Individuelle parodontale Praxiskonzepte. Von nichtchirurgisch bis chirurgisch 

G. Gutsche

Ein parodontales Praxiskonzept wird individuell von den lokalen Ressourcen beeinflusst – von nicht-chirurgisch bis chirurgisch. Gut ist es, wenn prognostizierte Therapieziele nachhaltig erreicht werden. Dann darf sich jeder Behandler und sein Team rühmen, effektiv behandelt zu haben. Von einer effizienten Zielerreichung darf dann gesprochen werden, wenn dies in kurzer zeitlicher Distanz und ohne Widerstände, unkompliziert und geradlinig erreicht wird. Manche alternativlose Therapien, wie zum Beispiel bei Amputationen, unterliegen offensichtlich weniger Einflussgrößen wie langwierige Therapieformen oder -zyklen von chronischen Erkrankungen. Deren Behandlungen werden mit regelmäßiger Häufigkeit multipel beeinflusst und vereinen eine ganze Reihe von Risikofaktoren, deren Wertigkeiten sich im Laufe der Therapie verändern können. Klassisches und alltäglich anzutreffendes Beispiel dafür ist die Parodontitistherapie. 

Im letzten Jahr wurden aktuelle Erkenntnisse von den international renommiertesten Parodontologen zusammengefasst, daraus Leitlinien entwickelt und anschliessend ins deutsche implementiert. Titel: Die Behandlung von Parodontitis Stadium III. Die deutsche Implementierung der S3-Leitlinie „Treatment of Stage I-III Periodontitis“ der European Federation of Periodontology (EFP). 

Die synoptische Verknüpfung der zahlreichen und auf Evidenz basierten Fakten reichen von der Diagnostik bis zur Therapie einer Parodontitis (Klasse III). Sie gibt dem Zahnmediziner eine Richtschnur vor, die es erleichtert, den roten Faden seiner Behandlung nicht zu verlieren. Einige erfolgsentscheidende Punkte werden im Anschluss vorgestellt. 

Der Patient gehört zum Team 

In den letzten Jahrzehnten hat sich immer mehr gezeigt, dass das Einbeziehen des Patienten in sein persönliches Behandlungskonzept ein Garant für ein positives Ergebnis war. Die Rolle der „sprechenden Medizin“ wurde folgerichtig mit in diese Empfehlungen aufgenommen und zeigt eindringlich, dass es beim Therapieresultat nicht nur allein auf die Fingerfertigkeiten von Zahnärzten und Dentalhygienikerinnen ankommt, sondern viel mehr durch sogenannte Softskills beeinflusst wird. Ein Zahnarzt, der keine Empathie erkennen lassen kann, dem wird nicht nur eine geringere Wertschätzung seitens des Patienten reflektiert, sondern er wird es auch schwerer haben, seinen Plan „attraktiv“ anzubieten. Dies ist ganz wesentlich für den Erfolg und besonders für die Langzeitstabilität im Rahmen der unterstützenden parodontalen Therapie (UPT). 

Man wird mit Bedauern feststellen müssen, dass an Universitätskliniken die Grundlagen der Psychologie leider nur selten und wenn, dann fakultativ angeboten werden und nicht prüfungsrelevant sind. Ratsam ist es, im Rahmen der postuniversitären Ausbildung entsprechende Kurse, wie beispielsweise der der „Motivierenden Gesprächsführung“ zu belegen. Das Erlernen und Praktizieren dieser Techniken kommen dem Zahnarzt bei einem entscheiden Punkt möglicherweise zugute: der Tabakentwöhnung. Der Konsum von Tabakrauch ist seit vielen Jahrzehnten als größter vermeidbarer Risikofaktor für die Entstehung oder den Fortbestand parodontaler Destruktion bekannt. In manchen Fällen darf angenommen werden, dass die schädigende Potenz des Rauches den einer insuffizienten häuslichen Plaquenentfernung übersteigt. 

Im Prinzip ist die parodontale Therapie bis zum Stadium III einfach, sofern man konsequent die Zwischenziele meistert und der Patient „bei der Stange“ bleibt. Umfangreichere und tiefgreifendere, parodontalchirurgisch anspruchsvolle Schritte sind bei einer Parodontitis mit Stadium IV notwendig. Dieses Stadium ist gekennzeichnet durch ausgedehntere Zahnverluste, mastikatorische Dysfunktion und/oder pathologische Zahnwanderungen. 

Der parodontale Screening Index (PSI)

Sondieren der Taschen mit einer Parodontalsonde – hier 11 mm
Sondiertiefe Klassische mechanische Parodontalinstrumente im Waschtray Darstellung relevanter Daten inklusive Röntgenbilder mittels Praxissoftware

Es beginnt mit dem PSI 

Alles beginnt mit dem parodontalen Screening Index, PSI. Bei einem PSI-Wert 3 oder 4 sind weiterführende parodontale Untersuchung und Diagnostik, im Einklang mit der – auf dem von den großen Fachgesellschaften (European Federation of Periodontology und American Academy of Periodontology) „2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases“ erarbeiteten und seit 2018 gültigen – neuen Klassifikation parodontaler Erkrankungen, notwendig. Seit mittlerweile drei Jahren beurteilt dieses neue, sehr differenziert strukturierte, Klassifikationssystem eine Parodontitis individuell in einer multidimensionalen Matrix nach Schweregrad, Komplexität, Ausdehnung, historischer Progressionsrate sowie den Risikofaktoren. Die annähernd 20 Jahre alte Einteilung in chronische und aggressive Parodontitis war unbefriedigend, eine Erneuerung überfällig und so wurde sie abgelöst. 

Dem Behandler stellt sich die Frage nach den Ressourcen in seiner Praxis. Ist entsprechend qualifiziertes Personal vorhanden und in Übung? Ist Material und Instrumentarium vorhanden, wozu auch ein computergestütztes Organisationssystem gehört? Oft wird die IT (elektronische Datenverarbeitung mittels Hard- und Software-Infrastruktur) als bequeme Dokumentation betrachtet. Dieses notwendige Equipment ist obligat, da die Viel- zahl der komplex verknüpften und zahlreich vorhandenen parodontalen und röntgenlogischen Befunde alternativ mit analogen  Mitteln unzureichend und mit ungleich höherem Zeitaufwand aufbereitet werden müssten. Viele dieser Systeme sind seit mehr als 20 Jahren praxisbewährt, für ein Praxisnetzwerk geeignet und ermöglichen ein effizienteres Arbeiten. 

Arbeitet das Praxisteam tatsächlich zusammen und garantiert die interne Kommunikation so einen gemeinsamen Weg in Richtung „Gesundheit“? Das reicht von der Präsentation der korrekten Informationsbroschüren bis hin zu therapieangepassten Terminen. Sind Befunde fotografisch zu dokumentieren und somit in Zukunft vergleichend zu bewerten? Wie gut sind die jeweiligen operativen Handfertigkeiten von Behandler und die Unterstützung der Assistenz? Sollte parodontalchirurgisch weiterbehandelt werden müssen, kann dann auf einen Parodontologen verwiesen werden (?) oder sind parodontal stark geschädigte Zähne im Rahmen einer systematischen Neuversorgung zu amputieren beziehungsweise zu entfernen? 

Neben der reinen Neuklassifikation wurde zum Beispiel zusätzlich am Übergang von der nichtchirurgischen Therapie (Stufe 2) zur chirurgischen Therapie (Stufe 3) die Überprüfung des parodontalen Befunds eingeführt – diese Reevaluation liefert die Entscheidungsgrundlage dafür, ob chirurgisch weitertherapiert werden muss.

Die Häufigkeit der UPT-Sitzungen richtet sich nach der Progressionsrate (Grad A, B, C) und/oder kann individuell durch eine Risikoanalyse ermittelt werden. Auch hier unterstützt die Praxissoftware und darüber hinaus kann eine mögliche visuelle, grafische Aufbereitung der Daten zur Motivation der Patienten herangezogen werden – meist mit gesteigertem Erfolg.

Jeder Therapeut kann erfolgreich behandeln, wenn er sich organisatorisch die Rahmenbedingungen so schafft, um mit den evidenzbasierten Methoden das Ziel parodontaler Gesundheit zu erreichen. Da realistisch angenommen werden darf, dass es vermutlich nie zwei gleich aufgestellte Praxen geben wird, wird es folglich auch nie DAS EINE Procedere geben können. Dieser Artikel soll jeden Zahnarzt dabei helfen, seine persönliche Lage vor Ort zu beurteilen und im Anschluss daran seine Abläufe festzulegen. Nur er allein sollte entscheiden, bis zu welchem Stadium er behandeln kann beziehungsweise ab wann er, auch unter dem ethischen Betrachtungswinkel, eine mögliche Therapie ablehnt oder dafür – sofern er die Möglichkeit hat – zu einem Spezialisten zu überweisen. 

Besteht die Möglichkeit mit einem Parodontologen zusammen- zuarbeiten, ist es von Vorteil, die Behandlungsschemata miteinander abzustimmen. Eine klare Kommunikation hinsichtlich der Schnittstellen erhöht die Patientencompliance und vermeidet Missverständnisse. Da die Abstinenz von Schnittstellen bei einem Therapieschema die sicherste Methode ist, um Fehlinformationen aufkommen zu lassen, kann die Frage, wer den Patienten komplett behandelt, auch nach der Erstuntersuchung fallen. In vielen Fällen ist der sogenannte Hauszahnarzt in der Lage Patienten mit einem PSI von 3 erfolgreich zu behandeln. Hat ein Patient einen PSI von 4, vielleicht sogar generalisiert, kann bereits dann eine Vorstellung beim Spezialisten erfolgen. Andere Kollegen bevorzugen einen klaren nichtchirurgischen/chirurgischen Split was bedeutet, dass der Hauszahnarzt die komplette nichtchirurgische 

Behandlung durchführt und der Parodontologe nach der Reevaluation mit ins Spiel kommen kann.

Ein strategisch überdachtes Praxiskonzept, schlüssige Verknüpfung mit Spezialisten und eine klar definierte Kommunikation aller Behandler mit dem Patienten kann erhebliche Erleichterungen für den täglichen Ablauf mit sich bringen. Diese Klarheit hilft auch in den Behandlungsfällen, die etwas mehr fachlichen oder interdisziplinären Aufwand benötigen. Die Dokumentation des persönlichen parodontalen Praxiskonzepts im Hinblick auf das Qualitätsmanagement ist für neue Teammit­glieder hilfreich und festigt die Routineabläufe. 


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