WELCHE ROLLE SPIELT DIE PFLEGE?
Die zentrale Notfallaufnahme als Schnittstelle zwischen präklinischer und klinischer Versorgung
Die zentrale Notaufnahme wird am Bundeswehrkrankenhaus Berlin durch die Abteilung X B, Notfallmedizin und Rettungsdienst geführt. Diese eigenständige Abteilung ist unter anderem für die präklinische Rettungsmedizin und die Notfallaufnahme zuständig. Der entscheidende Unterschied in der Versorgung dieser beiden Bereiche ist die präklinisch symptomorientierte Behandlung im Gegensatz zur Diagnostik stratifizierten Pflege in der Notfallaufnahme. Diese inhaltlich schwierige Schnittstelle mit wechselnden Akzenten ist eine Herausforderung für die Pflege. Im Zentrum der Versorgung muss eine qualitativ hochwertige und zugleich zügige Behandlung stehen.
Die allgemeine Bedeutung der Notfallaufnahme am Bundeswehrkrankenhaus Berlin ist durch die kontinuierlich wachsenden Patientenzahlen stetig gestiegen. Die interdisziplinären Behandlungspfade, welche in Zusammenarbeit mit den klinischen Abteilungen implementiert werden, machen eine schnelle und effektive Zusammenarbeit mit allen Fachgebieten notwendig.
Eine klare hierarchische Struktur zur Lösung der Aufgaben muss vorgegeben sein, wobei ein universell einsetzbarer Mitarbeiter nicht mehr angestrebt wird. Organisatorische, koordinierende, administrative und betreuende Funktionen beschreiben die Abläufe im täglichen Betrieb. Die primären pflegerischen Aufgaben der zentralen Notfallaufnahme sind: Einschätzung aller Patienten nach dem Manchester Triage System (MTS) und somit frühest mögliche Trennung zwischen zeitkritischen und nicht zeitkritischen Abläufen; die an SOP´s (Standard Operating Procedures) orientierte Notfallbehandlung.
Beteiligte Berufsgruppen
Das Team der Notfallaufnahme am Bundeswehrkrankenhaus Berlin setzt sich interdisziplinär und interprofessionell zusammen. Berufsgruppen aus unterschiedlichen Disziplinen müssen zur zeitgerechten Lösung der anstehenden Probleme vorgehalten werden (Abb. 1).
Ärztlicher Dienst
Neben einer Facharztgruppe Anästhesie, welche die fachliche Notfallkompetenz und den fachärztlichen Standard rund um die Uhr sicherstellt, gibt es einen Schichtdienst (»Diensthabender Arzt Notfallaufnahme«, DAN) (Abb. 2).
Die Behandlung aller nicht vital gefährdeten Patienten übernehmen Assistenzärzte (DAN) unterschiedlichster Fachgebiete, die sich im ersten klinischen Verwendungsabschnitt befinden (Abb. 3).
Im Rahmen ihrer drei- bis sechsmonatigem Verwendung in der Notfallaufnahme erwerben sie gegebenenfalls nicht nur notwendige und vorgeschriebene Weiterbildungsanteile innerhalb ihrer Facharztweiterbildung, bereiten sich »ganzheitlich« auf ihre anstehende truppenärztliche Verwendung vor, sondern erreichen auch die für die Zuerkennung der »Fachkunde im Rettungsdienst« notwendigen Voraussetzungen; letzteres in enger Abstimmung und Zusammenarbeit mit dem am Hause stationiertem notarztbesetzten Rettungsmittel (Abb. 4).
Pflegerischer Dienst
Um allen pflegerischen Aufgaben gerecht zu werden, ohne dabei Qualität und Transparenz zu verlieren, ist eine Etablierung von definierten Prozessabläufen und infrastrukturellen Veränderungen notwendig. Die pflegerische Leitung ist hierbei rein administrativ tätig (Abb. 5). Sie übernimmt organisatorische, planerische, koordinierende und qualitätsoptimierende Prozesse, um den Alltagsbetrieb aufrecht zu erhalten. Sie setzt die vorhandenen personellen Ressourcen, fließend zwischen Notfallaufnahme, Rettungsdienst und z.B. einer Aufnahmestation, je nach Arbeitsanfall ein. Die Schichtleitung hält den Kontakt zu allen im Krankenhaus arbeitenden Funktionsbereichen und Stationen, der Rettungsleitstelle, z.B. auch der PECC (patient evacuation coordination center) im Auslandseinsatz, den Rettungsdiensten, sowie zu Notfallaufnahmen/ Rettungsstellen anderer Krankenhäuser. Sie übernimmt das interdisziplinäre Bettenmanagement der zu verlegenden Patienten und führt die Erfolgskontrolle der pflegerischen Arbeit durch.
Der administrative Bereich gehört strukturell dem pflegerischen mit an. Neben einem medizinischen Dokumentionsassistenten sind hier zivile, sowie militärische medizinische Fachangestellte tätig (Abb. 6).
Im Pflegedienst angesiedelte Berufsgruppen bestehen aus Gesundheits- und Krankenpflegefachkräften, Rettungsassistenten, Rettungssanitätern, Einsatzsanitätern, medizinischen Dokumentationsassistenten, sowie Auszubildenden der benannten Berufe. Sie leisten die direkte pflegerische Arbeit am Patienten. Für die Patientenversorgung auf hohem medizinischem Niveau ist eine Personalgestellung, bestehend aus Pflegefachkräften mit der Fachweiterbildung Anästhesie- und Intensivpflege, Pflegefachkräften, Rettungsassistenten und Praktikanten pro Schicht erforderlich. Hierbei ist eine Mischung aus den betreffenden Berufsgruppen unserer Ansicht nach optimal (Abb. 7).
Die Notfallaufnahme stellt hohe Anforderungen an die Pflege
Durch die schon oben im Text beschriebenen, stetig wachsenden Patientenzahlen und der fallenden Anzahl an Ärzten wird die Pflege vor neue Aufgaben gestellt. Im Rahmen der Ersteinschätzung nach MTS und der erweiterten Maßnahmen innerhalb des Schockraummanagements gewinnt der pflegerische Dienst eine zentrale Rolle in der Akutversorgung und unterstreicht seine Notwenigkeit. Die Pflegefachkraft gewinnt durch ihre neuen Tätigkeiten ein hohes Maß an Eigenkompetenz, die richtig »dosiert« zu höherer Mitarbeitermotivation führen kann.
Dabei ist jedoch nicht zu vergessen, dass psychosoziale Komponenten in der Notfallbehandlung von Patienten und Angehörigen nicht zu kurz kommen dürfen. Gerade dieser oft unterschätzte, wichtige Bereich gehört zu den Kernkompetenzen der Pflegefachkräfte. Die Notwendigkeit einer kontinuierlichen, professionellen Supervision aller an der Pflege beteiligten Berufsgruppen ist, bei den weiterhin wachsenden Anforderungen, nicht mehr von der Hand zu weisen und wird seit diesem Jahr in der Abteilung X/B in einem dreiwöchigen Rhythmus durchgeführt.
Schnittstelle zwischen Präklinik und Klinik
Die Kommunikation ist ein essentieller Bestandteil in der Schnittstelle Rettungsdienst und Notfallaufnahme. Viele Probleme entstehen durch mangelndes Verständnis für die Schwierigkeiten des anderen Bereiches. Um das gegenseitige Verständnis zu optimieren, erfolgt eine personelle Rotation. Hierbei zeigt sich eine automatische Optimierung der Prozessabläufe. Rettungsassistenten, die in der Notfallaufnahme arbeiten, profitieren von dem Feedback, welches die klinische Diagnostik in ihre präklinisch gestellten Arbeitsdiagnosen bringt. Es schließt sich der Kreis zwischen »Verdachtsdiagnose«, Diagnostik und eingeleiteter Behandlung. Des gleichen werden Pflegefachkräfte im Rettungsdienst auf dem Notarztwagen oder Rettungswagen eingesetzt.
Schulungsmaßnahmen
Die Schulung aller Mitarbeiter erfolgt ebenfalls interdisziplinär und interprofessionell. Hierbei werden die Algorithmen bereichsübergreifend trainiert. Neben dem Mega - codetraining in »Basic Life Support« (BLS) und erweiterten Reanimationsmaßnahmen (ACLS), gehört das Schockraummanagement zu den Lehrinhalten. Die Abteilung verfügt über eine Lehrrettungswache zur Ausbildung der Fachkräfte im Rettungsdienst. Speziell weitergebildete Pflegefachkräfte der Notfallaufnahme übernehmen zusätzlich die jährlichen Schulungsmaßnahmen für das im Krankenhaus eingesetzte medizinische Personal. Hierbei werden pro Jahr durchschnittlich 200 Mitarbeiter in den Maßnahmen des BLS trainiert.
Einsatzrelevanz
Die Ausbildung und Rotation in die verschiedenen Bereiche simuliert das Rettungszentrum im Einsatz. Die Soldaten werden gerade in Bezug auf die Traumaversorgung unter geregelten Bedingungen in die Pflicht genommen, das Gelernte für die Anwendung im Einsatz zu zeigen.
Fazit
Die Neustrukturierung der Schnittstelle Rettungsdienst, Notfallaufnahme, Aufnahmestation schafft neben personellen Ressourcen eine umfassende Ausbildung des Pflegefachpersonals und der Rettungsassistenten. Nur eine gute interdisziplinäre interprofessionelle Zusammenarbeit führt hierbei zum Erfolg. Effiziente Arbeitsabläufe in der Notfallaufnahme bestimmen die Aufnahmekapazitäten des Krankenhauses und werden zu einem maßgeblichen auch Existenz bestimmenden Wirtschaftlichkeitsfaktor.
Doch nicht nur aus ökonomischen Überlegungen heraus ist die Notfallaufnahme ein maßgeblicher Erfolgsfaktor des Bundeswehrkrankenhauses. Nirgends sonst im Krankenhaus treffen auf derart komprimiertem Raum verschiedenste Anforderungen aufeinander. Situationen müssen korrekt eingeschätzt und entsprechende Behandlungen eingeleitet werden - unter Zeitdruck und in einem meist emotionalen Spannungsfeld zwischen Patienten, Angehörigen und hauseigenen Strukturen.
Eine professionelle und reibungslose Organisation des »Notfallmanagements« trägt auch dazu bei, das Ansehen des Bundeswehrkrankenhauses nachhaltig zu festigen.
Datum: 01.10.2009
Quelle: Wehrmedizin und Wehrpharmazie 2009/3
