Schlafdiagnostik im psychiatrisch-­psychotherapeutischen Kontext

Schlecht einschlafen, nicht durchschlafen, morgens zu früh aufwachen, schnarchen, nachts nach Luft ringen, mit kribbelnden Beinen auf und ab gehen, 

am Tage immer wieder wegdösen – Schlafprobleme haben viele Gesichter und zahlreiche Ursachen.

Diese zu differenzieren ist auch Aufgabe des Mediziners. Aber auch wenn unser derzeitig gültiges und genutztes Klassifikationssystem von Erkrankungen (ICD-10) hierfür die Schlafstörung je nach vermuteter Ursache unter F51 (nicht organische Schlafstörungen) oder G47 (organische Schlafstörungen) klassifiziert, bestehen häufig Unsicherheiten bezüglich der diagnostischen Einschätzung und der therapeutischen Möglichkeiten bei diversen Schlafstörungen. Auch das Störungsspektrum der durch die Auslandseinsätze der Bundeswehr bedingten Schlafstörungen bekommt in der truppenärztlichen oder klinischen Praxis immer mehr Relevanz. Bis heute liegen jedoch kaum wissenschaftlich fundierte Erkenntnisse über idiopathische und komorbide Schlafstörungen in diesem Bereich vor. Dabei bedarf es insbesondere aus wehrmedizinischer Sicht einer genaueren Differenzierung von Schlafstörungen: so werden Soldaten durch Schichtdienst, Übungsvorhaben sowie Auslandseinsätze oft mit externen Veränderungen des Schlaf-Wach-Rhythmus konfrontiert, an die sie sich adaptieren müssen. Prävalenzzahlen für die Bundeswehr fehlen hierfür bis heute. Jedoch berichten immer mehr militärische Führer von solchen Schwierigkeiten bei dem ihnen unterstellten Personal.

Aufgrund der enormen Bedeutung des Schlafes sollte ein Basiswissen über den Schlaf und seine Störungen zum Grundwissen eines jeden praktisch tätigen Arztes gehören. Nicht nur Betroffene mit einem nichterholsamen Schlaf oder der noch nicht betroffene, aber sensible Schläfer wissen wenig über den Schlaf, auch die Ärzte- und Pflegeschaft ist noch zu wenig informiert und geschult.

Schlafmedizin am BwKrhs Hamburg

Da Schlafstörungen im Rahmen verschiedenster Erkrankungen auftreten, verwundert es nicht, dass verschiedene Fachdisziplinen in einem Krankenhaus sich diesem Problem stellen. Insbesondere auf dem internistischen, HNO-ärztlichen, neurologischen, psychiatrischen und zahnärztlichen Fachgebiet besteht nachvollziehbar und bekannt ein mannigfaltiger Fundus an Ursachen und Therapiemöglichkeiten. Aber wie in den meisten Krankenhäusern wird trotz der hohen Bedeutung des Schlafes auch am Bundeswehrkrankenhaus Hamburg weder personell noch materiell nach STAN ein Schlaflabor vorgehalten. Bei bestimmten Fragestellungen muss dann die jeweilige Fachabteilung auf ein externes Schlaflabor verweisen, wobei überwiegend Termine nur mit Verzögerung vereinbart werden können, was dazu führt, dass man als Überweiser geneigt ist, keine Überweisung stattfinden zu lassen. Daher hat sich die neurologische Abteilung am Bundeswehrkrankenhaus Hamburg vor einigen Jahren u. a. im Rahmen der Untersuchungen zu Wachheitsproblematiken bei monotonen Aufgaben entschieden, im Rahmen der interdisziplinären somnologischen Sprechstunde eine Polysomnographie mit Videoaufzeichnung zu betreiben, wobei dies noch nicht optimal eingesetzt werden kann, da es nicht rund um die Uhr betreibbar ist, wie das in einem Schlaflabor möglich ist.

Im Zentrum für Seelische Gesundheit (ZfSG) am Bundeswehrkrankenhaus wählte man noch einen anderen Weg. So war man durch den psychotraumatologischen Schwerpunkt verstärkt mit psychischen Schlafstörungen (Insomnien, Albträumen und Schlaf-Wach-Rhythmus-Störungen) konfrontiert, deren Diagnostik und Therapieempfehlungen in den meist durch wechselnde Disziplinen betriebenen externen Schlaflabors nicht zufriedenstellend verlief, da hier keine Expertise für die psychischen Schlafstörungen vorgehalten wurden und werden. Des Weiteren reagierten mehrere der traumatisierten Patienten verunsichert und belastet auf ein Schlafen in einer fremden Umgebung mit voller Verkabelung und Videoüberwachung, die gleichzeitig auch eine Form von Einengung darstellt. So müssen z. B. viele unserer traumatisierten Patienten, nachdem sie nachts von einem Albtraum geweckt worden sind, sich „innerlich herunterfahren“, was sie durch Spazierengehen, Leibesübungen oder ähnliches machen. Dies kann ein klassisches Schlaflabor in den überwiegenden Fällen nicht ermöglichen. Außerdem wurde deutlich, dass die zur Verfügung stehenden Schlafmittel häufig nicht halfen, zu anderen Schlafstörungen führten oder nicht von Patienten auf Dauer akzeptiert wurden.

In 2013 entschied sich somit das ZfSG neben der schon vorhandenen psychotraumatologischen Kompetenz auch eine schlafmedizinische Kompetenz zu etablieren, die Anfang 2014 eingeführt wurde. So wurden zunächst allgemein diagnostische Standards implementiert, an Soldaten angepasst weiterentwickelt und in den klinischen Alltag eingeführt. Von Anfang an wurde hierbei sowohl eine fächer- als auch berufsgruppenübergreifende Implementierung im gesamten Haus angestrebt.

Box: Einführung Schlafmedizinischer Kompetenz am ZfSG am BwKrhs Hamburg 1. Schritt:Qualifikation des Pflegepersonals 2. Schritt:Einführung schlafmedizinisch-­diagnostischer Standards 3. Schritt:Evaluation des Konzeptes im Rahmen des QM

 

 

 

 

Die Einführung wurde in drei Schritten umgesetzt.

Im ersten Schritt ging es um die Qualifikation des Pflegepersonals der Psychiatrie, wobei die Kompetenz in das Bezugspflegekonzept eingebettet wurde. Es wurden im Rahmen einer interdisziplinären (Psychiatrie, Neurologie und Zahnmedizin) innerbetrieblichen Ausbildung alle Mitarbeiter der Pflege zu Schlaftrainern und zehn der Mitarbeiter zusätzlich zu Schlafmedizinischen Assistenten ausgebildet.

Die interdisziplinäre Ausbildung zum Schlaftrainer dauert nur drei Tage á acht, also insgesamt 24 Ausbildungsstunden.

Als Inhalte werden interdisziplinär schlafmedizinische Grundlagen aus Psychiatrie und Neurologie, diagnostische Standards in der Schlafmedizin aus Psychiatrie und Neurologie, Fertigkeiten der multifaktoriellen Analyse subjektiv wahrgenommener Schlafstörungen, Stressmanagement, Schlafmanagement und Schlafhygiene, spannungsabbauende und schlaffördernde Interventionen, zielgruppenspezifische Komponenten wie z.  B. Schichtarbeit und psychotherapeutisches Vorgehen bei spezifischen Dyssomnien vermittelt.

Im Rahmen der interdisziplinären Ausbildung zum Schlafmedizinischen Assistenten findet zusätzlich zu den Inhalten der schlafmedizinischen Grundlagen eine Prüfung hierüber statt. Danach werden die EEG-Theorie vermittelt, 15 Schlaf-EEG´s unter Supervision abgeleitet und ausgewertet (was ca. 40 Stunden beansprucht), wonach sich eine zweite Prüfung anschließt. Inhaltlich geht es hierbei um Entstehungsmechanismen des EEG, das thalamo-kortikale Projektionssystem, Grundlagen der Ableitungsverfahren, Messung und Beschreibung der EEG-Wellen, Arten von EEG-Wellen (Alpha, Beta, Delta, Theta, Sigma), Graphoelemente des Schlaf-EEG und Schlafstadien.

Neben der psychiatrischen Pflege wurden am BwKrhs Hamburg gleichzeitig auch Pflegekräfte anderer Fachdisziplinen ausgebildet.

Im zweiten Schritt wurden schlafmedizinisch-­diag­nos­tische Standards eingeführt.

Zur Differentialdiagnostik der verschiedenen Schlafstörungen werden nach den derzeitigen Leitlinien sowohl die Polysomnographie (PSG) als auch 

Fragebögen (Psychometrie) empfohlen. Fragebögen sind in ihrer Umsetzung ökonomisch und werden daher als Scree­ning­instrument eingesetzt. Im deutschsprachigen Raum gab es jedoch bisher kein adäquates Instrument zur Erfassung von Schlafstörungen im militärischen Kontext, speziell bezogen auf die besonderen Belastungen in Auslandseinsätzen. Dem gegenüber steht die apparative Diagnostik im Schlaflabor, die sehr umfangreich und zeitaufwändig und daher als Screeninginstrument nicht geeignet ist. PSG bezeichnet die Aufzeichnung verschiedener elektrophysiologischer Parameter (v. a. EEG, EMG, EOG) zur Registrierung von Schlafstadien und Augenbewegungen sowie zur Erfassung abnormer Bewegungsmuster während des Schlafes (Videoüberwachung). Die PSG gibt hierbei u. a. Aufschluss über Schlafkontinuität (Gesamtrelation zwischen Schlaf und Wachheit), Einschlaflatenz (die bis zum Einschlafen benötigte Zeitdauer), Schlafeffizienz (prozentuales Verhältnis von schlafend zu insgesamt im Bett verbrachter Zeit) und Schlafarchitektur (zeitliche und qualitative Verteilung der verschiedenen Schlafstadien). Die PSG hat allerdings nicht unwesentliche Nachteile. So findet die Messung nur über eine Nacht statt, sie führt zu einer nicht zu vernachlässigenden Beeinträchtigung der Bewegungsfreiheit in der Nacht und sie liefert keine Erfassung des Schlafverhaltens am Tage. Aus diesem Grund wurde im ZfSG am BwKrhs Hamburg ein mobiles System eingeführt, welches die Möglichkeit bietet, bis zu drei bis fünf Tage durchgehend aufzuzeichnen und auch z. B. im Dienstalltag (sogar im Einsatz) durchgeführt werden könnte. Eine solch durchgängige Aufzeichnung erscheint in der Klinik jedoch nicht notwendig, da es Tag für Tag mit mäßigem Aufwand angelegt werden kann (Abbildungen).

Mittlerweile erfährt jeder Patient am Bundeswehrkrankenhaus bei Angabe oder Feststellen von Schlafproblemen einen standardisierten Diagnostikverlauf.

Zunächst wird eine spezielle Schlafanamnese nach Vorgaben der Deutschen Gesellschaft für Schlafmedizin (DGSM) durchgeführt. Diese umfasst 23 Fragen zu Schlafbeschwerden und Beeinträchtigungen am Tage. Hierbei handelt es sich um eine detaillierte Erfassung des individuellen Schlafverhaltens, des Schlaf-Wach-Rhythmus sowie möglicher Beschwerden und/oder Beeinträchtigungen in Verbindung mit dem Schlaf. Die Erhebung der Schlafanamnesen fällt in den Kompetenzbereich der speziell ausgebildeten Schlaftrainer und Schlafmedizinischen Assistenten. Die Ergebnisse dieser Schlafanamnesen stellen die Grundlage für alle therapeutischen Maßnahmen dar, die der Bezugspfleger mit dem Patienten durchführt.

Als nächstes findet eingebettet in den Rahmen der ohnehin routinemäßig stattfindenden psychologischen Testdiagnostik eine schlafpsychometrische Untersuchung statt. Ein Problem war wie oben erwähnt hierbei zunächst, dass im deutschsprachigen Raum Erhebungsinstrumente für den militärischen Bereich sehr rar und nicht speziell ausgerichtet auf den Schlaf sind. Daher wurden im ZfSG am BwKrhs Hamburg zwei Fragebögen entwickelt, die dem militärischen Vokabular entsprechen. In Kooperation mit der International Psychoanalytic University in Berlin, dem Zentralinstitut für Seelische Gesundheit in Mannheim und der Medizinischen Fakultät der Universität Hamburg werden diese stetig weiterentwickelt und befinden sich aktuell in der vierten Konstruktionsphase. Die zurzeit vorliegenden Forschungsversionen werden seit März 2014 als testdiagnostisches Instrument eingesetzt.

Bei den zwei Fragebögen handelt es sich zum einen um den Hamburger Schlaffragebogen (HSFB) für militärisches Personal, der sich aus den 4 Subskalen Insomnie, Hypersomnie, Schlaf-Wach-Rhythmusstörung und subjektives Belastungsempfinden zusammensetzt. Der andere Fragebogen ist der Hamburger Albtraum-Fragebogen (HAFB) für militärisches Personal, welcher das erste deutschsprachige Instrument zur Erfassung von Albträumen unter Berücksichtigung spezifisch militärischer Aspekte darstellt und sechs Subskalen ermittelt. Die psychometrischen Untersuchungen, Durchführung und Transfer der Ergebnisse werden von den Testleitern der Klinischen Psychologie durchgeführt.
 

Box: Die sechs Subskalen des Hamburger Albtraum-Fragebogen (HAFB) 1. Idiopathische Verarbeitung/Realitätsbezug 2. Idiopathische Verarbeitung/Reorientierung 3. Physiologische Beteiligung 4. Emotionale Beteiligung 5. Idiopathische Verarbeitung/Intensität 6. Beeinträchtigung

 

 

 

 

Abschließend wird ein Schlafprofil (EEG und Aktigraphie) mit Somnowatch abgeleitet. Für die PSG, also die Aufzeichnung elektrophysiologischer Parameter zur Registrierung der verschiedenen Schlafstadien, wird im Rahmen der apparativen Diagnostik im ZfSG am BwKrhs Hamburg somnowatch TM plus® verwendet. Das ZfSG am BwKrhs Hamburg verfügt hierbei über 4 portable Geräte, die jeweils ein mehrkanaliges Elektroenzephalogramm, Elektromyogramm zur Registrierung des Muskeltonus, Elektrookulogramm zur Erfassung von Augenbewegungen sowie eine Aktigraphie zur Erfassung von Körperlage und Bewegungsmustern beinhalten. Es werden Nacht- und Tagesschlafprofile (25-stündige Erfassung) erstellt. Diese Profile erlauben eine vollständige Differenzierung der Schlafstadien in REM, 1,2,3 und 4 sowie deren prozentualen Anteil an der Gesamtschlafdauer und ihre Abfolge im gesamten Schlafzyklus. Ebenso werden die Parameter Einschlaf- und REM-Schlaf-Latenz, also die bis zum Erreichen des Schlafstadiums 2 bzw. des REM-Schlafes benötigte Zeitdauer ab dem Zeitpunkt „lights out“ (gemäß Markersetzung des Patienten), sowie die Schlafeffizienz, also das prozentuale Verhältnis von schlafend zu insgesamt im Bett verbrachter Zeit (Total Sleep Time/Time In Bed), erfasst.

Das Ableiten eines Schlafprofils (EEG und Aktigraphie) mit Somnowatch fällt in den Kompetenzbereich der Funktionspflegekraft Schlafmedizin. Die Auswertung und Interpretation des Schlafprofils übernehmen die Schlafmedizinischen Assistenten. Pro Woche sind sechs Ableitungen inklusive Auswertungen möglich.

Im dritten Schritt erfolgt eine regelmäßige Evaluation des Konzeptes im Rahmen des QM. So findet eine Psychotherapiebegleitforschung statt, die durch die Klinische Psychologie sichergestellt wird. Die Fachaufsicht obliegt zurzeit alleinig einem Psychologischen Psychotherapeuten, langfristig ist zusätzlich ein Funktions-Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie mit EEG-Schein geplant.

Von diesem Diagnostikverlauf sind Begutachtungspatienten grundsätzlich ausgeschlossen, wobei in Ausnahmefällen (bei spezieller Indikation) diese jedoch durch den aufnehmenden Arzt/Psychologen eingeleitet werden kann.

Die Ergebnisse der jeweiligen Untersuchungen (Psychometrie, Schlafanamnese und Somnowatch) werden durch die Durchführenden in einem Ergebnisblatt zusammengetragen. Die Datenpflege übernehmen hierbei die Testleiter der Klinischen Psychologie. Die Zusammenstellung der Ergebnisse und Erstellung eines Beitrages für den Arztbrief sollen langfristig die Schlafmedizinischen Assistenten übernehmen. Da noch nicht alle vorgesehenen Schlafmedizinischen Assistenten ausgebildet wurden, übernimmt diese Aufgabe übergangsweise die Klinische Psychologie.

Für den Arztbrief wurden des Weiteren standardisierte Textbausteine entwickelt, die in regelmäßigen Abständen durchgesehen und ggf. angepasst werden. Diese beinhalten die Bausteine Diagnostik, schlafmedizinische Diagnose und Therapieempfehlungen.
 

Box: Diagnostikverlauf im ZfSG am BwKrhs Hamburg 1. Erhebung einer Schlafanamnese 2. Psychometrische Untersuchungen 3. Ableiten eines Schlafprofils (EEG und Aktigraphie) mit Somnowatch

Therapeutische Relevanz

Auch oder gerade in der Psychiatrie hat die genaue Kenntnis von spezifischen Schlafstörungen entscheidenden Einfluss auf die weitere Therapie. Beispielsweise können bestimmte Antidepressiva oder Schlafmedikamente gegensätzliche Wirkungen auf die verschiedenen Schlafstadien haben, so dass sie nach einer genauen Analyse des individuellen Schlafprofils möglicherweise gezielter eingesetzt werden könnten. Darüber hinaus können auch psychotherapeutische oder schlafhygienische Maßnahmen besser adaptiert werden, wenn eine Untersuchung des Schlafes mit Erhebung von Messdaten vorliegt. Oftmals basiert der medikamentöse oder psychotherapeutische Ansatz „nur“ auf den subjektiven Angaben des Patienten bzw. der Erhebung von Daten mittels Fragebögen. Hierbei ist wichtig zu wissen, dass vielfach eine deutliche Diskrepanz zwischen den subjektiv berichteten Schlafstörungen zu den Ergebnissen aus psychometrischen Tests und den mittels einer PSG erhobenen Messdaten vorliegen. Aus den oben beschriebenen Gründen erscheint es aus unserer Sicht notwendig, an jedem Bundeswehrkrankenhaus eine schlafmedizinische Kompetenz vorzuhalten, um den auch wehrmedizinisch relevanten Schlafstörungen die notwendige Aufmerksamkeit und Beachtung zuteilwerden lassen zu können. z

Anschrift des Verfassers:
Oberstarzt Dr. Helge Höllmer
Bundeswehrkrankenhaus Hamburg
Abteilung VIb
Lesserstr. 180
22049 Hamburg

E-Mail: helgehoellmer@bundeswehr.org

Datum: 24.10.2016