DER PROTHETISCHE PFEIELR*

Dieser Beitrag reflektiert die Problematik der prospektiven Einschätzung des einzelnen Zahnes in Bezug auf seine Rolle als Pfeilerzahn. Bei Entscheidungen, die zum Beispiel im oder für den Auslandseinsatz getroffen werden müssen, gilt es, sich im Zweifel nur auf den Erhalt derjenigen Zähne zu konzentrieren, die eine gute prothetische Wertigkeit besitzen und sich an strategischer Stellung im Kiefer befinden. Dadurch können Patienten – gerade auch bei geringer Compliance – selbst nach einem weiteren Zahnverlust bestmöglich und mit möglichst geringem Aufwand versorgt werden.
Die Erfassung aller verfügbaren Daten und ihre synoptische Darstellung in einem Befundschema gibt in Kombination mit einem wertenden Röntgenbild gute Möglichkeiten zu einer prognostischen Aussage über den langfristigen Erhalt der Zähne und der möglichen Einbeziehung in eine prothetische Rekonstruktion.
Das hier vorgestellte Schema erleichtert einerseits die Entscheidungsführung in der Beratung des Patienten und dient gleichzeitig durch seine Kompaktheit auch der Dokumentation und zeitsparenden Befunderhebung.

Schlagworte: Pfeilerzahn, prothetische Wertigkeit, Planung, Lückengebiss.

Summary

Combat readiness means also dental fitness. This demand cannot be realized in any case. Dental emergencies in the battle field are daily events which the dental officer is confronted with. Under combat conditions teeth would be sometimes extracted earlier than under everyday-conditions in the homeland.
The strategic approach of treating a single tooth is also absolutely different under the focus of a full dentition or the need to replace teeth and provide patients either with fixed or removable partial dentures. In these cases the expected higher load of an abutment tooth has to be regarded. The article gives an approach to a farsighted treatment plan and long-time care for the individual situation. The estimation of the prognosis of a tooth as an abutment is difficult and not a result of a mathematical equation. Numerous factors play different roles and besides the anatomic and biologic findings soft factors exist that are influencing the prognosis of teeth as well. The findings can be presented in a clear and well-arranged scheme, which helps in documentation and advising the patient as well.

Keywords: Abutment teeth, prothetic value, planning.

Einleitung

„Combat readiness“ heißt auch „dental readiness“. Nach Liewehr [8] stellen sich innerhalb eines Jahres um die 20 – 25 % der Soldatinnen und Soldaten im Einsatz mit Zahnproblemen vor, was sich für eine US-Division auf 18 720 Mann-Tage zahnmedizinischer Notfälle aufsummieren kann. Nicht umsonst wird deshalb vor dem Einsatz versucht, die laut NATO Standardisation Agreement (STANAG) 2466 erforderlichen Dental-Fitness-Klassen 1 und 2 zu erreichen. Das ist aber leider auch nicht immer möglich, insbesondere wenn es Personal ist, das für eine spezielle Verwendung ausgebildet sind. So sind für den Sanitätsstabsoffizier (SanStOffz) Zahnarzt aus aktueller wie aus strategischer Sicht Entscheidungen zu fällen, die unter zivilen, alltäglichen Bedingungen gegebenenfalls anders ausfielen. Hier ist es besonders wichtig, dass bei Reduzierung des Zahnbestandes darauf zu achten ist, dass eine wenn möglich festsitzende prothetische Versorgung erreicht wird, also auch die Einschätzung von Zähnen unter dem Aspekt der prothetischen Wertigkeit erfolgt (Abb. 1).
Die Entscheidungsfindung, wann ein Zahn erhalten oder dann doch besser extrahiert werden sollte, kann immer nur im Einzelfall zusammen mit dem Patienten in Abwägung der biologischen Situation, der Compliancefähigkeit und des Praxiskonzepts durchgeführt werden. Standardlösungen gibt es nicht und so müssen die Beurteilung der biologischen Situation des Zahnes und die Prognoseabschätzung anhand von verschiedenen Parametern erfolgen.
Die Erhaltung des natürlichen Zahnes steht trotz aller Möglichkeiten der Implantologie als oberstes Gebot im Mittelpunkt der zahnärztlichen Therapie. Das Implantat ist zwar in vielen Fällen eine gute Option, um die Situation des Lückengebisses zu verbessern, aber nicht unbedingt immer der „bessere Zahn“.
Die im Schema der Abbildung 2 plakativ zusammengestellten Faktoren zeigen sehr deutlich, dass das biologische Fundament wie der Zustand des Parodontiums, des Endodonts, der Position im Kiefer und der Zerstörungsgrad der Zahnhartsubstanz nur einen Komplex darstellt, der zur Prognoseabschätzung beiträgt. Mindestens ebenso wichtig ist auch die geplante Versorgungsform, das heißt, ob es sich um rein zahn- oder implantatgetragenen, zahn- und implantatgetragenen oder auch zahn- und/oder implantat- und schleimhautgelagerten Zahnersatz handeln soll. Die jeweilige Eigendynamik der verschiedenen Versorgungsformen unterscheidet sich fundamental.
Die verwendeten Werkstoffe spielen für eine Prognoseabschätzung sicher auch, aber bei guter Verarbeitung letztlich eine untergeordnete Rolle.
Nicht zu unterschätzen sind die „weichen“ Faktoren wie die Persönlichkeit des Patienten und der Zahnarzt selbst. Dessen Erfahrung – vor allem auch in der Führung der Patientenklientel – beeinflussen grundlegend den Erfolg der Therapie. Dabei sind die Rahmenbedingungen festzulegen. Bei einem Praxiskonzept unter normalen Bedingungen mit engmaschigem Recall und gut mitarbeitenden und aufgeklärten Patienten können die Grenzen der Zahnerhaltung weiter gefasst werden (Abb. 2) als zum Beispiel unter militärischen Einsatzbedingungen im Ausland. So sind parodontal vorgeschädigte Pfeiler nach PA-Therapie bei unregelmäßigem Recall und professioneller Unterstützung um ein Vielfaches gefährdeter als bei regelmäßigem Recall [16].

Prothetische Wertigkeit

Die unter dem Begriff „prothetische Wertigkeit“ subsumierte Einschätzung der Prognostik eines Zahnes ist letztlich das Ergebnis einer kritischen Wichtung aller in Frage kommenden Faktoren, die einen Zahn dazu geeignet erscheinen lassen, als prothetischer Pfeiler zu dienen.
Die klassischen Einteilungen zur Belastbarkeit von Zähnen gehen in der Regel vom gesunden, voll im Knochen stehenden Zahn aus, wobei die Wurzelform, Wurzelanzahl und die Gesamtoberfläche der Wurzelhaut berücksichtigt werden [9, 11, 15].
In Ergänzung zu dieser Grundwertigkeit sind Parameter zu berücksichtigen, die die Wertigkeit eines Zahnes als prothetischen Pfeiler gegebenenfalls zu verringern vermögen (Abb. 3).
Die übersichtliche Anordnung der wichtigsten Parameter in einem Zahnschema, das unter prothetischen Aspekten zusammengestellt wurde, erleichtert in Zusammenschau mit dem bewertenden Ampelschema (Abb. 4) auf einer Panoramaschichtaufnahme die Entscheidungsfindung erheblich [13] und objektiviert die Einschätzung des Zahnes bezüglich seiner Wertigkeit als Pfeiler.

Biomechanische Aspekte

Je mehr Zähne ersetzt werden und je weniger Zähne im Umkehrschluss die Kaulast tragen müssen, umso mehr spielen auch biomechanische Überlegungen eine Rolle. Grundlegende physikalische Erkenntnisse wie zum Beispiel das Hebelgesetz gelten auch für die Statik und Dynamik des prothetischen Zahnersatzes. Auch wenn diese Überlegungen selbstverständlich erscheinen, so ist es hilfreich, diese Informationen im Befundschema schon wertend zu dokumentieren und alle Indizien zu einer Entscheidung zusammenzuführen:
Lange und möglichst zylindrische Wurzelformen ohne Einziehungen sind aus prothetischer Sicht günstig, während sich stark konisch verjüngende und kurze Wurzeln eher als ungünstig einzustufen sind.
Die Relation von klinischer Krone zur klinischen Wurzel sollte zugunsten der klinischen Wurzel verschoben sein. Auch eine zunehmende Kippung eines Zahnes gegen die Kauebene führt je nach Konstruktionsform des Zahnersatzes zu Indikationseinschränkungen [4, 9, 11].
Hier spielt das spätere Behandlungskonzept eine wesentliche Rolle. So ist zum Beispiel die Integration stark gekippter Pfeiler in einer Modellgussklammerprothese sowohl konstruktiv schwierig, als auch wenig sinnvoll. Bei der Durchführung des Konzeptes der totalen Pfeilerintegration, wie in Abbildung 5 dargestellt, kann aber beispielsweise durch die Fassung des stark gekippten Zahnes in einem Doppelkronensystem eine weitere Kippung vermieden werden. Der Erhalt des endständigen, wenn auch gekippten Zahnes verbessert wiederum die Lagestabilität der Prothese signifikant. Auch als endständiger Brückenzahn kann ein solcher, in seiner Wertigkeit reduzierter, Pfeiler bei ansonsten guten parodontalen Parametern gute Dienste leisten und eine Freiendsituation vermeiden.

Parodontale Parameter

Taschentiefe, Attachmentverlust
Die Erfassung der Taschentiefen muss vom jeweiligen Fall abhängig gemacht werden. Die zu Recht von Parodontologen geforderte Sechs-Punkt-Messung wurde in diesem, unter prothetischen Aspekten zusammengestellten, Schema auf die zwei (tiefsten) Messwerte reduziert. Dies reicht in der Zusammenschau mit dem Röntgenbild und der Erfassung des Attachment-Levels zur Bewertung der Pfeilerprognose meistens aus.
Die Einschätzung des Attachmentverlustes spielt dabei eine große Rolle, da der noch in der Summe vorhandene, lastaufnehmende Sharpey’sche Faserapparat abgeschätzt wird. Die Grundaussage des vielfach diskutierten Ante’schen Gesetzes [1, 2, 12] besagt, dass die gesamte aktive parodontale Oberfläche der Pfeilerzähne gleich oder größer der verloren gegangenen parodontalen Oberfläche der zu ersetzenden Zähne sein sollte.
Während in der geschlossenen Zahnreihe bei guter Betreuung durch den Zahnarzt und/oder die Zahnmedizinische Fachhelferin auch Zähne mit zwei Dritteln oder mehr Verlust von parodontaler Oberfläche durchaus erhaltungsfähig sein können, sind diese für die Heranziehung als Brückenpfeiler oft nicht mehr haltbar wie auch unter eingeschränkten Hygieneverhältnissen [13, 16].
Die von Lempool et al. [7, 10] erfassten Daten von unter Praxisbedingungen hergestellten Brücken zeigten, dass die Verletzungen des Ante’schen Gesetzes einen signifikanten Risikofaktor darstellten.
Auch die von Kaltschmitt et al. [6] durchgeführten Untersuchungen zur Pfeilerprognose parodontal vorgeschädigter Zähne zeigten deutlich den negativen Einfluss zunehmenden Knochenabbaus auf den Erhalt der Zähne, aber auch die Bedeutung der zahnärztlichen unterstützenden Parodontitistherapie.

Klopfschall und Lockerung
Ein wesentliches Hilfsmittel zur Pfeilerbewertung stellt auch der Klopfschall der Zähne dar, der einen Hinweis zum Zustand der parodontalen Gewebe zu geben vermag. Ein gesunder Sharpey’scher Faserapparat koppelt den Zahn gut mit dem alveolären Knochen, sodass der gesetzte Impuls auf den Zahn einen hellen Ton ergibt, der mit einem Pluszeichen im Befundschema vermerkt wird. Ein gesetztes Minus entspricht einem dumpfen Klopfschall: Das parodontale Gewebe ist entzündlich infiltriert, die Kopplung zwischen Zahn und Knochen ist nicht mehr gegeben. Auch bei der Abschätzung der Prognostik eines dentalen Implantates ist die Dokumentation des Klopfschalles mit hell oder dunkel und einem Periotest-Wert wertvoll.
Dabei kann durchaus auch ein gelockerter Zahn einen hellen Klopfschall aufweisen, wenn die Ursache der Lockerung eher traumatisch und nicht entzündlicher Art ist. So ist die Erfassung des Lockerungsgrades auch im Sinne einer Verlaufskontrolle vonnöten.

Vitalität

Neben der Verletzung des Ante’schen Gesetzes, was einen signifikanten Risikofaktor für den Erfolg festsitzenden Brückenersatzes darstellt [7], mindert eine endodontische Behandlung die prothetische Wertigkeit [17]. Endodontische Probleme stellten neben einer Sekundärkaries mit 11 % der Fälle den zweit­häufigsten Grund für den Misserfolg bei Brückenzahnersatz dar [5].

Implantate als Pfeiler

In der Gesamtabschätzung der Pfeilersituation im Lückengebiss spielt die Implantologie eine zunehmend wichtige Rolle [18]. Rein implantatgetragener Zahnersatz weist nach zehn Jahren annähernd gleiche Erfolgsraten auf wie klassischer, zahngetragener Brückenzahnersatz. Freiendbrücken, wie auch kombiniert zahn-/implantatgetragener Zahnersatz, schneiden nach zehn Jahren Funktionsdauer mit knapp 80 % Überlebensrate gegenüber konventionellem Zahnersatz mit 90 % Überlebensrate doch etwas schlechter ab. Wenn die Alternative hingegen in einer herausnehmbaren Versorgung liegt, ist das Risiko des Pfeilerverlustes zwar höher aber hinnehmbar, wenn die prothetische Wertigkeit ausreichend ist.

Stellung im Zahnbogen

Neben den Betrachtungen zum Einzelzahn kommt der strategischen Position des Zahnes im Zahnbogen eine große Bedeutung zu, wobei als besonders günstig die Region der Eckzähne und der ersten beziehungsweise zweiten Molaren anzusehen ist. Auch mit herausnehmbarem Zahnersatz sind bei dieser Pfeilerverteilung in der Regel lagestabile Prothesen zu erreichen.

Schlussfolgerungen

Der Erhalt des Lückengebisses ist eine komplexe und aufwendige Aufgabe und bedarf häufig auch gewisser, nur durch die langjährige klinische Erfahrung erworbener „prophetischer Gaben“, um die prospektive Entwicklung der Gebisssituation abschätzen zu können. Um diese Einschätzung zu objektivieren, ist es hilfreich, die Leitbefunde für die Bewertung eines Zahnes als prothetischen Pfeilerzahn strukturiert zu erfassen. Letztere können – übersichtlich dargestellt – im Rahmen eines Befundschemas auch den weniger erfahrenen Behandler bei dieser Aufgabe unterstützen.

Literatur

1. Balevi B: Ante’s law is not evidence based. Clin Oral Impl Res 2007; 18 (Suppl 3): 63 – 72.
2. DGZMK: S1-Empfehlung: Festsitzender Zahnersatz für zahnbegrenzte Lücken. AWMF-Registernummer : 083-003, 2012.
3. Fayad MA, Al-Rafee MA: Failure of dental bridges. IV. Effect of supportong periodontal ligament. J Oral Rehab 1997; 24(5): 401 – 403.
4. Gernet W, Biffar R, Schwnezer N, Ehrenfeld M (Hrsgb): Zahnärztliche Prothetik. 4. Aufl. Thieme Verlag Stuttgart 2011.
5. Goodacre CJ, Bernal G, Rungcharassaeng K, Kann JY: Clinical complications in fixed prosthodontics. J Prosth Dent 2003; 90: 31 – 41.
6. Kaltschmitt J, Pretzl B, Eickholz P: Langzeitergebnisse 10 Jahre nach parodontaler Therapie. Dtsch Zahnärztl Z 2005; 60: 211 – 214.
7. Lempool PJ, Kayser AF, Van Rossum GM, DeHaan AF: The survival rate of bridges. A study of 1674 bridges in 40 Dutch general practices. J Oral Rehab 1995; 22 (5): 327 – 330.
8. Liewehr FR: Endodontics and dental readiness. Military Med 2000; 165: 127 – 130.
9. Körber KH. Zahnärztliche Prothetik. Thieme Verlag 1987.
10. Lempool PJ, Van Rossum GM, DeHaan AF, Reintjes AG: Bridges in general dental practices: a descriptive study of the types of bridges and patients. J Oral Rehab 1989; 16 (4): 381 – 386.
11. Ludwig P, Niedermeier W. Prothetik. Thieme Verlag Stuttgart 2002.
12. Lulic M, Brägger U, Lang NP, Zwahlen M, Salvi GE: Ante’s (1926) law revisited: A systematic review on survival rates and complications of fixed dental prostheses (FDPs) on severely reduced periodontal tissue support. Clin Oral Impl Res 2007; 18 (Suppl 3); 63 – 72.
13. Müller S, Eickholz P, Reitmeir P, Eger T: Long-term tooth loss in periodontally compromised but treated patients according to the type of prosthodontic tretatment. A retrospective study. J Oral Rehab 2013 Jan 31. Doi: 10.1111/joor.12035 Epub ahead of print.
14. Pjetursson BE, Lang NP: Prsthetic treatment planning on the basis of scientific evidence. J oral Rehab 2008; 35 (Suppl 1): 72 – 79.
15. Pospiech P: Das prophylaxeorientierte Versorgungskonzept mit Teilprothesen. Thieme Verlag Stuttgart 2002.
16. Pretzl B, Eickholz P: Langzeitergebnisse 10 Jahre nach parodontaler Therapie. Dtsch Zahnärztl Z 2005; 60 (4): 207 – 210.
17. Salvi GE, Siegrist Guldener BE, Amstad T, Joss A, Lang NP: Clinical evaluation of root filled teeth restored with or without post-and-core-systems in a specialist practice setting. Int Endod J 2007; 40: 209 – 215.
18. Walton TR: Changes in patient and FDP profiles following the introduction of osseointegrated implant dentistry in a prosthodontic practice. Int J Prosthodont 2009; 22 (2): 127 – 135.

 

Bildquelle:

• Foto 1: Lampe, Bless, Wetzel, Lehmann: Parodontale Sanierung aggressiver Parodontitis. Dental-Praxis 6, 1998, Titelbild.
• Foto 2 – 5 : Bildarchiv von Prof. Dr. Peter Pospiech.

Datum: 26.03.2013

Quelle: Wehrmedizinische Monatsschrift 2013/2-3