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JEJUNALE DIVERTIKULITIS ALS VERMEINTLICHE KOMPLIKATION NACH CHOLECYSTEKTOMIE

Jejunal Diverticulitis as a putative Complication after Cholecystectomia

Aus dem Zentrum für Viszeralmedizin (Leitender Arzt: Oberfeldarzt Priv.-Doz. Dr. W. Schwab) der Abt. II - Allgemein-, Viszeral- und Thoraxchirurgie (Leitender Arzt: Oberst - arzt Prof. Dr. H. P. Becker) am Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz (Chefarzt: Generalarzt Dr. T. Sohns)

David Gajda, Andreas Jocksch, Thomas Göller, Gunnar Müller, Andreas Heykes und Horst Peter Becker

Eine Woche nach komplikationsloser laparoskopischer Cholecystektomie und regelhaftem stationären Aufenthalt unseres Patienten erfolgte die Wiederaufnahme mit dem Bild eines akuten Abdomens. Die weiterführende Diagnostik konnte die Verdachtsdiagnose einer iatrogenen Darmverletzung nicht entkräften, sodass eine notfallmäßige Laparotomie erfolgen musste.

Hierbei stellte sich heraus, dass die Symptomatik einer lebensbedrohlichen, postoperativen Komplikation durch eine Divertikulitis aufgrund einer bestehenden Jejunaldivertikulose nachgeahmt wurde.

Summary

One week following an uncomplicated laparoscopic cholecystectomy and regular postoperative stay, our patient was readmitted to the hospital presenting with an acute abdomen. Despite performing further specific diagnostics, we could not rule out the possibility of an iatrogenic bowel injury. The patient underwent laparotomy, which revealed a jejunal diverticulitis as the cause of the symptoms of the putative life-threatening, postoperative complication.

Anamnese

Ein 72-jähriger Patient wurde wegen rezidivierender Oberbauchbeschwerden unter der Diagnose Schrumpfgallenblase mit Tonnenstein komplikationslos laparoskopisch cholecystektomiert. Acht Tage nach dem Eingriff stellte sich der Patient mit den Symptomen eines akuten Abdomens erneut in unserer Klinik vor. Auffällig waren einmaliges Erbrechen, Übelkeit sowie starke Schmerzen im linken Unterbauch.

Klinischer Befund

Es fand sich ein isolierter Druckschmerz im linken Ober- bis Mittelbauch mit lokaler peritonitischer Reizung im Sinne einer Abwehrspannung. Die übrige klinische Untersuchung ergab keinen auffälligen Befund, die Operationsnarben nach dem oben genannten Eingriff waren reizlos.

Diagnostik

Labor: Leukozyten: 16 000/µl.

Bildgebung: Computertomographie des Abdomens: Einerseits ergab sich ein unauffälliger Befund im ehemaligen Gallenblasenbett, andererseits stellte sich ein etwa 10 x 8 cm messender Konglomerattumor mit Paraluminat im Bereich des linken Oberbauchs dar (Abb 1). Diese Konstellation wurde als iatrogene Dünndarmläsion mit Begleitabszess interpretiert, wenn auch dieser Befund fernab vom eigentlichen Operationsgebiet lag. Als Ursachen dafür kamen Verletzungen der Darmwand mit einem Trokar, mit einem chirurgischen Instrument oder nach Übertritt von elektrischem Strom in Frage.

Therapie und Verlauf

Es wurde die Indikation zur notfallmäßigen Laparotomie über einen Rippenbogenrandschnitt links gestellt. Auf Grund der Komplexität des radiologischen Befundes erschien ein erneutes laparoskopisches Vorgehen im Hinblick auf die therapeutischen Möglichkeiten von vorneherein nicht erfolgversprechend. Die Laparotomie erbrachte überraschenderweise eine gedeckt perforierte Jejunaldivertikulitis mit lokaler Peritonitis und Netzkappe, etwa 30 cm aboral des Treitz’schen Bandes. Zusätzlich lagen fünf weitere Divertikel von kleinerem Durchmesser weiter distal vor (Abb 2). Der Divertikel tragende Darmabschnitt wurde auf einer Länge von etwa 30 cm reseziert und die Darm enden wurden mittels doppelt fortlaufender Nahttechnik End-zu-End anastomosiert. Die Exploration des restlichen Situs wies keine weiteren pathologischen Auffälligkeiten auf. In der histologischen Untersuchung des Resektats fand sich das Bild multipler jejunaler Divertikel mit Ausstülpungen von Mukosa und Submukosa an muskeldefizitären Stellen im Sinne multipler Pseudodivertikel (Abb 3). Die immunhistologische Aufarbeitung ergab keinen Hinweis auf eine Innervationsstörung der Plexus submucosus und myentericus. Somit ist von einer Wandaufbaustörung bei Schwäche der Trunci (T.) muscularis auszugehen.

Diskussion

Die Divertikulose des Dünndarms ist eine seltene Erkrankung mit einer Inzidenz von etwa 0,06 bis 2,3 % (1). Entsprechend finden sich diesbezüglich neben einigen Fallvorstellungen vergleichsweise wenige klinische Studien. Eine erste Beschreibung erfolgte im Jahre 1794 durch Somerling und wenig später, im Jahre 1809, durch Cooper (2). Gordinier und Shil führten 1906 die erste dokumentierte Operation dieses Krankheitsbildes durch (2). Gelegentlich wird eine geringgradig höhere Assoziation zum männlichen Geschlecht angegeben (3). Obwohl solitäre Divertikel beschrieben sind, liegen überwiegend multiple Befunde (10 – 15 Divertikel) simultan vor, welche in ihrem Durchmesser in aboraler Richtung abnehmen und wenige Millimeter bis zu mehreren Zentimetern betragen können (4). Klassischerweise befindet sich die Hauptlokalisation auf der mesenterialen Seite des Intestinums. Analog zu Kolondivertikeln können Mukosa- und Submukosaausstülpungen durch Muskellücken an Gefäß- Durchtrittstellen auftreten, womit das Bild von Pseudodivertikeln resultiert (5). Die Literaturrecherche ergab für die meisten Fälle eine Lokalisation der ersten proximal gelegenen Divertikel etwa 20 - 30 cm hinter dem Treitz’schen Band (1 – 3), wobei sie zu 80 % im Jejunum, zu 15 % im Ileum und zu 5 % in beiden Abschnitten gefunden werden können (6).

Ursachen und Assoziation mit anderen Krankheitsbildern

Als mögliche Ursache des Krankheitsbildes wird ein Defekt der intestinalen glatten Muskulatur oder des Plexus myentericus diskutiert (7). Dabei sollen funktionelle Abnormalitäten zu einer gestörten Peristaltik mit unkoordinierten Kontraktionen und Erhöhung des intraluminalen Drucks führen (8). Dies wiederum kann ein übermäßiges Wachstum von Bakterien im Divertikel mit weiteren Komplikationen auslösen. Darüber hinaus wird die jejunale Divertikulose mit anderen Krankheitsbildern assoziiert. Hierzu gehören beispielsweise myodegenerative Erkrankungen.

Klinische Erscheinung/Komplikationen

Oft wird die jejunale Divertikulose erst durch potenziell lebensbedrohliche Komplikationen manifest. Diese kommen insgesamt mit einer Rate von 10 – 30 % vor, wobei Entzündungen mit und ohne Perforation (bis zu 6 %) die Hauptrolle spielen, während Ileus und Blutung insgesamt seltener sind (beides zu je 3 %) (1 – 6). Je nach Ausmaß der Blutung kann es entweder zu Meläna oder Hämatemesis sowie zu einer Senkung des Hämoglobin-Wertes beziehungsweise zur hämodynamischen Instabilität kommen. Die Letalitätsrate bei Komplikationen wird sehr heterogen mit 24 bis 40 % angegeben, wobei sie aktuell rückläufig ist (9).

Die Abklärung der jejunalen Divertikulose wird durch das Auftreten unspezifischer Symptome wie Flatulenz, intermittierende Abdominalschmerzen und Obstipation erschwert. Diese finden sich retrospektiv in 10 % bis 30 % der bekannten Fälle (4). Als Ursache für diese rezidivierenden abdominellen Beschwerden entwickelte sich die Idee eines repetitiven Pneumoperitoneums auf Grund von Mikroperforationen aus dem Bereich der Divertikel (4). Vielfach führen die klinischen Befunde zu den Verdachtsdiagnosen Koprostase, Appendizitis und Cholezystitis.

Diagnostik

Bei chronisch unspezifischer Symptomatik ist die selektive Dünndarmpassage nach Sellink eine mögliche diagnostische Option. Für das akute Abdomen gilt die Computertomographie (CT) als Goldstandard. Der Einsatz der Videokapselendoskopie hat in der Diagnostik auf Grund der Retentionsgefahr der Kamera mit konsekutivem Ileus keinen Stellenwert.

Therapie

Die Behandlung der Wahl bei symptomatischen Divertikeln stellt die Seg - mentresektion mit primärer Anastomose dar. Bei gedeckter Perforation kann in Einzelfällen auch eine primär antibiotische Behandlung oder eine CT-gesteuerte Punktion erfolgen (10). Asymptomatische Divertikel, die beispielsweise im Rahmen einer diagnostischen Laparoskopie entdeckt werden, stellen keine Indikation für eine operative Intervention dar (2). Als obsolet gelten der primäre Perforationsverschluss mit Omentum-patch, die Invagination des Divertikels und eine alleinige Divertikulektomie, da diese Verfahren hohe Letalitätssraten aufweisen (9).

Schlussfolgerungen

Jejunaldivertikel sind eher selten und symptomlos nicht behandlungsbedürftig. Die Entzündung von Jejejunaldivertikeln mit lokaler Peritonitis hingegen zwingt zur Laparotomie; im vorliegenden Fall nach laparoskopischer Cholezystektomie um so mehr, da eine iatrogene Dünndarmläsion als Operationsfolge abgeklärt werden musste. Die Segmentresektion des divertikeltragenden Dünndarmabschnittes mit End-zu- End-Anastomose wird empfohlen.

Fotos: Abt. II - Bundeswehrzentralkrankenhaus
 

Literatur

  1. Sibille A, Willocx R. Jejunal diverticulitis. Am J Gastroenterol 1992;87(5): 655-658 .
  2. Falidas E, Vlachos K, Mathioulakis S, Archontovasilis F, Villias C. Multiple giant diverticula of the jejunum causing intestinal obstruction: report of a case and review of the literature. World J Emerg Surg;6(1): 8 .
  3. Akhrass R, Yaffe MB, Fischer C, Ponsky J, Shuck JM. Small-bowel diverticulosis: perceptions and reality. J Am Coll Surg 1997;184(4): 383-388.
  4. Franzen D, Gurtler T, Metzger U. [Multiple recurrent perforated jejunal diverticulitis]. Chirurg 2002;73(12): 1218-1220 .
  5. Patel VA, Jefferis H, Spiegelberg B, Iqbal Q, Prabhudesai A, Harris S. Jejunal diverticulosis is not always a silent spectator: a report of 4 cases and review of the literature. World J Gastroenterol 2008;14(38): 5916-5919 .
  6. Longo WE, Vernava AM, 3rd. Clinical implications of jejunoileal diverticular disease. Dis Colon Rectum 1992;35(4): 381-388 .
  7. Krishnamurthy S, Kelly MM, Rohrmann CA, Schuffler MD. Jejunal diverticulosis. A heterogenous disorder caused by a variety of abnormalities of smooth muscle or myenteric plexus. Gastroenterology 1983;85(3): 538-547 .
  8. Kongara KR, Soffer EE. Intestinal motility in small bowel diverticulosis: a case report and review of the literature. J Clin Gastroenterol 2000;30(1): 84-86 .
  9. de Bree E, Grammatikakis J, Christodoulakis M, Tsiftsis D. The clinical significance of acquired jejunoileal diverticula. Am J Gastroenterol 1998;93(12): 2523-2528 .
  10. Novak JS, Tobias J, Barkin JS. Nonsurgical management of acute jejunal diverticulitis: a review. Am J Gastroenterol 1997;92(10): 1929-1931.

Datum: 29.08.2012

Quelle: Wehrmedizinische Monatsschrift 2012/5-6