Zahnerhalt versus Implantat Steht jeder natürliche Zahn einem Implantat nur im Wege?

Dass dieses nicht so ist, zeigt neben dem Praxisalltag auch ein Blick in die aktuelle Studienlage, in der bei Nachuntersuchungen ein nicht unerheblicher Anteil von periimplantären Erkrankungen dokumentiert ist. Neben den biologischen Komplikationen (zum Beispiel Mucositis und Periimplantitis) können technische Komplikationen wie beispielsweise Schraubenfrakturen den langfristigen Behandlungserfolg mittels ennossalen Implantaten gefährden. Die Gründe für den Verlust natürlicher Zähne sind vielfältig, die Hauptursache stellen jedoch zweifellos kariöse und parodontale Erkrankungen dar. Zur Therapie kariös und parodontal erkrankter Zähne stehen mittlerweile eine Vielzahl von Behandlungsoptionen zur Verfügung, sodass auch früher noch als hoffnungslos zu beurteilende Zähne im Jahre 2017 erhalten werden können und eine Implantatversorgung somit überflüssig wird. Gerade auf dem Gebiet der Endodontie bieten sich durch moderne apparative und instrumentelle Entwicklungen neue Behandlungsoptionen. Vor einer frühzeitigen Entfernung von prognostisch fraglichen Zähnen sollten daher immer die Möglichkeiten des Zahnerhalts in Betracht gezogen werden.

Karies und Parodontitis weisen eine hohe Prävalenz auf und stellen die häufigsten Volkskrankheiten dar. Dieses wurde erst kürzlich in einer großen Studie zur Deutschen Mundgesundheit, der DMS V, aus dem Jahre 2014 bestätigt. So zeigte sich zwar ein erfreulicher Rückgang der Parodontalerkrankungen insgesamt, in der Gruppe der jüngeren Erwachsenen wiesen aber immer noch 43,4 % eine moderate Parodontitis und 8,2 % eine schwere Parodontitis auf. Neben parodontalen Erkrankungen zählt die Karies mit zu den Hauptursachen von Zahnverlusten, was wiederum oft Unabsehbare Folgen haben kann. Dazu zählen funktionelle Beeinträchtigungen, Kippungen von Nachbarzähnen, die Elongation von Antagonisten oder auch ästhetische Einbußen. Ein Ersatz von natürlichen Zähnen ist zwar nicht immer, aber doch in den allermeisten Fällen sinnvoll, um die erwähnten Folgen zu verhindern. Innerhalb der Bundeswehr soll gemäß den geltenden Richtlinien zur zahnärztlichen Versorgung von Soldatinnen und Soldaten dabei immer der festsitzende Zahnersatz angestrebt werden. So wurden in der Bundeswehr im Jahre 2016 etwa 3 500 Implantate inkorporiert. In diesem Zusammenhang darf nicht unerwähnt bleiben, dass die Versorgung mit implantatgetragenem Zahnersatz nicht Teil der unentgeltlichen truppenzahnärztlichen Versorgung (utV) ist, sondern im Sinne einer Einzelfallentscheidung immer der Genehmigung durch den Begutachtenden Zahnersatz der Bundeswehr bedarf. 

Komplikationen beim implantatgetragenem Zahnersatz

Durch eine Vielzahl von Studien konnte belegt werden, dass die Versorgung mit implantatgetragenem Zahnersatz eine bewährte Behandlungsoption darstellt. Gleichwohl zeigen viele Studien jedoch, dass – wie bei allen Therapiemaßnahmen auch – Komplikationen auftreten können. Diese haben im Allgemeinen biologische oder technische Ursachen. Als häufigste biologische Komplikation findet man die Mucositis (Abb. 1), die Entzündung der periimplantären Gewebe ohne Beteiligung des Alveolarknochens. Nach aktuellen Studien weisen ca. 30 % aller Implantate nach fünf Jahren eine Mucositis auf. Kommt es darüber hinaus zu einer Beteiligung des Alveolarknochens, liegt eine Periimplantitis vor (Abb. 2). Sie tritt nach fünf Jahren bei etwa 10 % der inkorporierten Implantate auf und ist durch den Verlust des periimplantären Alveolarknochens gekennzeichnet. Die Periimplantitis kann, je nach Schweregrad, zum kompletten Implantatverlust führen. Bei einem strategisch wichtigen Implantat kann daraus der Verlust der gesamten prothetischen Versorgung resultieren und eine operativ sowie finanziell aufwendige Neuversorgung erforderlich werden (Abb. 3).

In der Ätiologie von Mucositis und Periimplantitis sind einige mikroanatomische Abweichungen der periimplantären Gewebe im Vergleich zum Parodontium des natürlichen Zahnes bedeutsam. Unterschiede zeigen sich vor allem in der Struktur der periimplantären Mukosa. Während die dentoalveolären und gingivalen Faserbündel der marginalen Gingiva nach lateral, koronal und apikal ausgerichtet sind, ziehen diese Faserbündel am Implantat parallel zur Implantatoberfläche. Sie enthalten zudem mehr Kollagen, weisen aber weniger der für Reparaturvorgänge wichtigen Fibroblasten auf. Zudem ist die Gefäßversorgung in der periimplantären Mukosa im Vergleich zum natürlichen Parodont reduziert. Daraus resultiert eine erhöhte Anfälligkeit der periimplantären Gewebe bei einer Exposition mit den Keimen des mikrobiellen Biofilms. In der frühen Phase der dadurch ausgelösten entzündlichen Reaktion gibt es zwar keine Unterschiede, bei fortwährender Exposition kommt es jedoch am Implantat zu einem tieferen Vordringen entzündlicher Läsion und zu einer rascheren Beteiligung des Alveolarknochens. Weitere Kofaktoren stellen in der Ätiologie insbesondere das Rauchen und eine parodontale Vorerkrankung dar. Derzeit gibt es keine Therapiekonzepte, mit denen eine Periimplantitis vorhersagbar erfolgreich behandelt werden kann, was die Bedeutung dieser Erkrankung als schwerwiegende Komplikation erhöht.

Neben den biologischen Ursachen können auch technische Schwierigkeiten auftreten. Dabei ist die komplette Fraktur eines Implantats (Abb. 4) zweifellos die schwerwiegendste, sie tritt aber nur sehr selten auf. Häufiger sind Schraubenlockerungen und Schraubenfrakturen, wobei letztere in Abhängigkeit von der Lokalisation der Fraktur ebenfalls den Verlust eines Implantats zur Folge haben kann. 

Parodontologie und Zahnerhalt

Für den Erhalt parodontal erkrankter Zähne steht ein breites Spektrum bewährter Behandlungsmethoden zur Verfügung. An dieser Stelle sei ausdrücklich darauf hingewiesen, dass die Behandlung entzündlicher Parodontalerkrankungen mittels einer systematischen Behandlungsabfolge und verschiedener Behandlungsschritte erfolgen sollte.

Parodontalchirurgische Maßnahmen stehen dabei nie am Anfang der Therapie. Ihnen hat eine Initialtherapie mit der mehrmaligen Entfernung von ätiologisch bedeutsamer supragingivaler mikrobieller Plaque, der Instruktion des Patienten zu einer effizienten häuslichen Mundhygiene und das Scaling und Rootplaning der erkrankten Parodontien vorauszugehen. Darunter versteht man die subgingivale instrumentelle Bearbeitung der Wurzeloberflächen mit dem Ziel, Auflagerungen wie Plaque, Zahnstein und Konkremente zu entfernen sowie die Glättung der bakteriell besiedelten Wurzeloberfläche. Wie in einer Vielzahl von Studien belegt werden konnte, reichen diese Maßnahmen in den Fällen einer moderaten Parodontitis oft schon für die erfolgreiche Therapie der parodontalen Erkrankung aus, sodass keine weiteren parodontalchirurgischen Maßnahmen mehr erforderlich sind. Da in Fällen einer derartigen Parodontitisform jedoch kaum die Frage des Zahnerhalts beantwortet werden muss, soll im Folgenden auf parodontalchirurgische Maßnahmen in Fällen einer fortgeschrittenen Parodontitis eingegangen werden. Bevor eine Entscheidung über eine entsprechende Therapie getroffen wird, sollte der Behandlungserfolg der Initialtherapie abgewartet und frühestens nach drei Monaten beurteilt werden. In den Fällen von verbleibenden tiefen Taschen bei Patienten mit profunden Parodontopathien können diverse parodontalchirurgische Maßnahmen sinnvoll sein, bei der Auswahl der geeigneten Maßnahme müssen verschiedene Parameter berücksichtigt werden. Hierzu gehören das Ausmaß der parodontalen Destruktion und die Defektmorphologie, die Lokalisation des Defekts, aber auch die Fertigkeiten und die Erfahrungen des Behandlers spielen eine Rolle. Unter Umständen kann es daher sinnvoll sein, den Patienten zur Durchführung entsprechender Behandlungen in die Fachabteilungen der Bundeswehrkrankenhäuser zu überweisen. Parodontalchirurgische Therapien werden in korrektive, regenerative und resektive Maßnahmen eingeteilt. Der Vollständigkeit halber sei hier auch noch die plastische Parodontolchirurgie erwähnt, die aber bei der Behandlung entzündlicher Parodontalerkrankungen keine Rolle spielt. Auf alle chirurgischen Behandlungsoptionen einzugehen würde den Rahmen dieses Artikels sprengen. Im Folgenden sollen beispielhaft einzelne parodontalchirurgische Maßnahmen aufgeführt werden, die auch in Fällen fortgeschrittener parodontaler Destruktion den Zahnerhalt ermöglichen können.

Resektive Parodontalchirurgie

Die Problemstellen für die instrumentelle Bearbeitung der Wurzeloberflächen stellen tiefe vertikale Defekte und Furkationsdefekte dar. Diese sind oft schwer zugänglich, durch resektive parodontalchirurgische Maßnahmen kann ihre Zugänglichkeit verbessert werden. Zu diesen Maßnahmen zählen:

• Distale Keilexsizion,
• Wurzelamputation,
• Hemisektion,
• Prämolarisierung,
• Gingivektomie,
• Tunnelierung und
• Chirurgische Kronenverlängerung. 

Ziel ist es, durch die Entfernung von Gewebs- und/oder Zahnanteilen die Zugänglichkeit zu schwer zugänglichen parodontalen Defekten zu verbessern. Darüber hinaus kann durch diese Maßnahmen die Hygienefähigkeit verbessert und eine Neubesiedelung des Parodontiums durch die mikrobielle Plaque verhindert werden. Vor allem die Prognose von furkationsbeteiligten Molaren kann auf diese Weise deutlich verbessert werden. In einer vielbeachteten Studie aus dem Jahre 2001 haben Fugazotto und Mitarbeiter die Prognose von 701 resektiv behandelten Molaren untersucht und beeindruckende Ergebnisse erzielt. Nach 15 Jahren waren noch 678 Molaren (94,9 %) in situ und erfüllten die vorgegebenen Erfolgskriterien. So lautete dann auch die Kernaussage dieser Studie, dass bei richtiger Indikationsstellung resektiv behandelte Molaren mindestens die gleich gute Langzeitprognose wie Implantate haben. In diesem Zusammenhang sei erwähnt, dass die Voraussetzung für eine erfolgreiche resektive Therapie die erfolgreiche endodontische Behandlung ist. Wie später noch ausgeführt wird, haben sich gerade auf diesem Gebiet durch technische Neuerungen völlig neue Möglichkeiten ergeben, was die Prognose der resektiv behandelten Molaren weiter verbessern dürfte. Ein kleines Beispiel, wie durch derartige Behandlungsschritte eine Implantation verhindert werden kann, zeigen die Abb. 5 und 6, wo durch eine Hemisektion des mesialen Wurzelanteils am Zahn 46 und anschließende Versorgung mit einer kleinen Brücke von 45 auf 46 eine Implantatinkorporation unnötig wurde. 

Regenerative Parodontalchirurgie

Idealerweise können mit den Maßnahmen der regenerativen Parodontalchirurgie durch Entzündungen verloren gegangenen Anteile des Parodontiums wiederhergestellt werden. Dazu stehen verschiedene Operationsverfahren zur Verfügung. Einen wissenschaftlich belegten Behandlungserfolg bieten insbesondere Maßnahmen der gesteuerten Geweberegeneration (GTR, Guided Tissue Regeneration) und die Anwendung von Schmelzmatrixproteinen. Da ein Erfolg dieser Maßnahmen ganz maßgeblich von der Defektmorphologie abhängig ist, gilt es eine strenge Indikationsstellung zu beachten. Als prognostisch günstig gelten dreiwandige vertikale Knochendefekte sowie Furkationsdefekte des Grades 2 bei Unterkiefermolaren. Bei der Anwendung der gesteuerten Geweberegeneration können verschiedene Barrieremembranen zum Einsatz kommen. Diese verhindern im Idealfall eine Besiedlung des Defekts mit den schnell proliferierenden Zellen des Epihels oder Bindegewebes und ermöglichen so eine Regeneration mit der Neuausbildung parodontalen Attachments. Eine Therapie mit gesteuerter Geweberegeneration ist technisch durchaus anspruchsvoll und sollte daher nur von parodontalchirurgisch geübten Operateuren angewendet werden. Der Erfolg einer solchen Maßnahme ist in den Abb. 7 und 8 dargestellt. Mittels einer ePTFE-Membran konnte der mesiale vertikale Defekt zur Ausheilung gebracht werden und zeigte sich auch nach fünf Jahren stabil. Vergleichbar gute Erfolgsraten können auch mit der Anwendung von Schmelzmatrixproteinen erzielt werden. Hier sei beispielhaft auf die Studie von Sanz und Mitarbeitern aus dem Jahre 2004 verwiesen, wo mit einem Schmelzmatrixprotein ähnlich gute Ergebnisse hinsichtlich dem Attachmentgewinn und der Reduzierung der Sondiertiefen wie mit Membranen erzielt werden konnte. Als vorteilhaft gegenüber Membranen hat sich die signifikant geringere Rate von Komplikationen gezeigt, zudem ist die Anwendung von Schmelzmatrixproteinen technisch deutlich einfacher.

Endodontie und Zahnerhalt

Die stete Entwicklung im Bereich der Endodontie ermöglicht es dem Behandler heutzutage komplexe Befunde, die noch vor zehn Jahren die Extraktion des betroffenen Zahnes zur Folge gehabt hätten, zu behandeln.

Dabei fängt die Therapie per se bereits bei Befundaufnahme und Diagnostik an. Durch gezielte Fragen lässt sich neben der Pathogenese der Beschwerden auch der Ablauf von bereits durchgeführten Wurzelkanalbehandlung eruieren. Dieses Vorgehen ermöglicht eine erste Abschätzung etwaiger Fehlerquellen im Falle einer Beschwerdepersistenz, bei ausbleibender Ausheilung periapikaler Läsionen oder einer Reinfektion mit erneutem Auftreten von Schmerzen oder Osteolysen.

Gerade die zahnärztliche Fachdisziplin der Endodontie hält mit ihrem oftmals komplexen Protokoll viele mögliche Stolpersteine bereit. Als ein Beispiel sei der rasante Anstieg der Nutzung von Nickel-Titan-Feilen (Ni-Ti-Feilen) zur Wurzelkanalaufbereitung genannt. Unter Verkürzung der Behandlungszeit ist es gleichzeitig möglich, dem physiologischen Kanalverlauf folgend, das infizierte Dentin mechanisch zu entfernen. Ein hoher Forschungsaufwand wird durch die Industrie im Bereich der Materialentwicklung betrieben. Eines der Ziele dieser Forschungsbemühungen ist die Reduktion der Materialermüdung und somit auch der dadurch einhergehenden Frakturen endodontischer Feilen. Unter gesonderter Betrachtung internationaler peer-review Publikationen werden Instrumentenfrakturen mit einer Prävalenz von 1 bis 6 % angegeben. Hierbei fallen etwa 0,5 bis 5 % der frakturierten Instrumente auf Ni-Ti-Instrumente.

Dem Behandler kommt die Aufgabe zu, behandlungsbedingte Fehlerquellen möglichst auszuschalten. Eine solche kann die Ausdehnung der Trepanationsöffnung sein. Weitestgehend bekannt ist, dass ein gradliniger Zugang zu den Wurzelkanälen geschaffen werden sollte. Dieser technisch einfach umzusetzende Behandlungsschritt hilft den mechanischen „Stress“ durch Torsion auf die NiTi-Feilen deutlich zu verringern. Klinisch werden in nicht seltenen Fällen jedoch deutlich unterdimensionierte Trepanationsöffnungen oder persistierende Überhänge vorgefunden, welche die Belastung auf die Feilen unnötig erhöhen. Aufgrund stetig verbesserter technischer Möglichkeiten, wie beispielsweise die Anwendung hochauflösender Operationsmikroskope sowie der Ultraschalltechnologie, zieht heutzutage allerdings die Fraktur einer Feile selten die sofortige Extraktion nach sich. Sehr häufig ist die orthograde, bei ungünstiger Lage des Fragments seltener die retrograde, Entfernung möglich. Unter besonderen Voraussetzungen bei gleichzeitigem Abwägen des Risiko-/Nutzenverhältnisses ist auch das Belassen des separierten Instruments als praktikable Lösung möglich (Abb. 9 und 10).

Eine Schnittstelle zu den bereits ausgeführten parodontalen Voraussetzungen des Zahnerhalts ergibt sich bei kombinierten Paro-Endo-Läsionen beziehungsweise Endo-Paro-Läsionen. Zeigen konservative Behandlungsansätze bei den meisten dieser Befunde gute Ergebnisse, ist bei einem lokal ausgeprägten Knochenabbau zumeist die chirurgische Intervention zum Zahnerhalt notwendig (Abb. 11 und 12). Wichtig dabei ist die Unterscheidung der primären Ursache (primär endodontische oder primär parodontale Ätiologie) der Läsion und einem dieser Ursache angepasstem Behandlungsprotokoll. 

Eine absolute Extraktionsindikation stellt die Wurzellängsfraktur bei einwurzeligen Zähnen dar. Differenzierter zu betrachten ist die Wurzellängsfraktur eines mehrwurzeligen Zahnes. Bei entsprechend günstigen Voraussetzungen kann mitunter auch die Option einer Hemisektion in Betracht gezogen werden. In die Entscheidungsfindung sollten auch immer Überlegungen zur langfristigen Planung einfließen. Die prothetische Wertigkeit eines Molaren ist beispielsweise durch die Entfernung einer Wurzel deutlich herabgesetzt. Klinisch imponiert bei Längsfrakturen der sogenannte „Kamineffekt“. Bei zirkulär sonst unauffälligen Sondierungstiefen fällt man entlang des Frakturverlaufs mit der Messsonde in den osteolytisch entstandenen „Kamin“ (Abb. 13). Auch im hier dargestellten Fall (Abb. 16) war nach Auswertung aller relevanten Aspekte (Ursache, Prognose, langfristige prothetische Planung) die frühzeitige Extraktion Mittel der Wahl um die Voraussetzungen für eine anschließende Implantation nicht negativ zu beeinflussen.

Mit der ansteigenden Zahl der durchgeführten endodontischen Behandlungen steigt proportional auch der Bedarf an Revisionsbehandlungen. Mit einer, abhängig vom Ausgangsbefund, reduzierten Prognose gegenüber der Primärbehandlung bleibt die wiederholte Behandlung des Wurzelkanalsystems in vielen Fällen jedoch klar erste Therapieoption (Abb. 14 und 15). 

Sehr komplexe Befunde bedürfen umso mehr einer exakten Kosten-Nutzen-Analyse bezüglich des langfristigen Zahnerhalts. Dabei sollte der Patient umfangreich über die Vor- und Nachteile der jeweiligen Therapiealternativen aufgeklärt und auch die zu erwartende Prognose unter Betrachtung etwaiger Folgebehandlungen diskutiert werden. Mitunter ist hier jedoch der Patientenwunsch letztendlich ausschlaggebend für die Entscheidung zur endodontischen Behandlung (Abb. 17 und 18). 

Die aufgeführten Fälle zeigen beispielhaft einen nur kleinen Teil der Varianz dentaler Pathologien, allerdings wird dadurch auch gleichzeitig die daraus resultierende Komplexität eines ideal angepassten Behandlungsprotokolls deutlich. Durch bereits erwähnte technische Neuerungen im Bereich der Endodontie, insbesondere unter Verwendung optischer Hilfsmittel wie dem Dentalmikroskop, sind heutzutage viele als „kritisch“ eingestufte Zähne vorhersagbar zu behandeln. Der Blick sollte jedoch fachübergreifend über den Tellerrand der rein technischen Durchführbarkeit auch hin auf begleitende Befunde und die Gesamtplanung (z. B. Prothetik) gerichtet werden. Zudem fehlt nicht selten die Bereitschaft des Patienten, sich einer mitunter sehr zeitaufwendigen Wiederbehandlung zu unterziehen. Stimmen Patienten einer entsprechend geplanten Therapie zu und lassen die notwendige Compliance erkennen, lassen sich auch komplexe Fälle singulär endodontisch oder in Kooperation mit Spezialisten anderer Fachgebiete (z. B. Parodontologie) zuverlässig lösen. 

Zusammenfassung

Die profunde kariöse oder schwere parodontale Erkrankung eines Zahnes muss nicht unweigerlich zum Zahnverlust führen. Zum Zahnerhalt stehen bewährte endodontische und parodontale Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung. Die verschiedenen Behandlungsmethoden stellen zweifellos erhöhte Anforderungen an die Kenntnisse und Behandlungsfertigkeiten der zahnärztlichen Kollegeninnen und Kollegen. Eine zutreffende Bemerkung eines Pioniers der deutschen Parodontologie, des leider kürzlich verstorbenen Flottenarztes d. R. Prof. Dr. D. Lange, war „Zähne ziehen ist keine Kunst, das konnten schon die Barbiere im Mittelalter“. Die Extraktion wird immer eine Therapieoption sein müssen und dann ist es gut, die Implantologie als bewährte Behandlungsoption nutzen zu können, unser Streben sollte aber stets der Zahnerhalt des natürlichen Zahnes sein. 

Anschrift für die Verfasser:

Oberstarzt Dr. Michael Lüpke
Bundeswehrkrankenhaus Hamburg
Abt. XXIII – Zahnmedizin
Lesserstraße 180
22049 Hamburg
E-Mail: michaellüpke@bundeswehr.org

Literatur beim Verfasser

Abb.: 

Fotos 1-8 Michael Lüpke

Fotos 9-18 Andreas Simka

Datum: 22.01.2018

Quelle: Wehrmedizin und Wehrpharmazie 4/2017