PFLEGERISCHES SCHMERZMANAGEMENT IM ZENTRALEN SANITÄTSDIENST DER BUNDESWEHR

Die Betreuung und Versorgung von Schmerzpatienten stellt Pflegende vor eine besondere Aufgabe. Häufig werden Schmerzen als übliche Begleiterscheinung von Unfällen, Erkrankungen oder Operationen wahrgenommen. Sie sind somit in der pflegerischen Praxis allgegenwärtig und daher ein wichtiges Kriterium der Krankenbeobachtung. Durch die unterschiedlichen Rahmenbedingungen und vielfältigen Aufgaben der Pflegekräfte in den Gesundheitseinrichtungen, kann die Krankenbeobachtung von Schmerzpatienten in ihrer Qualität sehr unterschiedlich sein. Durch den nationalen Expertenstandard >>Schmerzmanagement in der Pflege<<, der im Jahr 2005 vom Deutschen Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) herausgegeben wurde, hat die Diskussion um ein adäquates Schmerzmanagement in allen pflegerischen Tätigkeitsfeldern eine neue Dimension bekommen.

Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP)

Bei dem Deutschen Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) handelt es sich um einen Zusammenschluss von Experten aus Pflegewissenschaft, -management, -lehre und –praxis. Als zentrale Aufgabe und Zielsetzung des DNQP steht die Förderung der Pflegequalität durch Entwicklung, Konsentierung und Implementierung evidenzbasierter Expertenstandards, sowie die Beforschung von Methoden und Instrumenten zur Qualitätsentwicklung und –messung. Die wissenschaftliche Unterstützung bei der Durchführung und Veröffentlichung bekommt das DNQP von der Fachhochschule Osnabrück (vgl.www.dnqp.de). Mittlerweile stehen der deutschen Pflegewelt 7 nationale Expertenstandards zur Verfügung.

• Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege (2002)
• Expertenstandard Entlassungsmanagement in der Pflege (2004)
• Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege (2005)
• Expertenstandard Sturzprophylaxe in der Pflege (2006)
• Expertenstandard Förderung der Harnkontinenz in der Pflege (2007)
• Expertenstandard Pflege von Menschen mit chronischen Wunden (2008)
• Expertenstandard Ernährungsmanagement zur Sicherstellung und Förderung der oralen Ernährung in der Pflege (2009)

Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege

Der Expertenstandard beschreibt den pflegerischen Beitrag zum Schmerzmanagement und hat zum Ziel, die Schmerzwahrnehmung der Pflegefachkräfte zu verbessern und so die Zeit zwischen dem Auftreten von Schmerzen und deren Linderung deutlich zu verkürzen.<< (www.dnqp.de) >>Er berücksichtigt alle Patienten mit akuten oder tumorbedingten chronischen Schmerzen, schmerzbedingten Problemen oder zu erwartenden Schmerzen in allen Bereichen der pflegerischen Versorgung. Patienten/Betroffene mit nicht-tumorbedingtem chronischen Schmerz werden in diesem Standard explizit nicht als Zielgruppe angesprochen, da aufgrund der Unterschiede im Schmerzmanagement die Standardaussagen zu allgemein würden und keine konkrete Orientierung für die pflegerische Praxis bieten könnten.<< (Ebd.)

Dem Expertenstandard liegt eine umfassende Recherche der nationalen und internationalen Literatur zugrunde, die aufgrund der Weiterentwicklung in den letzten zwei Dekaden auf dem Gebiet der Schmerztherapie evidenzbasiert ist.<< (Ebd.) Obwohl die Literaturrecherche eine vielseitige schmerztherapiebezogenen Wissensbasis ergab, sind die Erfahrungen aus den Kliniken, ambulante und stationäre Pflegeeinrichtungen sowie Hospizen, dass dieses Wissen nur unzureichend umgesetzt wird. (vgl. Ebd.) Mit Hilfe des nationalen Expertenstandards Schmerzmanagement in der Pflege können die benötigten Rahmenbedingungen einer Institution zunächst einmal ermittelt und im weiterem Verlauf Strukturen und Prozess für ein adäquates pflegerisches Schmerzmanagement etabliert werden.

Zentraler Sanitätsdienst der Bundeswehr und Nationale Expertenstandards

Die Arbeitsgruppe 1 (AG 1 Qualitätsstandards Pflege und Dokumentation) vom Sanitätsamt der Bundeswehr Dezernat III 2.4.
Mit dem Ziel die pflegerische Qualität in den Bundeswehrkrankenhäusern weiter zu entwickeln und den nationalen Standards zu entsprechen, wurden im Jahr 2006 unter der Leitung des Sanitätsamt der Bundeswehr Dezernat III 2.4 mehrere Arbeitsgruppen gebildet. In den Arbeitsgruppen waren alle Bundeswehrkrankenhäuser (BwKrhs) vertreten. Eine dieser Arbeitsgruppen (AG 1 Qualitätsstandards Pflege und Dokumentation) ist auch heute noch aktiv und beschäftigt sich seit ihrer Gründung mit der Frage der Umsetzbarkeit der nationalen Expertenstandards in den Bundeswehrkrankenhäusern. Von den bestehenden 7 nationalen Expertenstandards wurden bislang 5 durch die AG 1 bearbeitet und verabschiedet. Die Arbeitsgruppe orientierte sich bei ihrer Bearbeitung an dem Aufbau (Struktur / Prozess / Ergebnis) analog zu den Expertenstandards. Somit wurde eine Grundlage zur Implementierung der Expertenstandards und einer kontinuierlichen Weiterentwicklung der pflegerischen Qualität in den Bundeswehrkrankenhäusern geschaffen.

Mitglieder der Arbeitsgruppe 1 SanABw Dez.III 2.4

• AG Leitung - Frau Dr. h.c. Ramona, Schumacher SanABw München
• Fachliche Leitung - Herr Harald, Michel BwZKrhs Koblenz
• Mitglieder - Herr Hptm Michael, Jung Kdo SES Schwanewede
• Frau Siegrun, Karl BwKrhs Hamburg
• Frau Gabriela, Unger BwKrhs Berlin
• Frau Birgit, Pelz BwKrhs Westerstede
• Herr HptBtsm Francisco, Cazorla Albrecht BwKrhs Ulm

Standard zum Schmerzmanagement der Arbeitsgruppe 1 SanABw (orientiert am nationalen Expertenstandard DNQP)

Im folgendem werden die Vorgaben des nationalen Expertenstandards Schmerzmanagement in der Pflege >> siehe BILD 2<< und die entsprechenden Forderungen der AG 1 dargestellt. Den Mitgliedern der AG 1 war dabei bewusst, dass durch die unterschiedlichen Standorte und infrastrukturelle Gegebenheiten der einzelnen Bundeswehkrankenhäuser (BwKrhs), es unpraktikabel wäre, wenn die Forderungen sich zu sehr an einem Standort orientieren und keinen Handlungsspielraum für die anderen BwKrhs zulässt. Daher finden sich bei einigen Forderungen allgemein gültige und bei anderen sehr konkrete Aussagen. Einige dieser konkreten Aussagen beinhalten Instrumente, welche von der AG 1 erarbeitet und vorgegeben wurden. Dabei handelt es sich bei dem vorliegendem Standard um ein Schmerzersteinschätzungsformular und einen Kontrollbogen zur Überwachung und Dokumentation der Vitalwerte und des Schmerzverlaufs.

Standard zum Schmerzmanagement

Das Kursive stellt die Vorgabe des Expertenstandard dar. Das normal Gedruckte die Forderung der Arbeitsgruppe 1. Alle Standardaussagen sind in numerische Ebenen aufgeteilt. Bei dem Schmerzstandard gibt es 5 Ebenen. Zu jeder numerischen Ebene gibt es Aussagen zu Struktur, Prozess, und Ergebnis (S1 = Struktur 1 / P1 = Prozess 1 / E1 = Ergebnis 1).

S1a. Die Pflegefachkraft >>PFK<< verfügt über das notwendige Wissen zur systematischen Schmerzeinschätzung.

Die Einrichtung schult regelmäßig und nachweislich die Pflegefachkräfte zur systematischen Schmerzeinschätzung und im Umgang mit den Einschätzungs- und Dokumentationsinstrumenten.

S1b. Die Einrichtung stellt zielgruppenspezifische Einschätzungs- und Dokumentationsinstrumente zur Verfügung.

Zu den Einschätzungsinstrumenten gehören u a.: Visuelle Analog Skala ( VAS ) / Numerische Rang Skala ( NRS ) / Verbale Rang Skala (VRS) Als Dokumentationsinstrumente dienen: Schmerzersteinschätzung / Schmerztagebücher / Schmerzverlaufsprotokolle oder ggf. Dokumentation im Kurvenblatt / Pflegedokumentation

P1 Die PFK erhebt zu Beginn des pflegerischen Auftrags, ob der Patient Schmerzen oder schmerzbedingte Probleme hat. Ist dies nicht der Fall. wird die Einschätzung in individuell festzulegenden Zeitabständen wiederholt. Bei festgestellten Schmerzen oder schmerzbedingten Problemen führt die PFK eine systematische Schmerz-Ersteinschätzung mittels geeigneter Instrumente durch.

Die PFK stellt den Schmerz und/oder schmerzbedingte Probleme im Rahmen der Pflegeanamnese fest. Sie setzt zur systematischen Ersteinschätzung die geeigneten Instrumente ein (siehe S1b) und erstellt bei festgestellten Schmerzen und/oder schmerzbedingten Problemen eine Pflegeplanung.

Die PFK wiederholt die Einschätzung der Schmerzintensität sowie der schmerzbedingten Probleme in Ruhe und bei Belastung/Bewegung in individuell festzulegenden Zeitabständen.

Die PFK wiederholt die Einschätzung der Schmerzintensität in Abhängigkeit von der Schmerzbehandlung, mindestens jedoch 1x/ Schicht. Sie verwendet stets die gleichen Einschätzungsinstrumente beim gleichen Patienten.

Beachte: Die Selbsteinschätzung des Patienten hat grundsätzlich Vorrang vor der Fremdeinschätzung.

E1 Eine aktuelle, systematische Schmerzeinschätzung und Verlaufskontrolle liegt vor.

Eine Ersteinschätzung von Schmerz und/oder schmerzbedingten Problemen liegt vor und ist dokumentiert. Es liegt mindestens 1x/Schicht eine Eintragung vor. (Schmerzverlaufsprotokoll/Schmerztagebuch) Bei festgestellten Schmerzen und/oder schmerzbedingten Problemen liegt eine Pflegeplanung vor.

S2a Die PFK verfügt über das erforderliche Wissen zur medikamentösen Schmerzbehandlung.

Die Einrichtung schult regelmäßig und nachweislich die PFK in Bezug auf die medikamentöse Schmerzbehandlung, hier insbesondere zu den Inhalten: WHO Stufenschema / Festes Zeitschema der Medikation / Möglichkeiten der Zusatzmedikation / Notwendigkeit der individuellen Dosisanpassung bei tumorbedingten Schmerzen

S2b Die Einrichtung verfügt über eine interprofessionell geltende Verfahrensregelung zur medikamentösen Schmerzbehandlung

Die Einrichtung entwickelt berufsgruppenübergreifend eine Verfahrensanweisung über Art und Dosierung sowie Zeitschema der Medikamentengabe, angepasst an das Krankheitsbild und die individuellen Schmerzausprägungsformen analog zum WHO-Stufenschema. Diese regelt die Zuständigkeit sowie die Zusammenarbeit der beteiligten Berufsgruppen.

P2 Die PFK setzt spätestens bei einer Schmerzintensität von mehr als 3/10 analog der Numerischen Rangskala (NRS) die geltende Verfahrensregelung um oder holt eine ärztliche Anordnung zur Einleitung oder Anpassung der Schmerzbehandlung ein und setzt diese nach Plan um.

Die PFK sorgt für die Verabreichung der Medikation/Bedarfsmedikation laut Arztanordnung oder Schmerzschema/Verfahrensanweisung.

Die PFK überprüft bei Neueinstellung bzw. Anpassung der Medikation den Behandlungserfolg in den Zeitabständen, die dem eingesetzten Analgesieverfahren entsprechen.

Die PFK dokumentiert den festgestellten Behandlungserfolg in dem entsprechenden Dokumentationsinstrument. Sie sorgt ggf. für Anpassung der Schmerztherapie durch Informationsweitergabe an den behandelnden Arzt.

Die PFK sorgt dafür, dass bei zu erwartenden Schmerzen präventiv ein adäquates Analgesieverfahren erfolgt.

Die PFK leitet rechtzeitig schmerzlindernde Maßnahmen ein.

E2 Der Patient ist schmerzfrei bzw. hat Schmerzen von nicht mehr als 3/10 analog der Numerischen Rang Skala (NRS)

Die geltende Verfahrensanweisung ist umgesetzt. Der Patient hat die Medikation nach Arztverordnung und Zeitschema erhalten. Der Patient hat bei Bedarf die Zusatzmedikation lt. Arztverordnung erhalten. Bei tumorbedingten oder anderen chronischen Schmerzen ist ggf. eine individuelle Dosisanpassung erfolgt.

S3 Die PFK kennt schmerzmittelbedingte Nebenwirkungen, deren Prophylaxe und Behandlungsmöglichkeiten.

Die Einrichtung schult regelmäßig und nachweislich alle Pflegefachkräfte über die in der Einrichtung verwendeten Analgetika, hier insbesondere in Bezug auf: Nebenwirkungen >>Prävention und Behandlung<< / Wechselwirkungen und Kontraindikationen / Suchtpotential.

P3 Die PFK führt in Absprache mit dem zuständigen Arzt Maßnahmen zur Prophylaxe und Behandlung von schmerzmittelbedingten Nebenwirkungen durch.

Die PFK beobachtet den Patienten auf mögliche Nebenwirkungen / Wechselwirkungen und dokumentiert diese. Sie setzt den Arzt über das Auftreten von Nebenwirkungen in Kenntnis und holt ggf. eine Anordnung bezüglich medikamentöser Maßnahmen ein. Weiter leitet sie notwendige pflegerische Maßnahmen zur Obstipationsprophylaxe ein.

E3 Schmerzmittelbedingte Nebenwirkungen wurden verhindert bzw. erfolgreich behandelt.

Eine regelmäßige Überwachung auf Nebenwirkungen ist erfolgt und dokumentiert. Mögliche Nebenwirkungen sind unter Kontrolle. Der Pat. akzeptiert die Schmerztherapie.

S4 Die PFK kennt nicht-medikamentöse Maßnahmen zur Schmerzlinderung sowie deren Kontraindikationen.

Die Einrichtung schult regelmäßig und nachweislich alle Pflegefachkräfte über peripher und zentral wirkende, nicht-medikamentöse Maßnahmen zur Schmerzlinderung und deren mögliche Kontraindikationen. Es sind Pflegefachkräfte für Schmerzmanagement (Pain Nurse) auszubilden (pro Einrichtung mindestens zwei). Die Einrichtung ermöglicht die praktische Umsetzung dieser Maßnahmen.

P4 Die PFK bietet in Absprache mit den beteiligten Berufsgruppen dem Patienten/Betroffenen und seinen Angehörigen als Ergänzung zur medikamentösen Schmerztherapie nichtmedikamentöse Maßnahmen an und überprüft Ihre Wirkung.

Die PFK wendet pflegerische Interventionen zur nichtmedikamentösen Schmerztherapie an. Sie regt die Verordnung weiterer nichtmedikamentöser Maßnahmen durch andere Berufsgruppen an (Entspannungstechniken etc.), bzw. ordnet diese bei entsprechender Qualifikation selbständig an. Sie überprüft und dokumentiert regelmäßig den Erfolg der Maßnahmen und passt diese ggf. an.

E4 Die angewandten Maßnahmen haben sich positiv auf die Schmerzsituation und/oder die Eigenaktivität des Patienten/Betroffenen ausgewirkt.

Der Patient gibt eine Besserung der Schmerzsituation an. Die Selbstpflegekompetenz ist gestärkt. Die Angabe des Patienten ist dokumentiert.

S5a Die PFK verfügt über die notwendigen Beratungs- und Schulungskompetenzen in Bezug auf Schmerz und schmerzbedingte Probleme.

Die Einrichtung stellt ein Konzept zur Beratung und Schulung von Patienten und Angehörigen zur Verfügung und weist die Mitarbeiter darauf ein. Sie bietet Schulungen zur Gesprächsführung an.

S5b Die Einrichtung stellt die erforderlichen Unterlagen für die Patientenschulung und –beratung zur Verfügung.

Informations- und Schulungsmaterial für Patienten und deren Angehörige ist den Pflegefachkräften zur Durchführung der Anleitung und Beratung zu stellen.

P5 Die PFK gewährleistet eine gezielte Schulung und Beratung für den Patienten/Betroffenen und seinen Angehörigen, um sie zu befähigen, Schmerzen einzuschätzen, mitzuteilen und zu beeinflussen.

Die PFK informiert den Patienten/Betroffenen im Rahmen von Einzel- oder Gruppenschulungen und berät über die Ziele, Möglichkeiten und Grenzen des Schmerzmanagement / das Selbsteinschätzen von Schmerz mittels standardisierter Skalen / die Konsequente und zeitgerechte Einnahme der verordneten Medikamente / das Identifizieren, Einschätzen sowie Vorbeugen und Lindern von Nebenwirkungen / die Kenntnis über die Anwendung von nichtmedikamentösen Maßnahmen. Sie gibt Anleitung zu praktischen Übungen (z.B. Erlernen von schmerzreduzierenden Bewegungsabläufen).

E5 Der Patient/Betroffene und seine Angehörigen sind befähigt, sich aktiv an Maßnahmen des Schmerzmanagements zu beteiligen bzw. diese selbst durchzuführen.

Der Patient und seine Angehörigen sind befähigt, sich aktiv an Maßnahmen des Schmerzmanagements zu beteiligen bzw. diese selbst durchzuführen.

Instrumente zum Standard

Schmerzersteinschätzungsformular
Mit Hilfe des Formulars zur Schmerzersteinschätzung, kann der Patient oder die Pflegefachkraft zusammen mit dem Patient die individuelle Schmerzsituation erfassen.

Kontrollbogen Vitalwerte/Schmerzverlauf
Um die Vielzahl an Dokumenten im Pflegealltag möglichst gering zu halten und nicht für jeden Beobachtungsparameter ein eigenes Dokument vorzuhalten, wurde mit dem Kontrollbogen Vitalwerte/Schmerzverlauf ein Dokument geschaffen, welches vielseitig einsetzbar ist. Der Kontrollbogen beinhaltet die Möglichkeit einer Verlaufsdokumentation der Vitalwerte (RR, HF, Temp), der Schmerzintensität, der Vigilanz, sowie der Ein- und Ausfuhr. Weiter können Parameter erfasst werden wie Blutzucker, O2 Gabe (l/min) / SaO2, Pupillenreaktion und ZVD. Da in der Verlaufsdokumentation für die Vitalwerte, Schmerzintensität und Vigilanz keine Zeitvorgaben gegeben sind, können individuelle Kontrollintervalle durchgeführt und dokumentiert werden.

Rechtlicher Aspekt

Ähnlich wie es bei den nationalen Expertenstandards >>Dekubitusprophylaxe<< und >>Sturzprophylaxe<< schon geschehen ist, könnten die Forderungen des Expertenstandards >>Schmerzmanagement<< in einigen Pflegebereichen normativ angesehen werden. Sie haben zwar keinen gesetzlichen Charakter, werden aber bei gerichtlichen Verhandlungen zur Rechtsfindung heran gezogen. So wurden in den vergangenen Jahren bei juristischen Auseinandersetzungen (in den Bereichen Dekubitus und Sturz) Expertenstandards als vorweggenommenes Prozessgutachten angesehen.

Fazit

Es wird deutlich, dass der >>Schmerz<< nicht nur als Begleiterscheinung gesehen werden darf. Vielmehr muss durch eine frühzeitige Erkennung und Einschätzung der Schmerzsituation ein konstantes interdisziplinäres Schmerzmanagement eingeleitet werden. Diese Schmerzsituationen frühzeitig erfassen zu können und entsprechende Maßnahmen einzuleiten setzt bei den beteiligten Berufsgruppen Sensibilität und ein hohes Maß an fachlichem Wissen voraus. Pflegefachkräfte sind häufig die Ersten, die Schmerzen beobachten oder mitgeteilt bekommen, daher ist ihr Handeln mitentscheidend für eine adäquate Schmerztherapie. Ebenso abhängig ist ihr Handeln von den bestehenden Rahmenbedingungen in einer Einrichtung und den benannten Verantwortlichkeiten, die mit Hilfe des nationalen Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege klar aufgezeigt werden. Durch die Implementierung des Nationalen Expertenstandard in den Bereichen des Zentralen Sanitätsdienst der Bundeswehr können auch hier Strukturen geschaffen werden mit deren Hilfe man die Versorgung von Schmerzpatienten optimieren kann. Selbst in den Auslandseinsätzen kann er als Grundlage für ein zu etablierendes pflegerisches Schmerzmanagement dienen.

 

Datum: 10.10.2009

Quelle: Wehrmedizin und Wehrpharmazie 2009/3