MÖGLICHKEITEN DER IMPLANTATPROTHETIK BEI DER ZAHNMEDI-ZINISCHEN VERSORGUNG
In der Zahnärztlichen Prothetik werden Implantate bei der Versorgung mit festsitzendem oder herausnehmbarem Zahnersatz routinemäßig verwendet. Insbesondere bei Rekonstruktionen durch unfallbedingten Zahnverlust unterschiedlichen Ausmaßes oder nach Tumorresektionen im Gesichtsbereich ermöglicht ein implantatgestützter Zahnersatz eine deutlich bessere Versorgung für die Patienten als eine konventionelle, rein zahngetragene Konstruktion. Dabei erfolgt für eine funktionell und ästhetisch hochwertige Versorgung, die auch an biomechanischen Gesichtspunkten orientiert ist, in vielen Fällen eine computergestützte dreidimensionale Implantatplanung. Dies ermöglicht, für die jeweilige Versorgungsform und das vorgesehene Verankerungsprinzip die geeignete Implantatposition zu bestimmen.
Enossale Implantate werden seit vielen Jahren in der zahnärztlichen Therapie routinemäßig verwendet. Neben der Versorgung des zahnlosen Kiefers mit implantatgetragenen Prothesen kommen Implantate immer häufiger auch in ästhetisch und funktionell anspruchsvollen Situationen in Kombination mit festsitzendem Zahnersatz zum Einsatz. Dies ermöglicht hochwertige und für die Patienten komfortable prothetische Rekonstruktionen. Eine wichtige Voraussetzung ist auch der Einsatz vollkeramischer Implantatabutments und implantatgetragener Brückenkonstruktionen, die mit CAD/CAM-Verfahren (Computer Aided Design / Computer Aided Manufactoring) aus Hochleistungskeramiken gefräst werden können. Zusätzlich spielt auch die an der späteren prothetischen Versorgung orientierte präoperative computergestützte Planung der Implantatposition eine wichtige Rolle.
Der Einsatz moderner implantatchirurgischer und implantatprothetischer Techniken und Fertigungsverfahren ermöglicht eine entscheidende Verbesserung der Lebensqualität, da vielen Patienten, die früher nur mit herausnehmbarem Zahnersatz versorgt werden konnten, nun auf Implantaten stabilisierte Prothesen oder auch festsitzenden Zahnersatz erhalten können. Allerdings ist eine sorgfältige Planung unter Berücksichtigung biomechanischer und konstruktiver Rahmenbedingungen eine wichtige Voraussetzung für den Langzeiterfolg der prothetischen Versorgung.
Implantatplanung
Nach der prothetischen Versorgung sind Implantate in der Mundhöhle hohen Kaukräften ausgesetzt, die über das Implantat-Knochen- Interface in den Knochen eingeleitet werden. Daher ist eine günstige biomechanische Belastung ein bedeutender Parameter für eine gute Langzeitprognose dentaler Implantate. Dabei bewirkt eine rein axiale Belastung eine gleichmäßige Kraftverteilung über die gesamte Implantatoberfläche. Extraaxiale Belastungen hingegen bewirken durch das entstehende Biegemoment eine Einleitung der Kräfte in den Knochen nur im Bereich eines eng umschriebenen Areals. Die Folge dieser Belastungsspitzen können ein periimplantärer Knochenabbau und sogar auch der Implantatverlust sein.
Entscheidend für eine günstige biomechanische Belastung von Implantaten sind neben Faktoren wie dem Okklusionskonzept und dem Implantat- bzw. Implantataufbaudesign besonders die Implantat-Kronen- Relation, das heißt das Verhältnis von Kronenlänge zu Implantatlänge sowie von Kronenachse zu Implantatachse. Durch eine an der prothetischen Versorgung orientierte präoperative Planung können diese Faktoren berücksichtigt werden, um zu gewährleisten, dass die spätere Implantatkrone möglichst axial über dem Implantat sitzt und das Implantat somit eine günstige biomechanische Belastung erfährt. Ein eingeschränktes Knochenangebot kann allerdings manchmal ungünstige Implantatstellungen nach sich ziehen, die nicht an funktionellen biomechanischen Kriterien orientiert sind. In diesen Fällen kann eine ungünstige Implantat-Prognose die Folge sein. Um dies zu vermeiden sollte der positive biomechanische Nutzen einer Knochenaugmentation im Vergleich zum chirurgischen Aufwand sorgfältig abgewogen werden.
Die computergestützte Implantatplanung ermöglicht es seit mehreren Jahren, vor der Implantation oder auch schon vor einer gegebenenfalls erforderlichen Knochenaugmentation unter Berücksichtigung des Knochenangebotes und der prothetischen Erfordernisse eine exakte dreidimensionale Planung der Implantatposition vorzunehmen. Auf diese Art können funktionell und ästhetisch sehr gute Ergebnisse erzielt werden. Als bildgebende Verfahren können die Computertomographie (CT) und die Digitale Volumentomo-graphie (DVT) verwendet werden. Dabei hat das DVT den Vorteil der geringeren Strahlenbelastung bei gleichzeitig geringerer Beeinträchtigung durch Streustrahlung, die durch vorhandenen Zahnersatz oder metallische Füllungen im CT leicht hervorgerufen werden kann.
Um auf der dreidimensionalen Schädeldarstellung nicht nur die knöcherne Anatomie sondern auch die Position des späteren Zahnersatzes in die Planung einbeziehen zu können, müssen vorher sogenannte Scanschablonen angefertigt werden, die die geplante Zahnposition erkennen lassen. Dafür wird zunächst auf einem Patientenmodell eine Zahnaufstellung unter Berücksichtigung funktioneller, ästhetischer und phonetischer Aspekte erstellt. Bei der Umsetzung dieses Wax-ups in Kunststoff werden radioopake Zähne verwendet oder die Zahnkontur mit Silberleitlack beschichtet, um die Zahnposition im dreidimensionalen Röntgenbild erkennen zu können. Zudem werden Referenzpins aus Titan an die Schablone anpolymerisiert.
Der dreidimensionale Datensatz liegt üblicherweise im DICOM Format vor und kann mit einer Implantatplan-ungssoftware am PC dargestellt werden. Die Programme enthalten typischer Weise Fenster mit verschiedenen Schnittebenen (Abb. 1). Die Grundlage für die Planung bietet ein Übersichtsfenster mit axialer Schnittebene. Die Software ermöglicht, die Position eines oder mehrerer Implantate unter Berücksichtigung der prothetischen Erfordernisse und der anatomischen Strukturen zu planen. Aus Datenbanken können für viele Implantatsysteme die Implantatform, Länge und Durchmesser entnommen werden. Mit Hilfe eines so genannten „Nervtools“ kann der Nervus alveolaris inferior im Computer dreidimensional nachverfolgt und farblich dargestellt werden, um eine Nervschädigung bei der Implantation möglichst sicher auszuschließen (Abb. 2). Dafür kann automatisch der Abstand jedes geplanten Implantates zum Nerv berechnet werden. Die Darstellung des dreidimensionalen Datensatzes einschließlich der geplanten Implantate erlaubt eine Überprüfung der Implantatposition auf eine statisch günstige Verteilung für die spätere prothetische Versorgung insbesondere in den Fenstern mit einer cross-section Darstellung und der Axialansicht.
In Bezug zu den in der Scannschablone enthaltenen Referenzpins berechnet die Software dreidimensionale Koordinaten, um die Scannschablone im Labor mit Hilfe eines speziellen Fräsgerätes in eine Bohrschablone umbauen zu können und so die am Computer geplante Position jedes Implantates zu übertragen. Intraoperativ kann dann die Aufbereitung des Implantatbetts durch die Bohrschablone hindurch erfolgen. Durch diese computergestützte Planung kann die Implantation somit präzise und sicher durchgeführt werden. Dadurch können auch bei komplizierten Fällen, wie z. B. bei Patienten mit Lippen-, Kiefer- Gaumenspalten, nach Tumoroperationen oder bei Traumapatienten, die Implantate unter Berücksichtigung des vorhandenen Knochenangebotes gemäß den prothetischen Erfordernissen gesetzt werden.
Implantatgetragene Kronen
Bei kariesfreien Nachbarzähnen ist heutzutage zur Versorgung von Einzelzahnlücken die implantatgetragene Einzelzahnkrone die Methode der Wahl. Die Verankerung der Krone auf dem Implantat kann durch Verschrauben oder durch Zementieren erfolgen. Zwischen beiden Verfahren besteht kein Unterschied hinsichtlich der Belastung und des Erhaltes des periimplantären Knochens. Allerdings zeigen verschraubte Kronen einen besseren Randschluss als zementierte Restaurationen, da die Krone durch die Vorspannung der mit definiertem Drehmoment angezogenen Abutmentschraube auf der Implantatschulter angepresst wird. Dies induziert allerdings Spannungen in der Krone, was zu einer höheren Frakturanfälligkeit der Keramikverblendung führt als bei zementierten Versorgungen. Der Befestigungszement scheint dagegen durch seine geringfügig variable Schichtstärke leichte geringe Passungsinkongruenzen ausgleichen zu können.
Der Vorteil der Verschraubung liegt in der Möglichkeit, die Krone im Rahmen der Implantatnachsorge oder im Falle von Keramik - reparaturen abnehmen zu können. Andererseits birgt sie die Gefahr der Schraubenlockerung. Ein ästhetischer Kompromiss ist der Schraubenkanal, der in der Regel mit Komposit verschlossen werden muss. Daher kann eine Verschraubung nur erfolgen, wenn die Achsneigung des Implantates so ausgerichtet ist, dass die Öffnung des Schraubenkanals oral oder im Seitenzahnbereich okklusal gelegen ist. Zu diesem Zweck bieten einige Implantathersteller auch abgewinkelte Abutments oder Aufbauteile mit der Möglichkeit zur technisch schwierigeren und weniger belastbaren Transversalverschaubung an.
Zementierte Kronen werden auf individuellen oder konfektionierten Abutments befestigt (Abb. 3), die zuvor auf dem Implantat verschraubt werden. Der Vorteil liegt in der besseren Ästhetik, da kein Schraubenkanal in der Krone erforderlich ist. Allerdings ist eine zerstörungsfreie Abnahme der Krone nach definitivem Zementieren in der Regel nicht möglich, z. B. um eine gelockerte Abutmentschraube erneut festzuziehen. Um die Gefahr der Schraubenlockerung zu reduzieren, ist es erforderlich die Abutmentschrauben mit dem vom Hersteller angegebenen Drehmoment festzuziehen. Die hierfür verwendeten Ratschen oder Drehmomentschlüssel sollten regelmäßig nach Herstellerangaben gewartet werden, um sicherzustellen, dass das eingestellte Drehmoment auch wirklich erreicht wird. Zudem sind die Schrauben in vielen Fällen auch Oberflächenbeschichtet, um bei gegebenem Drehmoment eine höhere Vorspannung zu erreichen. Aus diesem Grunde sollte der Zahntechniker während der Anfertigung des Zahnersatzes eine sogenannte Laborschraube verwenden, so dass die Abutmentschraube erstmalig bei der Eingliederung der Versorgung zur Anwendung kommt und nicht im Vorfeld mechanisch verändert wird.
Die Verwendung individueller Abutments erlaubt der Ausgleich von Divergenzen zwischen der Achsneigung des Implantates und der Krone. Zudem kann der Verlauf des Kronenrandes dem Weichgewebsverlauf angepasst werden. Dabei sollte das Abutment so gefräst werden, dass der Kronenrand aus ästhetischen Gründen geringfügig subgingival liegt. Bei hoher Schleimhautstärke ist es dabei nicht empfehlenswert, den Kronenrand zugunsten einer größeren Retentionsfläche der Krone direkt über der Implantatschulter zu platzieren. Das Entfernen von Zementresten in diesem langen subgingivaler Anteil wäre deutlich erschwert. Zudem bestünde die Gefahr, beim Zementieren Gewebeanteile einzuklemmen, da das periimplantäre Weichgewebe dazu neigt, sich schnell an das Abutment anzulagern.
Die Verwendung von individuellen CAD/CAM gefrästen Keramikabutments aus hochfestem Zirkoniumdioxid in Verbindung mit Vollkeramikkronen ermöglicht ästhetisch hochwertige Versorgungen. Im Gegensatz zu metallischen Abutments, die oft dunkel durch eine dünne vestibuläre Schleimhaut hindurchscheinen, führen keramische Abutments durch ihre weiß-opake Eigenfarbe zu keinen negativen Farbveränderungen. Viele Hersteller bieten in unterschiedlichen Zahnfarben eingefärbte Abutments an, um schon die Aufbauteile möglichst gut der endgültigen Zahnfarbe anzupassen. Dadurch braucht der Kronenrand nur geringfügig nach subgingival verlegt zu werden. Selbst wenn auf Dauer eine leichte Retraktion des Weichgewebes zu einem geringfügig freiliegenden Kronenrand führt, ist dies ästhetisch kaum auffällig. Im Gegensatz dazu wird bei Titanabutments ein dunkler Metallrand sichtbar.
Zur Implantatabformung werden in der Regel irreversibel elastische Materialien wie Silikone oder Polyether verwendet. Diese Abformmaterialien gewährleisten auf Grund ihrer hohen Endhärte eine gute Dimensionsgenauigkeit. Die Abformung kann mit reponierbaren oder verschraubten Abformpfosten erfolgen. Auch für reponierbare Pfosten wurde eine ausreichende Präzision der Arbeitsmodelle gezeigt. Allerdings sollte ihre Anwendung jedoch sicherheitshalber auf Einzelkronen und kleine prothetische Versorgungen beschränkt bleiben, da beim Herausgleiten der Pfosten aus der Abformung sowie beim Reponieren der Pfosten zu Modellherstellung eine nennenswerte elastische Deformation des Abformmaterials auftritt.
Implantatbrücken
Zur Versorgung von Schaltlücken können auf Implantaten Brücken in unterschiedlicher Größe angefertigt werden. Dies kann von kleinen Brücken zur Versorgung einer Schaltlücke bei einem fehlenden Zahn auf zwei Implantaten bis hin zu großen Konstruktionen zur Versorgung eines zahnlosen Kiefers reichen. Dabei beeinflussen insbesondere die Implantatlänge und der Implantatdurchmesser die Belastbarkeit der Brücke. Genau wie beim Einzelzahnersatz kann die Verankerung von Brücken durch Verschraubung oder durch Zementieren erfolgen. Dabei ist eine spannungsfreie Passung des Gerüstes auf den Implantaten erforderlich. Dies ist auch bei Aufbauteilen ohne Verdrehungsschutz kaum zu erreichen. Allerdings kann die Zementfuge bei einer zementierten Versorgung leichte Inkongruenzen ausgleichen und so einen spannungsfreien Sitz der Brücke ermöglichen. Im Gegensatz dazu können beim Verschrauben einer Brücke Spannungen in den Implantaten und im periimplantären Knochen induziert werden. Zudem wird eine bakterielle Besiedelung des Spaltes zwischen Implantat und Abutment bzw. Brücke begünstigt. Dadurch ist die Gefahr einer priimplantären Entzündung erhöht.
Die durch die Verschraubung abnehmbare Versorgung hat allerdings den Vorteil, dass sie im Rahmen der Nachsorge abgenommen werden kann, um z. B. Reparaturen an Keramikverblendungen vorzunehmen oder gelockerte Abutmentschrauben festzuziehen. Daher wird oft empfohlen, größere Versorgungen zu verschrauben und kleine Brücke auf zwei oder drei Implantaten zu zementieren. Eine Zementierung wird in der Regel bei vollkeramischen Versorgungen zu Anwendung kommen, da sie oft verwendet werden, um ein optimales ästhetisches Resultat zu erreichen. Im Vergleich zu zahngetragenen Brücken wird bei Brücken auf Implantaten eine geringere Rate von Keramikfrakturen beobachtet, was auf die starre Verankerung zurückgeführt wird.
Oftmals besteht aus Patientensicht der Wunsch nach einer festsitzenden implantatgetragenen Brücke zur Versorgung eines ganzen zahnlosen Kiefers. Hierbei ist allerdings eine kritische Indikationsstellung notwendig. Wenn der vertikale Abstand von Ober- und Unterkiefer größer als die Länge der natürlichen klinischen Kronen ist, würden vergrößerte Zahnlängen und Probleme in der Gestaltung der Interdentalräume auftreten. Insbesondere im Frontzahnbereich machen sich fehlende Interdentalpapillen ästhetisch negativ bemerkbar, da hier nach interimplantärer Knochenresorption das Weichgewebe nicht mehr ausreichend gestützt wird. Wenn der Abstand zwischen dem Approximalkontakt und dem Alveolarkamm größer als 6 mm ist, sind intakte Papillen seltener zu beobachten. Bei natürlichen Nachbarzähnen wird das Weichgewebe durch den Alveolarknochen der Nachbarzähne unterstützt, was die Ausformung natürlich wirkender Papillen an Einzelzahnimplantaten erleichtert. Bei mehrere Implantate umfassende Versorgungen sind die Resultate allerdings schwer vorhersehbar. Im Gegensatz zu festsitzenden Brückenkonstruktion zur Versorgung eines zahnlosen Kiefers sollte daher oftmals einer herausnehmbaren implantatgetragenen Prothese der Vorzug gegeben werden, da die Prothesenbasis einen aus ästhetischen Gesichtspunkten besseren Ersatz des verloren gegangenen Hart- und Weichgewebes ermöglicht. Zudem ist die Hygienefähigkeit deutlich besser gegeben.
Implantatprothesen
Bereits mit zwei intraforaminalen Implantaten kann im zahnlosen Unterkiefer eine horizontale Lagesicherung einer Totalprothese erreicht werden. Dabei wird die Prothese oft über einen runden oder ovalen Steg oder über Kugelkopfanker befestigt. Allerdings ist dann weiterhin eine vertikale Belastung des Prothesenlagers im Seitenzahnbereich gegeben, denn eine Lagestabilität kann nur begrenzt erreicht werden. Metallische Stegreiter müssen bei dieser Art der Versorgung oft aktiviert oder ausgewechselt werden. Die Verwendung von Kugelköpfen kann insbesondere aus Kostengründen in Betracht gezogen werden, allerdings ist dafür eine weitgehende Parallelität der Implantate Voraussetzung. Zudem sind relativ oft Wiederherstellungsmaßnahmen als Folge einer mechanischen Überlastung notwendig. Sowohl Kugelköpfe als auch ein Steg auf zwei Implantaten führen in Hinsicht auf Prothesenhalt und Patientenzufriedenheit zu vergleichbaren Ergebnissen. In beiden Aspekten sind sie einer Verankerung durch Magnetattachments überlegen.
Aus statischen und funktionellen Gesichtspunkten bevorzugen die Autoren eine implantatgetragene Versorgung im Oberkiefer auf mindestens sechs und im Unterkiefer auf mindestens vier Implantaten. Dabei können konfektionierte oder individuelle Stege mit Kunststoff- oder Galvanoreitern oder Galvano- Doppelkronen zur Anwendung kommen. Die im Vergleich zur oben geschilderten Versorgung mit nur zwei Pfeilern höhere Implantatanzahl erlaubt eine vollständige Aufnahme der Kaukräfte durch die Implantate und somit eine Entlastung der zahnlosen Kieferabschnitte. Zudem ist im Oberkiefer die Konstruktion von gaumenfreien Versorgungen möglich. In beiden Kiefern ist allerdings eine strategisch günstige Implantatverteilung von besonderer Bedeutung, um ein möglichst großes Unterstützungspolygon zu erreichen (Abb. 4). Auf diese Art kann ein Abkippen des Zahnersatzes bei Belastung im Frontzahnbereich und die Überlastung einzelner Implantate wirksam verhindert werden.
Austauschbare Kunststoffreiter zur Verankerung der Prothese auf einem Steg ermöglichen die individuelle Einstellung der Haltekraft, da die Reiter in verschieden festen Ausführungen erhältlich sind. Zudem können nach längerer Tragedauer verschlissene Reiter leicht erneuert werden. Als vorteilhaft hat es sich erwiesen, zusätzlich zu den horizontalen Stegreitern am distalen Stegende je ein vertikales Geschiebe mit Kunststoffmatritze anzubringen, um so eine Rotation der Prothese zu verhindern (Abb. 5). Die so zu erreichende stabile Lagesicherung der Prothese kann auch bei Tumorpatienten zur Verankerung von Obturatorprothesen angewandt werden.
Eine weitere Konstruktionsmöglichkeit ist die Anfertigung eines galvanisch erzeugten Stegreiters auf einem individuellen mit 1-2° leicht konischen Steg. Dadurch kann eine absolut spielfreie und passive Passung und ein rotationsfreier Sitz der Prothese erreicht werden. Auch auf lange Sicht ist nur mit geringem Verschleiß zu rechnen. Eine weitere Verankerungsmöglichkeit für herausnehmbare Prothesen ist die Verwendung von Doppelkronen. Dafür werden passend zu Abutments aus Metall oder Keramik galvanisch angefertigte Außenkronen genutzt, die das Verbindungselement zwischen den Implantatpfeilern und der Prothese darstellen. Dieses Prinzip erlaubt auch einen kombinierten Zahnersatz herzustellen, der sowohl auf Implantaten als auch auf natürlichen Zähnen verankert ist (Abb. 6a und b). Eine Verankerung über Doppelkronen kommt auch häufig bei Obturatorprothesen zur Versorgung von Kieferdefekten nach einer Tumorresektion oder nach defektbildenden Verletzungen zur Anwendung.
Ein Vorteil der Doppelkronen ist die bessere Hygienefähigkeit. Zudem zeigt sich auf keramischen Aufbauteilen eine geringere Plaqueanlagerung als auf metallischen Abutments. Da diese Konstruktionen wenig alterungsanfällig sind, ist mit einem langfristig gleichbleibenden Prothesenhalt zu rechnen.
Die zahnärztliche Implantologie hat das prothetischen Behandlungsspektrum entscheidend erweitert und ermöglicht heutzutage auch in den Situationen funktionell und ästhetisch hochwertige Behandlungen durchzuführen, die in der Vergangenheit ohne Implantate nur schwer zu versorgen waren. Insbesondere bei Patienten nach Tumoroperationen oder Verletzungen im Kiefer- und Gesichtsbereich ist der implantatgetragene Zahnersatz heutzutage zu einem unverzichtbaren Therapiemittel geworden.
Datum: 24.06.2011
Quelle: Wehrmedizin und Wehrpharmazie 2011/2
