RISIKOPOTENTIAL EXOTISCHER ZOONOSEN BEI PRIMATEN

Nach Biss- oder Kratzverletzungen durch Säugetiere stellt sich dann häufig für die behandelnden Ärzte und die zur Beratung hinzugezogen Tierärzte die Frage, ob sich über die Wundbehandlung hinaus Konsequenzen in Hinblick auf denkbare Zoonosen ergeben, ohne dass in vielen Fällen kaum genügende Kenntnisse zu derartigen exotischen Infektionskrankheiten vorliegen. Affen gehören zu den Wildtieren, die sich in den denkbaren Einsatzgebieten häufig in der Nähe menschlicher Ansiedlungen aufhalten oder auch als „Haustiere“ in engem Kontakt zum Menschen stehen und als evolutionär nächste Verwandte des Menschen Träger potentieller Zoonoseerreger sind. Vor diesem Hintergrund werden an zwei Beispielen aus dem Gebiet viraler Infektionen Übertragungsrisiken von nicht menschlichen Primaten auf den Menschen diskutiert.

Primaten als Tiergruppe 

Nichtmenschliche Primaten sind mit bis zu etwa 350 Spezies eine der artenreichsten Tiergruppen innerhalb der Säugetiere. Durch neuere molekulargenetische Erkenntnisse wurde die alte Klassifikation mit Halbaffen und Affen abgelöst durch die neue Einteilung in Feuchtnasenaffen (Strepsirrhini, früher Halbaffen) und Trockennasenaffen (Haplorrhini) mit den Koboldmakis (Tarsiformes, früher Halbaffen) und den eigentlichen Affen. Letztere Gruppe umfasst die in Südamerika heimischen Neuweltaffen und die Altweltaffen, die abgesehen von Gibraltar nur in Afrika und Asien vorkommen. Zu den Altweltaffen gehören die große Familie der Meerkatzenartigen (Cercopithecidae) und die kleinen (Hylobatidae: Gibbons) und großen Menschenaffen (Hominidae: Schimpansen, Gorillas, Orang Utan). Letztlich gehört auch der Mensch zur Gruppe der Hominidae (Abb.1). Die Klassifikation der Primaten hat auch Bedeutung in Hinblick auf denkbare Übertragungen von Infektionserregern. Wegen der größeren evolutionären Nähe des Menschen zu den verschiedenen Altweltaffenspezies sind daher Risiken durch Zoonosen grundsätzlich bei dieser Tiergruppe zu erwarten.

Virusinfektionen bei Primaten 

Die umfangreiche Zahl der verschiedenen Primatenspezies spiegelt sich auch in der Vielfalt der bisher beschriebenen spontanen Virusinfektionen wider. Aufgrund moderner molekularbiologischer Methoden ist es möglich, umfangreiche Verwandtschaftsbeziehungen und evolutionäre Bäume der nachgewiesenen Viren aufzustellen. Es würde den Rahmen dieser Arbeit bei weitem sprengen, alle Aspekte dieser Virusinfektionen und ihre zoonotische Relevanz auch nur ansatzweise darzustellen. Grundsätzlich ist aber davon auszugehen, dass sich für fast alle beim Menschen beschriebenen Viren Primatenspezies finden lassen, auf die sich die humanrelevanten Viren experimentell effizient übertragen lassen. Daher gelten nichtmenschliche Primaten in vielen Bereichen der Infektionsforschung als geeignete Tiermodelle. Das Spektrum der resultierenden klinischen Erscheinungen reicht dabei von identischen, ähnlichen bis hin zu völlig anderen Krankheitsbildern als beim Menschen. Umgekehrt ist davon auszugehen, dass der Mensch auch für Affenspezies typische Viren potentieller Wirt sein kann, ohne die klinischen Folgen vorhersagen zu können.

Bei einer Reihe von Viren sind unsere engsten Verwandten und wir gemeinsame Wirtsspezies. Als klassische Beispiele können Infektionen mit Ebola-, Hepatitis- oder Polioviren genannt werden, bei denen besonders Menschenaffen und Menschen gleichermaßen betroffen sind. Virusübertragungen von infizierten nicht menschlichen Primaten auf den Menschen sind ebenfalls bekannt. Im deutschsprachigen Raum hat das so genannte Marburgvirus traurige Berühmtheit erlangt, dem 1967 durch Einschleppung über infizierte grüne Meerkatzen (Chlorocebus aethiops) in Marburg, Frankfurt und Belgrad sieben von 31 infizierten Menschen zum Opfer fielen. Die Tiere waren für die Behringwerke in Marburg zur Polioimpfstoffherstellung eingeführt worden. Das zu den Filoviren gehörende Marburgvirus verursacht eine hämorrhagische Fiebererkrankung und gilt als potentieller biologischer Kampfstoff.

Aus der Vielzahl der verschiedenen viralen Erreger sollen im Folgenden zwei Beispiele aus den Einsatzgebieten der Bundeswehr genannt werden, die bei den betroffenen Primatenarten häufig vorkommen und nach mehr oder weniger traumatischem Kontakt mit dem Menschen häufig bei den behandelnden Ärzten zu Fragen nach dem Zoonoserisiko führen. Es handelt sich dabei um das Simiane Immundefizienzvirus (SIV) und das sogenannte Herpes B Virus.

Das Simiane Immundefizienzvirus (SIV)

Das Simiane Immundefizienzvirus gehört wie HIV 1 und HIV 2 zu den Lentiviren (Abb. 2). Gemeinsam ist SIV und HIV, dass CD4+ T-Zellen und Makrophagen die Zielzellen für die Virusreplikation sind. Natürliche SIV Infektionen sind innerhalb der verschiedenen afrikanischen Primatenspezies weit verbreitet. Über 40 verschiedene Spezies und Subspezies sind beschrieben, auch wenn das International Committee on Taxonomy of Viruses (ICTV) nur einen Teil aufgenommen hat. Die englische Bezeichnung der Tierspezies findet sich dabei als Abkürzung in der jeweiligen Virusbezeichnung wieder. So steht SIVcpz für das natürlich vorkommende SIV des Schimpansen (cpz für „chimpanzee“). Zu den gängigen weiteren natürlichen SIVs gehören u. a. das der Afrikanischen Grünen Meerkatze (SIVagm, „African green monkey”), des Mandrills (SIVmnd), der Rußmangabe (SIVsm, „sooty mangabey“), der Rotkopfmangabe (SIVrcm, „red-capped mangabey”) oder der Weißkehlmeerkatze (SIVsyk, „Syke´s monkey”).

Auch wenn die Erstbeschreibung eines SIV 1985 bei asiatischen Makaken aus der Kolonie des New England Primate Research Center in der Nähe von Boston (Massachusetts) vorliegt, kommen diese Viren unter natürlichen Bedingungen nur bei afrikanischen Primaten vor. Je nach Virus ist eine Seroprävalenz bis zu 60% beschrieben. Erstaunlich ist, dass diese Viren bei ihren natürlichen Wirten nur sehr selten und nur in Einzelfällen zu einer Immundefizienz führen. Durch artifizielle Übertragung auf asiatische Makaken (z. B. Rhesusaffen und Javaneraffen) wurde mit dem SIVmac ein Virus entdeckt, das noch heute in Form verschiedener Stämme und Varianten oder daraus entwickelter SHIV (simian- human immunodeficiency virus) als das wichtigste Tiermodell für die AIDS Forschung gilt, da sich bei dieser Tiergruppe ein dem humanen AIDS ähnliches, in Teilaspekten identisches Krankheitsbild entwickelt. So zeigen SIVmac infizierte Rhesusaffen opportunistische Infektionskrankheiten wie Pneumonien durch Pneumocystis carinii, die auch bei HIV Patienten mit AIDS auftreten (Abb. 3).

Zu den weltweiten Einsatzgebieten der Bundeswehr gehören auch verschiedene Regionen in Afrika, in denen zahlreiche nicht menschliche Primatenarten vorkommen. Einige dieser Arten leben in mehr oder weniger engem Kontakt mit Menschen oder in der Nähe ihrer Siedlungen. Andere Arten werden von der heimischen Bevölkerung trotz strenger Schutzauflagen bejagt („bush meat“). Das natürliche Vorkommen von SIV bei zahlreichen afrikanischen Primatenspezies mit einer Seroprävalenz bis zu 60% lässt die Frage aufkommen, inwieweit zoonotische Risiken auch für Soldaten bestehen, die möglicherweise in Kontakt mit den Tieren kommen.

Aufgrund verschiedener Studien wird davon ausgegangen, dass SIV im natürlichen Umfeld in der Regel horizontal übertragen wird, während eine vertikale Transmission eher die Ausnahme darstellt. Sowohl sexuelle Übertragung als auch Transmission durch Bissverletzungen sind beschrieben. Auch Fälle von „cross-species transmission“ sind dokumentiert. Letztlich hat die HIV 1-Infektion wahrscheinlich ihren Ursprung in einem im Rahmen der Jagd von Schimpansen erfolgten Kontakt mit Blutbestandteilen SIVcpz infizierter Tiere. Für HIV-2 wird von einem Ursprung bei den Rußmangaben (SIVsm) ausgegangen. Mittlerweile sind auch Fälle von SIV Übertragungen auf den Menschen (z. B. durch Nadelstichverletzung im Labor) nachgewiesen, wobei keine Hinweise vorliegen, dass die betroffenen Personen ein AIDS ähnliches Syndrom entwickelt haben.

Daher sollte bei Soldaten mit perforierenden Bissverletzungen durch Primaten oder der Möglichkeit einer perkutanen Kontamination mit Blutbestandteilen der Tiere darüber nachgedacht werden, ob die Möglichkeit einer SIV Übertragung vorliegt, auch wenn die Risiken eher gering erscheinen. Die Therapie bzw. postexpositionelle Prophylaxe richtet sich nach den Leitlinien des Robert-Koch-Instituts Berlin (RKI) zur Postexpositionsprophylaxe der HIV Infektion.

Herpes B-Virus und zoonotische Risiken 

Während die Infektion des Menschen mit SIV klinisch eher von untergeordneter Bedeutung zu sein scheint, ist die Infektion des Menschen mit dem so genannten Herpes B Virus mit einem tödlichen Risiko verbunden, das den meisten Humanmedizinern unbekannt ist. Das Herpes B Virus, das auch als Herpesvirus simiae, „Cercopithecine herpesvirus I“ oder „Macacine herpesvirus I“ bezeichnet wird, ist ein alpha-Herpesvirus, das virologisch mit dem Herpes simplex-Virus des Menschen sehr eng verwandt ist. Es kommt natürlicherweise bei asiatischen Makaken vor, zu denen u. a. Rhesusaffen (Macaca mulatta), Javaneraffen oder Cynomolgen (Macaca fascicularis), Bärenmakaken (Macaca arctoides), Schweinsaffen (Macaca nemestrina), Hutaffen (Macaca radiata), Bartaffen (Macaca silenus) Japanmakak (Macaca fuscata) und Formosamakak (Macaca cyclopis) gehören (Abb. 4). Diese Tiere sind weit verbreitet im asiatischen Raum, wobei davon ausgegangen wird, dass alle asiatischen Makakenarten Träger des Virus sein können. Bei den betroffenen Tieren führt das Virus zu einer lebenslangen Infektion, wobei die Tiere meistens in den Spinal- oder Trigeminusganglien ruhen. Von Zeit zu Zeit kommt es bei den infizierten Tieren zu einer Reaktivierung des Virus mit Virämie und Ausschei dung der Viren. Häufig treten dabei Bläschen und kleine Ulzerationen besonders im Bereich der Mundhöhle und an den Lippen auf (Abb. 5). Die klinischen Erscheinungen bei Makaken mit akuter Herpes B-Infektion ähneln daher den Veränderungen bei Menschen mit einer Herpes simplex Erkrankung (Abb. 6).

Für Makaken führt die Infektion mit dem Herpes B-Virus also zu einer harmlosen, meist subklinischen Erkrankung, nur sehr selten sterben vor allem junge Tiere. Nach den Phasen einer Virämie sind die Tiere längere Zeit seropositiv. Daran können sich aber lange Phasen ohne klinische Anzeichen anschließen, so dass seronegative Tiere aufgrund der lebenslangen Infektion durchaus Träger des Virus sein können. Aus Untersuchungen von Tieren in der Obhut des Menschen sind divergierende Angaben zur Prävalenz des Virus vorhanden, die von 5 – 100 % reichen. Alle Experten sind sich aber einig, dass jeder asiatische Makak potentiell infiziert sein könnte. Einzige Ausnahme sind Tiere von der Insel Mauritius. Hier wurden wahrscheinlich im 17. Jahrhundert offensichtlich Herpes B Virus freie Javaneraffen (Macaca fascicularis) ausgewildert, die sich, wie sich heute herausstellt, zu einer Herpes B Virus freien Kolonie entwickelt haben.

Im Gegensatz zu asiatischen Makaken kommt es bei Herpes B Virusübertragung auf den Menschen oder andere nicht menschliche Primatenarten in der Regel zu schweren, meist tödlich verlaufenden Krankheitsbildern. Bisher wurden beim Menschen seit 1933 annähernd 50 Fälle beschrieben, bei denen es nach akzidenteller Infektion meist zu einer schweren aufsteigenden nekrotisierenden Encephalomyelitis gekommen ist.

In virämischen Phasen wird das Virus über Körperflüssigkeiten ausgeschieden, so dass der Hauptübertragungsweg auf den Menschen Biss- oder Kratzverletzungen durch asiatische Makakenarten sind. Da sich die Tiere häufig in der Nähe menschlicher Siedlungen aufhalten und durchaus aggressiv sein können, sind Kontakte zum Menschen nicht selten.

Auch in den Einsatzgebieten der Bundeswehr sind die genannten Makakenarten regelmäßig anzutreffen. Es ist daher nicht auszuschließen, dass der Sanitätsdienst auch mit von Makaken ausgehenden Biss- oder Kratzverletzungen konfrontiert wird. Neben den allgemeinen Maßnahmen der Wundversorgung bei Bissverletzungen durch Tiere (Anaerobier- Infektionen!) sind bei dieser Tiergruppe in jedem Fall Maßnahmen zur postexpositionellen Prophylaxe einer Herpes B-Infektion zu ergreifen. In den USA wurden entsprechende Hinweise veröffentlicht (http://www.cdc.gov/ herpesbvirus/index.html), und auch in Deutsch land haben Arbeitsmediziner entsprechende Maß nahmen vorgeschlagen (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC2789725). Bei begründetem Verdacht einer Infektion sollte umgehend eine orale 14tägige Therapie mit Valacyclovir (1 g, 3x täglich) oder Acyclovir (800 mg, 5x täglich) eingeleitet werden. Auch wenn das Risiko einer Herpes B Virusübertragung auf den Menschen niedrig ist, sind die Konsequenzen bei einer Übertragung ohne schnelle nachfolgende Prophylaxe fatal.

Fazit 

Vor dem Hintergrund verschiedener Zoonoseund Tierseuchengefahren, die nicht nur von Primaten ausgehen (z. B. Tollwut durch streunende Hunde), sollten Tierkontakte in den Einsatzgebieten generell vermieden werden. Entsprechende Hinweise durch den Sanitätsdienst der Bundeswehr sollten zum Ausbildungsrepertoire der Einsatzkräfte gehören. Es ist aber davon auszugehen, dass Affen allgemein eine für Menschen faszinierende Tiergruppe darstellen, die auch auf Soldaten in den internationalen Einsatzgebieten ihre Wirkung entfalten dürfte. Daher sind Kontakte mit diesen Tieren auch für Einsatzkräfte nicht auszuschließen. Dementsprechend muss sich der Sanitätsdienst auch für diese Tiergruppe Gedanken zu den damit verbundenen Zoonosegefahren machen, da die Speziesbarriere überschreitende Infektionsgefahr aufgrund der großen evolutionären Nähe der Affen zum Menschen besonders hoch ist.

Dies wird deutlich an der in Afrika bei zahlreichen Primatenspezies vorkommenden SIV Infektion und bei der Herpes B Virusinfektion asiatischer Makaken. Die hohe Prävalenz beider Viren in der jeweiligen natürlichen Freilandpopulation und die damit verbundenen Infektionsgefahren sind ein Hinweis auf die Notwendigkeit, Kenntnisse über exotische Tierseuchen im Sanitätsdienst der Bundeswehr zu berücksichtigen. Die Veterinäroffiziere der Bundeswehr mit den zugehörigen Dienststellen sind hierfür die idealen Ansprechpartner.

Datum: 19.03.2012