ZUR SCHLAFMEDIZIN AUS ZAHNMEDIZINISCHER SICHT

Erst dieses Grundwissen ermöglicht dem Zahnmediziner einen fachkompetenten interdisziplinären Dialog mit den ebenfalls schlafmedizinisch tätigen ärztlichen Kollegen und die Integration in ein fachübergreifendes therapeutisches Netzwerk.

Patienten mit schlafbezogenen Atmungsstörungen (SBAS) bedürfen in der Regel einer lebensbegleitenden Betreuung. Die Einbeziehung der zahnärztlichen und kieferorthopädischen Leistungen in das jeweilige Behandlungskonzept erfolgt indikationsbezogen. Ziel dieses Artikels ist es, die Nähe der beiden Fachgebiete Schlaf- und Zahnmedizin sowie die Notwendigkeit des interdisziplinären Austausches aller involvierten Fachkollegen darzustellen.

Es werden ferner einige ausgewählte intraorale Apparaturen vorgestellt, die in der Zahnarztgruppe Bonn im Rahmen der Behandlung von Schnarchpatienten Verwendung finden.

Zur Physiologie des Schlafes und der Atmung

Schlaf greift auf vielen Ebenen in das Atmungssystem ein. Insbesondere erfährt die zentralnervöse Atmungssteuerung und Atmungsregulation Modulationen durch Wegfall des Wachheitsantriebs der Atmung durch die Formatio Reticularis, durch Verstellung der Regelpunkte der rückgekoppelten chemischen Atmungsantriebe Hyperkapnie und Hypoxie und durch direkte neuronale Einflüsse auf die Atmungssteuerung während des Rapid Eye Movement (REM)-Schlafes (Abb. 1). Mit der waagerechten Körperposition ändert sich die funktionelle Residualluftkapazität und die Compliance der oberen Atemwege, in Rückenlage kann die Zunge zurückfallen und den Pharynx verengen. Erhöhung des Atemwiderstandes durch verringerte tonische Aktivität der Pharynxmuskulatur sowie die allgemeine Herabsetzung des Muskulotonus im REM-Schlaf können bei Patienten zu einer Ventilationsstörung im Schlaf führen, die im Wachsein nicht erfassbar ist. Erhöhung der Weckschwellen auf asphyktische Reize oder bei Verlegung der Atemwege bewirkt bei Patienten mit schlafbezogenen Atmungsstörungen repetitive Arousalreaktionen bei bereits schweren Blutgasveränderungen.

Das Wort "schlaff" stammt nicht umsonst vom Begriff „Schlaf“. Schlaf entspannt. Darum schlafen wir, und darum brauchen wir den Schlaf.

Wenn die Schlafzentren aktiv sind, senden sie Lockerungssignale an die strapazierte Bewegungsmaschinerie. Die Muskulatur wird schlaff. Am ausgeprägtesten ist die Muskelerschlaffung in den bereits erwähnten REMPhasen. Hier träumt man am lebhaftesten und schnarcht am heftigsten. Der Pharynxraum ist ein kompliziert gebauter Apparat aus mehr als zwanzig ineinander verwobenen oder aneinander aufgereihten Muskelpaaren. Sie sorgen für die vielfältigen Bewegungen wie Schlucken, Kauen oder Husten. Und sie sorgen dafür, dass die unzähligen Weichteile in Mund, Rachen und Hals dem Atemluftstrom widerstehen (Abb. 2).

Die Muskelgruppen des Constrictor Pharyngis Superior, Medius und Inferior etwa sorgen für die Aufwärts- sowie Abwärtsbewegung des Halseingeweideschlauches beim Schlucken. Erschlaffen sie, senkt sich die Luftröhre ab.

Der Muskulus Genioglossus zieht die Zunge nach vorne. Wird dieser Muskel zu schlapp, kann es passieren, dass das Geschmacksorgan unkontrolliert zurückrutscht und die Atmung behindert.

Das Fazit der erschlafften Muskeln ist also die Verengung des Luftweges, was den Druck der vorbeiströmenden Atemluft auf die Weichteile erhöht. Die Weichteile vibrieren und verursachen so das typische Schnarchgeräusch. Im Extremfall wird es im Pharynx so eng, dass gar keine Luft mehr durchkommt. Hier entsteht die Apnoe, in der der Schlafende nach Sauerstoff ringt.

Definition der obstruktiven Schlafapnoe

Die obstruktive Schlafapnoe (OSA) des Erwachsenen ist charakterisiert durch repetitive Einengung der pharyngealen Atemwege im Schlaf mit konsekutiven Atmungsstörungen in Gestalt von Atemstillständen, Hypnoen oder Atmungsereignissen mit Wachreaktionen (Arousals). Daraus resultiert eine Störung der Schlafstruktur mit den Symptomen des nicht erholsamen Schlafs wie vermehrte Tagesschläfrigkeit. Das Vorliegen einer OSA wird über die Häufigkeit der Atmungsstörungen und die Symptomatik definiert. Liegen mindestens fünf Atmungsstörungen pro Schlafstunde bei einem Patienten mit den Symptomen des nicht erholsamen Schlafs oder mindestens 15 Atmungsstörungen bei einem asymptomatischen Patienten vor, so spricht man nach den Kriterien der internationalen Klassifikation der Schlafstörungen (ICSD-2) von einer OSA. Die medizinischen Folgen der unbehandelten OSA sind gravierende kardiovaskuläre Risiken: die pulmonalarterielle Hypertonie, die systemisch arterielle Hypertonie, die linksventrikuläre Dysfunktion, die koronare Herzerkrankung und der apoplektische Insult.

Schnarchfaktoren

Nachfolgend werden die Faktoren dargestellt, die das Schnarchen auslösen können.

Übergewicht Übergewicht und vor allem seine als Adipositas bezeichnete ausgeprägte Form stellen den Hauptrisikofaktor für OSA dar. Sie ist bei rund 40 % der Adipösen nachweisbar und zirka 70 % der Patienten mit OSA sind übergewichtig. Hierbei stehen wahrscheinlich mechanische Probleme, die zu einer Atemwegsobstruktion während des Schlafes führen, in Vordergrund. So kann Fettdeposition die Anatomie und die Fuktion der oberen Atemwege beeinflussen. Der Halsumfang ist bei Patienten mit OSA signifikant größer als bei einer vergleichbaren Gruppe ohne OSA. Die kausale Rolle des Übergewichts für die Entstehung von OSA beweist die Beobachtung, dass sich OSA nach erfolgreicher Gewichtsreduktion zurückbilden kann. Eine Gewichtsabnahme um 10 % führt zu einer Verringerung um 26 % an OSA zu leiden.

Verlegungen der Nase
Der erwachsene Mensch atmet zu 90 % durch die Nase, auch dann, wenn der Mund geöffnet ist. Kann der Luftstrom die Nase nicht ungehindert passieren, steigt der Luftwiderstand in den Nasengängen. In der Konsequenz kann es zum Schnarchen kommen. Gründe für eine behinderte Nasenatmung können Polypen der Nasenschleimhaut oder in den Nasennebenhöhlen, angeborene oder z. B. durch Frakturen erworbene Septumdeviationen, hohe Gaumenwölbungen, große Nasenmuscheln oder auch kleine Nasenlöcher sein.

Zusätzlich sind an dieser Stelle Adenoide der Rachenmandeln zu nennen. Die Rachenmandeln als Grenzposten des Immunsystems zur Umwelt reagieren auf Krankheitserreger in unserer Atemluft und schwellen häufig bei Kindern bis zu zwölf Jahren, manchmal aber auch bei Erwachsenen, kräftig an.

Rückenlage
Wird die Rückenlage als Schlafposition gewählt, droht die Gravitationskraft die Zunge in den Schlund gleiten zu lassen. Zudem wird der Platz für die Zunge eingeengt, weil der gelockerte Unterkiefer in der Rückenlage zurückfällt und sich das Gaumensegel absenkt.

Alterung Ä
ltere Menschen sind oft etwas fülliger und untrainierter als jüngere Menschen. Außerdem verliert das Gewebe im Alter an Spannkraft und Elastizität. Nun bilden sich nicht nur auf der äußeren Haut Falten, sonder auch in der Schleimhaut bilden sich Rillen und Nischen.

Bei Frauen spielt auch der Östrogenspiegel eine Rolle beim Schnarchen. Östrogen gibt dem Gewebe von jungen Frauen Elastizität. Sinkt der Östrogenspiegel im Alter ab, so geht Elastizität verloren. Auch beim Mann spielen Hormone eine Rolle. Mit dem Alter nehmen die Tiefschlafphasen deutlich ab. Dadurch wird weniger Wachstumshormon gebildet, was hauptsächlich in den Tiefschlafphasen produziert wird. Hierdurch wird der Fettabbau verlangsamt und die Muskeln verlieren an Leistungsfähigkeit.

Jedoch kann die Ursache des Schnarchens auch angeboren sein. Zu nennen ist hier eine überdimensionierte Zunge, ein zu langes Gaumensegel, ein zu dickes Zäpfchen oder ein unterdimensionaler Unterkiefer. Gerade bei jungen Menschen kann das Schnarchen in den anatomischen Veränderungen im Rahmen der körperlichen Entwicklung begründet sein. Meist stimmt die Relation von Oberkiefer zu Unterkiefer nicht.

Zu der natürlichen Erschlaffung der Muskulatur tritt häufig eine Fehlfunktion des zerebralen Kontrollsystems, so dass die Muskelentspannung zu stark ausfällt; ursächlich sind hier vor allem Alkoholgenuss oder der Gebrauch von Barbituraten zu nennen.

Alkohol hemmt den Atemantrieb und lässt die Pharynxmuskulatur erschlaffen. Alkoholisierte Menschen atmen flach und langsam. Der Schlafrythmus wird durch Alkohol gestört; es resultieren deutlich weniger Tief- und REMSchlafphasen. Wird der Alkoholgenuss reduziert, so ist das Problem meist schnell behoben. „Partyschnarchen“ ist nicht bedrohlich, wenn es nicht zur Gewohnheit wird.

Viele Apnoiker greifen aufgrund von Einschlafproblemen zu Schlafmitteln. Diese haben einen dem Alkohol ähnlichen Effekt und lockern wiederum die Muskulatur. Auch Sedativa, Antiallergika und manche Mittel gegen Erkältungskrankheiten können einen verringerten Muskeltonus zu Folge haben.

Es wird ferner angenommen, dass Nikotin das Zentrum im Gehirn beeinflusst, welches die Aufwachreaktion steuert. Schnarchende Raucher wecken sich somit selber unzählige Male in der Nacht auf und sind morgens nicht erholt. Weiterhin werden die Schleimhäute der Atemwege gereizt, schwellen an, was eine Mundatmung zur Folge hat. Chronische Atem wegsentzündungen werden begünstigt. Wer also schnarcht, fremdanamnestisch nächt liche Apnoen hat und sich morgens unausgeschlafen fühlt, sollte sich von seinem Hausarzt an einen Pneumologen überweisen lassen, damit die Diagnose durch eine ambulante nächtliche Schlafaufzeichnung gestellt werden kann.

Therapiemöglichkeiten

Schlafbezogene Atmungsstörungen lassen sich auf vielfältige Weise therapieren. Seit Langem wird der Effekt verschiedener Medikamente zur Therapie schlagbezogener Atmungsstörungen geprüft. Eingesetzt wurden über 60 Substanzen, von Acetylsalicylsäure über Theophyllin bis zu Zopiclon. Ein kürzlich publiziertes Review der Cochrane Collaboration sieht jedoch keinen Stellenwert für eine medikamentöse Therapie von obstruktiven schlafbezogenen Atmungsstörungen.

Weitere therapeutische Ansätze liegen bei entsprechend vorliegender Indikationsstellung insbesondere aus hals-nasen-ohrenärztlicher Sicht in operativen Maßnahmen. Zu erwähnen sind hier insbesondere chirurgische Eingriffe wie die Uvulopalatopharyngoplastik, Umstellungsosteotomien oder Kinnvorverlagerungen mit der daran anhägenden suprahyoidalen Muskulatur. Adenotomie sowie Tonsillektomie bewirken bei Kindern fast immer auch eine ausreichende Reduktion einer schlafbezogenen Atmungsstörung. Wahrscheinlich wirkt diese mechanische Ausräumung von hyperplastischem Gewebe bei Erwachsenen deshalb nicht mehr, weil jahrelange verlegte Nasenatmung zu einer Veränderung der Gesichtsskelettmorphologie führt.

Bei 80 bis 90 Prozent der behandlungsbedürftigen Schlafapnoiker bietet sich die nasal Continuous Positive Airway Pressure (nCPAP)- Therapie als ideale Behandlungsmethode an. Hierbei erzeugt eine Pumpe einen Luftstrom, der über eine Maske in die Atmenwege gelangt. Dieser Überdruck von 4 bis maximal 20 mbar stemmt sich wie ein unsichtbarer Tubus gegen die kollabierenden Weichteile und Muskeln des Rachens und hält die Luftzufuhr geöffnet. Atmen muss der Schnarcher weiterhin selbst. Das Problem dieser nCPAP-Therapie stellt die Compliance dar. Einige Patienten kommen von Beginn an mit der Maske nicht zurecht; die Langzeitakzeptanz über Jahre liegt bei 60 bis 70 %. Ein nennenswerter Teil der Patienten bleibt somit untherapiert. Weiter filtert die verfeinerte Diagnostik immer mehr Patienten heraus, die normgewichtig sind und eine weniger ausgeprägte Tagessymptomatik haben.

Sie akzeptieren die nächtliche hyperbare Therapie schlecht, das kardiovaskuläre Risiko jedoch bleibt bestehen. Hier eröffnet sich ein neues interdisziplinäres Arbeitsfeld für Zahnmediziner. Mit intraoralen Geräten (Unterkieferprotrusionsschienen, Abb. 3 bis 8) können indirekt über Unterkiefervorverlagerung der Pharynx nachts offengehalten und die Muskulatur tonisiert werden. Die Atemwegspassage bleibt frei, Schnarchen und Apnoen werden verhindert.

Zahnmediziner in den USA und Kanada sind seit über 15 Jahren in die Therapie schlafbezogener Atmungsstörungen eingebunden. Erstmals 1995 und in 2006 akzualisiert haben die amerikanischen Schlafmediziner Leitlinien in der Zeitschrift Sleep pubilziert, wann und wo diese Protrusionsschienen angewandt werden sollen. Die Teams bestehen aus Medizinern, die Kenntnisse über intraorale Geräte haben, und aus Zahnmedizinern, die schlafmedizinisch besonders fortgebildet sind, und den Umgang mit Protrusionsschienen beherrschen. Zu Beginn stellt der Somnologe die Diagnose und bei Therapieempfehlung für ein intraorales Gerät gehören die Auswahl und das individuelle Anpassen in die Hand des spezialisierten Zahnmediziners. Moderne individuelle hergestellte Zwei-Schienen-Systeme über Ober- und Unterkiefer ermöglichen heute durch stufenlose Adjustierung einen optimale Atemwegsöffnung bei hohem Tragekomfort. Neben einer fachgerechten Anleitung des Patienten ist auch ein halbjähriger Recall unabdingbare Voraussetzung für einen Therapieerfolg.

Die Voraussetzung für den Einsatz einer intraoralen Apparatur ist ein gesundes bzw. ein saniertes Gebiss mit parodontal gesunden Zähnen, welche ausreichende Retentionsmöglichkeiten bieten. Weiterhin muss eine ungestörte Nasenatmung vorliegen. Vorerkrankungen im Kiefergelenk, eine eingeschränkte Mundöffnung und ein eingeschränkter maximaler Unterkiefervorschub von weniger als 6 mm gelten ebenso wie Epilepsie oder eine körperliche/geistige Behinderung als Kontraindikationen für eine intraorale Apparatur. Aufgrund der stomatognathen Situation besteht derzeit bei rund 15 bis 30 % der Patienten, bei denen durch den Schlafmediziner die Indikation für eine intraorale Apparatur gestellt wurde, eine Kontraindikation für einen dauerhaften Einsatz dieser Apparaturen.

Nebenwirkungen bei einer Therapie mit Protrusionsschienen können Mundtrockenheit, übermäßiger Speichelfluss, Kiefergelenksbeschwerden oder auch Myopathien sein. Auf der Basis der wissenschaftlichen Bewertungen und internationalen Leitlinien empfiehlt die Deutsche Gesellschaft Zahnärztliche Schlafmedizin die Verwendung von Protrusionsschienen zur Behandlung von obstruktiven SBAS

1. als initiale Therapie bei primärem Schnarchen, Upper Airway Resistance Syndrom, leicht- bis mittelgradiger obstruktiver Schlafapnoe (Anzahl der Apnoen und Hypnoen pro Stunde Schlaf (AHI) bis ca. 25/h) mit geringer klinischer Symptomatik bei ausreichender intraoraler Verankerungsmöglichkeit und einem BMI bis ca. 30kg/m2,
2. bei SBAS mit einem AHI über ca. 25/h können Protrusionsschienen nach vorherigem Therapieversuch mit nCPAP alternativ angewendet werden,
3. unabhängig vom Schweregrad der SBAS bei nCPAP-Versagen und nCPAP-Non-Compliance.
4. Weiterhin ist vor dem Einsatz einer Protrusionsschiene eine spezifische dentale, orale und funktionelle Diagnostik durchzuführen, um die zahnärztlichen Voraussetzungen für einen dauerhaften Einsatz zu überprüfen.
5. Die Vorgehensweise hat unter Beachtung eines festgelegten inter- und intradisziplinären Behandlungsablaufes, insbesondere vorangestellte fachärztliche Diagnostik und anschließende Therapiekontrolle, zu er folgen.
6. Die Leistungen sollten durch Zahnmediziner erbracht werden, die auf dem Gebiet der Schlafmedizin fortgebildet sind.

 

Literatur beim Verfasser

Datum: 15.05.2009

Quelle: Wehrmedizin und Wehrpharmazie 2009/2