31.03.2017 •

    Die Bedeutung des Öffentlichen Gesundheitsdienstes für den tropischen Einsatz

    Aus der Überwachungsstelle für Öffentlich-rechtliche Aufgaben des Sanitätsdienstes der Bundeswehr Ost Abteilung I – Präventivmedizin und Hygiene (Leiter: Oberstveterinär Dr. K. Binko) und dem Zentralen Institut des Sanitätsdienstes der Bundeswehr Koblenz (Leiter: Oberstarzt Prof. Dr. Dr. D. Leyk)

    Beim Titel dieses Artikels sperrt sich der Leser vermutlich zunächst dagegen, hier eine Schnittmenge zu erkennen. Abgeleitet aus dem Fürsorgegedanken, Angehörigen der Bundeswehr im Einsatz einen gesetzeskonformen Gesundheitsschutz angedeihen zu lassen, wird bildlich schnell der Amtsarzt mit Tropenhelm, eine eher humorige Vorstellung. So richtig und wichtig die inhaltliche Umsetzung z. B. des Infektionsschutzgesetzes für den Gesundheitsschutz in der Bundeswehr ist, so bedeutsam ist es, diese Inhalte in Gao, Koulikoro oder Bamako mit Leben zu füllen. Treffender beschreiben es andere, dem angloamerikanischen Raum entlehnte Begriffe wie „Public Health“ oder im militärischen Umfeld „Force Health Protection“. Letzteres ließe sich treffend mit dem Begriff „militärischer Gesundheitsschutz“ beschreiben.

    Der Öffentliche Gesundheitsdienst wird aber nicht nur durch die Abteilungen I (Präventivmedizin und Hygiene) an den Öffentlich-Rechtlichen Überwachungsstellen der Bundeswehr wahrgenommen. Daneben sind Aspekte des Arbeitsschutzes, der Lebensmittel- und Arzneimittelüberwachung sowie des Veterinärwesens für die Sicherstellung eines vorbeugenden Gesundheitsschutzes im Einsatz gleichwertig tragende Säulen.

    Dieser Artikel betrachtet das Leitthema lediglich aus Sicht des Leitenden Hygienikers im Einsatz, der neben dem Leitenden Apotheker, Leitenden Veterinär und Gesundheitsaufseher fester Bestandteil einer Zelle Öffentlich-Rechtlicher Aufgaben im Einsatz ist.

    Was die außergewöhnlichen Belastungen für Mitteleuropäer in den Tropen unter den Bedingungen eines militärischen Einsatzes betrifft, erlauben die zu erwartenden Gesundheitsrisiken somit keine Trennung nach Approbationen und Fachgebieten. Auch hier zwingt die globale Sicht auf den Gesamtkontext der Gefährdungen zum „One-Health-Ansatz“. Die Erfahrung lehrt, dass nur dort wo Medical RECCE-Teams in neuen Einsatzgebieten interdisziplinär oder bei Personalmangel subsidiär auftreten, eine umfassende Sicht auf das spezifische Risikoportfolio möglich wird.

    Trinkwasser- und Lebensmittelressourcen, die Befähigung diese zu gewinnen und zu schützen, Vektoren- und Krankheitsdruck, klimatische und anthropogene Belastungen sowie medizinische, kulturelle, soziale und politische Rahmenbedingungen führen zu komplexen Herausforderungen, die sich nicht allein durch das robuste Auftreten von Vertretern des Öffentlichen Gesundheitsdienstes bewältigen lassen. Neben den bewährten Instrumenten der „Medical Intelligence“ und fachlichen Kontakten zu Spezialisten der Host Nation sowie beteiligter Einsatzpartner spielt eine an die Lage und den Auftrag angepasste, kontinuierliche Risikobewertung vor Ort eine wichtige Rolle. Abb. 1. zeigt hierzu exem­plarisch auf, welches Netzwerk an Expertise hierzu erforderlich ist.

    Auch sanitätsdienstlich sehr gut aufgestellte Nationen wie Deutschland verfügen im Gesundheitsschutz nur über begrenzte Ressourcen, zumal die weltweite Ausfächerung einschließlich neuer Übungs- und Stationierungsszenarien in Osteuropa eine Bündelung von Kräften erschwert. Befähigungen wie einsatzorientierte Ausbildungseinrichtungen, Telemedizin, schnell verlegbare Labore oder gut funktionierende ROLE 4 Einrichtungen im Inland gewährleisten eine lückenlose Kette von Ausbildung über Prävention, Detektion und Schutz bis hin zur abschließenden Behandlung und Reintegration. Der betroffene Soldat denkt diese Dinge nie getrennt. Er will vorbereitet sein, sich schützen können und im Falle einer Erkrankung gesunden, dies möglichst in der Heimat.

    Einsätze in tropischen Regionen verlangen von uns zwei wesentliche Blickwinkel:

    • Unangepasste Population (Einsatzsoldaten) trifft auf herausfordernde Umgebung (Tropen) à „vor-Ort-Risiko“
    • Exponierte Population (Einsatzsoldaten) und ihr Material kehren zurück in unangepasste Umgebung (Heimat) à Transferrisiko

    Das „vor-Ort-Risiko“ lässt sich sinnvoll nur mit Kräften vor Ort minimieren. Hierzu zählen Veterinäre, Apotheker/Lebensmittelchemiker, Hygieniker, Arbeitsmediziner, Mikrobiologen,Tropenmediziner sowie deren Assistenten, zuvorderst die umfassend praktisch ausgebildeten Gesundheitsaufseher.

    Neben einer fundierten, einsatznahen Aus­bildung ist Erfahrung hier die wichtigste Währung, Kooperationsbereitschaft aller Beteiligten oberste Pflicht.

    Wer aus dem Blickfeld entwickelter Länder die Fähigkeiten des Gesundheitsschutzes in der Host Nation gering schätzt, ohne den darin verborgenen Erfahrungsschatz zu prüfen, handelt fahrlässig.

    Wer sich im multinationalen Kontext durch Konkurrenzgehabe zu beteiligten Nationen hervortut, vergibt Chancen zur Subsidiarität und Kohärenz.

    Wer die zu schützende Population mit unverständlicher Fachsprache oder praxisfernen Anweisungen nicht erreicht, verfehlt sein Präventionsziel.

    Das echte und vermeintliche Transferrisiko ließ sich im Rahmen der Ebolahilfe Westafrika 2014/2015 in schillernder Form beobachten. Ein sich phasenweise in Westafrika ungebändigt ausbreitendes BSL 4-Virus löste in weiten Teilen Deutschlands einschließlich der Fachwelt vergessen geglaubte Urängste aus. Selbst einzelne Amtsärzte, Landräte, Kliniken fanden nicht mehr zu einer realistischen Risikobewertung.

    Wer sich also über Jahre mit ständig auszutauschenden Populationen in Endemiegebiete uns unbekannter Krankheitserreger begibt, muss einen Plan haben, wie wir Gesundheitsrisiken für und durch Rückkehrer begrenzen. Beispielhaft lässt sich dies an der humanitär begründeten ärztlichen Versorgung und Betreuung von Kriegs­verwundeten aus Krisenregionen in Nord­afrika und Vorderasien zeigen. Diese tragen besonders resistente Stämme nosokomialer Erreger in unsere Bundeswehrkrankenhäuser, eine Bedrohung, der in Deutschland jährlich annähernd 15 000 Menschen erliegen.

    Präsent ist dem Bürger und damit auch dem Bundeswehrangehörigen eher der akute Fall von Einschleppung eines hämorrhagischen Fiebers oder der Anstieg von Tuberkulosefällen durch Flüchtlinge. Beides gilt es ebenso gewissenhaft zu betrachten, weshalb Deutschland sich 2007 den „International Health Regulations“ (IHR) der WHO vertraglich unterworfen hat und hierzu 2013 das Durchführungsgesetz für die Internationalen Gesundheitsvorschriften (IGV-DG) erlassen hat.

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    SanMat, hoher Staubbelastung ausgesetzt. (Foto; Bundeswehr/Germano)
    Die Bundeswehr stellt mit ihren Einsatzsoldaten neben Entwicklungshelfern und Arbeitskräften in Tropenregionen sicher einen bedeutenden Teil des Risikos von Importen seltener, bedrohlicher Krankheiten dar. Daher wird derzeit eine an das zivil existierende Netz angepasste Schutzstruktur an Grenzübergangsstellen der Bundeswehr und in potenziellen Erstbehandlungseinrichtungen etabliert. Auch hier kann der Gesundheitsschutz der Bundeswehr aus der langjährigen Erfahrung seiner Fachkräfte schöpfen.

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    Unterkünfte im FL Gao, starke Staubbelastung (Foto: Bundeswehr/Germano)
    Einsätze in tropischen Zonen stellen den Sanitätsdienst der Bundeswehr permanent vor besondere Herausforderungen (Abb. 2 und 3). Dies wird deutschen Kräften insbesondere in den aktuellen Einsätzen in Mali gewahr. Mali ist das zweitgrößte Land Westafrikas mit unterschiedlichen Klimazonen und den damit verbundenen möglichen Gesundheitsrisiken. An Mensch und eingesetztes Material werden hierbei hohe Ansprüche gestellt. Anhand folgender Teilaspekte wird das Aufgabenfeld näher betrachtet.

    Trinkwasser

    Nach wie vor ist die Ressource Trinkwasser unabdingbare Voraussetzung für einen militärischen (wie auch zivilen Einsatz) deutscher und internationaler Kräfte. Dies gilt gleichermaßen bei der Planungsphase als auch während laufender Operationen. Ohne eine ausreichende Versorgung mit Trinkwasser in der geforderten Qualität gemäß NATO-Standard ist jeder Einsatz gefährdet.

    Schon die Beurteilung von Rohwasserressourcen erfordert Erfahrung und spezifisches Fachwissen. Neben der Bereitstellung von Trinkwasser in ausreichendem Maße spielen auch dessen Aufbereitung und Lagerung eine entscheidende Rolle. Trinkwasser kann auch nach der Aufbereitung mit humanpathogenen Erregern verkeimen. Hierbei können mehrere Faktoren maßgeblich Einfluss nehmen: Alte oder aus verschiedenen Materialien bestehende Leitungsnetze befördern neben wenig genutzten Stichleitungen die Bildung von Biofilmen. Hohe Temperaturen im Kaltwassernetz verstärken das dadurch entstehende Keimwachstum, insbesondere von Legionellen. Zur Desinfektion des Trink­wassers wird nach der Aufbereitung oft Chlor eingesetzt, bevor das Wasser in das eigentliche Leitungsnetz des Camps eingespeist wird. Reaktionsprodukte der Chlorung können in Abhängigkeit der Zugabe und des Verbrauchs zu Reizungen an den Augen der Haut und den Atemwegen führen. Daneben kann der pH-Wert des Wassers in Verbindung mit diesen Reaktionsprodukten zu einer verstärkten Korrosion der im Leitungsnetz eingesetzten Legierungen führen, wie aktuelle Ereignisse vor Augen führen. In Koulikoro war eine verstärkte Rostbildung an chirurgischen Instrumenten die Folge, da stark korrosives Wasser zur Sterilgutauf­bereitung eingesetzt wurde.

    Infektionserkrankungen

    Die Überwachung meldepflichtiger Infektionserkrankungen spielt insbesondere in tropischen Einsatzländern eine herausragende Rolle, da die Einsatzkräfte gegenüber möglichen Erregern exponiert sind, die im Inland (noch) keine Rolle spielen. Als vorrangigstes Beispiel ist hier die Malaria zu nennen, die in Westafrika weit verbreitet ist. Die Zahlen der WHO  für das Jahr 2015 sind erschreckend: Von 17,6 Mio. Einwohnern Malis sind nachweislich ca. 2,3 Mio. an Malaria erkrankt. Schätzungen seitens der WHO und der malischen Gesundheits­be­hörden gehen aber von ca. 7,5 Mio. Erkrankten aus. Faktisch wären damit rund 43 % der Bevölkerung infiziert. In Mali besteht daher ganzjährig ein hohes Risiko an Malaria zu erkranken, so dass präventivmedizinischen Maßnahmen zwin­gend eine tragende Rolle zuteil wird:

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    Unterkunftszelt, Feldbett mit Moskitodom. (Foto: Bundeswehr/Germano)
    Hier ist das Zusammenwirken von medikamentöser Prophylaxe, der Einsatz vektorengeschützter Kleidung, von Moskitodomen (Abb. 4), Repellentien und das Trockenlegen von möglichen Brutplätzen für Mücken zu nennen. Hierzu gilt es, deutsche Kräfte durch verständliche Aufklärung über das Krankheitsbild und eine kon­sequente Einhaltung sämtlicher Präven­tions­maß­nahmen aufzuklären.

    Zudem ist es Aufgabe des öffentlichen Gesundheitsdienstes meldepflichtige Erkrankungen zu erfassen und nach Rückkehr auch im Inland gesundheitsbehördlich zu überwachen. Neben der Malaria ist daher auch die Tuberkulose zu nennen. Die Inzidenz lag laut WHO in 2015 bei 57 Neuerkrankungen (pro 100 000) pro Jahr. Dies gilt es zu berücksichtigen, wenn multinationale Kräfte gemeinsame Ausbildungs- und Übungsvorhaben mit malischen Soldaten umsetzen (am Beispiel EUTM Mali). Fast banal scheinen dabei Gruppenerkrankungen, die auch im Inland auftreten, aber dennoch eine enorme Tragweite entwickeln können. Exemplarisch seien hier infektiöse Gastroenteritiden genannt, die abhängig von der jeweiligen Ursache innerhalb kurzer Zeiträume zu einer krankheitsbedingten Schrumpfung des Personalkörpers und daraus resultierender Schwächung der Einsatzbereitschaft führen können. Hier gilt es frühzeitig Infektketten zu erkennen und zu unterbrechen. Als Repräsentant der Zelle ÖRA im Einsatz wird dabei den Gesundheitsaufsehern eine besondere Rolle zuteil, da sie unmittelbar vor Ort unterstützen und bei der Eindämmung von Ausbruchsgeschehen wirken können.

    Unterkunftshygiene

    Gesundheitsschädlinge und das Eindringen gefährlicher Gifttiere sind Herausforderungen, denen manche Einsatzsoldaten erstmals gegenüberstehen. Ohne die flächendeckende Ausbildung unserer Gesundheitsaufseher in der sicheren Erkennung und Einordnung solcher Risiken können auch hier Ausfälle oder wenigstens irrationale Ängste entstehen. Auch klimatisch bedingte Schimmelpilzexpositionen gilt es einzuordnen und sachgerecht zu minimieren.

    Sexuell übertragbare Krankheiten (STD)

    Aktuelle Publikationen haben erst kürzlich in der „Wehrmedizinischen Monatsschrift“ wieder betont, dass es in Westafrika eine deutlich höhere Prävalenz von sexuell übertragbaren Erkrankungen gibt. Dies ist nicht neu, bedingt aber eine gezielte, zielgruppengerechte Beratung zum Umfang der Risiken sowie die Möglichkeiten zur (Post)expositionsprophylaxe. Hier gilt es mit den vor Ort tätigen Ärzten gemeinsam Präventionsmöglichkeiten auszuschöpfen und die Kräfte im Einsatz für die Thematik nachhaltig zu sensibilisieren.

    Auf weitere nennenswerte Teilaspekte des vorbeugenden Gesundheitsschutzes, wie z. B. klimatische Risikofaktoren, soll hier nicht detailliert eingegangen werden.

    Fazit

    Abschließend ist zu sagen, dass die Maxime des Sanitätsdienstes auch für das Handeln des Öffentlichen Gesundheitsdienstes grundlegende Richtschnur ist. Die geforderten Standards zum Erreichen dieser Ergebnisqualität hängen hierbei maßgeblich von den jeweiligen Rahmenbedingungen im Einsatzland ab. Die risikoorientierte Beurteilung von möglichen Defiziten und die spezifische Beratung sind daher Bestandteil der Gesundheits- und Hygieneüberwachung im Einsatzgebiet mit der vorrangigen Zielsetzung, die Gesundheit der Einsatzkontingente nachhaltig und sicher zu gewährleisten.

     

    Anschrift für die Verfasser:
    Oberfeldarzt Dr. Canio Germano, MPH-HAM
    Überwachungsstelle für Öffentlich-rechtliche Aufgaben des Sanitätsdienstes der Bundeswehr Ost
    Friedrich-Str. 49 - 61
    14469 Potsdam
    E-Mail:CanioGermano@bundeswehr.org

     

    Datum: 31.03.2017

    Quelle: Wehrmedizin und Wehrpharmazie 2017/01

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