DER ENDODONTISCHE BEHANDLUNGSERFOLG – UMSETZEN UND BEURTEILEN

Dem erfahrenen Praktiker sind die teilweise schwerwiegenden Konsequenzen des endodontisch bedingten Pfeilerverlustes für aufwändig erarbeitete prothetische Therapiekonzepte hinlänglich bekannt.

Die militärisch erforderliche Feststellung der Auslandsdienstverwendungsfähigkeit basiert häufig auf der sicheren Beurteilung bestehender endodontischer Behandlungsergebnisse und der Prognose des Behandlungserfolges. Beides dient der Vermeidung zahnmedizinischer Notfälle im Einsatz.

Endodontische Behandlungen stellen umfangreiche Anforderungen an Behandler und Assistenz. Neben der Optimierung von Notfallbehandlungen und den damit verbundenen Abläufen sollte der Vermeidung endodontischer Komplikationen durch Überprüfung und ggf. Veränderung des eigenen Behandlungsprotokolls besondere Aufmerksamkeit gewidmet werden.

Umsetzen des endodontischen Behandlungserfolges 

a. Diagnostik 

Die wesentlichste Maßnahme zur Vermeidung von Misserfolgen ist (ebenso wie in anderen Teilgebieten der Zahnmedizin) die Ausrichtung der therapeutischen Maßnahmen (Behandlungsprotokoll) an der Diagnose. Die Vitalerhaltung der Pulpa ist in jedem Fall einer vorschnellen endodontischen Therapie vorzuziehen. Insbesondere die diagnostische Unterscheidung zwischen reversibler und irreversibler Pulpitis ist hier wichtig. Häufig sind kariöse Defekte, funktionelle Überbelastungen (Hyperbalancen), Erosionen und Hyperästhesien als Ursache für reversible Pulpitiden differentialdiagnostisch feststellbar und mit einer höheren Erfolgswahrscheinlichkeit therapierbar als die irreversible Pulpitis. Auf den momentan stattfindenden Paradigmenwechsel in der Kariestherapie kann an dieser Stelle nur hingewiesen werden.

Ist ein endodontischer Eingriff notwendig, so ist die Abgrenzung der Vitalexstirpation zur apikalen Parodontitis wesentlich. Der Behandler muss sich hierbei vor Augen führen, dass die Infektion des Wurzelkanalsystems die Ursache endodontischer Misserfolge darstellt. Diese gilt es bei der Vitalexstirpation „nur“ zu vermeiden, im bereits infizierten Endodont (apikale Parodontitis) muss jedoch die bestehende Infektion bekämpft UND die Erhaltung der Asepsis gewährleistet werden. Die Bedeutung der sicheren Diagnose wird anhand der deutlich schlechteren Prognose von endodontischen Behandlungen von Zähnen mit infizierten Kanalsystemen gegenüber der Vitalexstirpation deutlich.

Für die Diagnose sind folgende klinische Parameter zu erheben und zu dokumentieren:

• Sensibilität (mit Vergleich der Intensität zu den Nachbarzähnen),
• Perkussion (Vergleich zu Nachbarzähnen, auch „unangenehm“ ist relevant),
• Lockerungsgrad,
• Taschentiefen (zirkuläres „sounding“ zur Feststellung evtl. vorhandener spaltförmiger Knochendefekte als Hinweis auf Längsfraktur),
• Okklusion,
• Palpation oral und vestibulär im Bereich des Apex (Druckdolenz, Schwellung, tastbare Granulome),
• Beurteilung der oralen und vestibulären Schleimhaut (Vernarbung, Rötung, Schwellung, Fistel),
• Beurteilung der klinischen Krone (Karies, ausgedehnte Restaurationen, Verfärbungen, Risse, keilförmige Defekte, Erosionen).

Röntgenbilder sollten immer aktuell angefertigt werden. Für die endodontische Diagnostik sind Zahnfilme erforderlich. Dabei sind eine orthograde und eine exzentrische Projektion empfehlenswert. Bei der Befunderhebung sollten die bereits klinisch erhobenen Parameter analog im Röntgenbild nachvollzogen und durch prognostisch relevante Befunde ergänzt werden. Im Wesentlichen dienen diese der Einschätzung der Komplexität der Behandlung (z.B. Größe und Lage der apikalen Aufhellung, radiographische Dichtigkeit der Wurzel- und Aufbaufüllung, Fragmente, Stifte, Zustand nach Wurzelspitzenresektion etc.). Zusätzlich können auch Kontraindikationen festgestellt und frühzeitig erkannt werden.

Die Auswertung der klinischen und radiographischen Befunde sollte mit der expliziten Formulierung einer Diagnose beendet werden, welche IMMER vor den Beginn der Behandlung gestellt und dokumentiert werden muss. Nur durch dieses Prozedere gelingt die Aufdeckung oft auftretender Widersprüche zwischen den erhobenen Befunden. Teilweise eindeutig erscheinende „Blickdiagnosen“ entpuppen sich bei näherer Betrachtung als komplexe endodontische Behandlungsfälle. Dabei fallen oft Symptomkombinationen auf, die theoretisch nicht plausibel sind und evtl. sicher geglaubte Erkenntnisse in Frage stellen. Beispiele sind positive Sensibilitätsproben an apikal beherdeten oder gar wurzelgefüllten Zähnen, positive Perkussionsbefunde an radiographisch suffizienten Wurzelfüllungen etc. Die Bewertung mit „ja“ und „nein“, „positiv“ oder „negativ“ kann in vielen Fällen nicht zur richtigen Diagnose führen und so ist die Beurteilung der Intensität der jeweiligen Symptome und deren Gewichtung durch den Zahnarzt von nicht zu überschätzender Bedeutung.

Durch die Beachtung ALLER erhobenen Befunde gelingt es teilweise überraschend einfach, evtl. übersehene Ursachen einzugrenzen. Wenn z.B. eine apikale Parodontitis oder ein unbehandeltes Kanalsystem nur in exzentrischer oder orthograder Projektion darstellbar ist, kann allein dieser Befund Klarheit in quälend lange Krankengeschichten bringen, welche für Patient und Behandler oft große Belastungen darstellen. Die Umsetzung und Beachtung dieser standardisierten Vorgehensweise ist jedoch schwierig zu verinnerlichen und evtl. nur mit der Anweisung des Assistenzpersonals zum Nachfragen DER Diagnose - auch in Belastungssituationen – umsetzbar. Der Effekt für den persönlichen Behandlungserfolg ist fundamental.

b. Schlüsselstellen des endodontischen Behandlungsprotokolls 

Die Endodontie ist ein zeitintensives und zum Teil technisch aufwändiges Teilgebiet der modernen Zahnheilkunde. Die Darstellung höchstmöglicher Erfolgsraten und die Gewährleistung von Behandlungsprotokollen „state of the art“ scheint zunehmend problematisch in den Praxisalltag integrierbar zu sein. Die allgemeine Tendenz zur exponentiellen Anhäufung von wissenschaftlichen Erkenntnissen macht auch vor der Endodontie nicht halt und erfordert ständige Veränderungen und Optimierungen der durchzuführenden Behandlungsschritte. Hieraus entstehen jedoch nur scheinbar Gegensätze zwischen generalistischen und spezialisierten Praxisabläufen. Grundlegend für das Problemmanagement (wie in allen zahnmedizinischen Teildisziplinen) ist die Unterscheidung von wenig aufwändigen, prognostisch gut therapierbaren und absehbar komplexen Behandlungsfällen. Die realistische Einschätzung einer möglichen Umsetzung mit den vorhandenen Mitteln richtet sich nach der Diagnose. Erscheint eine erfolgreiche Therapie mit den vorhandenen Mitteln realisierbar, sollte eine Orientierung an der sogenannten „endodontischen Trias“ erfolgen. Diese benennt die wesentlichen Grundlagen und weist (eine sichere Diagnose vorausgesetzt) den Weg zum endodontischen Behandlungserfolg.

Die endodontische Trias umfasst:

Präparation 

Herstellen eines geradlinigen Zugangs (primäre Zugangskavität = Zugang in das Pulpenkavum, sekundäre Zugangskavität = Zugang in die einzelnen Wurzelkanalsysteme), Auffinden und Erschließen aller Wurzelkanalsysteme auf der gesamten Arbeitslänge.

Desinfektion 

Mechanische Entfernung evtl. infizierter, organischer Bestandteile und chemische Desinfektion der mechanisch nicht erreichbaren Hohlräume.

Obturation 

Bakteriendichter, dreidimensionaler Verschluss der Wurzelkanalsysteme und der Zugangskavitäten. Alle Maßnahmen haben hierbei das gemeinsame Ziel, ein möglichst keimarmes, endodontisches Hohlraumsystem zu erreichen und/oder zu erhalten. Hierbei ist die Unterscheidung von Vitalexstirpation und apikaler Parodontitis für die Praxis ebenso von Bedeutung wie die realistische Bewertung der vorhandenen behandlerischen, zeitlichen und technischen Ressourcen im Verhältnis zu den erforderlichen Maßnahmen.

Wird die Vitalexstirpation unter aseptischen Kautelen durchgeführt (Kofferdam, steriles Instrumentarium, ständige Anwesenheit desinfizierender Spüllösungen in der Zugangskavität) und der als steril anzunehmende Hohlraum weder während noch nach der Behandlung infiziert (adhäsive Aufbaufüllung, bakteriendichter Verschluss der Zugangskavität), ist die vollständige Erschließung und Desinfektion der komplexen Wurzelkanalanatomie zwar wünschenswert, aber nicht grundlegend. Die Präparation ist lediglich zur Entfernung infizierten Materials und für die Erreichbarkeit des Wurzelkanalsystems für desinfizierende Spüllösungen notwendig. Beides ist von untergeordneter Bedeutung für den langfristigen Erfolg, wenn keine Infektion vorhanden und diese während und nach Eröffnung der Pulpa vermieden worden ist. Die Schaffung eines keimarmen Arbeitsfeldes durch Kofferdam ist wenig aufwändig und delegierbar. Die Anwenderfreundlichkeit ist durch verschiedene Modifikationen der Kofferdamtechnik deutlich gestiegen. Im Zusammenspiel mit einem adhäsiven Verschluss des Zahnes wird das Risiko für Komplikationen und Misserfolge durch vergleichsweise einfache Maßnahmen rapide gesenkt. Der Behandlungserfolg ist durch Beachtung der Asepsis wahrscheinlicher als durch penibles, technisch aufwändiges Aufbereiten und Abfüllen ohne Einhaltung der genannten aseptischen Kautelen.

Bei der Veränderung des eigenen Behandlungsprotokolls sollte also zunächst die Überprüfung und ggf. Verbesserung der Teilschritte erfolgen, die nachhaltig Auswirkung auf den Schutz des Endodonts vor Infektion bzw. Reinfektion haben (Kofferdam, Aufbaufüllung, provisorischer und definitiver bakteriendichter Verschluss). Ist eine suffiziente Barriere gegen eine Keimbesiedelung von außen erreicht, können sich alle Bemühungen auf die von vielen Behandlern ohnehin solide durchgeführte Desinfektion (i. d. R. mit Natriumhypochlorid) der Kanalsysteme konzentrieren.

Die ehemals gelehrte und oftmals praktizierte Reihenfolge in der endodontischen Behandlung, die definitive Aufbaufüllung erst nach Abschluss der Wurzelfüllung einzubringen, stellt einen wesentlichen Grund für den mittel- und langfristigen Misserfolg dar. Die bereits erwähnte Grundlage für eine gute Prognose (größtmögliche Asepsis der Wurzelkanalsysteme) ist sicher der wichtigste Aspekt, um diese Reihenfolge zu verändern.

Nicht zuletzt muss aber auch die Restaurierbarkeit des Zahnes vor Beginn der endodontischen Behandlung beurteilt werden. Bei nicht durchführbarer adhäsiver Rekonstruktion ist auch die suffiziente, prothetische Versorgung des Zahnes nicht möglich. Erscheinen in der klinischen Situation alle Möglichkeiten, den Zahn rekonstruierbar zu gestalten (chirurgische Kronenverlängerung, Extrusion) nicht verhältnismäßig oder nicht durchführbar, ist die Extraktion begründet. Suboptimale Kompromisse bei der bakteriendichten Versiegelung und die damit verbundenen Spätkomplikationen (persistierende Aufbissempfindlichkeit, Abszess etc.) werden somit vermieden.

Eine vordergründige Fokussierung auf verbesserte technische Hilfsmittel ist für die Großzahl der endodontischen Behandlungen (insbesondere Vitalexstirpationen) von nachrangiger Bedeutung. Für komplexe Behandlungen (Revisionen, Fragmententfernungen, Perforationsdeckungen etc.) müssen jedoch zusätzlich auch die technischen Voraussetzungen optimiert werden. Erfahrungsgemäß sind solche Fälle im Verhältnis zur Gesamtzahl endodontischer Behandlungen die Ausnahme, sollten dann jedoch in die Hände spezialisierter und entsprechend ausgerüsteter Kollegen überwiesen werden.

In der truppenzahnärztlichen Versorgung von Bundeswehrsoldaten ist die endodontische Spezialistenbehandlung derzeit (unter Beteiligung des zuständigen Begutachtenden Zahnarztes und vorheriger Genehmigung der Maßnahmen) durch zivile Überweisungen möglich. Analog zu anderen zahnmedizinischen Teilgebieten (Parodontologie, Implantologie) erscheint die Schaffung einer bundeswehrinternen, spezialisierten Überweisungsmöglichkeit für ausgesuchte endodontische Behandlungsfälle sinnvoll.

Beurteilung des endodontischen Behandlungserfolges 

In der täglichen Praxis sind die Qualitätseinschätzung und die Erfolgsprognose bereits vorhandener endodontologischer Behandlungsergebnisse von großer Bedeutung. Dies betrifft alle prothetischen Maßnahmen an endodontisch behandelten Zähnen (z. B. Überkronung) und insbesondere die Feststellung der Auslandsdienstverwendungsfähigkeit von Soldaten. Hierbei können Fehlinterpretationen zu erheblichen Beeinträchtigungen der Gesundheit und teilweise sehr hohen Folgekosten führen (prothetische Neuplanung umfangreicher Arbeiten; Krankheit, Dienstunfähigkeit im Auslandseinsatz). Um solche Fehleinschätzungen möglichst sicher zu vermeiden, ist die Beachtung strikter Qualitätsanforderungen zu beachten.

Prinzipiell muss festgestellt werden, ob eine Infektion oder Reinfektion der zu bewertenden endodontischen Hohlraumsysteme vorliegt! Hierzu zählen die weithin bekannten klinischen und paraklinischen Befunde (siehe Diagnostik), deren Bewertung schon eine gute Einschätzung des Erfolges ermöglicht. Es kann festgehalten werden, dass die rein radiographische Beurteilung unzureichend ist und zu fatalen Fehlbewertungen führen kann. Andererseits ist der Röntgenbefund ein fundamentaler Baustein in Bewertung und Prognose des Behandlungserfolges. Die folgende Klassifikation entspricht den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Endodontie und dentale Traumatologie:

• Vollständige Heilung Klinische Symptomfreiheit und durchgehend gleich breiter PA Spalt.
• Unvollständige Heilung Klinische Symptomfreiheit und radiologisch nachvollziehbare Verkleinerung der apikalen Läsion.
• Keine Heilung Klinische Symptome und/oder nicht nachweisbare Verkleinerung der endodontisch bedingten apikalen Läsion (auch Neubildung einer Läsion) und/oder radiologisch erfassbare, externe progressive Resorptionen.

Der maximale Zeitraum, in dem röntgenologisch eine vollständige Regeneration knöcherner Läsionen erwartet werden kann, wird mit 3 – 5 Jahren angegeben. Die Voraussetzungen zur Beantragung prothetischer Leistungen in der Bundeswehr (Stellungnahme) entsprechen den o. g. Anforderungen. Die Aussagekraft der klinisch erhobenen Werte (insbesondere Perkussionsempfindlichkeit) für die Einschätzung einer Infektion der Kanalsysteme muss kritisch bewertet werden, da streng genommen Entzündungsreaktionen der umgebenden Gewebe beurteilt werden. Diese können bei der Bewertung unauffällig sein und erst zu einem späteren Zeitpunkt (bedauerlicherweise meist nach Abschluss der prothetischen Versorgung) auftreten und entsprechende Folgemaßnahmen (Wurzelspitzenresektionen, Extraktion) erforderlich machen. Die Sicherheit der Erfolgsbewertung lässt sich durch die direkte, qualitative Beurteilung der Wurzelfüllung und des koronalen Verschlusses deutlich erhöhen. Besonders empfehlenswert erscheint diese Vorgehensweise, wenn keine Vergleichsröntgenbilder oder Informationen über die durchgeführte endodontische Behandlung (Ausgangsdiagnose, Behandlungsprotokoll, koronaler Verschluss etc.) vorhanden sind. Die Freilegung der Wurzelfüllung unter Kofferdam gibt schnell und eindrucksvoll Auskunft über eine evtl. vorhandene, aber klinisch (noch) unauffällige Infektion. Dabei sind grundlegende Eigenschaften der Wurzelfüllung zu bewerten:

• Suffizienter adhäsiver koronaler Verschluss (keine Verfärbungen, Spalten, Einschlüsse von Luft, Geweberesten und/oder Wurzelfüllmaterial, Ausdehnung des koronalen Verschlusses auf den Kavitätenboden und in die sekundären Zugangskavitäten),
• Trockenheit der Wurzelfüllung (kein Speichel, Blut, Pus),
• Geruchfreiheit,
• keine Verfärbungen der Wurzelfüllung und des Sealers,
• möglichst vollständiger, dreidimensionaler Verschluss aller Kanallumina durch die Wurzelfüllung.

Bei den genannten Anforderungen handelt es sich um Eigenschaften, die eine unmittelbare Einschätzung der Entzündungsfreiheit erlauben. Der Vergleich der klinischen und radiographischen Informationen mit der tatsächlichen Qualität der Wurzelfüllung ergibt teilweise dramatische Unterschiede (vgl. Abb. 6 und Abb. 8). Für diese direkte Inspektion bietet sich ein von okklusal/palatinal gestalteter Zugang unter absoluter Trockenlegung an. Dieser kann bei guter Qualität der Wurzelfüllung schnell wieder adhäsiv verschlossen werden. Sollte die Inspektion Merkmale eines infizierten Endodonts ergeben, ist die Aufbaufüllung für die erforderliche Revisionsbehandlung insgesamt zu erneuern.

Zusammenfassung 

Die Endodontie ist ein komplexes, sich stetig veränderndes Fachgebiet der modernen Zahnheilkunde. Die grundlegende Verbesserung der Erfolgsraten setzt das Verständnis der Endodontie als infektionsbekämpfende und aseptische Behandlung der endodontischen Hohlraumsysteme voraus. Langfristige Misserfolge und damit verbundene Komplikationen können durch sicher diagnostizierte und suffizient durchgeführte Erstbehandlungen vermieden werden. Die Anzahl komplexer Behandlungsfälle ließe sich somit deutlich senken. Bei vorhandenen Problemen sollte eine Überweisung zum Spezialisten möglich sein und initial erfolgen, da in diesen Fällen klinische Erfahrung und vollständige, technische Ausstattung ausschlaggebend sind. Hierfür erforderliche, interne Überweiserstrukturen wären analog zu anderen Fachdisziplinen zielführend. Die Beurteilung endodontischer Behandlungsergebnisse ist präprothetisch und für die Feststellung der Verwendungsfähigkeit von Soldaten wichtig. Zur Absicherung der Prognose sollte die direkte Inspektion der Wurzelfüllungen und des koronalen Verschlusses ergänzend zur radiographischen und klinischen Begutachtung erfolgen, um evtl. bereits vorhandene, aber subakute Infektionen zu identifizieren.

Datum: 17.09.2012

Quelle: Wehrmedizin und Wehrpharmazie 2012/2