Wehrmedizinische Relevanz plastisch-rekonstruktiver Gesichtschirurgie

Durch die massive Zunahme von verheerenden Gesichts- und Kopfverletzungen während des Ersten Weltkrieges ergab sich die dringende Notwendigkeit von komplexen Rekonstruktionsmöglichkeiten und speziell dafür ausgebildeten Ärzten und Zahnärzten. Aus diesen kriegschirurgischen Erfordernissen entwickelte sich die Fachdisziplin Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie. Während nach den beiden Weltkriegen zunächst noch die Rekonstruktion mit wandernden Rundstiellappen im Vordergrund stand, war dann die Entwicklung des mikrovaskulären Gewebetransfers in den siebziger und achtziger Jahren des vergangenen Jahrhunderts ein Meilenstein, der völlig neue Rekonstruktionsmöglichkeiten eröffnete [2].

Bei militärischen Auseinandersetzungen ist insgesamt ist eine Zunahme von Verletzungen im Kopf-Hals-Bereich zu verzeichnen. Lew et al. stellten 2010 in einer retrospektiven Studie fest, dass bei 29 % der von Oktober 2001 bis Dezember 2007 im Irak und in Af­ghanistan verwundeten Soldaten der US-Army Kopf-Hals-Verletzungen vorlagen [3]. Wade et al. berichteten sogar von 39 % Kopf- und Gesichtsverletzungen während des OIF-Einsatzes der US-Army im Zeitraum März 2004 bis September 2004 [4].

Auf den NATO-Ebenen Role 2 und Role 3 (Rettungszentren und Einsatzlazarette) wird derzeit die Spezialisierung „Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie“ nicht vorgehalten. Verletzte Soldaten werden temporär versorgt, nach Stabilisierung ausgeflogen und plastische Rekonstruktionen nach Planung im Heimatland ausgeführt [5].

Plastisch-rekonstruktive Operationen im Bundeswehrkrankenhaus Hamburg in den Jahren 2012 bis 2014

Da zu den Aufgaben der Bundeswehrkrankenhäuser in besonderem Maße die einsatzorientierte Aus- und Fortbildung des sanitätsdienstlichen Personals zählt, dient die retrospektive Analyse der plastisch-rekonstruktiven Operationen der Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie einer aktuellen Fähigkeits- und Relevanzdarstellung. Ästhetisch-plastische Operationen (z. B. Facelift-Operationen, Blepharoplastiken und Otopexien) oder Kieferkammrekonstruktionen unter zahnärztlich-prothetischen Gesichtspunkten wurden nicht mit eingeschlossen.

Bei der anteiligen Aufschlüsselung der Lappenplastiken in den letzten 3 Jahren (Abb. 1) fällt auf, dass lokale Lappenplastiken und mikrochirurgisch anastomosierte Lappen über die Hälfte (57 %) aller plastisch-rekonstruktiven Eingriffe ausmachen. Freie Transplantate werden nur in rund einem Viertel der Eingriffe verwendet. Mikrochirurgisch anastomosierte Transplantate werden mehr als doppelt so häufig angewendet wie gestielte Fernlappenplastiken. (Abb. 2)

In rund 84 % aller Fälle waren die Ursache für Rekonstruktionsoperationen bösartige Tumore im Kopf-Hals-Bereich (Abb. 2). Andere Ursachen, wie beispielsweise gutartige Tumore, Traumata oder auch Gefechtsverletzungen (in diesem Falle syrische und ukrainische Patienten), sind zwar seltener, jedoch sind die daraus resultierenden Rekonstruktionen nicht weniger aufwendig.

In den Abbildungen 3 und 4 wird die Anzahl und die Verteilung der mikrochirurgisch anastomosierten Lappen („Flap“) und von den am häufigsten angewendeten gestielten Lappen der Abteilung VII b am Bundeswehrkrankenhaus Hamburg von 2012 bis 2014 dargestellt. Insgesamt werden deutlich mehr mikrochirurgisch anastomosierte Lappen verwendet als gestielte Lappen. Es wurden weniger knöcherne Rekonstruktionen durch mikrochirurgisch anastomosierte Fibula- oder Beckenkammtransplantate mit oder ohne anhängende Hautinsel durchgeführt als fasziokutane Lappen wie Radialis- oder Anterolateral Thigh-Flaps (ALT). Der Pectoralis-Lappen wird als gestielter Lappen am häufigsten verwendet, gefolgt vom Platysma-Lappen und vom Temporalislappen.

Die Erfolgsrate, also das verlustfreie Einheilen des mikrochirurgisch anastomosierten Transplantates, liegt in den Jahren 2012 bis 2014 mit rund 94 % auf dem Niveau großer universitärer Zentren. Ursache von Misserfolgen waren Probleme der arteriellen Blutzufuhr. Probleme mit dem venösen Abstrom bei einem Transplantat konnten mit einer Revisionsoperation beseitigt werden. Die Erfolgsrate der gestielten Lappenplastiken liegt mit rund 93 % nur marginal darunter.

Kasuistik

Ein 51-jähriger männlicher Patient stellte sich mit einer Einweisung vom niedergelassenen Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen mit der Bitte um Diagnostik und Übernahme der Behandlung bei ausgeprägten Osteolysen der Mandibula (Panoramaschichtaufnahme, Abb. 5) beidseits in der Ambulanz der Abteilung VIIb des Bundeswehrkrankenhauses Hamburg vor.

Er berichtete, vor etwa einem Jahr erstmalig eine Entzündung im Bereich des rechten Unterkiefers bemerkt zu haben, die ihn zunächst nicht weiter gestört habe. Im Verlauf der vorangegangenen vier Wochen hätten die Schwellung und Schmerzen nun zugenommen, so dass eine Vorstellung bei einem niedergelassenen Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen erfolgt sei. Eine Antibiose mit Clindamycin habe nur kurzzeitige Besserung gebracht. An Komorbiditäten bestanden ein insulinpflichtiger Diabetes sowie ein langjähriger Nikotin- und Alkoholabusus.

Klinisch imponierte eine ausgedehnte druckdolente Schwellung vom rechten Kieferwinkel bis zum Kinn mit Hypästhesie der rechten Unterlippe (Abb. 6). Intraoral zeigten sich eine 3 mal 3 cm messende putride Ulzeration mit freiliegendem Knochen und eine weitere 2 cm im Durchmesser messende ulzerierte Schleimhautveränderung regio 41 - 43 lingual (Abb. 7, nach Probeexzision). Alle Zähne im vierten Quadranten waren drittgradig gelockert. Wir führten umgehend eine Probeexzision durch. Diese ergab histologisch das Bild eines hoch- bis mittelgradig differenzierten, verrukösen Plattenepithelkarzinoms sowie zusätzlich Anteile eines knocheninvasiven mittelgradig differenzierten und partiell verhornenden Plattenepithelkarzinoms. In einer Computertomografie des Halses mit Kontrastmittel zeigte sich eine ausgeprägte, teils mottenfraßartige, partiell auch flächige Destruktion des rechten Unterkiefercorpus (Abb. 8). In nahezu allen Lymphknotenstationen bestanden beidseitig multiple metastasenverdächtige Lymphknoten. Nebenbefundlich ergab sich der Verdacht auf eine expansive Zyste im linken Unterkiefer von regio 33 bis 37. Das weitere Staging (CT-Thorax, Sonographie des Abdomens) brachte keine weiteren relevanten Befunde. Aufgrund des ausgedehnten Karzinoms und der mutmaßlich expansiven Zyste erfolgte nach elektiver Tracheotomie eine 3D-Tumorresektion mit Absetzung des Unterkiefers in regio 37 und rechts hinter dem Kieferwinkel mit beidseitiger supraomohyoidaler Halslymphknotenausräumung. Die plastisch-dreidimensionale Rekonstruktion des Untergesichtes erfolgte in der gleichen Operation über ein mikrovaskulär anastomosiertes Fibulatransplantat mit einer über Perforatoren versorgten Hautinsel, über die Mundvorhof, Gingiva und Teile des Mundbodens wiederhergestellt wurden (Abb. 9, 10, 11, 12 +13). Das Fibulatransplantat mit Hautinsel heilte sehr gut ein, der kombinierte Lappen zeigte sich jederzeit gut durchblutet, so dass der Patient im Anschluss aufgrund der Tumorausdehnung einer adjuvanten Radiatio zugeführt werden konnte. Postoperativ ergab sich folgende Tumorformel: pT3, pN0 (0/25), cM0; G2.

Diskussion

Bei Defektsituationen, die anatomische Grenzen und Einheiten überschreiten, die Weichgewebe, Knochen, Zähne und somit neben Ästhetik und ggf. Stigmatisierung durch Entstellung gerade alltägliche Bedürfnisse wie Ernährung und Kommunikation erheblich einschränken und grundlegend die unmittelbare Lebensqualität beeinträchtigen, sind umfassende Rekonstruktionen der sehr komplexen Strukturen im Kopf-Hals-Bereich erforderlich. Derzeit ist das Fachgebiet Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie mit der Zusatzqualifikation „Plastische Operationen“ erst auf NATO-Ebene Role 4 vertreten. Ein weiterer Ausbau der Abteilungen ist jedoch aufgrund des steigenden Bedarfs an Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen bei wie von Lew et al. und Wade et al. geschilderter Zunahme von oftmals komplexen Verletzungsmustern im Kopf-Hals-Bereich aus Autorensicht unabdingbar [3, 4].

Der Umfang von rekonstruktiven Maßnahmen richtet sich nach Art und Ausdehnung des ursächlichen Defektes und der funktionellen und anatomischen Strukturen, die verloren gegangen sind. Bei nur geringgradigen oder oberflächlichen Defekten mit gut vaskularisiertem Untergrund, vor allem intraoral, kann auf freie Spalt- oder Vollhaut zurückgegriffen werden. Für die Wiederherstellung von Gesichtshautdefekten oder gar einzelner ästhetischer Einheiten des Gesichts sind jedoch in der Regel lokale Lappenplastiken, wie z. B. Dehnungslappen, Rotationslappen, Gleitlappen, Insellappen oder Transpositionslappen sehr gut geeignet [6]. Durch enge Kooperation mit niedergelassenen Dermatologen und mit der Abteilung für Dermatologie des Bundeswehrkrankenhauses Hamburg lässt sich der verhältnismäßig hohe Anteil an lokalen Lappenplastiken erklären.

Zum einsatznahen Training des Personals sind neben der Einbindung in Rettungsnetze (z. B. der Abteilung VIIb des Bundeswehrkrankenhauses Hamburg an das überregionale Traumanetzwerk Hamburg) auch zivil-militärische Kooperationen und die fachliche und akademische Verzahnung der Bundeswehrkrankenhäuser an Universitätskliniken, wie beispielsweise des Bundeswehrkrankenhauses Hamburg seit 2007 als Akademisches Lehrkrankenhaus des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf, erforderlich. Für den Erhalt und Ausbau qualitativer Standards, der Erweiterung des operativen Spektrums sowie der kontinuierlichen Aus- und Weiterbildung des ärztlichen und pflegenden Personals bezüglich der Versorgung komplexer Rekonstruktionen im Kopf-Hals-Bereich ist jedoch die Zuweisung von Patienten niedergelassener Ärzte und Zahnärzte aus dem Zivilbereich unabdingbar. Zu 84 % erfolgten 2012 bis 2014 Rekonstruktionen nach bösartigen Erkrankungen; bei insgesamt zwei in den Bürgerkriegen in Syrien und der Ukraine verletzten Patienten wurden plastische Wiederherstellungsoperationen durchgeführt.

Grundsätzlich wird die Indikation für eine Rekonstruktion durch einen gestielten oder mikrochirurgisch anastomosierten Lappen in Abhängigkeit von diversen Faktoren getroffen. Dazu zählen u. a. die Größe und Lokalisation des Defektes, das Ausmaß von vorangegangenen Operationen und die Berücksichtigung von die Erfolgsaussicht beeinflussenden Faktoren (z. B. Gefäßsituation des Patienten, Vorbestrahlung, zu erwartendes funktionelles Outcome und Allgemeinzustand des Patienten). Da größere Defekte und Situationen, die Knochen und Weichgewebe in ihrer Kontinuität betreffen, seltener auftreten, werden dementsprechend auch mehr Weichgewebslappen als Knochen- oder kombinierte Knochenlappen mit Hautinsel verwendet. Seit der Erstbeschreibung und Einführung des Radialis-Flaps Anfang der 80er Jahre des zwanzigsten Jahrhunderts durch Song et al. hat sich diese Technik, wie auch in der Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie des Bundeswehrkrankenhauses Hamburg, durch die vielen Vorteile (einfache Hebung, konstante Anatomie, langer Gefäßstiel, großvolumige Gefäße) als am häufigsten mikrochirurgisch anastomosierter Lappen etabliert [7]. Mittlerweile wird in unserer Abteilung genauso häufig der ALT-Lappen verwendet, der sich nach der Erstbeschreibung 1984 als sehr vielseitig anzuwendender Lappen auch für große Rekonstruktionen im Kopf-Hals-Bereich herausgestellt hat [8]. Der früher sehr häufig verwendete Latissimus-Lappen ist dagegen bei uns ganz in den Hintergrund getreten, vorwiegend aufgrund der durch die mehrfache Umlagerung bedingten Verlängerung der Operationszeit. Die Variabilität des ALT-Lappens ist durch die Möglichkeit der Ausdünnung größer und es ist ein problemloser „Two-Team-Approach“ möglich, der die Operationszeit wesentlich reduziert.

Gestielte Lappen haben mit der Einführung mikrochirurgischer Techniken an Bedeutung verloren, zählen aber noch immer zu den etablierten Standardversorgungstechniken für Kopf-Hals-Defekte. Nachteile sind zum einen die durch die Länge des Stiels begrenzte Reichweite der Lappen und aufgrund ihrer Lokalisation und Dimensionsmöglichkeit teilweise ein engeres Indikationsspektrum. Gerade in Situationen, in denen mikrochirurgische Interventionen jedoch nicht möglich sind, beispielsweise aufgrund des Gefäßstatus, bieten sie eine sichere Wiederherstellungsmöglichkeit.

Die Erfolgsraten mit 94 % (mikrochirurgische Lappen) versus 93 % (gestielte Lappen) sind sehr hoch und nahezu identisch. Zu einem wesentlich höheren Anteil sind in dieser retrospektiven Analyse arterielle Problematiken ursächlich für Misserfolge, die gemeinhin schwerer zu beherrschen sind als Schwierigkeiten in der venösen Abflussbahn [9]. Dies könnte zum einen an der perioperativen medikamentösen Therapie mit gefäßkonstringierenden Substanzen (Noradrenalin etc.) liegen, zu einem Großteil allerdings auch am Patientenklientel (oft langjähriger Nikotinabusus, hohes Alter, Arteriosklerose usw.).

Zwar sind im Vergleich zu Schwerpunktkliniken die Anzahlen an Lappenplastiken in der Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie des Bundeswehrkrankenhauses geringer, jedoch sind die Erfolgsquoten im internationalen Vergleich reproduzierbar. Pohlenz et al. stellten bei einer retrospektiven Untersuchung von 1 000 mikrochirurgischen Lappentransplantaten eine Erfolgsquote von 93,8 % fest [10]. In anderen Studien wurden teilweise noch höhere Ergebnisse beschrieben [11]. Kesting et al. beschrieben im Gegensatz zu unseren Ergebnissen, dass die häufigste Ursache für Revisionsoperationen beim Vergleich von Radialis- und ALT-Lappen venöse Problematiken darstellten [12]. Ebenso stellten sie eine höhere Rate für intraoperative und postoperative mikrochirurgische Komplikationen in der ALT-Lappen-Gruppe im Vergleich mit der Gruppe der Radialis-Lappen fest. Dies ist zum Teil durch die deutlich anspruchsvollere Präparation des Transplantates zu erklären, wir jedoch können diese Ergebnisse nicht bestätigen.

In der oben präsentierten Kasuistik war eine sofortige dreidimensionale Knochen- und Weichgewebsdefektrekonstruktion ausschließlich über ein mikrovaskulär anastomosiertes Fibula-Transplantat mit Hautinsel möglich. Eine Überbrückung von Unterkieferdefekten mit Rekonstruktionsplatten birgt eine deutlich höhere Gefahr des Durcharbeitens des alloplastischen Materials durch das Weichgewebe, besonders bei anschließender Radiatio. So liegt der Vorteil einer primären anatomischen Wiederherstellung (des Hart- und Weichgewebes je nach Resektionsumfang) eindeutig im Regenerationspotential des transplantierten Gewebes [13]. Cordeiro et al. und weitere Autoren empfahlen gerade bei anterioren oder größeren knöchernen Defektsituationen des Unterkiefers das Fibulatransplantat als Mittel der Wahl [14, 15].

Zusammenfassend sind mikrovaskulär anastomosierte Rekonstruktionen in der Hand des Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen etablierte und sichere Verfahren bei der Wiederherstellung von Defektsituationen im Kopf-Hals-Bereich [11], wie sie auch für Verletzungen durch militärische Auseinandersetzungen typisch sind.

Die Entscheidung über die Art der plastischen Rekonstruktion ist allerdings im Einzelfall unter Bewertung und Synopse aller Befunde, der jeweiligen Risikofaktoren, der Prognose und nicht zuletzt mit dem Patienten selbst zu treffen. Für Training und Ausbildung des Sanitätspersonals der Abteilungen für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie in der Bundeswehr in plastisch-rekonstruktiver Chirurgie sind Zuweisungen aus dem Zivilbereich unabdingbar. z

Literatur bei den Verfassern.

Datum: 10.12.2015

Quelle: Wehrmedizin und Wehrpharmazie 2015/2