Implantatgetragener Zahnersatz: Verschraubt oder doch besser zementiert?

Der Ersatz von verloren gegangenen natürlichen Zähnen mittels einem implantatgetragenen Zahnersatz auf enossalen Implantaten hat sich seit über 45 Jahren als ein sicheres Verfahren bewährt. Dieser Erkenntnis folgend stellt diese Art der Versorgung bei begründeter Indikation gemäß den geltenden Richtlinien auch bei Soldaten der Bundeswehr eine Behandlungsoption dar. Die Art des Zahnersatzes wird in erster Linie bestimmt von der Anzahl der zu ersetzenden Zähne und der zur Verfügung stehenden Implantate.

Während es dabei eine große Variationsbreite hinsichtlich der Gestaltung und der verwendeten Materialien gibt, gilt es sich bei der Befestigung des Zahnersatzes auf den inkorporierten Implantaten zwischen verschraubten und zementierten Konstruktionen zu entscheiden. Bei manchen Diskussionen zwischen Prothetikern scheint diese Frage zuweilen die Dimension einer Glaubensfrage anzunehmen, nüchtern betrachtet bieten jedoch beide Verfahren Vor- und Nachteile, auf die im folgenden Artikel eingegangen werden soll.

Vor- und Nachteile der verschraubten Versorgung

Bei einem verschraubten Zahnersatz wird dieser direkt mittels einer Schraube mit dem entsprechenden Implantat verbunden. Zur Gewährleistung einer definierten Kraft kommen dabei maschinelle oder manuelle Hilfsmittel zur Anwendung, weit verbreitet sind Drehmomentratschen, die die Einstellung einer definierten Kraft zur Befestigung der Abutmentschraube in Newtonzentimeter ermöglichen. Die Schraube selbst liegt in einem Schraubenschacht im Zahnersatz, der Schraubenkopf ist in dem prothetischen Werkstück versenkt und wird im Regelfall durch zahnfarbenen Kunststoff abgedeckt, der sich im Bedarfsfall leicht entfernen lässt, wenn ein Zugang zur Befestigungsschraube erforderlich sein sollte. Wie bei allen Verfahren stehen sich hier Vor- und Nachteile gegenüber, zunächst sollen auf die Nachteile beschrieben werden. 

Bezüglich der Nachteile dieser Befestigungsart ist zunächst zu erwähnen, dass die Verschraubung eine möglichst gute (also achsengerechte) Stellung des Implantats erfordert. Nicht immer wird dieses durch das primär vorhandene, aber für die Einbringung des Implantats zwingend erforderliche Knochenangebot ermöglicht. Um die Implantatstellung in Idealposition zu erreichen, kann daher ein erhöhter chirurgischer Aufwand, beispielsweise durch augmentative Maßnahmen, mit all den daraus möglicherweise erwachsenen Komplikationen erforderlich sein. Da die Befestigungsschraube immer die Verlängerung des dem Implantats inneliegenden Gewinde darstellt, kann bei im Vergleich zur Idealachse divergierender Implantstellung die Zugangsöffnung für die Abutmentsschraube möglicherweise in ästhetisch sensiblen Bereichen liegen. Dieses stellt in vielen Fällen vor allem im Frontzahngebiet ein Problem dar und kann damit das ästhetische Ergebnis erheblich beeinträchtigen, im Seitenzahnbereich kann diese Öffnung die harmonische Gestaltung des Kauflächenreliefs okklusal stören. Darüber hinaus kann sich der den Schraubenschacht bedeckende Kunststoff lösen und eine Erneuerung erforderlich machen, was jedoch schnell und unproblematisch zu bewerkstelligen ist.

Ein wesentlicher Vorteil dieser Art der Befestigung ist, dass keine weiteren Befestigungsmaterialien wie Zemente benötigt werden. Eine Irritation des periimplantären Gewebes durch überschüssige Zementanteile, deren Entfernung oder möglicherweise gar belassene Zementanteile wird dadurch ausgeschlossen. Zudem gilt diese Art der Befestigung als sehr passgenau. Randspalten, die der Akkumulation von Plaque und damit die Entstehung von periimplantären Entzündungen begünstigen, können weitgehend vermieden werden. Ein weiterer wesentlicher Vorteil ist, dass diese Versorgung durch Lösen der Befestigungsschraube auch leicht wieder abgenommen werden kann. Das sogenannte „Chipping“, also das Abplatzen oder die Fraktur von Verblendmaterialien kommt bei verblendetem Zahnersatz nicht selten vor. Grundsätzlich ist eine Reparatur durch das erneute Aufbrennen des keramischen Materials im zahntechnischen Labor möglich, Voraussetzung ist dazu jedoch, dass der Zahnersatz abgenommen werden kann. Bei verschraubten Konstruktionen ist dieses leicht durch Lösen der Befestigungsschraube möglich, ohne dass der Zahnersatz teilweise oder ganz zerstört werden muss. 

Abschließend erwähnt werden sollten auch mögliche Schraubenlockerungen beziehungsweise -frakturen. Bei ersterem erweist sich die Verschraubung als vorteilhaft, weil ein Zugang zur Wiederbefestigung leicht über den Zugangsschacht durch Entfernung des bedeckenden Kunststoffs möglich ist. Insgesamt sehen die Mehrzahl der Studien technische Komplikationen verstärkt bei verschraubten Konstruktionen.

Vor- und Nachteile der zementierten Versorgung

Als Nachteil nicht von der Hand zu weisen ist die erhöhte Gefahr von periimplantären Entzündungen wie der Mukositis und der Periimplantitis durch unvollständig entfernte Zementreste. Insbesondere die Periimplantitis (die nicht ohne Grund unwissenschaftlich zuweilen auch als „Perizementitis“ bezeichnet wird, aber die Bedeutung von Zementresten bei der Ätiologie periimplantärer Veränderungen deutlich macht) stellt eine Bedrohung für den Langzeiterfolg von Implantaten dar, deshalb soll an dieser Stelle etwas ausführlicher auf sie eingegangen werden. 

Unter einer Periimplantitis versteht man die entzündliche Erkrankung der periimplantären Weichgewebe und des Alveolarknochens, die durch eine Knochendestruktion mit Verlust der Osseointegration und der Bildung intraossärer Knochendefekte gekennzeichnet ist. Aufgrund der Besonderheiten der Mikroanatomie der periimplantären Mukosa verläuft das Entzündungsgeschehen am Implantat besonders rasch. Als primärer ätiologischer Faktor gilt die Plaqueakkumulation mit der Ausbildung entsprechender pathogener Biofilme. Verschiedene additive Faktoren werden diskutiert, als bedeutsam (und durch eine Vielzahl von wissenschaftlichen Studien untermauert) werden insbesondere unvollständig entfernte Zementreste angenommen. Zum einen können die belassenen Zementreste einen mechanischen Reiz für das periimplantäre Gewebe darstellen, zum anderen stellen die durch sie verursachten Rauigkeiten ideale Anhaftpunkte für die mikrobielle Plaque dar. 

In einer vielbeachteten Studie konnten Linkevicius und Mitarbeiter 2013 zudem darlegen, dass die Lage des Kronenrandes einen wesentlichen Einfluss auf die Entfernung der Zementreste hat und nur bei infragingivale eine zuverlässige Entfernung gewährleistet ist. Erschwerend kommt hinzu, dass bislang ein allgemein anerkanntes Therapiekonzept zur Behandlung der Periimplantitis fehlt. Sie beeinträchtigt daher in vielen Fällen die Langzeitprognose enossaler Implantate und führt in vielen Fällen zum Implantatverlust, was meist den Verlust des implantatgetragenen Zahnersatzes zur Folge hat. 

Wie schon in den Ausführungen über den verschraubten Zahnersatz erwähnt, ist die das Abutment mit dem Implantat verbindende Befestigungsschraube von der zementierten Konstruktion bedeckt. Die daraus resultierende Verbindung kann normalerweise nicht gelöst und ein Zugang zur Schraube nur durch Beschädigung des Zahnersatzes erzielt werden. Spontane Lockerungen zwischen Primär- und Sekundärabutment sind selten, kommen aber vor und müssen daher ebenfalls als Nachteil erwähnt werden. Ein Zugang zur Lösung dieses Problems kann meist nur durch eine Trepanation des Metalls und/oder der Keramik erreicht werden. 

Bei geringem Interokklusalabstand kann zudem eine geringe Höhe des Abutments und damit eine zu geringe Retentionsfläche die Gefahr der Dezementierung deutlich erhöhen. 

Nicht immer können Implantate in der Idealposition inkorporiert werden. Selbst wenn mittels augmentativer Maßnahmen das Knochenangebot verbessert werden kann, so gibt es doch eine Vielzahl von Fällen, wo dieses aus verschiedenen Gründen nicht möglich ist oder auch vom Patienten nicht gewünscht wird. In diesen Situationen können zementierte Konstruktionen die Therapie der ersten Wahl darstellen. Sie erhöhen somit deutlich die Anwendungsmöglichkeiten und Variationsbreite von implantatgetragenen Zahnersatzes vor allem dann, wenn hohe ästhetische Ansprüche zu erfüllen sind. Durch die fehlende Zugangsöffnung ist zudem die harmonische Kauflächengestaltung mit einem individuell angepassten Höcker-Fissurenrelief durch den Zahntechniker möglich. Ein Verlust von bedeckendem Kunststoff ist ausgeschlossen, weil es diesen nicht gibt.

Kriterien zur Auswahl der Befestigungsart

Wie bereits in den vorherigen Ausführungen erwähnt, sind die Studienergebnisse nicht so eindeutig, dass eine klare Empfehlung für eine der beiden Befestigungsarten gegeben werden könnte. Im Gesamtbild betrachtet scheinen jedoch technische Komplikationen wie Keramikfrakturen und Lockerungen der Abutmentschraube häufiger bei verschraubten Konstruktionen aufzutreten, während eine Vielzahl von Autoren einen höheren Anteil biologischer Komplikationen bei den zementierten Versorgungen sehen. Diese Einschätzung teilen auch verschiedene Fachgesellschaften. Um das Risiko einer Periimplantitis zu reduzieren, empfahl beispielsweise die European Association for Osseointegration schon 2013 in ihrer Consensus Conference verstärkt die Möglichkeiten der Verschraubung zu nutzen.

Idealerweise sollte dabei die Entscheidung schon vor der Inkorporation der Implantate getroffen sein. Da beide Befestigungsarten Komplikationen aufweisen, sollte bei der Wahl der Befestigung ein Blick auf Schwere und mögliche Auswirkungen von auftretenden Problemen geworfen werden. Wie bereits erwähnt, stellt der Implantatverlust die maximal mögliche und somit schwerwiegensde Komplikation dar. Ursache ist, von ganz wenigen Ausnahmen einmal abgesehen, fast immer die Periimplantitis und wie bereits ausführlich geschildert, können bei der Ätiologie dieser Erkrankung belassene Reste des Befestigungszements eine bedeutende Rolle spielen. Dieses Argument spricht klar für die Verschraubung. Darüber hinaus gilt es zu bedenken, wie mögliche Schwierigkeiten beherrscht beziehungsweise behoben werden können. Wie ebenfalls ausführlich dargelegt, kann der verschraubte Zahnersatz aufgrund der gut zugänglichen Befestigungsschrauben leicht und problemlos abgenommen werden, während der zementierte zumindest eine Beschädigung, nicht selten sogar eine Zerstörung der Konstruktion erforderlich macht. Auch das spricht klar für die Verschraubung. Aus den gemachten Ausführungen können folgende Empfehlungen abgeleitet werden:

Der Verschraubung ist grundsätzlich immer der Vorzug zu geben, insbesondere wenn 

• die Implantation eine achsengerechte Stellung der Implantate ohne zusätzliche aufwändige chirurgische Verfahren ermöglicht,
• es sich um große prothetische Arbeiten, wie beispielsweise mehrgliedrige Brücken, handelt, um im Falle von Komplikationen nicht deren Beschädigung/Zerstörung zu riskieren,
• keine ästhetischen Einschränkungen durch Schraubenöffnungen in ästhetisch sensiblen Bereichen zu erwarten sind. 

Sind die genannten Kriterien nicht zu erfüllen oder treffen nicht zu, kann auch die Zementierung die bessere Befestigungsart sein. Dabei sollten jedoch grundsätzlich nur noch mittels CAD/CAM-Technik individuell gefertigte Abutments zur Anwendung kommen. 

Im Gegensatz zu konfektionierten Abutments erlauben sie die Verlegung des Kronenrandes in den infragingivalen und somit gut zu kontrollierenden Bereich, zudem kann mittels individueller Abutments ein deutliches besseres Emergenzprofil und damit ästhetisches Ergebnis der Versorgung erzielt werden.

Wehrmedizinische Relevanz

Die zahnärztlichen Richtlinien zur Versorgung von Soldaten/innen der Bundeswehr gehen auf die Wahl der Befestigung implantatprothetischer Versorgungen nicht weiter ein und lassen dem Behandler die entsprechende Wahlfreiheit. Dort findet sich lediglich der Hinweis, dass gerade im Hinblick auf Einsatzerfordernisse der festsitzende Zahnersatz dem herausnehmbaren Zahnersatz grundsätzlich immer der Vorzug zu geben ist. Eine festsitzende prothetische Arbeit kann jedoch sowohl mit einer zementierten als auch mit einer verschraubten Versorgung erzielt werden. Bei der implantatprothetischen Therapie unserer Soldaten sollte jedoch immer berücksichtigt werden, welche Optionen bei möglicherweise auftretenden Komplikationen zur Verfügung stehen, wobei es bei deren Schweregrades und ihrer Bedeutung für die Einsatzverwendungsfähigkeit der Soldaten große Unterschiede gibt. 

Hier sind die verschraubten Versorgungen aufgrund der besseren Beherrschbarkeit von Komplikationen unter der Berücksichtigung von Einsatzerfordernissen und Einsatzbedingungen eindeutig im Vorteil. Es macht einen erheblichen Unterschied im Aufwand, Zeitbedarf und apparativer Ausstattung, ob man bei einer gelockerten großen Konstruktion lediglich eine gut zugängliche Schraube wiederbefestigen muss oder den Zugang erst durch Trepanation des Gerüstes bei unklarer, nicht sichtbarer Lage des Schraubenkopfes schaffen muss. Auch aus wehrmedizinischer Betrachtungsweise sollte daher die Verschraubung immer wenn möglich der Zementierung von implantatgetragenem Zahnersatz vorgezogen werden.