Zahnärztliche Behandlung schwangerer Soldatinnen un­ter Berücksichtigung pharmakologischer Aspekte

Auch wenn eine Schwangerschaft keine Krankheit ist, so sind in diesem besonderen physiologischen Status aufgrund der Risiken vor allem für das werdende Leben doch einige Punkte bei der zahnärztlichen Behandlung zu beachten. Dies gilt vor allem für die Anwendung ionisierender Strahlung und, wie der Contergan-Skandal Anfang der 1960er Jahre schmerzhaft deutlich gemacht hat, für die Anwendung von Arzneimitteln. Für den truppenzahnärztlichen Alltag kommt als Besonderheit hinzu, dass in Abhängigkeit von dem zu betreuenden Truppenteil aufgrund eines immer noch geringen Anteils von Soldatinnen die Behandlung kein tägliches Ereignis darstellt. Dieser zuweilen fehlenden Routine gilt es ein solides Hintergrundwissen entgegen zu stellen, auch um ein Gefühl der Unsicherheit sowohl beim Behandler als auch bei der Patientin vorzubeugen.

Hinsichtlich der Behandlungskonzeption gilt es zu beachten, dass bei geplanten Schwangerschaften grundsätzlich vorab eine komplette orale Sanierung angestrebt werden sollte. Sind zahnärztliche Maßnahmen in der Schwangerschaft erforderlich, so ist die günstigste Phase für die zahnärztliche Behandlung das 2. Trimenon, im ersten Trimenon sollten nur nicht aufschiebbare Maßnahmen erfolgen. Zudem weisen Schwangere aufgrund ihrer hormonellen Umstellung während der Schwangerschaft ein erhöhtes Risiko für eine gingivale Erkrankung auf.

Die Anwendung ionisierender Strahlung

Ionisierende Strahlung in Form von Röntgenstrahlung kann durch ihre Wirkung vor allem auf die Erbsubstanz zu Zellschädigungen und Mutationen führen. Dieses gilt insbesondere in der Schwangerschaft, wo in Abhängigkeit von der Strahlendosis, dem Zeitpunkt der Schwangerschaft und der Dosisverteilung ein erhebliches Schädigungsrisiko des ungeborenen Kindes bestehen kann. Die durchschnittliche natürliche Strahlendosis in Deutschland liegt bei ca. 2,1 mSv/Jahr, wobei lokale Schwankungen möglich sind. Die Strahlendosis eines digital angefertigten Zahnfilms liegt bei 0,003 mSv, die Strahlendosis einer digitalen Panoramaschichtaufnahme bei 0,041 mSv. Bislang wird angenommen, dass keine Fetalschäden unterhalb einer Schwellendosis von 50 mSv auftreten, einen sicheren Hinweis gibt es bislang jedoch nicht. Die rechtlichen Aspekte zum Röntgen in der Schwangerschaft sind im § 120 der Strahlenschutzverordnung klar geregelt. Dort heißt es im Absatz 1, dass vor der Anwendung ionisierender Strahlung gebärfähige Personen durch den Zahnarzt zu befragen sind, ob eine Schwangerschaft besteht oder bestehen könnte. Bei bestehender oder nicht auszuschließender Schwangerschaft ist die Dringlichkeit der Anwendung zu prüfen. Absatz 2 führt aus, dass bei der erforderlichen Anwendung von ionisierenden Strahlen bei bestehender oder nicht auszuschließender Schwangerschaft alle Möglichkeiten zur Reduzierung der Strahlenexposition der betreffenden Person und des ungeborenen Kindes auszuschöpfen sind. In der zahnärztlichen Praxis bedeutet das: Röntgen nur bei strenger und enger Indikationsstellung; Strahlenbelastung so gering wie möglich halten durch höchstempfindliche Filme, Mehrfachschutz und Rechtecktubus sowie geringst erforderliche und mögliche Dosis einstellen.

Individualprophylaxe in der Schwangerschaft

Nach einer alten Volksweisheit „kostet jede Schwangerschaft einen Zahn“. Auch wenn diese Weisheit natürlich wissenschaftlich nicht haltbar und total überzogen ist, so weist sie doch ­richtigerweise auf einen möglichen kausalen Zusammenhang zwischen Schwangerschaft und Zahnverlust hin. In der Schwangerschaft kommt es zu einer hormonellen Umstellung, so steigt u. a. der Östrogen- und Progesteronspiegel an. Daraus resultiert eine erhöhte Anfälligkeit der Gingiva für ein entzündliches Geschehen – Zahnfleischbluten und die Entstehung einer Schwangerschaftsgingivitis sind eine häufige Folge. So konnte in verschiedenen Studien gezeigt werden, dass ca. 60–75 % (je nach Studienlage) der Schwangeren von einer Schwangerschaftsgingivitis betroffen sind. Eine Gingivitis muss nicht, aber kann in eine Parodontitis übergehen, so dass hier möglicherweise der Grundstein für eine parodontale Erkrankung gelegt wird. Neben der häufigen Schwangerschaftsgingivitis kann es in seltenen Fällen zu oralen Schwangerschaftsgranulomen, örtlich begrenzte Schwellungen des Zahnfleisches, kommen. Diese sind harmlos und bilden sich nach der Beseitigung der sie verursachenden Reizfaktoren, wie beispielsweise Zahnstein oder überstehende Füllungsränder, im Regelfall komplett zurück. Verursacht wird die gingivale Entzündung stets von der mikrobiellen Plaque, so dass deren konsequenten Entfernung die Schlüsselrolle bei der Prävention der gingivalen Entzündungen zukommt.

Dieses ist in allererster Linie die Aufgabe der Schwangeren selbst, die durch eine möglichst optimale Mundhygiene die mikrobielle Plaque selbst zu entfernen vermag. Voraussetzung dafür ist jedoch die Vermittlung der entsprechenden Kenntnisse beispielsweise in einer entsprechenden Prophylaxesitzung. Erschwert werden kann die individuelle Mundhygiene zudem durch die Emesis gravidarium, eine häufig zu Beginn der Schwangerschaft auftretende Übelkeit mit Erbrechen, bei der die Zahnbürste als Triggerfaktor wirken kann.

In vielen Fällen ist es sinnvoll, die individuelle Belagentfernung durch entsprechende individualprophylaktische Maßnahmen beim Truppenzahnarzt zu unterstützen. Dieses wird in der Bundeswehr durch die Allgemeine Regelung AR A-860/13 „Zahnärztliche Versorgung militärischen Personals“ ausdrücklich unterstützt. In dieser wird vor allem in den Abschnitten 801 und 802 ausgeführt, dass alle SoldatInnen einen Anspruch auf zahnärztlich-individualprophylaktische Maßnahmen haben.

Abschließend sei darauf hingewiesen, dass eine Parodontitis als Risiko mit dem Faktor 8 für eine Frühgeburt im Vergleich zu einer parodontal gesunden Frau gilt. Wichtig wäre daher, eine parodontale Sanierung schon vor der Schwangerschaft durchzuführen, aber auch in der Schwangerschaft ist im 2. Trimenon eine parodontale Behandlung möglich. Diesbezüglich sei hier auf die entsprechenden Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Parodontologie verwiesen.

Pharmakotherapie in der Schwangerschaft

Bezüglich der Arzneimittelanwendung in der Schwangerschaft und dem potentiellen Schädigungspotential sind drei Entwicklungsphasen zu unterscheiden: 1. Die Befruchtungs- und Nidationsphase (d1–d16 der Schwangerschaft). Embryotoxische Effekte eines Arzneimittels führen in dieser Phase zum unbemerkten Schwangerschaftsabbruch; 2. Die Phase der Organogenese (d17–d55). In dieser Phase ist die teratogene Sensitivität des Embryos besonders hoch und das Fehlbildungsrisiko dementsprechend hoch. Nur wenige Pharmaka sind nachweislich teratogen, es ist jedoch anzunehmen, dass es weitere risikobehaftete Arzneimittel gibt und der Ausschluss einer Teratogenität lässt sich nicht immer aus dem Tierversuch sicher ableiten (wie z. B. beim Schlafmittel Contergan mit dem Wirkstoff Thalidomid). Bei allen Frauen im gebärfähigen Alter ohne Kontrazeptionsschutz ist daher vor der Verordnung und Anwendung eines Arzneimittels eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung durchzuführen; 3. Die letzte Phase des Wachstums und der Entwicklung des Fetus beginnt mit dem 56. Tag. Nahezu alle Organe sind bereits ausgebildet, grobstrukturelle arzneimittelbedingte Schädigungen sind daher nicht mehr zu erwarten, jedoch können funktionelle Störungen induziert werden.

Erste, zweite und die frühen Wochen der dritten Phase der Schwangerschaft bilden das 1. Trimenon. Häufiger als auf die Phasen der Schwangerschaft wird sich in Produktinformationen der Arzneimittelhersteller oder in einschlägigen Veröffentlichungen auf die Einteilung in Schwangerschaftsdrittel bezogen. In der zahnmedizinischen Praxis spielen insbesondere Analgetika, Lokalanästhetika, Antibiotika sowie Mund- und Rachentherapeutika eine wichtige Rolle. Die Anwendung dieser Arzneimittel während der Schwangerschaft muss sorgfältig abgewogen und an die jeweilige Entwicklungsphase des Fetus angepasst werden. Die beigefügte Tabelle enthält eine Übersicht relevanter Arzneimittel und deren Eignung in der Schwangerschaft auf Basis der zur Verfügung stehenden Fachinformationen der Arzneimittelhersteller sowie den Monographien, die vom Pharmakovigilanz- und Beratungszentrum für Embryonaltoxikolgie der Charité-Universitätsmedizin Berlin in der Datenbank unter www.embryotox.de zur Verfügung gestellt werden. Diese Datenbank bietet umfassende und aktuelle Informationen zur sicheren Anwendung von Arzneimitteln während der Schwangerschaft und ist eine wertvolle Ressource für Ärzte und Apotheker.

Analgetika

Grundsätzlich richtet sich die Auswahl des Analgetikums nach der Schwere der zu behandelnden Schmerzen. Leichte Schmerzen werden mit Paracetamol als Mittel der ersten Wahl behandelt. Es wirkt analgetisch und antipyretisch.

Einige Analgetika, wie die NSAID (Nichtsteroidale Antiphlogistika) führen aufgrund ihres Wirkmechanismus zur Hemmung der Prostaglandinsynthese und können dadurch bedingt in wichtige physiologische, durch Prostaglandin vermittelte Prozesse in der Schwangerschaft eingreifen. Dazu gehören eine Verlängerung des Geburtsverlaufs mit Hemmung der Wehentätigkeit sowie eine verminderte Lockerung im Gewebe des kleinen Beckens vor der Geburt. Beim Fetus kann es zu einem vorzeitigen Verschluss des Ductus arteriosus Botalli sowie zur Schädigung der fetalen und neonatalen Entwicklung kommen. NSAID dürfen daher nur bis zur 28. Schwangerschaftswoche eingesetzt werden. Unter den NSAID gilt Ibuprofen als Mittel der Wahl in der Schwangerschaft mit den vorgenannten Einschränkungen. Acetylsalicylsäure wirkt analgetisch antipyretisch, antiphlogistisch und thrombozytenaggregationshemmend. Es ist plazentagängig und gelangt auch in therapeutisch wirksamen Dosen in die Muttermilch. Die Halbwertszeit von Salicylaten in der Muttermilch ist mit über sieben Stunden deutlich länger als im Plasma.

Mittelstarke bis starke Schmerzen können kurzzeitig und bei fehlender Wirkung von Ibuprofen mit Paracetamol und Codein in Kombination, Tramadol oder beispielsweise Buprenorphin nach strenger Indikationsstellung behandelt werden. Codein ist ein Morphinderivat mit antitussiver und geringerer analgetischer und sedierender Wirkung als Morphin. Die analgesierende Wirkung beruht auf der Metabolisierung über CYP 2D6 zu Morphin. Vorsicht ist geboten bei genetischen Polymorphismen oder Kombination mit Induktoren oder Inhibitoren des CYP-Systems: Ultra-Rapid Metabolizer oder Induktoren von CYP 2D6 (z. B. Rifampicin, Dexamethason) führen zur Verstärkung, Poor Metabolizer oder Inhibitoren zur Abschwächung der analgetischen Wirkung und Nebenwirkung (u. a. Atemdepression). Tramadol kann bei entsprechender Indikation in der gesamten Schwangerschaft verwendet werden. Eine Dauertherapie sollte aber einer strengen Indikationsstellung unterliegen. Buprenorphin kann bei entsprechender Indikation in der Schwangerschaft verwendet werden, sowohl als Schmerzmittel als auch zur Substitutionstherapie bei Drogenabhängigkeit. Allgemein gilt, dass hohe Dosen von Opioiden grundsätzlich vermieden werden sollten und bei Einsatz gegen Ende der Schwangerschaft zu Atemdepression und behandlungsbedürftigen Entzugserscheinungen beim Neugeborenen führen können.

Lokalanästhetika zur Infiltrations- und Leitungsanästhesie

Auch Lokalanästhetika sind ähnlich wie die meisten anderen Arzneistoffe plazentagängig. Der Übertritt eines Wirkstoffes vom mütterlichen in das fetale Blut erfolgt umso schneller, je geringer der Arzneistoff an Plasmaproteine gebunden ist. Deshalb sollten in Schwangerschaft und Stillzeit Lokalanästhetika mit hoher Plasmaeiweißbindung, wie Bupivacain, Articain oder Etidocain, bevorzugt werden. Auch Procain kann wegen der schnellen Inaktivierung verwendet werden. Erstgenannten Lokalanästhetika sollte gegenüber Prilocain als auch Lidocain der Vorzug gegeben werden; Pricolain verfügt über ein vergleichsweise hohes Risiko der Methämoglobinbildung und Lidocain überwindet in einem höheren Maße die Plazentaschranke als beispielsweise Articain. Ein Zusatz von Adrenalin bis zu einem Gehalt von 1:200 000 ist ebenfalls möglich. Auf die unbedingte Notwendigkeit der extravasalen Injektion sei nochmals deutlich hingewiesen, da systemisch resorbiertes Adrenalin zu Uteruskontraktionen führen kann.

Antibiotika

Es können ß-Lactame als Mittel der Wahl verabreicht werden. Dies gilt auch für Cephalosporine, dennoch sollte die Indikation zur Gabe insbesondere im ersten Trimenon streng gestellt werden. Nach Möglichkeit sind länger eingeführte Cephalosporine, wie Cefalexin, Cefaclor und Cefuroxim zu bevorzugen. Zu beachten ist, dass Cefuroxim eine schlechte orale Bioverfügbarkeit aufweist und daher die orale Gabe ungeeignet ist. Eine gute orale Alternative zu Cefuroxim intravenös stellt in der Regel Amoxicillin/Clavulansäure dar. Für Clindamycin gibt es bisher keine Hinweise für eine Teratogenität, jedoch liegen diesbezüglich nur unzureichend Literaturdaten vor. Clindamycin sollte als Reservemittel daher nur bei Versagen von Penicillinen, Cephalosporinen und Makroliden zum Beispiel bei Anaerobier-Infektionen angewandt werden. Eine routinemäßige Clindamycinverordnung nach zahnärztlichen Eingriffen ist nicht begründet. Für Makrolide gibt es Hinweise auf eine erhöhte Fehlbildung beim Embryo, weshalb von einem Einsatz im 1. Trimenon daher eher abzuraten ist. Die meisten Daten liegen für Erythromycin vor, so dass unter den Makroliden Erythromycin insgesamt in der Schwangerschaft zu bevorzugen ist. Tetracycline und Fluorchinolone sollten grundsätzlich nicht eingesetzt werden, da sie das Risiko für Zahnschäden und andere Entwicklungsstörungen erhöhen können.

Mund- und Rachentherapeutika

Hier ist die Auswahl an sicheren Präparaten begrenzt, weshalb auch hier eine sorgfältige Abwägung notwendig ist. Gemäß Herstellerinformation verfügt Chlorhexidinlösung 0,2 % über keine teratogene Wirkung, allerdings konnten embryotoxische Wirkungen in tierexperimentellen Studien beobachtet werden. Über den Übergang in Muttermilch existieren keine ausreichenden Informationen. Aus diesem Grund sollte eine Anwendung unter besonderer Vorsicht erfolgen. Ähnliches gilt für Wasserstoffperoxid-Lösung – zur Anwendung von Wasserstoffperoxidlösung 3 % in der Schwangerschaft liegen keine ausreichenden Untersuchungen vor. Gemäß Herstellerinformation darf daher dieses Arzneimittel nicht angewendet werden.

Fazit

Eine Schwangerschaft erfordert besondere Rücksichtnahme in der zahnärztlichen Behandlung aufgrund der potenziellen Risiken für das ungeborene Kind. Dabei müssen insbesondere die Anwendung ionisierender Strahlung und die Verabreichung von Medikamenten sorgfältig abgewogen werden.

Die Anwendung von Arzneimitteln in der Schwangerschaft erfordert eine sorgfältige Abwägung von Risiko und Nutzen sowie die Beachtung der verschiedenen Entwicklungsphasen des Fetus. Während der Organogenese besteht das höchste Risiko für Fehlbildungen. Paracetamol gilt als das bevorzugte Schmerzmittel, während NSAIDs nur bis zur 28. Schwangerschaftswoche verwendet werden sollten. Lokalanästhetika mit hoher Plasmaeiweißbindung und bestimmte Antibiotika wie Penicilline und Cephalosporine sind sicherer als andere Vertreter dieser Wirkstoffklassen.

Zusammengefasst ist es entscheidend, zahnärztliche Behand­lungen und die Anwendung von Medikamenten während der Schwangerschaft sorgfältig zu planen und durchzuführen, um die Gesundheit von Mutter und Kind zu gewährleisten. Ein solides Wissen über die Wirkung von Arzneimitteln und die Einhaltung medizinischer und gesetzlicher Vorgaben sind dabei unerlässlich.

Umfangreichere Angaben zu verschiedenen Arzneimitteln finden Sie unter wehrmed.de