MIKROCHIRURGISCHE REVASKULARISIERTE TRANPLANTATE

Diese Techniken besitzen besonders in der Kopf- Hals-Chirurgie eine große Bedeutung, wo eine komplexe Anatomie mit diffiziler Funktion auf engem Raum vorliegt. Für die Deckung großer Defekte steht in der unmittelbaren Umgebung wenig Gewebe zur Verfügung. In der Abteilung für Mund-Kiefer- Gesichtschirurgie und Plastische Operationen des Bundeswehrkrankenhauses Hamburg werden derartige Operationsverfahren seit vielen Jahren angewendet.

Gewebsdefekte in der Kopf-Hals-Region sind typische und in ihrer Häufigkeit zunehmende Folgen von Verletzungen im Rahmen von Kampfhandlungen [1, 2]. Da diese Patienten dem Bundeswehrkrankenhaus in Hamburg bisher nicht zugeführt werden, muss die Inübunghaltung zur Versorgung derartiger Gewebsverluste anhand anderer Krankheitsbilder erfolgen.
Vergleichbare Defekte entstehen durch Resektion von bösartigen Tumoren, also in erster Linie Plattenepithelkarzinomen des oberen Aerodigestivtraktes und der äusseren Haut. Seltener sind Sarkome, maligne Melanome oder bösartige Speicheldrüsentumoren Ursache des Gewebsverlustes. Weitere Defekte des Gesichtes sind meist Folge der Exzision von Basaliomen.

Verletzungen als Ursache von größeren Kopf- Hals-Defekten mit der Notwendigkeit aufwendiger Rekonstruktionen sind in Deutschland weniger häufig. Auch Weichteildefekte durch bakterielle Infektionen oder Parasiten spielen in Mitteleuropa eine vergleichsweise geringe Rolle. Es sind jedoch bakterielle Infektionen, die neben gutartigen und bösartigen Tumoren regelmässig zu rekonstruktionsbedürftigen Defekten der Kieferknochen führen. Darüberhinaus spielen Knochennekrosen aufgrund von vorangegangenen Bestrahlungen oder der Gabe von Bisphosphonaten in der Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie eine bedeutende Rolle.
Die entstehenden Defekte müssen in geeigneter Weise aufgefüllt und die ursprüngliche anatomische Struktur möglichst rekonstruiert werden, um das Aussehen des Patienten und die Funktion (Kauen, Schlucken, Sprechen und ggf. auch das Atmen über Mund und Nase) wieder herzustellen. Kleine und mittlere Defekte der Haut oder Schleimhaut können meist ohne großen Aufwand durch Mobilisierung der Wundränder oder durch lokale Lappenplastikenverschlossen werden.
Kleine knöcherne Defekte ohne gleichzeitigen Weichteilverlust können bisweilen erfolgreich mit künstlichen oder aus Tier- bzw. Menschenknochen gewonnenen Knochenersatzmaterialien aufgefüllt werden. Körpereigener Knochen, vor allem aus dem Becken, aber auch aus der Tibia, der Schädelkalotte oder der Rippe, eignet sich auch für größere Defekte, wenn eine dichte, gut durchblutete weichgewebliche Abdeckung gewährleistet ist. Es muss aber immer mit der Resorption eines Teils dieses Knochens gerechnet werden. Liegt ein Defekt vor, der Knochen und Weichgewebe gleichzeitig betrifft, oder ist der Defekt so groß, dass eine Deckung mit Gewebe aus der Umgebung nicht möglich ist, so sind es heute mikrochirurgische Transplantate, die mit den versorgenden Gefäßen an verschiedenen Stellen des Körpers entnommen werden können, welche nach Wiederanschluss an lokale Gefäße die besten funktionellen und ästhetischen Ergebnisse versprechen. Gestielte Fernlappen, die in den Defekt eingebracht werden, ohne den Gefäßstiel zu durchtrennen und neu anzuschließen, sind dagegen in den Hintergrund getreten.
Es sind in den letzten 30 Jahren zahlreiche freie, mikrochirurgisch revaskularisierte Transplantate beschrieben worden, die prinzipiell im Kopf-Hals-Bereich eingesetzt werden können. Weitere Verbreitung haben jedoch nur diejenigen gefunden, die aufgrund konstanter anatomischer Verhältnisse eine technisch relativ einfache Lappenhebung ermöglichen. Es gibt revaskularisierte Transplantate, die nur aus Haut, Unterhaut und Faszie bestehen und Transplantate, die zusätzlich Muskulatur enthalten müssen, um die Haut zu versorgen. Andere Lappen haben ihre Grundlage in konstanten, gut ausgebildeten Perforator-Gefäßen, die im Idealfall weitgehend von der Muskulatur getrennt werden können. Wenn zwei oder drei dieser Perforatoren vorliegen, können entsprechend viele unabhängige Lappen an einem Gefäßstiel gebildet werden.
Andere Lappen wiederum bestehen aus Knochen und der umgebenden Muskulatur oder enthalten einen zusätzlichen Hautanteil.

Die reinen Weichteiltransplantate unterscheiden sich in der Praxis vor allem in ihrer Dicke, aber auch in der maximal zu gewinnenden Größe, der Länge des Gefäßstiels, den Möglichkeiten, den Entnahmedefekt primär zu verschließen und den zu erwartenden Beschwerden des Patienten an der Entnahmestelle. So ist der Unterarm-(Radialis-)Lappen immer ein nur wenige Millimeter dickes Transplantat (Abb. 1), das gut zur Auskleidung der Mundhöhle, des Oropharynx oder zur Rekonstruktion nach Laryngektomie geeignet ist, aber häufig eine unschöne Narbe am Unterarm hinterläßt. Auch der anterolaterale Oberschenkel-Lappen (ALT-Flap) kann größtenteils vom Fettanteil befreit werden und somit als dünner flächiger Lappen verpflanzt werden (Abb. 2, 3). Bei tiefen Defekten ist auch eine Verwendung mit dem Unterhautfett und der Muskulatur möglich. Die wenig störende Narbe auf dem Oberschenkel kann leicht verborgen werden. Ein Rectus-Abdominis- Lappen besitzt dagegen auch bei schlanken Patienten einen erheblichen Fettanteil, so dass er sich besonders für tiefe Defekte eignet. Hier muss bei der Entnahme das Risiko der Entwicklung einer Bauchwandhernie beachtet werden. Weitere häufig verwendete Weichteiltransplantate sind der Latissimus- Lappen für große Defekte, das Jejunum- Transplantat für den Schleimhautersatz in der Mundhöhle, im Rachen und in der Speiseröhre, der Leisten-Lappen als Fetttransplantat, der Gracilis-Lappen als innerviertes Muskel- Transplantat. Der Laterale Oberarm-Lappen stellt eine Alternative zum Radialis-Lappen und ALT-Flap dar. Unter den Knochen-Transplantaten sind es drei, die ganz überwiegend verwendet werden. Das Beckenkamm-Transplantat hat die beste Knochenqualität und ist sehr dick (Abb. 4, 5). Ein Hautanteil kann mitverpflanzt werden. Dies ist jedoch nur selten sinnvoll, da das Transplantat dann sehr plump wird. Die Scapula kann dagegen mit einem Hautanteil am gleichen Gefäßstiel transplantiert werden, der unabhängig vom Knochen positioniert werden kann. Der Knochenanteil ist zwar sehr dünn, nimmt jedoch unter der Belastung etwa als Unterkieferersatz oft an Dicke zu und kann dann wie die beiden anderen Transplantate mit Zahn-Implantaten versorgt werden. Die Fibula ist das längste Knochentransplantat, das zur Verfügung steht. Sie wird meist - unter Erhalt der Blutversorgung - mehrfach geteilt und dadurch geformt. Auch hier kann ein großer Hautanteil mitverpflanzt werden, der jedoch enger mit dem Knochen verbunden ist (Abb. 6, 7).

Das Fibula-Transplantat eignet sich auch zum Ersatz großer Anteile von Extremitäten-Knochen, die etwa aufgrund von Sarkomen entfernt werden müssen oder zur Überbrückung nicht verheilter Frakturen. Bei Kindern ist gelegentlich die Mitnahme des Fibulaköpfchens mit der Wachstumsfuge sinnvoll, um den Humerus-Kopf, das Radius-Köpfchen oder den Hüftkopf zu ersetzen. Hierdurch ist ein Mitwachsen des Transplantates zu erreichen. Eine mehrmonatige Peronaeus- Schwäche ist nicht zu vermeiden. Unter der Belastung an neuer Position erreicht der Knochen meist in einigen Monaten die Stärke des Ersetzten. In der Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie/Plastische Operationen des Bundeswehrkrankenhauses Hamburg wurden in den Jahren 2008 und 2009 insgesamt 32 mikrochirurgisch revaskularisierte Transplantate zur Defektdeckung und Rekonstruktion verpflanzt. Dieses waren sieben Unterarm-Lappen, neun ALT-Flaps, neun Fibula-Transplantate und sieben Beckenkamm- Transplantate. Die in den Vorjahren in unserem Hause häufiger verwendeten Latissimus-Lappen und Scapula-Transplantate sowie das Jejunum kamen in den letzten zwei Jahren nicht zum Einsatz.


Ein Transplantat zeigte vorübergehend Probleme mit dem venösen Abstrom, konnte aber vollständig erhalten werden. Beispielhaft für die versorgten Patienten seien dieser Fall und ein weiterer vorgestellt:


Fallbeispiele
Fall 1
Die 80jährige Patientin leidet seit zwei Jahren an einer Läsion im linken vorderen Mundboden. Sie wird hiermit bei Ärzten unterschiedlicher Fachrichtungen vorstellig, die unter verschiedenen Verdachtsdiagnosen tätig werden. Erst als die Läsion ihr Wachstum beschleunigt, sucht sie einen MKG-Chirurgen auf, der sie unter dem dringenden Verdacht auf ein ausgedehntes Plattenepithelkarzinom des Mundbodens an uns überweist. Die Patientin erscheint als gepflegte ältere Dame, die nie geraucht hat und auch nicht regelmäßig Alkohol zu sich nimmt.
Die klinische und röntgenologische Untersuchung zeigen einen Tumor, der von der Zunge durch den Unterkiefer bis in die linke Unterlippe einwächst. Nach dem Staging erfolgt die En Bloc-Resektion des Tumors mit der linken Hälfte der Unterlippe und des Kinns (Abb. 8) und die beidseitige Ausräumung der Halslymphknoten. Der Unterkieferdefekt wird mit einer Rekonstuktionsplatte überbrückt (Abb. 9). Zur Deckung des Weichteildefektes wird ein ALT-Flap von links entnommen, der geteilt wird (Abb. 10), wobei jeder Teil von einem Perforator versorgt wird. Der Defekt der Unterlippe und äußeren Haut wird mit dem einen Teil, der Defekt der Zunge und des Mundbodens mit dem anderen Teil gedeckt. Auf der rechten Seite wird die Unterlippe mit einer Burow-Plastik verlängert. Der Entnahmedefekt am Oberschenkel kann primär verschlossen werden. Schon kurz nach der Operation zeigt sich eine bläuliche Verfärbung besonders des äußeren Lappens, so dass sofort eine operative Darstellung der anastomosierten Gefäße durchgeführt wird. Diese erweisen sich jedoch als suffizient. Unter der Vorstellung, dass durch die gewöhnliche Wundschwellung der venöse Abfluss gestört wird, erfolgt die Eröffnung zahlreicher Nähte, um mehr Platz zu schaffen. Nach der Behandlung mit Blutegeln, um gestautes Blut über die Oberfläche abzuleiten, wird der Lappen nach 10 Tagen wieder eingenäht. Die Patientin wird anschließend bestrahlt (Abb. 11). Einfache Korrekturen zur Optimierung des Ergebnisses und die Rekonstruktion des Unterkiefers mit einem Beckenkammtransplantat sind im Intervall vorgesehen.

Fall 2
Die 68jährige Patientin entwickelt bei alio loco erfolgter Versorgung mit Zahnimplantaten aus einer Periimplantitis heraus eine Osteomyelitis des Unterkiefers. Mehrere Dekortikationen und Langzeit- Antibiosen können den Prozess nicht aufhalten. Es wird beschlossen, den Unterkiefer von Kieferwinkel zu Kieferwinkel (unter Erhalt des N. alveolaris inf.) zu entfernen (Abb. 12), mit einer Rekonstruktionsplatte zu überbrücken und nach einem halben Jahr durch ein Fibula-Transplantat zu ersetzen (Abb. 13). Dieses wird nach einem weiteren halben Jahr mit neuen Implantaten versehen (Abb. 14).

Die Therapie und auch die Prognose von bösartigen Kopf-Hals-Tumoren haben sich in den letzten 40 Jahren nicht wesentlich geändert. Es stehen immer noch die möglichst vollständige operative Entfernung des Tumors und die Ausräumung der Lymphabflusswege im Vordergrund. Bestrahlung und Chemotherapie sind weiterhin nur ergänzende Maßnahmen oder werden als alleinige Therapie bei palliativer Intention angewendet.
Es sind die Möglichkeiten der Defektrekonstruktion, die in dieser Zeit die deutlichsten Fortschritte gemacht haben. Insbesondere die Anwendung mikrochirurgischer Operationsverfahren verbesserte hierbei die Möglichkeiten der Rehabilitation. Von diesen Fortschritten profitieren ebenso die Patienten, welche trauma-bedingte Defekte aufweisen.
Nachdem 1959 der erste Dünndarm als Ösophagusersatz mit mikrochirurgischem Wiederanschluss an Blutgefäße verpflanzt wurde, hat die plastisch-rekonstruktive Chirurgie durch Beschreibung und Anwendung immer neuer Transplantate ab den 70er Jahren enorm profitiert. Da gleichzeitig die Ansprüche an die postoperative Lebensqualität stiegen und somit der Bedarf an funktionell und ästhetisch befriedigenden Rekonstruktionen zunahm, sind die revaskularisierten Transplantate neben den etwa zur gleichen Zeit beschriebenen gestielten Fernlappen immer mehr zum Routine-Verfahren geworden und haben andere Lappen - insbesondere die Rundstiellappen (Abb. 15) - weitgehend verdrängt. Gestielte Fernlappen haben den Nachteil eines begrenzten Aktionsradius’ und den Makel, dass viel Gewebe mitverlagert wird, welches für den eigentlichen Defektverschluss nicht benötigt wird und das funktionelle und ästhetische Ergebnis häufig stört. Die freien, mikrochirurgischen Transplantate können dagegen prinzipiell an jede Stelle des Körpers transplantiert werden und meist in der Größe eingebracht werden, die dem Defekt entspricht.
Der Pectoralis-Lappen beispielsweise, der populärste gestielte Fernlappen, war besonders in den 80er und 90er Jahren ein sehr wichtiges Arbeitsmittel der rekonstruktiven Kopf- Hals-Chirurgie. Er wird am medialen Unterrand des M. pectoralis gebildet und hängt an einem Seitenast der A. subclavia, so dass er bis zur unteren Gesichtshälfte hochgeschwenkt werden kann. Auch heute wird er noch regelmäßig verwendet, vor allem dann, wenn nach multiplen Operationen keine geeigneten Anschlussgefäße für einen revaskularisierten Lappen vorhanden sind, die Belastbarkeit des Patienten eine längere Operationsdauer nicht zulässt oder wenn wenig Erfahrung mit dem mikrochirurgischen Gewebetransfer vorliegt. Der Pectoralis-Lappen ist leicht zu heben und bei Durchzug unter dem Schlüsselbein von der Ästhetik her häufig akzeptabel. Für die Auskleidung der Mundhöhle ist er meistens zu dick.
Die anderen gestielten Fernlappen kommen heute nur noch gelegentlich zum Einsatz. Revaskularisierte Knochentransplantate sind den nicht vaskularisierten Alternativen in mehrfacher Hinsicht überlegen. Sie können in vorbestrahlte und infizierte Defekte mit unzureichender weichgeweblicher Abdeckung transplantiert werden, da sie ihre eigene Blutversorgung mitbringen. Sie unterliegen keiner Resorption sondern nur dem Knochenumbau, dem auch der ortsständige Knochen an gleicher Stelle ausgesetzt wäre.
Den offensichtlichen Vorteilen mikrochirurgischer Transplantate stehen als Nachteile der operationstechnische Anspruch und der erhebliche Zeitaufwand gegenüber. Dieser kann prinzipiell durch die Operation mit zwei Teams reduziert werden, wobei der Lappen zeitgleich mit der Tumorresektion oder der Darstellung der Anschlussgefäße gehoben wird. Dieses Vorgehen stellt jedoch gewisse Ansprüche an das OP-Personal und die Organisation der Abläufe.
Der mkg-chirurgischen Abteilung des Bundeswehrkrankenhauses stehen mit durchschnittlich 8 Stunden pro Tag nur halb so viel OP-Zeit zur Verfügung, wie den zivilen Abteilungen vergleichbarer Größe. Daher bedeutenErfreulicherweise wird im Rahmen der Modernisierung und Umstrukturierung des Bundeswehrkrankenhauses Hamburg durch den Neubau des Bettenhauses auch über eine spätere Erweiterung des unterdimensionierten OP-Bereiches nachgedacht. Dieses wäre für die Leistungsfähigkeit des Hauses eine entscheidende Maßnahme.
Bisher konnten jedoch alle operativen Verfahren, die Gegenstand dieser Arbeit sind, durch die gute Zusammenarbeit mit der Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin wie geplant durchgeführt werden.
Neben den operativen Möglichkeiten einer Abteilung erfordert diese Chirurgie vor allem Erfahrung mit der Nachsorge in den ersten Tagen nach der Operation, so dass Komplikationen rechtzeitig erkannt und beherrscht bzw. von vorn herein vermieden werden können. Zu befürchten sind vor allem Probleme mit dem Gefäßstiel im Bereich der Anastomosen, besonders der Venen. Dies erfordert gegebenenfalls die Überbrückung thrombosierter Gefäßabschnitte mit Veneninterponaten. Glücklicherweise traten in den letzten zwei Jahren keine Gefäßverschlüsse im Bereich der Anastomosen auf, selbst dann, wenn die Lappen an voroperierten und bestrahlten Gefäßen angeschlossen wurden (Abb. 16)

Trotz der Ansprüche an das Verständnis und Geschick des Operateurs haben sich freie, mikrochirurgisch revaskularisierte Transplantate in den letzten 30 Jahren zu einem sehr zuverlässigen Verfahren entwickelt. Erfolgsraten von über 90 % sollten heute erreicht werden. Eine konsequente Tumorchirurgie im Kopf-Hals-Bereich, die nicht von der Befürchtung beherrscht wird, die entstehenden Defekte nicht mehr decken zu können, ist ohne mikrochirurgischen Gewebetransfer nicht möglich.
Patienten mit verletzungsbedingten Gewebeverlusten profitieren besonders von den Möglichkeiten, die sich durch diese Techniken eröffnen, da oft ausgedehnte kombinierte Hartund Weichgewebsdefekte mit Beteiligung der äußeren Haut vorliegen. Daher sollten diese Verfahren in den Bundeswehrkrankenhäusern als Standartoperationsverfahren vorgehalten und angewendet werden.


 

Datum: 09.03.2010

Quelle: Wehrmedizin und Wehrpharmazie 2010/2