Sonographische Quantifizierung der Wangenschwellung

1. Einleitung

Seit Mitte des 20. Jahrhunderts wird synthetisch hergestelltes Cortison für medizinische Zwecke mit großem Erfolg eingesetzt. In der dentoalveolären Chirurgie wurde früh die antiphlogistische Wirkung des Cortisons erkannt und zu Nutze gemacht. Zahlreiche Studien über die perioperative Gabe von Hydrocortison im Zusammenhang mit der Entfernung unterer Weisheitszähne postulieren eine subjektiv niedrigere Schmerzintensität bei einer deutlichen Minderung der postoperativen Weichteilschwellung nach kurzfristiger prä- und postoperativer Gabe von Hydrocortison. Um einen ausreichenden analgetischen und inflammatorischen Effekt zu erzielen, wird die Gabe von 32mg Methylprednisolon und 400 mg Ibuprofen zwölf Stunden prä- und postoperativ empfohlen. Bezüglich höherer Dosen konnte keine Verbesserung in der Schmerz- und Schwellungsprophylaxe festgestellt werden.
Untersuchungen der Schwellungs- und Schmerzprophylaxe durch Schnitttechnik oder Instru-mentarium sowie die Entfernung durch hoch- und niedrigtourige Fräsen zeigten keine signifikan-ten Unterschiede. Lediglich bei Patienten über 25 Jahren zeigt sich eine Zunahme der Komplika-tionen nach Weisheitszahnentfernungen.

Neben den subjektiven Schätzungen, metrischen, radiologischen und EDV-gestützten Verfahren wurde die sonographische Untersuchung zur Quantifizierung der Wangenschwellung genutzt. Das sonographische Verfahren erwies sich als gut geeignet, zeigte aber Schwierigkeiten in der Reproduzierbarkeit.
In der vorliegenden Untersuchung wird die sonographische Darstellung der Wangenschwellung nach Weisheitszahnosteotomie untersucht. Insbesondere in der Literatur beschriebene Schwierigkeiten bezüglich der Reproduzierbarkeit sonographischer Quantifizierung der Wangenschwel-lung sollen durch intra- und extraorale Markierungshilfen auf ein Minimum reduziert werden. Hierzu wird der Einfluss einer zwölfstündigen prä- und postoperativen Gabe von 32 mg Methylprednisolon in Kombination mit 400 mg Ibuprofen auf die postoperativen Beschwerden nach Weisheitszahnosteotomie aufgezeigt. Des Weiteren wird die Schwellungsprophylaxe unter Berücksichtigung des Blutdrucks untersucht.

2. Ursachen von Weichteilschwellungen

2.1. Entzündungsreaktion

Bei der Osteotomie von Weisheitszähnen stehen die klassischen Kardinalsymptome einer lokalen Entzündungsreaktion Rubor, Calor, Tumor, Dolor und Functio laesa im Vordergrund. Diese von Galen beschriebenen Reaktionen können mittlerweile durch zelluläre und molekuläre Prozesse erklärt werden.
Dringen Erreger in den menschlichen Körper ein, kommt es am Ort der Infektion zu einer Entzündungsreaktion. Gelangen Bakterien in eine Wunde, werden diese durch neutrophile Granulozyten und Makrophagen fixiert. Dabei werden bakterielle Strukturen durch die Pattern Recognition Receptors (PRR) erkannt und gebunden. Die Bindung an PRR hat zur Konsequenz, dass erstens Makrophagen und Neutrophile die Pathogene phagozytieren und abtöten und zweitens Botenstoffe (Zytokine) wie Interleukin-1 (IL1), IL6, IL8, IL12 und IL15 sowie Tumornekrosefaktor-α (TNF- α) sezernieren. TNF- α führt zu einer lokalen Vasodilatation, die eine Erwärmung und Rötung zur Folge hat. Des Weiteren wird die Permeabilität der Gefäßendothelien erhöht, wodurch es zur lokalen Flüssigkeitsansammlung kommt, welches sich als Schwellung und Schmerz bemerkbar macht. Die schnelle Ansammlung von Phagozyten am Infektionsort führt bei den meisten Infektionen zur vollständigen Eliminierung des Erregers. Durch operative und medikamentöse Beeinflussung wird versucht, die Auswirkungen des Tumor, Dolor und damit einhergehender Functio laesa zu unterdrücken. Nach Osteotomie von Weisheitszähnen steht die Verlaufsform der exsudativen Entzündung im Vordergrund. Hierbei kann die fibrinöse oder eitrige Entzündung das vorherrschende Erscheinungsbild sein. Seltener tritt die nekrotisierende Entzündung hervor. Der Entzündungsvorgang hängt dabei maßgeblich von Art, Stärke und Dauer des Entzündungsreizes, vom Ort der Entzündung sowie vom Allgemeinzustand des Organismus ab.
Eine ausreichende Kühlung durch sterile Kochsalzlösung stellt eine unabdingbare Forderung bei oralchirurgischen Eingriffen dar. Eine Überhitzung der knöchernen Strukturen führt unweigerlich zur Knochennekrose mit einhergehender verzögerter Wundheilung und verstärkter Entzündungsreaktion. Als weiterer physikalischer Faktor ist die Höhe des Blutdrucks zu berücksichtigen. Bezüglich dessen ist bei oralchirurgischen Eingriffen von dem Formenkreis der Hypertonien die labile Hypertonie zu diskutieren.
Die labile Hypertonie stellt eine Reaktion des Herz-/Kreislaufsystems auf körperliche oder seelische Belastung dar. Neurologisch zeigen sich bei erhöhtem Sympathikotonus zusätzlich vegetative Symptome wie Angst- und Stresszustände. Dieses führt zu einem deutlichen Anstieg der systolischen und diastolischen Werte. Eine langanhaltende Hypertonie nach Osteotomie kann zu verstärkten Blutungen und nachfolgenden erhöhten Schmerz- und Schwellungszuständen führen.

2.2. Mikroorganismen

Sterile Kautelen in der Mundhöhle sind bei oralchirurgischen Eingriffen nicht möglich. Somit ist eine Kontamination der Operationswunden mit der fakultativ pathogenen Mischflora der Mundhöhle nicht zu vermeiden, wodurch orale chirurgische Eingriffe mit einem erhöhten Risiko postoperativer Wundheilungsstörungen behaftet sind. Jedoch sollten zu starke bakterielle Kontaminationen durch sehr schlechte Mundhygiene, bereits bestehende Perikoronitis und Entzündungsvorgänge im gingivalen/parodontalen Bereich Berücksichtigung finden. Auch eventuelle anamnestische Besonderheiten stellen ein erhöhtes Risiko einer bakteriellen Infektion dar.

2.3. Medikamentöse Schwellungsprophylaxe durch Cortison

Cortiosol ist ein Steroidhormon und gehört zu der Gruppe der Glukokortikoide. Pro Tag werden normalerweise 10-30 mg Cortisol sezerniert. Unter Einwirkung von Stress (physische und psychische Belastung) kommt es zu einem Anstieg der Cortisolproduktion. Die Wirkung des Cortisols erfolgt über intrazelluläre Glukokortikoidrezeptoren (GR) und Mineralkortikoidrezeptoren (MR). Für eine antiinflammatorische Therapie werden dem Hydrocortison wegen der unerwünschten mineralkortikoiden Wirkung eher synthetische Glukokortikoide vorgezogen. In höheren als zur Substitution erforderlichen Dosen wirkt Methylprednisolon rasch antiphlogistisch, antiexsudativ sowie antiproliferativ und verzögert immunsuppressiv. Es hemmt hierbei die Chemotaxis und Aktivität von Zellen des Immunsystems sowie die Freisetzung und Wirkung von Mediatoren der Entzündungs- und Immunreaktion, z.B. von lysosomalen Enzymen, Prostaglandinen und Leukotrienen. Des Weiteren wird am Entzündungsort eine Kumulation der Granulozyten verhindert und werden die für Gewebeschäden verantwortlichen Enzyme nicht mehr freigesetzt. Die Gefahr unerwünschter Nebenwirkungen bei kurzfristiger Gabe von Methylprednisolon ist als sehr gering einzustufen.

3. Material und Methode

In der vorliegenden Studie wurden Patienten im Alter von 19-24 Jahren untersucht. Bei keinem Patienten bestand eine Kontraindikation bezüglich der Verwendung von Methylprednisolon. Alle Patienten waren anamnestisch unauffällig.
Bei allen Patienten wurden vier retinierte Weisheitszähne zweizeitig in Lokalanästhesie entfernt. Es wurde erst die rechte und nach Abheilung die linke Seite operiert. Die Patienten erhielten zwölf Stunden vor und zwölf Stunden nach dem Eingriff jeweils 32 mg Methylprednisolon und 400 mg Ibuprofen oral oder einen Placebo. Weder dem Operateur noch den Patienten war be-kannt, ob mit Methylprednisolon oder einem Placebo prämediziert wurde. Unmittelbar präoperativ spülten alle Patienten mit einer desinfizierenden Mundspüllösung (Chlorhexidindigluconad) eine Minute lang die Mundhöhle. Alle Zähne wurden durch ein standardisiertes Verfahren vom selben Operateur entfernt. Die Verwendung von steriler Kochsalzlösung gilt als obligat (Abb. 1, Abb.2).

Bei allen Osteotomien wurde eine klassische marginale Schnittführung mit vertikaler Entlastung durchgeführt. Es erfolgte ausschließlich ein primärer Wundverschluss ohne Einlage einer Drai-nage oder Tamponade. Bei Bedarf wurde post operationem das nicht antiphlogistisch wirksame Analgetikum Paracetamol 500 mg verabreicht. Alle Patienten erhielten post operationem als physikalische Maßnahme einen cool pack. Die OP-Dauer von 15 Minuten pro Osteotomie wurde bei keinem Patienten überschritten. Zur Bestimmung der subjektiven Schmerzempfindung wurde den Patienten eine Schmerzskala zur Ermittlung der Schmerzstärke von der Firma mundipharma mitgegeben (s. Abb. 4). Anhand eines Schmerzprotokolls trugen die Patienten ihre subjektiven Schmerzempfindungen vom Tag der OP bis zur Nahtentfernung ein (Abb. 3).

Zur Messung der quantitativen Zunahme der Wangenschwellung wurden präoperativ und posto-perativ sonographische Messungen der Wangendicke angefertigt. Als intraoraler Referenzpunkt wurde ein handelsüblicher chirurgischer Zungenspatel modifiziert. Zur exakten Repositionierbarkeit wurde präoperativ eine eindeutig reproduzierbare Fixierung an den Molaren durchgeführt. Diese wurde mit einer intraoralen Bissnahme mittels Futar D (Fa. Dentsply) angefertigt. Somit konnte eine gleiche, dreidimensionale Positionierung der Referenzebene bei der prä- und postoperativen Sonographie gewährleistet werden. Die extraorale Referenz wurde mittels einer Filzstiftmarkierung eingezeichnet, um prä- und postoperativ an der gleichen Stelle zu messen. Durch das starke Echo des Metallspatels können unterschiedliche Winkel in der sonographischen Messung mit einhergehenden differierenden Messergebnissen auf ein Minimum reduziert werden (Abb. 5).

Um die Reproduzierbarkeit zu überprüfen, wurden neben den sonographischen Messungen des Operateurs unabhängig voneinander jeweils zwei Referenzmessungen durchgeführt. Zur Darstellung der Schwellungsprophylaxe unter Berücksichtigung des Blutdrucks wurden bei allen Patienten unmittelbar präoperativ, postoperativ und in Folge alle 30 Minuten bis zu drei Stunden postoperativ der systolische und diastolische Blutdruck gemessen. Diese Messungen wurden mit einer handelsüblichen Blutdruckmanschette und einem Stethoskop durchgeführt.

4. Ergebnisse

4.1. Schwellung nach Weisheitszahnosteotomien unter Einsatz von Methylprednisolon

Die sonographische Untersuchung der postoperativen Schwellungszunahme zeigt Unterschiede zwischen der Placebo (G1)- und Cortison-Gruppe (G2) auf. 24 Stunden nach Osteotomie zeigt das postoperative Ödem eine Schwellungszunahme im Mittelwert bei der Gruppe G2 um 17,02%, während bei den Patienten der Gruppe G1 eine postoperative Schwellungszunahme um 44,66% gemessen wurde.
Die Abweichung in den Referenzmessungen betragen bei der Gruppe G1 0,83% (Referenz 1) und 0,47% (Referenz 2), in der Gruppe G2 betragen die Unterschiede zur Referenzmessung 0,13% (Referenz 1) und 0,06% (Referenz 2).

4.2. Schmerzempfindung nach Weisheitszahnosteotomien unter Einsatz von Methylprednisolon

Zur Analyse der subjektiv empfundenen postoperativen Schmerzen wurden die Werte der Schmerzprotokolle der Patienten ausgewertet (Grafik 1).
Am ersten postoperativen Tag zeigen sich bei beiden Gruppen die stärksten Schmerzen, wobei die Placebo–Gruppe signifikant höhere Schmerzen angab. Im postoperativen Verlauf zeigt sich eine deutlich geringere Schmerzintensität bei der Gruppe mit Steroidgabe. Die Schmerzangaben reichen bis zum vierten Tag mit einer zunehmenden Differenz zur Gruppe ohne Steroidgabe. Die Schmerzintensität war bei der Placebo-Gruppe an allen postoperativen Tagen signifikant höher als bei der Cortison-Gruppe.

4.3. Schwellungsprophylaxe unter Berücksichtigung des Blutdrucks

Die Ergebnisse der systolischen und diastolischen Blutdruckveränderungen sind als Mittelwerte in der nachfolgender Grafik dargestellt (Grafik 2).
Die Messwerte beziehen sich auf die Zeit unmittelbar präoperativ und postoperativ sowie in 30-minütigen Abständen bis zur Normalisierung des Blutdrucks.
Neben der Placebo-(G1) und Cortison-Gruppe (G2) werden die systolischen Werte von Patienten mit besonders starker Schwellung (G3) dargestellt. Es zeigt sich bei allen Gruppen ein signifikant erhöhter systolischer Blutdruck unmittelbar vor dem operativen Eingriff.
Im Mittelwert liegen sie bei der Gruppe G1 um 176,5 mmHg, bei der Gruppe G2 um 174,5 mmHg, während die Gruppe G3 183 mmHg aufweist.
Bei allen Gruppen ergeben die Messwerte postoperativ nochmals einen deutlichen Anstieg. Im weiteren postoperativen Verlauf zeigen sich jedoch Unterschiede. Während in den Gruppen G1 und G2 sich eine Normalisierung des Blutdrucks bereits nach ca. 90 Minuten einstellt, zeigen sich bei der Gruppe G3 auch nach drei Stunden noch leicht erhöhte Blutdruckwerte um 140 mmHg. Zeigen sich präoperativ Differenzen von 7,5 mmHg zwischen den Gruppen G1 und G2 zur Gruppe mit starker postoperativer Schwellung, nehmen diese bereits 60 Minuten postoperativ von 7,5 mmHg auf 10 mmHg zu. Nach 1,5 Stunden ist eine Differenz von 13 mmHg ersichtlich. Die erhöhten systolischen Werte von Patienten mit starker Schwellung liegen bis zu 3 Stunden postoperativ signifikant über den Werten der Placebo- und Cortison-Gruppe. Patienten mit starker Schwellung (G3) zeigen auch noch drei Stunden postoperativ eine labile Hypertonie im Mittelwert um 140 mmHg. Bei den diastolischen Werten zeigen sich bei allen Patienten nur leichte Schwankungen bezüglich der prä -und postoperativen Werte.

5. Diskussion

Ziel dieser Arbeit ist es, die sonographische Darstellung der Wangenschwellung auf ihre Genauigkeit und Reproduzierbarkeit zu überprüfen. Hierzu wurden die Auswirkungen der zwölfstündigen prä- und postoperativen Gabe von 32 mg Methylprednisolon in Kombination mit 400 mg Ibuprofen untersucht. Neben Schwellung, Schmerz und Kieferklemme nach Osteotomie wird der Schwellungsprophylaxe unter Berücksichtigung des Blutdrucks besondere Aufmerksamkeit geschenkt.
Die Sonographie wurde bereits von Schmelzeisen et al. 1988 eingesetzt und erwies sich als gut geeignet zur Objektivierung der postoperativen Wangenschwellung. Die Überprüfung der Referenzwerte durch zweimalige von einander unabhängige Referenzmessungen ergab Abweichungen im Mittelwert von 0,06% bis 0,83%. Die Abweichungen lagen bei jeder Messung deutlich unter 1,5%. Somit kann eine ausreichende Genauigkeit in Bezug auf die Reproduzierbarkeit mittels sonographischer Geräte unter Zuhilfenahme von extra- und intraoral definierten Markierungshilfen gezeigt werden. Die sonographische Quantifizierung erweist sich als eine ausreichend genaue, schnell durchzuführende und für den Patienten wenig invasive Untersuchungsmethode zur Messung des postoperativen Ödems.
Bei oralchirurgischen Eingriffen ist von dem Formenkreis der Hypertonien die labile Hypertonie bei ansonsten unauffälliger Anamnese zu diskutieren. Die labile Hypertonie stellt eine Reaktion des Herz-/Kreislaufsystems auf physische und psychische Belastung dar. Ursache der labilen Hypertonie ist die besondere Situation für den Patienten. Zur Entfernung der Weisheitszähne werden Patienten in der Regel zu einer Praxis für Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie oder Oralchirurgie überwiesen. Der fremde Behandler, die ungewohnte Umgebung, fremde Gerüche und die Erwartungshaltung des Patienten, Schmerzen ertragen zu müssen, die vorher nicht einzuschätzen sind, führen zu einer starken psychischen und daraus resultierenden physischen Belastung, dem Stress. Dieses stellt eine Extremsituation für den Patienten dar und erfordert eine komplexe Form der Anpassung. Nach Stouthard et al. ist die Angst vor zahnärztlicher Behandlung die am häufigsten angegebene.
Die Angst führt zu einer übertriebenen Reaktion auf äußere Reize, die durch das limbische System stark beeinflusst werden. Zur angemessenen Steuerung durch den Hippocampus ist die In-tegration von Erlerntem notwendig, welche die überschießende physische Reaktion der Angst mildert. Da der Patient in der Regel jedoch nur ein- oder zweimal zur chirurgischen Entfernung der Weisheitszähne in die Praxis kommt, ist Vertrauen nur schwer aufzubauen. Hierdurch ist die Beeinflussung des limbischen Systems auf den Hypothalamus im Sinne von erworbenem Verhalten als sehr gering einzustufen. Die Dauer der Zustandsangst hängt von der zeitlichen Einwirkung (OP-Dauer) und der individuellen Bewertung ab. Bezogen auf die labile Hypertonie bei oralchirurgischen Eingriffen ist demnach das Ausmaß sowie der zeitliche Verlauf der Hypertonie von Bedeutung.
Die vorliegenden Ergebnisse zeigen einen Zusammenhang zwischen dem Auftreten besonders
starker postoperativer Schwellungen und einer deutlich verlängerten postoperativen Hypertonie.

6. Ergebnisse

Die Ergebnisse dieser Studie zeigen, dass der Einsatz von Glukokortikoiden eine Minderung des postoperativen Ödems bewirken. Dieses stützt sich in den Untersuchungen von Ross und White, Nathason und Seifert, Schmelzeisen et al., Milles und Desjardines und Schultze-Mosgau et al. Die Ursachen sind in den molekularen und zellulären Wirkungen des Methylprednisolons zu diskutieren, infolge dessen sich die lokale Flüssigkeitsansammlung mindert und die Schwellung deutlich verringert.
Um einen ausreichenden analgetischen und inflammatorischen Effekt zu erzielen, wird eine zwölfstündige prä- und postoperative Gabe von 32 mg Methylprednisolon in Kombination mit 400 mg Ibuprofen empfohlen. Nach Ustein et al. sind bezüglich höherer Dosen keine Verbesserungen in der Schmerz- und Schwellungsprophylaxe festzustellen.
Bezüglich des subjektiv empfundenen Schmerzes nach Weisheitszahnentfernung zeigten bereits Ross und White 1958, dass unter Hydrocortisontherapie eine deutliche Minderung des empfun-denen postoperativen Schmerzes festzustellen ist. In der vorliegenden Studie bestätigt sich in guter Übereinstimmung zu den Literaturergebnissen eine im Vergleich zur Placebo-Gruppe deutlich geringere und im postoperativen Verlauf stark geminderte Schmerzempfindung.
Bezüglich einer erhöhten Infektionsrate im Zusammenhang mit der prä- und postoperativen Einmalgabe von Glukokortikoiden ist in der vorliegenden Studie kein Zusammenhang festzustellen. Ein Zusammenhang zwischen postoperativer Schwellung und einer verlängerten postoperativen Hypertonie ist ersichtlich. Es zeigt sich deutlich das daß Ausmaß der Weichteilschwellung mit einer länger anhaltenden postoperativen Hypertonie zunimmt.

7. Zusammenfassung

Ziel der vorliegenden Studie war die Eignung der sonographischen Untersuchung zur Quantifi-zierung der Wangenschwellung nach Weisheitszahnosteotomie zu überprüfen. Hierzu wurde der Einfluss einer prä- und postoperativen medikamentösen Schwellungsprophylaxe unter besonderer Berücksichtigung einer labilen Hypertonie, nach Weisheitszahnostetomie untersucht.
Es wurden Patienten den Prüfgruppen G1 (prä- und postoperative Placebogabe) und G2 (prä- und postoperative Gabe von 32mg Methylprednisolon in Kombination mit 400mg Ibuprofen) zugeteilt. Prä- und postoperativ wurden das subjektive Schmerzempfinden und das postoperative Ödem unter Berücksichtigung der Blutdruckwerte untersucht. Zwischen der Prüf- und Kontrollgruppe gab es bezüglich Wangenschwellung und Schmerzempfindung signifikante Unterschiede. Die Kontrollgruppe wies neben deutlich höheren und länger andauernden Schmerzen eine größere postoperative Wangenschwellung auf.
Es konnte eine ausreichende Genauigkeit in Bezug auf die Reproduzierbarkeit mittels sonographischer Geräte unter Zuhilfenahme von extra- und intraoral definierten Markierungshilfen gezeigt werden. Die sonographische Quantifizierung erweist sich als eine ausreichend genaue, schnell durchzuführende und für den Patienten wenig invasive Untersuchungsmethode zur Messung des postoperativen Ödems.
Zur Einordnung der Schwellungsprophylaxe unter besonderer Berücksichtigung des Blutdruckes wurde das Patientengut mit deutlich erhöhter postoperativer Hypertonie in Bezug zur sonographisch ermittelten Wangenschwellung gesetzt. Hier zeigte sich eine deutliche Korrelation zwischen besonders ausgeprägter Wangenschwellung und lang anhaltender postoperativer Hypertonie.

Datum: 30.06.2008

Quelle: Wehrmedizin und Wehrpharmazie 2008/2