sowie die rechtzeitige vorausschauende Wiederherstellung der vorgesehenen Leistungsfähigkeit der sanitätsdienstlichen Einrichtung im Einsatz (Rettungszentrum, Einsatzlazarett) stellen militärmedizinische Besonderheiten dar. Eine weitere Besonderheit der damage-control-surgery unter militärischen Bedingungen besteht darin, dass der Patient sich für die verschiedenen zeitlich aufeinander abfolgenden therapeutischen Maßnahmen auch in unterschiedlichen und sehr weit voneinander entfernten medizinischen Einrichtungen befindet. Er wird damit von verschiedenen Ärzten in einer kurzen Zeit behandelt. Das erfordert von allen Therapeuten anerkannte, weitgehend einheitlich und folgerichtig zum Einsatz gebrachte individualmedizinische Verfahren sowie eine umfassende medizinische Dokumentation. Die umfassende Information der geplanten aufnehmenden Einrichtung muss im Rahmen der Planung der Repatriierung gewährleistet werden.

Zusammenfassung

Damage control surgery und damage control resuscitation im Rahmen der Individualmedizin im Einsatz erfordern die konsequente Anwendung der dafür entwickelten Maßnahmen und Verfahren unter steter Beachtung der vorhandenen Ressourcen. Voraussetzungen für die erfolgreiche Anwendung von damagecontrol- Maßnahmen bestehen in der Kenntniss, Akzeptanz sowie einheitlichen und folgerichtigen Anwendung der einzelnen Verfahren auf den verschiedenen Behandlungsebenen. Dem Faktor Zeit muss neben folgenden Faktoren eine hohe Bedeutung beigemessen werden:

• Dauer der prähospitalen Phase
• Körpertemperatur bei Aufnahme
• Hämorrhagie
• Koagulopathie
• Eröffnung von Hohlorganen

Eine besonders herausgehobene Bedeutung kommt der Dokumentation zu, um die weiterbehandelnden Ärzten mit alle notwendigen Informationen zur erfolgreichen Fortsetzung der eingeleiteten Therapie zu versorgen. 

Literatur beim Verfasser.

Datum: 07.02.2011