28.08.2013 •

    KOMPLIKATIONEN BEI UND NACH OPERATIVER WEISHEITSZAHNENTFERNUNG

    Die operative Entfernung von Weisheitszähnen gehört zu den häufigsten Eingriffen im Kieferbereich (1). Die Inzidenz retinierter Weisheitszähne liegt bei jungen Erwachsenen bei etwa 80 % (2). Die Datenlage zur Häufigkeit medizinischer Komplikationen (Tab. 1) aufgrund oder als Folge retinierter Weisheitszähne ist eingeschränkt, bisherige Untersuchungen zeigen jedoch eine Größenordnung von 15 - 25 % (3, 4, 5).

    Für Häufigkeit medizinischer Komplikationen durch die Entfernung retinierter Weisheitszähne (Tab. 2) finden sich in der Literatur Angaben zischen 7 - 10 % (6, 7).


    Eine Indikation zur Entfernung von Weisheitszähnen besteht nach der aktuellen AWMF Leitlinie (8) neben dem Auftreten einer profunden Karies oder einer fortgeschrittenen parodontaler Schädigung insbesondere bei einem Auftreten der in Tabelle 1aufgeführten Komplikationen. Darüber hinaus beinhaltet die Leitlinie die Möglichkeit einer prophylaktischen Zahnentfernung aus übergeordneten, der Lebensführung zuzuordnenden Gesichtspunkten (z. B. fehlende Verfügbarkeit medizinischer Versorgung).  Die Prüfung der Indikation zur Entfernung der Weisheitszähne erfolgt bei Soldaten insbesondere im Rahmen der Feststellung der Auslandsverwendungsfähigkeit regelhaft. Die Behandlung von Erkrankungen der Weisheitszähne bei Soldaten erfolgt dabei durch die zahnärztlichen, fachzahnärztlichen und mund-kiefer-gesichtschirurgischen Abteilungen innerhalb der Bundeswehr. Dabei sind insbesondere die Abteilungen für MKG-Chirurgie auf die Behandlung der Komplikationen, die einer weiterführenden apparativen Diagnostik, kurzfristiger laborchemischer Untersuchungen oder einer Behandlung in Allgemeinanästhesie bedürfen, ausgerichtet. In den Bundeswehrkrankenhäusern erfüllen die entsprechenden Abteilungen diese Aufgabe nicht nur im Rahmen der allgemeinen Heilfürsorge für Soldaten, sondern darüber hinaus über die Einbindung in die regelhafte medizinische Versorgung und den Notdienst auch für zivile Patienten. Es folgt die Darstellung zweier Fälle seltener Komplikationen nach Weisheitszahnentfernung, die diese Rolle veranschaulichen.

    1. Fallbericht
    Ein 26-jähriger Patient stellte sich nach Überweisung durch einen zivilen Oralchirurgen in der Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie des Bundeswehrkrankenhauses Hamburg vor. Beim Versuch der operativen Entfernung des retinierten und verlagerten Zahnes 48 war die Wurzel des Zahnes nach distokaudal in das Weichgewebe des Diaphragma oris disloziert. Zur Lokalisation der Radix relicta wurden eine Panoramaschichtaufnahme (Abb. 1) und eine Computertomographie (Abb. 2) durchgeführt. In der Panoramaschichtaufnahme fand sich kein Hinweis auf die Lokalisation des Wurzelrestes. In den CT-Aufnahmen wurde eine hyperdense Struktur, passend zu einer Radix relicta, zwischen dem M. pterygoideus medialis und dem Spatium parapharyngeale links dargestellt. Es erfolgten die stationäre Aufnahme, eine antibiotische Abschirmung mit Amoxicillin und Clavulansäure sowie die Entfernung des ca. 1 x 0,5 cm messenden Wurzelrestes in Intubationsnarkose (Abb. 3 und 4). Der postoperative Verlauf gestaltete sich unter Fortführung der Antibiose und  antiphlogistischen Maßnahmen komplikationslos.

    2. Fallbericht
    Ein 23-jähriger Patient stellte sich auf Grund starker Schmerzen im linken Unterkiefer notfallmäßig in der Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie des Bundeswehrkrankenhauses Hamburg vor. Am Tag zuvor war durch einen niedergelassenen Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen die operative Entfernung der Zähne 28 und 38 erfolgt. Zum Zeitpunkt der Erstvorstellung in unserem Hause bestand ein entzündliches Infiltrat in regio 38.  Wir verordneten zunächst eine Antibiose mit Clindamycin 3 x 600 mg p. o. Drei Tage später stellte sich der Patient erneut in der Ambulanz vor. Im Verlauf war es trotz der Antibiose und antiphlogistischen Maßnahmen zu einer ausgeprägten Einschränkung der Mundöffnung sowie starken Schmerzen, nun jedoch im Bereich des linken Oberkiefers gekommen. In der Untersuchung sahen wir eine Schwellung der linken Wange mit Ausbreitung nach temporal. Intraoral bestand eine eingeschränkte Mundöffnung mit einer maximalen Schneidekantendistanz von 15 mm sowie einen ausgeprägten Druckschmerz in regio 28. Die Schwellung regio 38 zeigte sich rückläufig. Bei Verdacht auf retromaxillären/temporalen Abszess nahmen wir den Patienten stationär auf und setzten die begonnene Antibiotikatherapie intravenös fort. Es erfolgte die Inzision und Drainage regio 28 in Intubationsnarkose. Hierbei entleerte sich reichlich putrides Sekret. Im Verlauf kam es trotz täglicher Spülung und Streifenwechsel zu eine prolongierten Verlauf. Drei Tage nach der ersten Inzision kam es zu einer erneuten Zunahme der klinischen und laborchemischen Entzündungsparameter. Eine CT-Diagnostik (Abb. 5, 6) zeigte einen erneuten Sekretverhalt im Bereich des Mastikatorraums links mit begleitender reaktiver Lympadenopathie links. Es erfolgte am gleichen Tage eine Re-Inzision in diesem Bereich, wobei sich wieder reichlich putrides Sekret entleerte. Nach Umstellung der intravenösen Antibiose auf Amoxicillin/Clavulansäure sowie Fortsetzung der regelmäßigen Wundpflege sahen wir im Verlauf eine deutliche Befundbesserung, so dass der Patient fünf Tage nach der zweiten Operation in die ambulante Weiterbehandlung entlassen werden konnte.

    Diskussion
    Traditionell unterscheidet man bei der Indikation zur Entfernung der Sapientes zwischen asymptomatischen und klinisch bzw. radiologisch symptomatischen Zähnen. Während das Auftreten von Komplikationen mehrheitlich als absolute Indikation zur operativen Weisheitszahnentfernung angesehen wird, gibt es keinen wissenschaftlichen Beleg für eine generelle Empfehlung zur Entfernung symptomfreier Weisheitszähne. Jedoch sind grade Patienten in der Altersgruppe zwischen 18 und 35 Jahren statistisch am häufigsten von entzündlichen Komplikationen durch retinierte Weisheitszähne betroffen (3). Umgekehrt proportional dazu steigt das Risiko für das Auftreten von Komplikationen bei der operativen Entfernung der Sapientes mit zunehmendem Alter. Zudem zeigt ein relevanter Anteil von klinisch und radiologisch unauffälligen Weisheitszähnen (20 - 60 %) pathologische Situationen, die die orale oder darüber hinaus die allgemeine Gesundheit potentiell negativ beeinflussen können (5, 9). Vor dem Hintergrund dieser Statistiken, insbesondere im Hinblick auf das selektierte Kollektiv der Soldaten/-innen und die Notwendigkeit der Minimierung des Risikos des Auftretens von Komplikationen z. B. im Rahmen von Auslandsverwendungen wird die „prophylaktische“ Indikation bei Bundeswehrangehörigen weiter gestellt. Im Bundeswehrkrankenhaus Hamburg allein wurden in den letzten 3 Jahren durchschnittlich 980 Weisheitszähne pro Jahr entfernt. Daraus resultiert eine große Expertise und Routine in der Durchführung operativer Weisheitszahnentfernungen sowie der Prävention und Behandlung von Komplikationen.

    Datum: 28.08.2013

    Quelle: Wehrmedizin und Wehrpharmazie 2013/2

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