Kritische Betrachtungen zum Pharynx

Der in der Ausgabe 2/2022 der Zeitschrift „Wehrmedizin und Wehrpharmazie“ veröffentlichte Artikel „Der Pharynx-Muskeltrainer zur Therapie des primären Schnarchens. Ein innovativer Therapieansatz“ von F. Ahmed und K.-O. Henkel bedarf dringend einer fachlichen Erwiderung.

Weder wird das zu behandelnde Krankheitsbild fachlich zutreffend dargestellt, geschweige denn differenziert erörtert, noch wird ein Versuch unternommen, die Wirkweise der vorgestellten Therapie ansatzweise zu erklären. Die als Beleg für die Wirksamkeit der Methode angeführte Studie entbehrt augenscheinlich wissenschaftliche Standards. Ebenso werden wissenschaftliche Erkenntnisse (wie z. B. in den AWMF-Leitlinien publiziert) offensichtlich nicht beachtet. 

Letztlich bleiben erhebliche Zweifel, ob in Bezug auf die adressierten Zahnmediziner bzw. deren PatientInnen die vorgestellte Methode in der Weise zulässig ist, wie es die Autoren darstellen. Im Folgenden werden die Kritikpunkte im Einzelnen dargelegt.

Darstellung des Krankheitsbildes bzw. des Symptoms Schnarchen

Auch wenn bisher keine eindeutige Definition des Schnarchens vorliegt, so dürfte unbestritten sein, dass es als singuläres akustisches Phänomen oder als Symptom einer schlafbezogenen obstruktiven Atmungsstörung wie der obstruktiven Schlafapnoe (OSA) auftreten kann. Das Spektrum des Schnarchens reicht daher von harmlos (mit schlimmstenfalls sozial störender Komponente) bis hin zu einer lebensbedrohlichen Pathologie.

Auch wenn die Autoren durchaus kurz auf diese Unterschiede hinweisen, wird dies aber weder bei der untersuchten Studienpopulation differenziert, noch wird der Einsatzbereich des Therapiegerätes entsprechend eingeschränkt. Es wird nicht nur suggeriert, dass der Einsatz dieser Schiene die Erkrankung (welche?) erfolgreich („kausal“) behandeln zu vermag, es wird sogar völlig vernachlässigt, dass es sich sowohl bei der Rhonchopathie (ohne Krankheitswert) als auch bei der OSA um Diagnosen handelt, die außerhalb des zahnmedizinischen Spektrums liegen: Jedes Schnarchen sollte grundsätzlich von einem Schlafmediziner abgeklärt werden. Der alleinige Einsatz des vorgestellten Therapiegerätes bei einer potenziell vorliegenden, aber nicht diagnostizierten OSA würde möglicherweise zu lebensbedrohlichen Konsequenzen für die PatientInnen und Haftungsproblemen für deren zahnärztliche Behandler führen.

Selbstverständlich kann ein fortgebildeter Zahnmediziner durch Herstellung und Eingliederung einer Unterkieferprotrusionsschiene (UPS) lege artis in die Behandlung der Rhonchopathie oder der OSA eingebunden werden; die Diagnose und Therapieführung erfolgen aber grundsätzlich durch einen (ärztlich approbierten) Schlafmediziner.

Die in diesem Artikel suggerierte Einleitung bzw. Übernahme der Behandlung – noch dazu ohne jedwede adäquate (Differential-)Diagnostik – durch einen Zahnarzt stellt einen Verstoß gegen das Heilberufe- und das Zahnheilkundegesetz dar. Die Autoren versäumen leider vollständig, auf diesen grundlegenden Umstand hinzuweisen.

Wissenschaftlichkeit

In dem selbstverständlich auch für Truppenzahnärzte geltenden Zahnheilkundegesetz wird die Forderung nach wissenschaftsbasierter Berufsausübung bereits durch die exponierte Position am Beginn des Gesetzestextes besonders hervorgehoben. Diesem Aspekt muss daher wegen der eindeutigen Therapieempfehlung („sollte in die Grundausstattung der SoldatInnen gehören, die in den Einsatz gehen“) am Ende des Artikels deutliches Gewicht gegeben werden.

Abgesehen von der zweifelhaften Wissenschaftlichkeit des vorliegenden Artikels (worauf noch eingegangen wird) stellt die als neu bezeichnete Methode (was sie nicht ist) ein zweifelsohne nicht evidenzgestütztes Hilfsmittel dar, welches auch genau aus diesem Grund beispielsweise nicht im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung zu finden ist und gemäß der gültigen Vorschriftenlage auch nicht Gegenstand der truppen(zahn)ärztlichen Versorgung sein kann. Die angeführte Studie wird als Anwendungsbeobachtung deklariert, wobei auch dafür gesetzliche Bedingungen beachtet werden müssen. Hinweise auf die Zulassung dieser Studie fehlen vollständig (z. B. die Erwähnung der Einbindung der zuständigen Ethikkommission, Auswahl und Aufklärung der Probanden, usw.).

Das Studiendesign wird zwar im Artikel – möglicherweise aus redaktionellen Gründen – nicht detailliert abgebildet. Dennoch lässt sich unschwer erkennen, dass essenzielle wissenschaftliche Standards wie Ein-/Ausschlusskriterien bei der Probandenauswahl, eine Placebo-/Kontrollgruppe, eine objektive Messanordnung oder wenigstens die Verwendung validierter Fragebögen und einige mehr nicht beachtet wurden. Allein die Kontrolluntersuchungen des Schnarchens basierten auf einer subjektiven Einschätzung des Betroffenen selbst – der in aller Regel sein eigenes Schnarchen ja gar nicht hört.

Die benannten Einschlusskriterien beschränken sich auf den SoldatInnen-Status und eine beobachtete Schnarchsymptomatik ohne jede nähere Abklärung des gegebenenfalls zugrundeliegenden Problems. Co-Faktoren wie Body-Mass-Index, Alter, Geschlecht. Nikotin- und/oder Alkoholabusus, körperliche Bewegung etc. wurden offenbar überhaupt nicht erhoben. Ebenso wurde auf die Verwendung des validierten STOP BANG-Fragebogens, ein weltweiter Standard in der Schnarchdiagnostik, verzichtet. Ein Ausschluss OSA wurde nicht vorgenommen. Zwar wurden PatientInnen mit „rhinogenen“ Schnarchen ausgeschlossen, das ebenfalls eher seltene laryngeale Schnarchen aber nicht abgeklärt.

Ebenfalls kritisch muss das angegebene Durchschnittsalter der Probanden (53,7 Jahre) gesehen werden, wenn die Ergebnisse dieser Studie auf in aller Regel deutlich jüngere SoldatInnen im Einsatz übertragen werden sollen.

Die statistische Auswertung bzw. deren Interpretation ist streckenweise unverständlich und kann daher nicht nachvollzogen werden.

Die oben bereits erwähnte Außerachtlassung relevanter AWMF-Leitlinien in der kritischen Interpretation der Ergebnisse ist ebenso unverständlich wie die Entscheidung der Autoren, eine derartige Anwendungsbeobachtung zur Grundlage einer in gewisser Weise fahrlässigen Therapieempfehlung zu machen.

Muskuläre Aspekte der Behandlung des Schnarchens mit ­intraoralen Schienen

Die Behandlung des Schnarchens, sei es als isolierte Entität oder als Symptom einer OSA, mit UPS darf heutzutage – selbstverständlich unter Einbeziehung eines Schlafmediziners – als wissenschaftlich anerkannt betrachtet werden. Hierzu liegen mittlerweile nicht nur mehrere wissenschaftliche Leitlinien vor, sondern auch insbesondere in der truppen(zahn)ärztlichen Versorgung bieten Vorschriften eine klare Orientierung über die Behandlungsoptionen bei der angesprochenen Symptomatik. Keine dieser Dokumente sieht einen Pharynx-Muskeltrainer vor. In der AWMF-S3-Leitlinie „Schnarchen des Erwachsenen“ werden derartige Therapieansätze sogar als wirkungslos abgelehnt. Dies ist umso mehr verständlich, wenn man sich die in der Leitlinie beschriebene Pathophysiologie des Schnarchens vergegenwärtigt:

„Das Schnarchen entsteht durch eine Vibration von Weichteilstrukturen an Engstellen des oberen Atemweges während der Atmungstätigkeit im Schlaf. Auslöser ist letztlich die Abnahme des Muskeltonus im Bereich des oberen Atemweges während des Schlafs. Hierdurch erhöht sich einerseits direkt die Vibrationsbereitschaft des Weichgewebes, andererseits verengt sich der obere Luftweg, was zu einer Erhöhung der Geschwindigkeit des Atemflusseses führt. Ab einer kritischen Geschwindigkeit entstehen Turbulenzen, die zu schnell wechselnden, lokalen Druckschwankungen im Pharynx führen und letztendlich die Gewebsvibrationen auslösen. Ursprung der Schnarchgeräusche ist häufig der Weichgaumen, grundsätzlich jedoch können Schnarchgeräusche im gesamten Bereich des Pharynx und seltener auch des Larynx entstehen“.

Ein Pharynx-Muskeltrainer müsste nach dieser Definition den Anspruch erfüllen, die erschlafften Weichgewebs- und muskulären Strukturen durch direkte Gewebseinwirkung oder aber deren möglicherweise reduzierte Innervation durch Stimulation zu verbessern. 

Beides vermag jedoch die im Artikel vorgestellte Schiene respektive die sehr knapp beschriebene Handlungsanweisung an den behandelnden Zahnarzt nicht zu leisten.

Die Muskulatur des Velopharynx besteht aus folgenden Einzelmuskeln (und deren Aponeurosen bzw. Sehnen): M. levator veli palatini, M. tensor veli palatini, M. uvulae, M. palatoglossus, M. palatopharyngeus, M. constrictor pharyngis sup. und M. levator pharyngis sup. Ahmed und Henkel postulieren eine Wirkung (isometrische Kontraktion) auf die erschlaffte Muskulatur. Wenn man die dorsale Ausdehnung des abgebildeten Pharynx-Muskeltrainers betrachtet, wird schnell deutlich, dass allenfalls die Mm. tensor veli palatini und uvulae überhaupt im „Wirkbereich“ der Schiene liegen. Der Tensor veli palatini ist jedoch erstens synergistisch mit der Pars superior des Constrictor pharyngis verbunden, so dass der allenfalls äußerst anterior einwirkender Effekt der Schiene kaum den Gesamtkomplex dieser beiden stark flächigen Muskeln beeinflussen dürfte. Zweitens wird der Tensor veli palatini über den Hamulus des Os pterygoideus als Hypomochlion umgelenkt, was wiederum bedeutet, dass der eigentlich kontraktile kraniale und vertikal verlaufende Anteil weder kaum zu einer isometrischen Kontraktion durch Stimulation des flächigen horizontalen Anteils in der Lage sein dürfte, noch würde nach der Annahme erschlaffter Muskulatur des Pharynx ein Angriffsort genau an dieser Stelle Wirkung zeigen.

Einmal ganz davon abgesehen, dass die Autoren jede Erklärung dafür schuldig bleiben, wie genau eine isometrische Kontraktion zum Training dieses Bereiches ausgerechnet durch eine Abdeckung des vorderen Weichgaumens mit einer Tiefziehfolie entstehen könnte. Nur der Hinweis darauf, dass „Die Wirksamkeit des Muskelaufbaus durch isometrische Kontraktion [...] vielfach belegt“ sei und „z. B. im Hochleistungssport angewendet“ wird, reicht sicher nicht dafür aus, die Möglichkeit einer isometrischen Kontraktion in der Pharynxmuskulatur in Betracht zu ziehen. Zudem gilt die Muskulatur in diesem Bereich als interindividuell sehr variabel und die modulierende Rolle der Aponeurosen, gerade im Velopharynx, darf nicht unbeachtet bleiben.

Isometrische Übungen sind eher geeignet, die Kraft eines Muskels zu erhalten als ihn aufzubauen. Sie erfordern als statische Übung eine länger andauernde Kontraktion. Das ein bis zweimal pro Minute stattfindende Leerschlucken (auf das der Pharynx-Muskeltrainer offenbar abzielt) ist als reflexartige Bewegung dafür zu kurz und eher nicht geeignet. Während des Schluckens, besser gesagt, des Schluckaktes, erfolgt zudem stets ein „Hochklappen“ des Weichgaumens (M. levator veli palatini). Somit entfernt sich die anvisierte Muskulatur regelmäßig von ihrem Trainer. Eine isometrische Kontraktion, sofern überhaupt steuerbar, kann so gar nicht erfolgen.

Dies gilt im Grunde auch für die Behauptung, dass die beidseitige Stärkung des M. palatopharyngeus zu einem Anheben des Zungengrundes in eine kranioventrale Richtung und zur Öffnung des Hypopharynx führe. Der Pharynx-Muskeltrainer reicht nicht einmal ansatzweise an diesen Muskel heran und vermag sehr wahrscheinlich auch nicht durch Immobilisation des Weichgaumens eine (isometrische) Verhinderung der Längenveränderung dieses Muskels zu bewirken. Dasselbe gilt im Grunde für den von den Autoren nicht erwähnten M. palatoglossus, der wenigstens beim Schluckakt eine nahezu ähnliche Funktion hat. Der Hypopharynx ist zudem nicht die Region, in der velares Schnarchen entsteht. Nur der Vollständigkeit halber sei erwähnt, dass eine isometrische Wirkung auf den ebenfalls beteiligten M. uvulae aufgrund dessen Faser- bzw. Zugrichtung nicht in Frage kommt.

Die klinischen Abbildungen, die eine Verbesserung des Weichgaumens beim Vokal „A“ suggerieren sollen, werfen ebenfalls Fragen auf: erstens hebt sich der Weichgaumen bei diesem Laut. Zweitens sind im Artikel ganz offensichtlich zwei verschiedene Individuen abgebildet, was an der Makroanatomie von Weichgaumen und Zunge (Mallampati) deutlich erkennbar ist.

Myofunktionelles Training findet durchaus als probate adjuvante Therapie des Schnarchens bzw. der OSA klinisch ihren Einsatz. Definitiv aber nicht mit den von den Autoren verwendeten Schienen und sehr wahrscheinlich nicht unter der Vorgabe der im Artikel vorgeschlagenen sehr begrenzten „Trainingszeiten“. Dass bei oralem Myofunktionstraining zur Therapie des Schnarchens aber ein erhebliches Augenmerk auf den fast immer beteiligten Zungenkörper gelegt wird vernachlässigen die Autoren nahezu in Gänze. An der (Dys)Funktion der Zunge soll und kann der Pharynx- Muskeltrainer nichts ändern. Ganz im Gegensatz zum Wirkprinzip der UPS.

Dass behauptet wird, der vorgestellte Pharynx-Muskeltrainer sei der UPS bei der Reduktion des Schnarchens überlegen, ist eine (nicht belegte bzw. belegbare) Behauptung: Dies wurde weder in der vorliegenden Studie untersucht, noch kann wegen des kritischen Studiendesigns ein Vergleich zur gegenwärtigen diesbezüglichen Literatur gezogen werden.

Relevanz für die Bundeswehr

Selbst wenn man davon ausgehen würde, dass jeder Zahnarzt und damit natürlich auch jeder Truppenzahnarzt über hinreichende Kenntnisse über den Pharynx-Muskeltrainer und über die Ausstattung mit einem Tiefziehgerät verfügt, wäre eine flächendeckende Versorgung der Bundeswehr („Grundausstattung der SoldatInnen [...], die in den Einsatz gehen“) grob fahrlässig. Zum einen setzte dies voraus, dass alle SoldatInnen im Einsatz schnarchen. Zudem bleiben die Autoren eine nachvollziehbare Begründung schuldig, warum dieses Hilfsmittel „einsatzrelevant“ sei. Die Behauptung, dass damit eine „Erhöhung der Kampfbereitschaft“ erwartet werden kann, entbehrt jeden klinischen Belegs. Zudem mutet auch der unübliche Terminus „Kampfbereitschaft“ neben gängigen Einstufungen wie „Tauglichkeit“, „Eignung“, „Einsatz- oder Verwendungsfähigkeit“ usw. nicht nur im Kontext einer täglich halbstundenweise intraoral einzusetzenden Tiefziehfolie als äußerst seltsam an.

Die Inaussichtstellung positiver Wirkung einer simplen dorsal verlängerten Oberkiefer-Tiefziehschiene auf die Fähigkeiten und die Gesundheit der SoldatInnen verkennt die Komplexität schlafbezogener Atmungsstörungen ebenso wie den soldatischen Dienst an sich und ist im Grunde ein nicht einzuhaltendes und daher unzulässiges Heilversprechen. Wo und wie dieses Gerät überhaupt „Nutzen“ stiften soll, vermag das Autorenpaar nicht zu konkretisieren, geschweige denn zu belegen.

Das glatte Gegenteil wäre bei Anwendung des Pharynx-Muskeltrainers wahrscheinlich der Fall: indem das Schnarchen (möglicherweise als pathognomonisches Symptom der OSA) bei SoldatInnen im Einsatz verkannt und die Patienten konsequent falsch therapiert würden, wären eigene Gefährdungen oder solche von Kameraden absehbar. Allein die bei OSA oft klinisch relevant verschlechterten Parameter wie Vigilanz, Tagesmüdig- und -schläfrigkeit oder Konzentrationsschwierigkeiten könnten beispielsweise in der Operationszentrale einer seegehenden Einheit, am Monitor einer Luftüberwachungseinheit, grundsätzlich auf Wache, im Kolonnenverkehr, generell bei monotonen Tätigkeiten oder im Schichtbetrieb ähnlich verheerende Auswirkungen haben, wie es zahlreiche Unglücke im zivilen Bereich, die auf Schlafstörungen zurückzuführen sind, immer wieder zeigen.

Fazit

Die sanitätsdienstliche Versorgung der Bundeswehr – auch und gerade im Einsatz – sucht weltweit ihresgleichen. Die schlafmedizinische Betreuung von betroffenen SoldatInnen findet erfreulicherweise seit geraumer Zeit ebenso wie die Weiterbildung von Ärzten und Zahnärzten der Bundeswehr statt. Insbesondere die Aufnahme der UPS in die truppen(zahn)ärztliche Versorgung ist ein deutliches Zeichen umfassender, wissenschaftsbasierter und ökonomisch verhältnismäßiger Fürsorge für die SoldatInnen der Bundeswehr. Einer Ergänzung dieses Spek­trums durch einen Pharynx-Muskeltrainer bedarf es sehr wahrscheinlich nicht. Der von Ahmed und Henkel verfasste Artikel lässt hinsichtlich seiner Wissenschaftlichkeit und klinischen Relevanz erhebliche Fragen und Wünsche offen und sollte mindestens gründlich überarbeitet oder präzisiert werden.

Die entsprechenden Nachweise und das Literaturverzeichnis finden Sie online unter wehrmed.de.