Artikel: S. Grammig¹,² und F. Mascha³

Komplexe Augmentation – Rekonstruktion des ­Kieferkamms mit einem customized Titan-Mesh

Ein Fallbericht

¹ Aus der Abteilung XXIII – Zahnmedizin² (Klinische Direktorin: Oberstarzt Dr. K. Kladny) sowie der Abteilung VII – Mund-, Kiefer- und Plastische Gesichtschirurgie² (Klinischer Direktor: Oberstarzt Prof. Dr. Dr. A. Schramm) des Bundeswehrkrankenhaus Ulm (Kommandeur und Ärztlicher Direktor: Oberstarzt Dr. J. Ahrens) und der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie³ (Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. Dr. A. Schramm) des Universitätsklinikums Ulm

PhotoAbb. 1: klinischer und radiologischer Ausgangsbefund mit ausgeprägter Periimplantitis regio 011 und 012. Die implantologische Restauration von Frontzahndefekten im Oberkiefer unterliegt aufgrund des hohen Anspruches an die Rot-Weiß-Ästhetik einem besonderen Schwierigkeitsgrad. Das funktionelle Langzeitergebnis von Implantaten korreliert mit der periimplantären Knochenquantität und -qualität. Um diesen Anforderungen gerecht zu werden sind oftmals umfangreiche augmentative Maßnahme auch in der vertikalen Dimension erforderlich.

Eine möglichst anatomisch exakte knöcherne Rekonstruktion des Alveolarkammes kann mit Einsatz von patientenspezifischen CAD/CAM-3D-Titangittern erreicht werden, welche zur Stabilisierung und als Resorptionsschutz über die eingebrachten Augmentationsmaterialien dienen. Die geführte Implantation auf Basis eines prothetischen backward-plannings stellt die korrekte Implantatpositionierung für ein optimales funktionelles und ästhetisches Ergebnis sicher. Mehrere klinische Studien konnten bereits die Wirksamkeit dieser Methoden nachweisen [1 - 7].

Vorbehandlung und Ausgangsbefund:

PhotoAbb. 2: Ausgangsbefund post explantationem regio 011 und 012. Es zeigt sich ein deutlich vertikaler und transversaler Knochenverlust. Ende 2016 stellte sich ein 32-jähriger männlicher Patient mit profunder Periimplantitis an den Zahnimplantaten 011 und 012 in der Abt. XXIII – Zahnmedizin vor. Die Implantate wurden bereits 2007 alio loco mit simultaner lokaler Knochenspreizung (Bonesplit) inseriert. Klinisch zeigten sich zwei Tissue-Level Implantate (Straumann® Standard Plus) mit deutlichen lokalen Infektzeichen und ausgeprägtem Verlust des periimplantären Alveolarknochens bei Sondierungstiefen von 8 mm (Abb. 1). Die Prognose der Implantate war infaust, weshalb die Indikation zur Explantation gestellt wurde.

Die chirurgische Entfernung erfolgte im Februar 2017. Anschließend wurde ein mehrzeitiges Vorgehen zur erneuten implantologischen Versorgung mit einer Knochenheilungsphase von drei Monaten geplant. Aus dienstlichen Gründen konnte die chirurgische Weiterbehandlung schließlich erst 13 Monate später erfolgen. Zwischenzeitlich war der Patient zunächst mit einem Schienenprovisorium und danach mit einer Klammerprothese als Interimszahnersatz versorgt worden (Abb. 2).

Im August 2017 erfolgte die Fortsetzung der Behandlung. Klinisch und radiologisch stellte sich ein umfangreicher transversaler und vertikaler knöcherner Defekt des Alveolarkammes regio 011/012 dar. Die Nachbarzähne 13 und 21 zeigten keine Hinweise auf Gingivarezessionen und waren klinisch und radiologisch unauffällig. In Absprache mit dem Patienten und nach entsprechender Risikoaufklärung fiel die Entscheidung zugunsten der mehrzeitigen augmentativen Rekonstruktion des Alveolarkammes mit autologem Knochen und anschließender festsitzender implantatprothetischer Versorgung. Die alternative Blockaugmentation mit retromolarem Knochen kam aufgrund des Augmentationsvolumens als Alternative nicht in Betracht. Eine konventionelle Brückenversorgung lehnte der Patient ab.

Knöcherne Rekonstruktion unter Anwendung eines virtuell geplanten patientenspezifischen Titanimesh

PhotoAbb. 3: Ausgangs-DVT mit ausgeprägtem Knchendefekt regio 011 und 012. Visualisierung des fehlenden Knochenangebotes durch angedeutete Implantate als Zylinder in 3D-Ansicht. Planung des Titanmesh-Implantates in entsprechender Größe. (v. l. n. r.) Zur primären Augmentation der Maxilla wurde ein patientenspezifisches, im CAD/CAM Verfahren hergestelltes, Titanmesh (Yxoss CBR® der Firma ReOss® aus Filderstadt) angewandt. Die Planung erfolgte auf Basis eines digitalen Volumentomogrammes (DVT) mit Referenzierungsschiene im Sinne eines backward-plannings. Der DICOM-Datensatz wurde pseudonymisiert auf den Server der Herstellerfirma geladen und das Titangitter im Rahmen einer Websession zusammen mit einem Softwareingenieur geplant. Das Ausmaß des Augmentationsbedarfs wurde durch den Operateur auf Basis der DVT-Planung festgelegt. Anschließend konnte das Augmentationsvolumen und damit der zu erwartende Knochenbedarf abgeschätzt werden (Abb. 3).

Augmentation mit Titanmesh unter Einbringen von Beckenspongiosa

PhotoAbb. 4: Darstellung des atrophen Kieferkammes unter Präparation eines Split-Flaps. Positionieren des mit autologer Beckenspongiosa befüllten Titanmeshs und Fixierung durch zwei Osteosyntheseschrauben. Mehrschichtiger Schleimhautverschluss. (v. l. n. r.) Im April 2018 erfolgte die partielle vertikale und transversale Auflagerungsplastik der Maxilla regio 011/012 mit Beckenkammspongiosa und patientenspezifischem Implantat in ITN (Abb. 4).

Bei der Augmentation wurde sichergestellt, dass das Titanmesh vertikal die Höhe des ortsständigen Knochens der Nachbarzähne nicht überragt. Das Mesh wurde mit autologer Beckenkammspongiosa befüllt und ließ sich intraoperativ in eindeutiger Lage problemlos exakt positionieren. Die lagestabile Fixierung erfolgte mit zwei Osteosyntheseschrauben. Auf die Abdeckung des Gitters mit einer Kollagenmembran wurde verzichtet, da diese eine zusätzliche Diffusionsbarriere darstellt, welche die Revaskularisierung verzögern kann. Die Schnittführung erfolgte weit im Vestibulum, das Gitter konnte so mit einem stabilen Volllappen abgedeckt und das Risiko einer Nahtdehiszenz geringgehalten werden. Der Patient verblieb insgesamt für vier Tage stationär und wurde in den ersten drei Tagen postoperativ mit nasogastraler Sonde ernährt. Die Antibiotikaprophylaxe erfolgte als intraoperative Singleshot-Gabe von Ampicillin/Sulbactam. Am 14. post­operativen Tag konnten die Nähte entfernt ­werden, Wundheilungsstörungen oder 

Dehiszenzen traten im weiteren Verlauf nicht auf.

Implantatversorgung

PhotoAbb. 5: DVT mit 3D-Implantatplanung (coDiagnostiX®). Reentry mit Darstellung und Entfernung des Gittes über Sollbruchstelle. Inserierte Straumann® BoneLevel Implantate im augmentierten Alveolarkamm. (v. l. n. r.) Nach einer komplikationslosen Heilungszeit von sechs Monaten, während der der Patient herausnehmbar provisorisch versorgt war, erfolgte im Oktober 2018 das Reentry zur Entfernung des Osteosynthesematerials und zur geführten Implantation mit dem Straumann® BoneLevel Roxolid SLActive System. Letzteres wurde anhand eines DVT erneut vorab digital geplant (Abb. 5 li.) und es wurde eine Implantationsschablone gedruckt. Intraoperativ zeigte sich unter dem Titangitter eine volumenstabile und vollständige Osseointegration des Augmentates in den ortsständigen Knochen (Abb. 5 m.). Die Knochenqualität wurde klinisch mit D2 eingeschätzt, es konnte in beiden Regionen eine sehr gute Primärstabilität der Implantate erreicht werden (Abb. 5 re.).

Implantatfreilegung, Vestibulumplastik und prothetische Versorgung

PhotoAbb. 6: Z. n. Vestibulumplastik bei Entfernung der provisorischen Kronen. Definitive okklusale verschraubte Implantatkronen. Definitive Prothetik mit eingeheilter Vestibulumplastik (FST). (v. l. n. r.) Nach einer Einheilungsphase von 3 Monaten wurden die Implantate im Januar 2019 freigelegt. Nach kurzer Abheilung stellte sich ein nur sehr schmales Band (ca. 1 mm) keratinisierter Gingiva vestibulär dar, ­weshalb eine Weichgewebeaugmentation ­mittels Vestibulumplastik mit freiem Schleim­hauttransplantat vom Gaumen durchgeführt werden musste. Daraus resultierte nach komplikationsloser Einheilphase eine breite attached Gingiva (5 mm) sowie im Verlauf stabile und entzündungsfreie Schleimhautverhältnisse.

Nach Ausformung des Emergenzprofils durch mehrfache Anpassung der Form der provisorischen Composite-Kronen im Zeitraum von weiteren sechs Monaten (April bis September 2019) erfolgte final die definitive prothetische Versorgung. Es wurden zwei vestibulär verblendete Zirkonkronen auf Straumann® Variobase Klebebasen okklusal verschraubt eingebracht (Abb. 6).

Zusammenfassung

Der Fall zeigt eindrücklich die Möglichkeiten der computergeplanten 3D-Rekonstruktion des Alveolarkammes mittels patientenspezifisch gedrucktem 3D-Titanmesh in Kombination mit Beckenspongiosa vor funktioneller und ästhetischer implantatprothetischer Rehabilitation bei Implantatverlust durch Periimplantitis. Es handelt sich hier um die erstmalige Durchführung dieser Technik innerhalb der Bundeswehr nach Markteinführung im Jahre 2016. Der Zeitraum der Therapie erstreckte sich insgesamt über drei Jahre. 

Anschrift für die Verfasser:
Oberfeldarzt d. R. Simon Grammig
Praxis Dr. Julia Heck-Wolf & Kollegen
Kaiser-Ruprecht-Str. 11, 63755 Alzenau

Literatur bei den Verfassern
Quellenangaben: alle Fotos Grammig/Springer

Datum: 20.08.2020

Quelle: Wehrmedizin und Wehrpharmazie 2/2020