13.04.2011 •

    FOURNIER'SCHE GANGRÄN UND NEKROTISIERENDE WEICHTEILINFEKTION - PROGNOSTISCHE ASPEKTE, LETALITÄT UND PRÄDISPONIERENDE RISIKOFAKTOREN

    Aus der Abteilung Urologie¹ (Leitender Arzt: Oberstarzt Prof. Dr. C. Sparwasser), der Abteilung Chirurgie² (Leitender Arzt: Oberstarzt PD Dr. R. Schmidt) und der Abteilung Anästhesie und Intensivmedizin³ (Leitender Arzt: Oberstarzt Prof. Dr. L. Lampl) am Bundeswehrkrankenhaus Ulm (Chefarzt: Generalarzt Prof. Dr. Dr. E. Grunwald) und der Lehrgruppe Ausbildung⁴ (Kommandeur: Oberstleutnant K.-P. Waldhelm) an der Sanitätsakademie der Bundeswehr München (Kommandeur: Oberstarzt Dr. S. Schoeps)



    von Andreas Martinschek¹, Roland Schmidt², Heinz Gerngroß(†)², Lorenz Lampl³, Christoph Sparwasser¹ und Bernd Evers⁴

    Zusammenfassung



    Hintergrund:



    Trotz Verbesserungen in der Intensivmedizin und Antibiotikatherapie stellen Patienten mit nekrotisierender Weichteilinfektion (NWTI) eine besondere Herausforderung dar. Ziel einer Studie war es, prädisponierende Faktoren und Parameter mit prognostischer Bedeutung für die Letalität dieser Patienten zu finden

    Methoden:

    Es wurden 55 Patienten mit schwerer NWTI evaluiert, die auf der anästhesiologischen Intensivstation des Bundeswehrkrankenhauses Ulm von 1981 bis 2009 therapiert wurden.

    Ergebnisse:

    Prädisponierende Faktoren lagen bei 52,7 % der Fälle vor. Zum Aufnahmezeitpunkt waren 43,4 % in septischem Zustand. Lokal zeigten sich bei allen Patienten Rötung, Schwellung und Nekrosen sowie eine Krepitation in 73,6 %. Die Infektion betraf meist untere Extremitäten (63,2 %), das Abdomen (30,9 %) und das Perineum (14,5 %). Polymikrobielle Infektionen wurden in 65,5 % (Mittel 2,8, Range 1-4) gefunden. Häufigste Erreger waren Clostridium perfringens, Enterobacter cloacae, Streptokokken der Gruppe A und Staphylococcus aureus. Im Mittel erfolgten drei operative Eingriffe und die Aufenthaltsdauer auf Intensivstation lag bei 11,8 Tagen. Eine hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) wurde in 96,4% der Fälle durchgeführt (mittlere Anzahl: 7,5). Die Letalitätsrate unserer Untersuchung betrug 16,4 % (n=9). Eine erhöhte Rate zeigten Patienten mit Diabetes mellitus, Herzinsuffizienz, septischem Aufnahmezustand, Beteiligung der Bauchwand und hämodynamischer Instabilität.

    Schlussfolgerungen:

    Patienten mit NWTI bedürfen einer raschen Diagnose und konsequenter interdisziplinärer Therapie. Sie beruht auf mehreren gleichwertigen Eckpfeilern: sofortiges radikales Débridement, differenzierte intravenöse Gabe von Breitspektrum-Antibiotika, intensivmedizinisches Management entsprechend der Sepsis-Leitlinien und HBO bei jeder Infektion mit Clostridien sowie bei anderen schweren NWTI mit Progredienz trotz Standardtherapie.

    Fournier’s gangrene and necrotizing soft tissue infections - Prognostic aspects, mortality and predisposing factors

    Summary

    Background:

    Despite of advances in intensive care medicine and antibiotics patients with necrotizing soft tissue infections (NSTI) still pose a serious challenge. This study was conducted to determine predisposing factors, parameters of prognostic value and mortality rates in patients with severe NSTI.

    Methods:

    From 1981 to 2009, 55 patients with NSTI, treated with intensive care therapy, were evaluated.

    Results:

    Predisposing factors were present in 52.7% of all patients. At time of admission, 43.4% were in septic condition. Local findings showed in all patients reddening, swelling and necrosis. Crepitating has been found in 73.6 %. Infection affected most often the lower extremities (63.2%), abdomen (30.9%) and the perineum (14.5%). Poly-microbial infections were present in 65.5% (mean 2.8, range 1-4). Most frequent pathogens were Clostridium perfringens, Enterobacter cloacae, Streptococcus Group A and Staphylococcus aureus. A mean of three surgical treatments were performed, the average stay on intensive care unit was 11.8 days. Hyperbaric oxygen therapy (HBO) has been used in 96.4% (mean 7.5). Mortality rate adds up to 16.4% (n=9). Increase was shown for patients with diabetes mellitus, cardiac insufficiency, septic condition at presentation, affection of abdomen and hemodynamic instability.

    Conclusions:

    Patients with NSTI need early diagnosis and immediate interdisciplinary therapy. Successful treatment consists of four equally important cornerstones: immediate, adequate surgical debridement, broad-spectrum antibiotics, critical care management according to the guideline of sepsis and HBO in every infection with clostridia and in other NSTI in case of progression despite of standard therapy.

    1. Einleitung

    Der Begriff "nekrotisierende Weichteilinfektionen (NWTI)" umfasst ein Spektrum an Erkrankungen, welches durch nekrotisierende Veränderungen des Weichteilgewebes sowie ein fulminantes Fortschreiten, eine systemische Toxizität und hohe Letalitätsraten charakterisiert ist. NWTI können als Folge eines Traumas, oft auch einer Bagatellverletzung, einer operativen Intervention oder auch spontan auftreten. Trotz der Fortschritte in der antibiotischen Therapie und der intensivmedizinischen Behandlung stellen NWTI auch heute noch eine hohe Anforderung an das behandelnde Ärzteteam dar. Die Erkrankung geht mit einer rapiden Zustandsverschlechterung, dem häufigen Verlust von Gliedmaßen und Letalitätsraten bis zu 76% einher. Dies spiegelt die letale Bedrohung dieser Infektionen und die Notwendigkeit einer frühzeitigen Diagnose und optimierten Therapie als interdisziplinäre Herausforderung wider.

    Obgleich nicht klar definiert, können NWTI in oberflächliche Infektionen (nekrotisierende Zellulitis), beschränkt auf die Kutis und Subkutis, und in Infektionen tieferer Schichten unterteilt werden. Die nekrotisierende Fasziitis ist eine schwere NWTI, welche neben dem subkutanen Fettgewebe auch die oberflächliche Faszie betrifft. Im Bereich des Perineums, der perianalen und Genitalregion wird das Geschehen als Fournier’sche Gangrän bezeichnet. Selten durch nur einen Erreger verursacht, zeigen sich NWTI oftmals als synergistische Mischinfektionen von aeroben und fakultativ anaeroben Bakterien. Diese Synergie spielt eine entscheidende Rolle für das rasche Fortschreiten der Infektion. Letztere induziert eine fulminante Entzündungsreaktion, die zur Obliteration der Endarterien, Thrombose der kutanen und subkutanenGefäße und damit zurNekrose führt.

    NWTI durch Clostridien bezeichnet man als Gasgangrän. Diese Infektionen zeichnen sich durch eine schwere Toxikämie, großflächige Schwellung, massive Gewebsnekrose und ein unterschiedliches Ausmaß an Gasbildung aus(Abb 1). Die Produktion des kardiotoxischen Alpha-Toxins (Exotoxin) führt darüber hinaus zur Zerstörung der Zellmembranen, Hämolyse, Ablösung der Faszie,Muskelnekrose undMyokarddepression sowie zum Nierenversagen.

    Aktuell summieren sich unter dem Begriff NWTI Erkrankungen, die von der bloßen Nekrose der Haut bis hin zu lebensbedrohlichen Infektionen der Faszie und des Muskels reichen (Abb 2). Die unterschiedlichen Ausprägungen werden aufgrund des klinischen Bildes und der Behandlungsgrundsätze sowie der vergleichbaren Prognosefaktoren, prädisponierenden Erkrankungen und Letalitätsraten in der Literatur gemeinsam betrachtet.

    Unsere Untersuchung zielte auf eine systematische Aufarbeitung der prädisponierenden Faktoren, des klinischen Bildes und der Untersuchungsergebnisse, Therapiestrategien und Ergebnisse der von uns behandelten Patienten ab, um Einflussfaktoren auf die Prognose und Letalität der Patienten zu finden.

    2. Methoden

    2.1 Patientenkollektiv

    In die Studie aufgenommen wurden Patienten mit einer nekrotisierenden Infektion der Haut und der Subkutis mit und ohne Muskelnekrose, die im Bundeswehrkrankenhaus Ulm vorgestellt wurden. Es handelte sich um ein Patientenkollektiv in einem fortgeschrittenen Stadium der Infektion, das ein systemisches Fortschreiten der Erkrankung erkennen ließ und somit einer intensivmedizinischen Behandlung bedurfte. Im Zeitraum von 1981 bis 2009 konnten 55 Patienten identifiziert werden, deren Daten einer retrospektiven Auswertung zugeführt wurden. Das Kollektiv bestand aus 34 männlichen (61,9 %) und 21 weiblichen Patienten (38,1 %) mit einem mittleren Alter von 48 Jahren (Range: 14 bis 82 Jahre).

    2.2 Diagnose und Behandlung

    Die Patientendaten wurden in Bezug auf demografische Informationen, prädisponierende Faktoren, klinische und laborchemische Untersuchungsergebnisse, den Lokalbefund und seine Ausprägung, operative Eingriffe, zusätzliche Behandlungen, den klinischen Verlauf und die Letalität ausgewertet. Die Diagnose „Sepsis” wurde auf der Basis der Definition der American College of Chest Physicians (ACCP)/Society of Critical Care Medicine (SCCM) Consensus Conference Committee von 1992 gestellt. Bei allen Patienten wurde ein sofortiges operatives Débridement durchgeführt. Nekrotisches und infiziertes Gewebe wurde exzidiert, bis gesundes Gewebe erreicht wurde. Ein erneutes Débridement erfolgte im Falle einer Verschlechterung der klinischen Parameter, bei erneutem Auftreten von Gewebsnekrosen oder verzögerter Wundheilung. Es wurde eine sofortige intravenöse Behandlung mit einer Kombination von Breitspektrum-Antibiotika begonnen, welche später entsprechend der mikrobiologischen Untersuchungsergebnisse angepasst wurde.

    Die hyperbare Sauerstofftherapie (hyperbaric oxygen therapy (HBO)) wurde entsprechend dem klassischen oder modifizierten “Boerema- Schema” unter Weiterführung der intensivmedizinischen Behandlung durchgeführt. Zur statistischen Auswertung mittels Mann Whitney U- und Fishers exact-Test diente ein kommerziell erhältliches Statistik-Programm (SPSS Inc., Chicago, IL). Ein p-Wert von <0,05 wurde als signifikant erachtet.

    3. Ergebnisse

    Prädisponierende Begleitkrankheiten waren bei 52,7 % (n = 29) der Patienten vorhanden. Etwa ein Drittel aller Patienten (32,7 %) litt an Herzinsuffizienz NYHA II und höher. An Diabetes mellitus waren 27,3 % und an arterieller Hypertonie 25,4 % der Patienten erkrankt. Eine Arteriosklerose hatten 23,6 % der Patienten. Zum Zeitpunkt der Aufnahme erhielten 52,7 % der Patienten bereits eine kontrollierte Beatmung. 43,4 % der Patienten waren in einem septischen Zustand und 27,3 % hämodynamisch instabil, was die Applikation von Vasopressoren notwendig machte.

    Alle Patienten zeigten im infizierten Areal eine Rötung mit Schwellung und Nekrose. Die Patienten, welche ansprechbar waren (n=17, 30,9 %), klagten über schwerste Schmerzen. Eine Krepitation konnte in 73,6 % der Fälle wahrgenommen werden. Die untere Extremität war mit 63,2 % das am häufigsten betroffene Areal des Körpers, gefolgt von der Bauchwand (30,9 %) und dem Perineum (14,5 %). Die anderen 11 Fälle von NWTI verteilten sich auf die Hand (n=2), den Unterarm (n=3), den Hals (n=2) und den Thorax (n=6). In 18 Fällen waren zwei oder mehr Körperstellen betroffen.

    Die Anzahl der von den einzelnen Patienten isolierten Bakterienarten variierten zwischen einer und vier Spezies. Der häufigste Erreger war Clostridium perfringens (67,3 %), gefolgt von Enterobacter cloacae (30,9 %), Streptokokken der Gruppe A (30,9 %) und Staphylococcus aureus (25,4 %). Eine polymikrobielle Mischinfektion wurde mit einem Mittel von 2,8 Keimarten in 65,5 % der Patienten gefunden. Die operative Versorgung beinhaltete ein wiederholtes Débridement in 78,2 % und Amputationen respektive Exartikulationen in 25,4 % der Fälle. Die durchschnittliche Anzahl der operativen Interventionen pro Patient betrug 3.

    Im Rahmen des intensivmedizinischen Managements war eine kontrollierte Beatmung in 74,5 % der Fälle notwendig, die Applikation von Vasopressoren in 50,9 %. Alle Patienten erhielten eine kombinierte intravenöse antibiotische Therapie, welche nach Erhalt der mikrobiologischen Ergebnisse angepasst wurde. Die durchschnittliche Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation betrug 11,8 Tage.

    Eine supportive hyperbare Sauerstofftherapie wurde in nahezu allen Fällen (96,4 %) durchgeführt. Da die Überdruckkammer in unsere Intensivstation integriert ist, war die Weiterführung der intensivmedizinischen Behandlung unproblematisch. Die durchschnittliche Anzahl an HBO-Kammerfahrten lag bei 7,5 Therapien pro Patient. Die Letalitätsrate im untersuchten Patientenkollektiv lag bei 16,4 %, das entspricht 9 Patienten. Eine erhöhte Letalitätsrate fanden wir bei Patienten mit Diabetes mellitus (20%), Herzinsuffizienz (22,3%), septischem Aufnahmezustand (33,3%) sowie vor allem bei Bauchwandbeteiligung (47,1%) und hämodynamischer Instabilität (46,7%). Der statistische Vergleich der Gruppe der überlebenden Patienten und der verstorbenen Patienten ergab eine Signifikanz zuungunsten des Alters, eines septischen Aufnahmezustandes, hämodynamischer Instabilität, niedriger systolischer Blutdruckwerte und des Vorliegens einer Infektion der Bauchwand (Tab 1).

    Patienten mit perinealer Infektion (Fournier’sche Gangrän) zeigten in allen untersuchten Parametern keine signifikanten Unterschiede zu anderen Formen der NWTI.

    4. Diskussion

    Die Inzidenz von NWTI wird mit 0,4 pro 100 000 Einwohner weltweit angegeben. In den USA wird die Inzidenz mit 0,04 Fällen pro 1 000 Personen- Jahren in einer größeren Untersuchung beziffert, die sich auf Versicherungsdatenbanken beruft. Die Dauer des stationären Aufenthaltes bewegt sich zwischen 2 und 278 Tagen. Studien geben die Krankenhauskosten zwischen 27 646 $ und 153 803 $ an. 30 % der überlebenden Patienten benötigen nach Entlassung eine weiterführende Behandlung, am häufigsten eine offene Wundbehandlung.

    Schwere NWTI sind lebensbedrohliche Erkrankungen, welche unbehandelt in nahezu 100 % der Fälle tödlich enden. Der Grund für das Versterben der Patienten ist nicht der oftmals großflächige Gewebsdefekt, sondern es sind die systemischen Effekte, die zu einem Multi- Organ-Versagen führen. Dazu zählen vor allem Sepsis, Koagulopathie, akutes Nierenversagen, diabetische Ketoazidose, Adult Respiratory Distress Syndrome (ARDS), mesenteriale Ischämie, Störungen der Blutbildung, Nebenniereninsuffizienz, Aspirationspneumonie, Myokardinfarkt und Leberversagen.

    Die bloße Inzision und Drainage des infizierten Bereiches stellt keine adäquate Therapie dar. NWTI verlangen nach einem sofortigen operativen Débridement. Kaiser et al. konnten zeigen, dass die sofortige Exzision des erkrankten Gewebes innerhalb von 3 bis 4 Stunden dem Vorgehen mit antibiotischer Therapie und verzögerter Exzision nach 1 bis 3 Tagen in Bezug auf die Letalität deutlich überlegen war (8,3 % versus 75 %).

    Eine Verzögerung im operativen Vorgehen, sei es durch verspätete Diagnosestellung oder Einweisung später als 48 Stunden nach Beginn der Symptomatik, geh mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität einher. Wie Faucher beschrieb, muss die initiale Operation idealerweise eine echte “search and destroy mission” sein, in der alles nekrotische und infizierte Gewebe entfernt wird, ohne Rücksicht auf den entstehenden Defekt und die spätere Dekkung. Aus dem infizierten Bereich sollten Gewebeproben für eine mikrobiologische Untersuchung gewonnen werden.

    Die durchschnittliche Anzahl an Débridements variiert von 2 bis 8 operativen Eingriffen pro Patient, die absoluten Zahlen von 1 bis 21, für eine Kontrolle der Infektion berichten die meisten Studien von durchschnittlich 2 bis 3 Operationen. Eine Korrelation zwischen der Anzahl der Débridements und der Letalitätsrate konnte nicht gefunden werden. Im Speziellen gilt für die Fournier’sche Gangrän, dass die männlichen Gonaden durch die Tunica vaginalis geschützt sind und ihre Blutversorgung aus dem Retroperitoneum erhalten. Daher ist eine Orchidektomie auch bei ausgedehntem skrotalem Befall selten notwendig. In einer Studie, in der die Orchidektomie entsprechend der Entscheidung des Operateurs bei schwerer Infektion des paratestikulären Gewebes bei 6 Patienten durchgeführt wurde, zeigte sich in der histologischen Aufarbeitung keine Beteiligung des Hodenparenchyms. Auf der anderen Seite sollte eine Nekrose des Hodens stets den Verdacht auf eine retroperitoneale oder intraabdominelle Aussaat der Infektion lenken.

    Die operative Therapie alleine kann die Letalitätsrate allenfalls auf 38 % senken. Erst durch eine Kombination aus operativemDébridement, Antibiotikatherapie und intensivmedizinischemManagement lassen sich Letalitätsraten von 13 bis 19 % erreichen, bei nekrotisierender Fasziitis von 30 %. Für die Fournier’sche Gangrän berichtet McHenry über eine kumulative Letalitätsrate bei nahezu 700 Patienten von 34 %. Eke schlussfolgert in einer kumulativen Studie von 1 726 Fälle von Fournier’scher Gangrän, dass die Letalitätsrate der Fournier’schen Gangrän mit 3 % bis 45 % niedriger ist als die anderer Formen von NWTI. Die Gesamtletalität wird in dieser Studie mit 16 % angegeben.

    In unserer Studie lag die Letalitätsrate für ein selektiertes Patientengut in einem fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung bei 16,4 %. Dies konnte durch eine Kombination von aggressivem operativem Débridement, intravenöser antibiotischer Therapie und intensivmedizinischem Management, ergänzt durch eine kompetent durchgeführte HBO, erreicht werden (Abb 3a, b,c,d). Verschiedene Bakterienarten wurden bisher bei Patienten mit NWTI isoliert. In den meisten Fällen handelt es sich um eine regelhafte menschliche Mikroflora wie Clostridien, Klebsiellen, Streptokokken, E. coli-Stämme, Staphylokokken oder Cornyebakterien.

    In einem synergistischen Kreislauf produziert ein Bakterium ein Nährmedium für das andere, welches wiederum ein Toxin bildet, das beide vor der Phagozytose schützt. Darüber hinaus können Aerobier den Sauerstoffpartialdruck im Gewebe senken und eine günstige Atmosphäre für Anaerobier schaffen. Pilzinfektionen kommen vor, sind jedoch selten. Eine Therapie mit Breitspektrum- Antibiotika sollte sofort empirisch begonnen werden.

    Das operative Débridement darf jedoch nicht verzögert werden, da es keinen Nachweis gibt, dass eine antibiotische Therapie das Ausmaß des Débridement verkleinern oder die NWTI stoppen kann. Die empirische antibiotische Therapie sollte als Triple-Therapie begonnen werden, um grampositive, gramnegative und anaerobe Organismen abzudecken. Wenn die Infektion im Krankenhaus erworben wurde, muss auch an multiresistente Erreger gedacht werden. Das antibiotische Therapie-Regime muss nach Erhalt der mikrobiologischen Ergebnisse angepasst werden. Die Therapie sollte weiter geführt werden, bis keine operativen Maßnahmen mehr notwendig sind und sich der Zustand des Patienten stabilisiert hat. Es existieren jedoch diesbezüglich keine spezifischen Leitlinien. Eine Langzeitanwendung sollte aufgrund der Gefahr der Wundkolonisation mit resistenten Erregern nicht erfolgen.

    Mit fortschreitender Infektion kommt es durch den bakteriellen Metabolismus zu einem Absinken des Sauerstoffdrukkes im betroffenen Gewebe. Dies führt zu einer Hemmung der Phagozytose, der Kollagensynthese und der Antibiotikawirkung. Die HBO hat mehrere günstige Effekte auf NWTI. Sie kann den Anteil des physikalisch gelösten Sauerstoffs von 0,3 ml O2/dl (normaler Atmosphärendruck) auf 2,1 mg/dl (1 bar), 4,4 ml /dl (2 bar) und 6,8 ml/dl (3 bar) steigern. Ein Sauerstoffpartialdruck von 80-250 mm Hg stoppt beispielsweise die Produktion von Alpha- Toxin und ein pO2 von 1 500 mm Hg wirkt bakterizid auf Clostridien. Die systemische Toxizität und die lokale Ausbreitung der Infektion können somit reduziert werden, wodurch sich die Rate und das Ausmaß von Amputationen und somit der spätere Grad der Behinderung sowie die Letalitätsraten senken lassen.

    Trotzdem wird der Einsatz der HBO bei NWTI in der Literatur weiterhin kontrovers diskutiert. Die verfügbaren Daten sind widersprüchlich und obwohl ein günstiger Einfluss der HBO wiederholt berichtet wurde, gibt es Zweifel an der Effektivität der HBO. In einem Übersichtsartikel mit 1 726 Fällen von Fournier’scher Gangrän wird abschließend angeführt, dass HBO das bakterielle Wachstum hemmt und stoppen kann, die systemische Toxizität verringert, Nekrosen verhindert und die Demarkierung beschleunigt .Riseman berichtet über eine signifikante Senkung der Letalität und Anzahl an operativen Eingriffen durch eine HBO (27). Korhonen fand in einer Studie eine sehr geringe Letalitätsrate von 9 % für Patienten mit Fournier’scher Gangrän unter der HBO (18).In einer retrospektiven Analyse zweier klinischer Zentren (48 Patienten mit HBO und 30 ohne HBO) fand George (23) keinen Unterschied im Bezug auf die Anzahl der Débridements, der Behandlungsdauer oder der antibiotischen Therapie. Obgleich statistisch nicht signifikant, zeigte die gleiche Arbeit eine Letalitätsrate von 8,3 % für Patienten mit HBO-Therapie, verglichen mit 13,3 % für Patienten ohne HBO.

    Auch die vorliegende Arbeit kann diese Frage nicht abschließend klären, da nahezu alle Patienten aufgrund unserer Erfahrungen eine HBO-Therapie erhielten und ein Vergleich nicht zulässig gewesen wäre. Es bleibt allerdings festzuhalten, dass durch die zusätzliche Anwendung der HBO in einem Patientenkollektiv mit fortgeschrittenem Stadium der Erkrankung eine vergleichsweise geringe Letalitätsrate erzielt werden konnte.

    Zusammenfassend ist die HBO keine Standardtherapie bei NWTI, kann jedoch ein wichtiger Baustein in der erfolgreichen Therapie sein. Die Diagnose einer NWTI zum frühestmöglichen Zeitpunkt zu stellen, ist eine weitere Herausforderung. Dies erfordert ein hohes Maß an Wachsamkeit und eine Vertrautheit mit den typischen klinischen Symptomen. Initial finden sich oftmals nur Schmerzen, Abwehrspannung und lokale Hyperthermie im infizierten Bereich. Bei fortschreitender Entzündung zeigen sich dann die typischen Symptome einer ausgeprägten schmerzhaften Schwellung, Rötung und Blasenbildung (Abb 4) sowie eine Hautentfärbung und Krepitationen [2, 33].

    Patienten beklagen in diesem Stadium häufig einen inadäquaten Schmerz („pain out of proportion“). Durch Progression der Infektion und vaskuläre Okklusion sowie durch die Zerstörung oberflächlicher Hautnerven werden schmerzlose schwarze Ulzera erkennbar. Die Symptome können sich innerhalb von wenigen Stunden entwickeln. Disproportionaler Schmerz sollte hellhörig machen. Alle von uns untersuchten Patienten zeigten diese typischen Symptome. Auch ein Weichteilknistern konnte in der Mehrzahl der Fälle wahrgenommen werden. Bei synergistischen Mischinfektionen kann die Produktion von Exotoxinen die Nekrose tieferer Schichten bewirken und anaerobe Bakterien synthetisieren von Gas, welches als Gestank oder Krepitation wahrgenommen werden kann. In anderen Studien konnte Weichteilknistern oder Luft im Weichteilgewebe auf der Röntgenaufnahme in 37 % beziehungsweise 57 % nachgewiesen werden.

    Die Verteilung der von der Infektion betroffenen Körperteile in unserer Studie ist vergleichbar mit der anderer Studien. Wir konnten zeigen, dass eine Beteiligung der Bauchwand statistisch signifikant mit einer erhöhten Letalitätsrate einhergeht. In einer Arbeit von Heitmann (3) starben vier von sechs Patienten mit einer Beteiligung des Körperstammes, jedoch keiner mit Beteiligung der peripheren Körperpartien. Pessa berichtet überein-stimmend mit unseren Ergebnissen, dass eine Beteiligung der Bauchwand zu höheren Letalitätsraten führt. Czymek (4) fand keine Beziehung zwischen der Beteiligung einer speziellen Körperpartie und der Notwendigkeit von operativen Eingriffen. Bisher konnte auch für den prozentualen Anteil an infizierter Körperoberfläche kein signifikanter Zusammenhang nachgewiesen werden.

    Obwohl NWTI alle Altersschichten und beide Geschlechter betreffen können, zeigen die meisten Studien, ebenso wie unsere Untersuchung, eine Präferenz des männlichen Geschlechts und ein mittleres Alter von 48 bis 59 Jahren. In mehreren Studien konnte gezeigt werden, dass das Alter ein signifikanter Faktor für das Überleben des Patienten ist. Das Geschlecht scheint die Prognose nicht zu beeinflussen.

    Verschiedene Komorbiditäten sind mit einem erhöhten Letalitätsrisiko bei NWTI vergesellschaftet. Vorbestehende Herz-Kreislauf-Erkrankungen, wie zum Beispiel eine Herzinsuffizienz, arterielle Hypertonie, periphere Verschlusskrankheit oder koronare Herzkrankheit, zeigen sich, wie in unserer Studie, als signifikante Einflussfaktoren auf das Überleben der Patienten. Das Vorhandensein eines Diabetes mellitus war sowohl in unserer Studie als auch in anderen Untersuchungen bei einer Prävalenz von 39 % bis 64 % eindeutig mit einer schlechteren Prognose und erhöhten Letalitätsrate vergesellschaftet.

    Darüber hinaus wurde in der Literatur für chronischen Alkoholabusus, chronische Niereninsuffizienz, Lebererkrankungen, Tumorerkrankungen und AIDS, nicht-steroidale Analgetika, Drogenmissbrauch, chronisch obstruktive Lungenerkrankung, Gebrauch von Cortison sowie für Übergewicht und Mangelernährung ein erhöhtes Letalitätsrisiko nachgewiesen. Das Vorhandensein von prädisponierenden Faktoren und Komorbiditäten sollte stets zusätzlichen Verdacht wecken.

    Patienten unserer Studie präsentierten sich im Zustand der Sepsis in 43,4 % und in einer hämodynamisch instabilen Situation in 27,3 % der Fälle. Eine Beatmung war in 52,7 % notwendig. Faucher (10) berichtete über ähnliche Raten (46 % septischer Schock, 47 % Ventilation), die meisten anderen Studien zeigten einen niedrigeren Prozentsatz an kritisch erkrankten Patienten. Wie auch in unserer Studie wurden ein septischer Aufnahmezustand und ein niedriger systolischer Blutdruck zum Aufnahmezeitpunkt als signifikanter Prädiktor für die Letalität der Patienten beschrieben.

    5.Schlussfolgerungen

    Der entscheidende Faktor für eine frühzeitige Diagnose ist ein hohes Maß an Wachsamkeit und Vertrautheit mit den typischen Symptomen. Das relativ seltene Auftreten der NWTI zusammen mit einem initial oftmals unspezifischen Erscheinungsbild, stellt die Herausforderung in der Diagnostik dieser Erkrankung dar. Als prognostisch ungünstig müssen zum Zeitpunkt der Aufnahme eine Infektion der Bauchwand, ein septischer Zustand sowie ein niedriger systolischer Blutdruck angesehen werden.

    Eine erfolgreiche Therapie dieser Infektionen verlangt nach einem kompromisslosen, interdisziplinären Ansatz, bestehend aus mehreren gleich gewichteten Eckpfeilern: (1) sofortiges, großflächiges operatives Débridement, (2) kalkulierte intravenöse antibiotische Therapie, (3) zeitgemäßes intensiv-medizinisches Management und (4) hyperbare Oxygenation. Dieses Vorgehen ist in jedem Fall bei Clostridien-Infektionen und bei anderen schweren nekrotisierenden Weichteilinfektionen bei Progredienz trotz Standardtherapie erforderlich.

    Danksagung:

    Dieser Artikel wurde in memoriam an Herrn Prof. Dr. med. Heinz Gerngroß (02.07.1947 – 02.06.2005) verfasst. Ihm ist nicht zuletzt auch für die Überlassung des Themas zu danken.

    Literatur

    1. McHenry, C.R., Piotrowski JJ, Petrinic D, Malangoni MA:, Determinants of mortality for necrotizing soft-tissue infections. Ann Surg, 1995;. 221(5): p. 558-563; Ddiscussion 563-565.
    2. Cainzos, M, . and F.J. Gonzalez-Rodriguez FJ:, Necrotizing soft tissue infections. Curr Opin Crit Care, 2007;. 13(4): p. 433-439.
    3. Heitmann, C, Pelzer M, Bickert B, Menke H, Germann G: [Surgical concepts and results in necrotizing fasciitis]. Chirurg, 2001;. 72(2): p. 168-173.
    4. Czymek, R, Hildebrand P, Kleemann M., et al.,: New insights into the epidemiology and etiology of Fournier's gangrene: a review of 33 patients. Infection, 2009;. 37(4): p. 306-312.
    5. Lampl, L,., Frey G, Fischer D, Fischer S: [Hyperbaric oxygenation: utility in intensive therapy - part 2]. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther, 2009;. 44(10): p. 652-658.
    6. Bone, R.C., W.J. Sibbald WJ,, and C.L. Sprung CL:, The ACCP-SCCM consensus conference on sepsis and organ failure. Chest, 1992;. 101(6): p. 1481-1483.
    7. Kaul, R, McGeer A, Low DE, Green K, Schwartz B.:, Population-based surveillance for group A streptococcal necrotizing fasciitis: Clinical features, prognostic indicators, and microbiologic analysis of seventy-seven cases. Ontario Group A Streptococcal Study. Am J Med, 1997;. 103(1): p. 18-24.
    8. Ellis Simonsen, S.M, van Orman ER, Hatch BE et al..,:, Cellulitis incidence in a defined population. Epidemiol Infect, 2006;. 134(2): p. 293-299.
    9. Eke, N:., Fournier's gangrene: a review of 1726 cases. Br J Surg, 2000;. 87(6): p. 718-728.
    10. Faucher, L.D, Morris SE, Edelman LS, Saffle JR.,:, Burn center management of necrotizing soft-tissue surgical infections in unburned patients. Am J Surg, 2001;. 182(6): p. 563-569.
    11. Sorensen, M.D.,, Krieger JN, Rivara FP, Klein MB, Wessells H: Fournier's gangrene: management and mortality predictors in a population based study. J Urol, 2009;. 182(6): p. 2742-2747.
    12. Kaiser, R.E, . and F.B. Cerra FB:, Progressive necrotizing surgical infections--a unified approach. J Trauma, 1981;. 21(5): p. 349-355.
    13. Yanar, H,., Taviloglu K, Ertekin C et al.:, Fournier's gangrene: risk factors and strategies for management. World J Surg, 2006;. 30(9): p. 1750-1754.
    14. Unalp, H.R, Kamer E, Derici H., et al.:, Fournier's gangrene: evaluation of 68 patients and analysis of prognostic variables. J Postgrad Med, 2008;. 54(2): p. 102-105.
    15. Kihiczak, G.G., R.A. Schwartz RA, and R. Kapila R:, Necrotizing fasciitis: a deadly infection. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2006;. 20(4): p. 365-369.
    16. Korkut, M., Icoz G, Dayangac M et al.:, Outcome analysis in patients with Fournier's gangrene: report of 45 cases. Dis Colon Rectum, 2003;. 46(5): p. 649-652.
    17. Anaya, D.A., and E.P. Dellinger E:, Necrotizing soft-tissue infection: diagnosis and management. Clin Infect Dis, 2007;. 44(5): p. 705-710.
    18. Korhonen, K, Klossner J, Hirn M, Niinikoski J.,:, Management of clostridial gas gangrene and the role of hyperbaric oxygen. Ann Chir Gynaecol, 1999;. 88(2): p. 139-142.
    19. Stephens, B.J., Lathrop JC, Rice WT, Gruenberg JC:, Fournier's gangrene: historic (1764-1978) versus contemporary (1979-1988) differences in etiology and clinical importance. Am Surg, 1993;. 59(3): p. 149-154.
    20. Frey, G., Lampl L, Radermacher P, Bock KH:, [Hyperbaric oxygenation. An area for the anesthetist?]. Anaesthesist, 1998;. 47(4): p. 269-289.
    21. Brown, D.R,., Davis NL, Lepawsky M, Cunningham J, Kortbeek J:, A multicenter review of the treatment of major truncal necrotizing infections with and without hyperbaric oxygen therapy. Am J Surg, 1994;. 167(5): p. 485-489.
    22. Hirn, M.:, Hyperbaric oxygen in the treatment of gas gangrene and perineal necrotizing fasciitis. A clinical and experimental study. Eur J Surg Suppl, 1993; (570): p. 1-36.
    23. George, M.E., Rueth NM, Skarda DE et al.:, Hyperbaric oxygen does not improve outcome in patients with necrotizing soft tissue infection. Surg Infect (Larchmt), 2009;. 10(1): p. 21-28.
    24. Pizzorno, R,. Bonini F, Donelli A, Stubinski R, Medica M, Carmignani G, :, Hyperbaric oxygen therapy in the treatment of Fournier's disease in 11 male patients. J Urol, 1997;. 158(3 Pt 1): p. 837-840.
    25. Dahm, P., Roland FH, Vaslef SN,et al.:, Outcome analysis in patients with primary necrotizing fasciitis of the male genitalia. Urology, 2000;. 56(1): p. 31-35; discussion 35-36.
    26. Mindrup, S.R., G.P. Kealey GP, and B. Fallon B:, Hyperbaric oxygen for the treatment of fournier's gangrene. J Urol, 2005;. 173(6): p. 1975-1977.
    27. Riseman, J.A., Zamboni WA, Curtis A, Graham DR, Konrad HR, Ross DS:, Hyperbaric oxygen therapy for necrotizing fasciitis reduces mortality and the need for debridements. Surgery, 1990;. 108(5): p. 847-850.
    28. Singh, G., Sinha SK, Adhikary S, Babu KS, Ray P, Khanna SK:, Necrotising infections of soft tissues--a clinical profile. Eur J Surg, 2002;. 168(6): p. 366-371.
    29. Pessa, M.E., and R.J. Howard RJ:, Necrotizing fasciitis. Surg Gynecol Obstet, 1985;. 161(4): p. 357-361.
    30. Palmer , L.S., Winter HI, Tolia BM, Reid RE, Laor E:, The limited impact of involved surface area and surgical debridement on survival in Fournier's gangrene. Br J Urol, 1995;. 76(2): p. 208-212.
    31. Nisbet, A.A., and I.M. Thompson IM:, Impact of diabetes mellitus on the presentation and outcomes of Fournier's gangrene. Urology, 2002;. 60(5): p. 775-779.
    32. Gurdal, M., Yucebas E, Tekin A, Beysel M, Aslan R, Sengor F:, Predisposing factors and treatment outcome in Fournier's gangrene. Analysis of 28 cases. Urol Int, 2003;. 70(4): p. 286-290.
    33. Liu, S.Y., S.S. Ng SS, and J.F. Lee JF:, Multi-limb necrotizing fasciitis in a patient with rectal cancer. World J Gastroenterol, 2006;. 12(32): p. 5256-5258.
    34. Mulla, Z.D., S.G. Gibbs SG, and D.M. Aronoff DM:, Correlates of length of stay, cost of care, and mortality among patients hospitalized for necrotizing fasciitis. Epidemiol Infect, 2007;. 135(5): p. 868-876.

    Datum: 13.04.2011

    Quelle: Wehrmedizinische Monatsschrift 2011/2-3

    Meist gelesene Artikel

    Photo

    Kohäsion

    Schon seit Anbeginn der Zeit strebt der Mensch nach Erkenntnis und ist von dem Wunsch beseelt, den Goethes Faust in den Worten ausspricht: „Dass ich erkenne, was die Welt im Innersten…