Etablierung der Plastischen Chirurgie und Handchirurgie

Historischer Rückblick

Erste Vorstufen der Plastischen Chirurgie sind bereits im 3. Jahrtausend v. Chr. zu finden. In dieser Zeit war das Fach gleichzusetzen mit der Gesichtsplastik bzw. Rhinoplastik und befasste sich hauptsächlich mit Techniken der Wundbehandlung und Gewebeadaptation. Zunehmend wurden wiederherstellende Operationen im Gesicht bis ins 16. Jahrhundert n. Chr. beschrieben, wiederum meist Verfahren zum Wiederaufbau von Gesichts- und insbesondere Nasendefekten. Dies gipfelte 1597 in der Schrift des in Bologna geborenen und dort lehrenden Chirurgen Gaspare Tagliacozzi, der verschiedene rekonstrukiv-chirurgische Techniken niederschrieb, wie z.B. die in Abb. 1 dargestellte Oberarmrundstiellappenplastik zur Wiederherstellung der Nase.javascript:zeigeBild(1)
Im 17. und 18. Jahrhundert verstummen die Berichte über plastisch-rekonstruktive Eingriffe. Erst durch die Beschreibung der "indischen Rhinoplastik" 1794 gerät die Wiederherstellungschirurgie wieder in den Blickpunkt der chirurgischen Medizin. In der nachfolgenden Zeit ist die Plastische Chirurgie zunächst in Berlin führend. Hier etabliert Carl Ferdinand von Graefe (1987-1840) die Wiederherstellungschirurgie nach Kriegsverletzungen und Tumorleiden. Johann Friedrich von Dieffenbach (1792-1847) übernahm den Berliner Lehrstuhl und konnte aufgrund seiner Erfahrungen in den miterlebten Kriegen das Fach vom Gesichtsbereich auf alle Regionen des Körpers erweitern. In seiner Würzburger Dissertation beschrieb er erstmals die homologe Transplantation von Hautanhangsgebildeten, in Berlin später verschiedenste Techniken der Rekonstruktion wie Bronchoplastie, Skrotoplastie und Gynoplastie. Sein Nachfolger, Bernhard von Langenbeck (1810- 1887), führte als erster den völligen Verschluss einer Gaumenspalte, mit hartem und weichem Gaumen, durch. Die Wiederherstellungschirurgie wurde dann durch Erich Lexer (1867-1937) vorangetrieben. Später leitete er im ersten Weltkrieg in Flandern das Zentrum für Wiederherstellungschirurgie, und als Sauerbruchs Nachfolger las er zuletzt bis 1936 das Spezialkolleg für Plastische Chirurgie in München. Er wendete sich letztendlich auch in zunehmendem Maße der kosmetischen Chirurgie hin und etablierte somit eine weitere Säule der Plastischen Chirurgie. In ähnlich zweigleisiger Weise führte in Berlin Jacques Joseph (1865-1934) die wiederherstellende und kosmetische Chirurgie fort. Er legt jedoch wieder den Schwerpunkt auf die Gesichtsund Nasenchirurgie, wodurch das Fach gegenüber den anderen chirurgischen Disziplinen wieder mehr in den Hintergrund tritt. Die Verbrennungschirurgie zeigte zunächst eine eigenständige und von der rekonstruktiven Chirurgie losgelöste Entwicklung. Im deutschsprachigen Raum etablierte der in Hilden geborene Fabricius Hildanus 1607 durch seine Schrift "De Combustionibus" die Verbrennungsmedizin. Hier werden konservative Maßnahmen bei Verbrennung sowie erste Narbenkorrekturtechniken beschrieben. 1828, also gut 200 Jahre später, erscheint das Werk von Christoph Andreas Georgi (1768- 1834), das seinen Erfahrungen der Dresdener medizinischen Militärakademie und der Leitung des Garnisonshospitals Rechnung trägt. Er unterscheidet dezidiert die Verbrennungsareale und adaptiert die Therapie an die betroffenen unterschiedlicher Heilungstendenz unterliegenden Körperregionen. Die erste Hauttransplantation am Unterarm gelang dem Genfer Chirurgen Jacques Louis Reverdin. Die Wiener Billroth-Schüler Vincenz von Czerny (1842-1916) und Arthur Menzel (1844-1878) sowie Carl Thiersch (1822-1895) in Leipzig verfeinern die Techniken und transplantieren schließlich größere Hautstreifen auf sekundäre Granulationen und Primärdefekte.
Das Fach Plastische Chirurgie und seine Vielseitigkeit lässt sich nur mit Berücksichtigung dieser historische Entwicklung verstehen. In Deutschland wurde 1968 die Vereinigung der Deutschen der Plastischen Chirurgen gegründet, die nun Deutsche Gesellschaft der Plastischen, Rekonstruktiven und Ästhetischen Chirurgen heißt. Seit dem Ärztetag 1992 ist die Plastische Chirurgie als eigenständiges Fachgebiet anerkannt. Traditionell steht das Fach auf den vier Säulen Ästhetische Chirurgie, Rekonstruktive Chirurgie, Verbrennungschirurgie und Handchirurgie. Säulenübergreifend ist die Mikrochirurgie, die die kleinsten peripheren Gefäße und Nerven betrifft. In Kenntnis der Techniken des Fachgebietes wird ersichtlich, dass es sich vorwiegend um ein Fach "in zweiter Reihe" handelt. Mit Ausnahme der akuten Hand- und Verbrennungsverletzungen stehen meist komplexere, oft mehrschrittige Operationsverfahren im Vordergrund. Damit handelt es sich hier nicht um eine Chirurgie am Unfallort. Für den militärischen Bereich bedeutet das, dass der Schwerpunkt der Plastischen Chirurgie, in der Wiederherstellung der Oberflächen, Strukturen, Formen und Funktionen steht, die im Interesse des Patienten bzw. Verletzten unter optimierten Bedingungen und, wenn erforderlich, im interdisziplinären Team in einer Klinik oder einem Zentrum entfernt vom Einsatzort zu erfolgen hat.

Die Plastische Chirurgie am Bundeswehrkrankenhaus Berlin

Seit 2006 existiert das Fachgebiet Plastische Chirurgie am Bundeswehrkrankenhauses Berlin. Mittlerweile ist das Fach als Sektion in der Chirurgischen Klinik etabliert. Die Bestrebung, alle Bereiche des Fachgebietes abzu - decken, hat mittlerweile zu einer dichten Verzahnung der Plastischen Chirurgie mit den anderen Fachgebieten am Bundeswehrkrankenhaus sowie mit der Berliner und norddeutschen Kliniklandschaft, insbesondere der Bundesländer Brandenburg und Mecklenburg- Vorpommern geführt. Eine Anbindung in Wissenschaft und Lehre erfolgte mit den Universitäten der Städte Berlin, Lübeck und Wien sowie mit dem Jet Propulsion Laboratory der NASA, USA. Die Schwerpunktbereishe werden nachfolgend kurz umrissen und illustriert.

Wiederherstellungschirurgie
Die Wiederherstellungschirurgie bezieht sich vorwiegend auf Operationsverfahren im Rahmen der sekundären Versorgung von Unfallverletzten und Patienten mit Tumorleiden. Bei der Behandlung von Unfallverletzten besteht die Kooperation mit dem hausansässigen Department für Orthopädie und Unfallchirurgie (Leitender Arzt: OTArzt Dr. Frank Rauhut) sowie mit der Klinik für Unfallchirurgie der Charité, Campus Virchow (Direktor: Prof. Dr. Norbert Haas). Abb. 2 zeigt exemplarisch einen Unfallverletzten mit Fersendécollement, der nach Weichteilmantelnekrose des replantierten Fersenareals eine sensible und belastungsstabile Defektdeckung der Ferse erhalten hat.javascript:zeigeBild(2)
Im Gesichtsbereich ergänzt die Plastische Chirurgie die Abteilung für Hals-,Nasen,-Ohrenheilkunde (Leitender Arzt: FTArzt Dr. Herbert Eichwald). Hier übernimmt die Plastische Chirurgie meist die Defektdeckung nach Tumor-Operationen im Gesicht. Abb. 3 zeigt eine Patientin mit Augeninnenwinkelbasaliom, die zur Defektdeckung mit einem Wangenvorschublappenversorgt wurde. In Zusammenarbeit mit der Viszeralchirurgie erfolgt die Versorgung größerer Bauchwandhernien und Narbenbrüche und Verwendung von Bauchwandkulissenplastiken oder muskulo-faszialen Lappenplastiken (Abb. 4). Zusammen mit Gefäßchirurgie werden insbesondere Defekte nach Protheseninfekt oder Wundheilungsstörungen mit freiliegenden Prothesen behandelt. Desweiteren werden onkologische Operationen in Kooperation mit dem Zentrum für Muskuloskeletale Tumorchirurgie der Charité (Leiter: Dr. Ingo Melcher) und mit der Klinik für Gynäkologie mit offener Tumorchirurgie der Charité (Direktor: Prof. Dr. Werner Lichtenegger) durchgeführt.javascript:zeigeBild(3)

Brustchirurgie
Der Bedarf an Brustoperationen innerhalb der Bundeswehr steigt kontinuierlich an. Bei den männlichen Soldaten betrifft dies vornehmlich die Gynäkomastien und Lipomastien, die eine subkutane Mastektomie, Liposuction oder gelegentlich auch Reduktionsplastik erfordern. Bei den Soldatinnen besteht häufig der Bedarf nach einer Mammareduktionsplastik zur Erlangung der körperlichen Belastbarkeit und Sportfähigkeit. Die Brustübergröße stellt hier häufiger als bei körperlich weniger beanspruchten Frauen der Zivilbevölkerung ein physisches Leiden dar. Die Deutsche Gesellschaft für Senologie und die Deutsche Krebsgesellschaft sieht in einer Optimierung der Mammazentren eine wesentliche Qualitätsverbesserung in der Behandlung des Brustkrebses. Für die Anfang 2000 eingeführten Zertifizierungen der Mammazentren ist für jedes Zentrum der Nachweis der fachkompetenten Rekonstruktion mittels onkoplastischer Techniken erforderlich. Hierzu zählen ausdrücklich auch die mikrochirurgischen Verfahren wie freier Rectuslappen und freie Perforatorlappen (DIEP, s-GAP, I-GAP u.a.), die von Plastischen Chirurgen angeboten werden können. Dadurch ist die Integration der Plastischen Chirurgie für die Zertifizierung eines Mammazentrums eine conditio-sine-qua-non. Die Plastische Chirurgie des Bundeswehrkrankenhauses ist in diesem Zug Partner des Mammazentrums am Hanse-Klinikum Stralsund (Leiter: Dr. Frank Ruhland). Abb. 5 zeigt eine Patientin nach Mammarekonstruktion mit einem freien an den Vasa epigastrica inferiora gestielten Perforator Bauchlappens ("DIEPFlap") mit Anschluss an die Vasa mammaria interna.

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Bariatrische Chirurgie
Die Bariatrische Chirurgie (Adipositaschirurgie) findet hauptsächlich Anwendung in Wiederherstellung des Körperbildes nach signifikanter Reduktion des Körpergewichtes. Typischerweise verbleibt nach Körpermassenreduktion oft eine Restfettschüze bzw. eine Cutis laxa addominis, die durch eine Bauchdeckenplastik mit gutem ästhestischen Ergebnis korrigiert werden kann (Abb. 6). Aber auch an anderen Körperstellen können Gewebeüberschüsse beseitigt werden, wie an der Brust durch Mammareduktionsplastiken oder Mastopexien oder an den Extremitäten durch lokale Straffungsoperationen. Kooperationspartner ist hier das Interdisziplinäre Stoffwechsel- Zentrum der Charité, Universitätsmedizin Berlin (Leiterin: Priv. Doz. Dr. U. Plöckinger).javascript:zeigeBild(6)

Chirurgie der peripheren Nerven
Die periphere Nervenchirurgie umfasst neben der Behandlung von Kompressionsyndromen wie z.B. dem Karpaltunnelsyndrom, Tarsaltunnelsyndrom und der Meralgia paraesthetica (N. cutaneus femoris lateralis) die Versorgung akuter Nervenverletzungen und die sekundäre Rekonstruktion der peripheren Nerven (Abb. 7). Hierbei sind mikrochirurgische Techniken unter Verwendung des Operationsmikroskopes unabdingbar. Oftmals reicht die Nervenrekonstruktion nicht für eine ausreichende motorische Funktion nicht aus, so dass zusätzlich motorische Ersatzplastiken erwogen werden müssen.javascript:zeigeBild(7)

Verbrennungschirurgie
Die Versorgung Brandverletzter am Bundeswehrkrankenhaus Berlin erfolgt in Zusammenarbeit mit dem Zentrum für Schwerbrandverletzte am Unfallkrankenhaus Berlin (Chefarzt: Dr. B. Hartmann).

Ästhetische Chirurgie
Unter den klassischen ästhetischen Operationen steht die Fettabsaugung an erster Stelle, gefolgt von den Straffungsoperationen an Rumpf und Extremitäten und den Brustvergrößerungen. Im Gesichtsbereich stehen Lidkorrekturen (Abb. 8) und Lifting-Operationenm Vordergrund. Ferner wird auch die nichtoperative ästhetische Medizin angeboten wie insbesondere Faltenbehandlung durch Botulinumtoxin, resorbierbare und permanente Füllsubstanzen. Die Behandlung der Hyperhidrosis erfolgt bei der axillären Form durch Absaugung und Currettage, bei den generalisierteren Formen durch die Thoraxchirurgie in Form von Sympathektomien am Grenzstrang.javascript:zeigeBild(8)

Genitalchirurgie
In Zusammenarbeit mit der Abteilung für Urologie (Leidender Arzt: OTArzt Dr. Dirk Höppner). Vornehmliche Eingriffe sind Penisdeviationskorrekturen, Penis- und Skrotumrekonstruktionen, Penisverlängerungen und Fehlbildungskorrekturen.

Handchirurgie
Die Handchirurgie umfasst neben der Behandlung von Frakturen in Kooperation mit dem Department für Orthopädie und Unfallchirurgie die gesamte Karpuschirurgie einschließlich der Arthroskopie der Gelenke der Hand (Abb. 9), Endoprothetik der Hand, Nervenkompressionssyndrome und Defektchirurgie der Hand. Die Replantationschirurgie wird konsiliarisch am Zentrum für Muskuloskeletale Chirurgie der Charité (Direktor: Prof. Dr. Norbert Haas) betrieben. Desweiteren werden die klassischen Krankheitsbilder wie M. Dupuytren, schnellende Finger, Nageldeformitäten, Rheumatische Erkrankungen der Hand, Sehnenerkrankungen und Fehlbildungen behandelt.javascript:zeigeBild(9)

Fehlbildungschirurgie
Vielfältige Fehlbildungen können plastischchirurgisch korrigiert werden. Neben abstehenden Ohren stehen hier die Fehlbildungen der Hand an oberster Stelle. Die häufigsten Fehlbildungskorrekturen an der Hand stellen Syndaktylietrennungen dar (Abb. 10).javascript:zeigeBild(10)

Lehre und Forschung
Die Lehre im Fachgebiet Plastische Chirurgie findet im Rahmen des Lehrauftrages an der Medizinischen Fakultät der Universität zu Lübeck sowie als Teil des Auftrages als Akademisches Lehrkrankenhaus der Charité an der Medizinischen Fakultät der Freien Universität und Humboldt-Universität Berlin statt. Dissertationen werden ebenfalls an der Universität zu Lübeck und an der Medizinischen Universität Wien betreut. Insgesamt sind derzeit 9 Dissertationsthemen vergeben. Die wissenschaftlichen Schwerpunkte liegen auf Brustchirurgie, Mikrozirkulation, Thromboseforschung, Biomechanik des Karpus und peripherer Nervenchirurgie. Zusammen mit dem Jet Propulsion der NASA wurde ein mikrochirurgischer Operationsroboter entwickelt (Abb. 11).javascript:zeigeBild(11)

Plastische Chirurgie im Bundeswehrkrankenhaus - quo vadis?

Mittlerweile ist das Fachgebiet Plastische Chirurgie am Bundeswehrkrankenhaus fest etabliert. Ziel wird es weiterhin sein, die Plastische Chirurgie als unabdingbare Disziplin der interdisziplinären militärischen Versorgung und Behandlung der Zivilbevölkerung zu positionieren. Der Schwerpunkt liegt dabei auf der interdisziplinären Verzahnung, die über die Grenzen des Bundeswehrkrankenhauses besteht. Dabei soll die Breite des Fachgebietes in seiner anatomischen Ausdehnung und technischen Vielfalt abgebildet werden. Das Fach soll sowohl in klinischer Anwendung als auch in Wissenschaft und Lehre Präsenz und Repräsentanz zeigen.

Datum: 01.12.2008

Quelle: Wehrmedizin und Wehrpharmazie 2008/4