Artikel

Anästhesie im Einsatz

Abteilung für Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Rettungsdienst (Leitender Arzt: Flottenarzt M. Benker) des Bundeswehrkrankenhause Berlin (Chefarzt: Flottenarzt Dr. K. Reuter)

Willi Schmidbauer

WMM 59. Jahrgang (Ausgabe 11/2015; S. 345-348)

Zusammenfassung:

Die moderne Anästhesie mit den Bereichen klinische -Anästhesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie ist ein wichtiger Bestandteil der Einsatzmedizin.

Um sowohl der aktuellen medizinischen Entwicklung im Fachgebiet als auch den militärischen Herausforderungen gerecht zu werden, muss ein ständiger Prozess der Weiterentwicklung gewährleistet werden. Der Artikel versucht einen Überblick über den aktuellen Stand und entsprechende Entwicklungsperspektiven zu geben.

Schlüsselworte: Einsatzmedizin, Anästhesie, Damage Control Resucitation, Ausbildung

Keywords: military medicine, anaesthesiology,damage control resuscitation, Training Photo Nicht Spezialisierung, sondern das gesamte anästhesiologische, notfall- und intensivmedizinische Fähigkeitsspektrum des Fachgebiets ist im Einsatz – wie hier in der Aufnahme des Einsatzrettungszentrums – gefordert.

Einleitung

Die Anästhesie ist, zumindest im Vergleich zu den traditionellen Fächern Chirurgie und Innere Medizin, eine junge medizinische Fachrichtung, deren bis heute andauernde Entwicklung Mitte des 19. Jahrhunderts mit den ersten erfolgreichen Inhalationsnarkosen einsetzte [1]. Damals wie heute war und ist das primäre Ziel die suffiziente Schmerzausschaltung während operativer Eingriffe. Aus der Notwendigkeit heraus, die Vitalfunktionen der anästhesierten Patienten kontinuierlich zu überwachen und bei Bedarf zu stabilisieren, entwickelten sich zusätzliche Kompetenzen, wie auf dem Gebiet der Atemwegssicherung oder der Volumentherapie, die wiederum die Grundlage für eine moderne Intensiv- und Notfallmedizin bildeten. Gerade oder wegen dieser rasanten Ausweitung des Leistungs- und Versorgungsbereiches einer modernen Anästhesieabteilung mit den vier Säulen Anästhesiologie, Intensiv- und Notfallmedizin sowie Schmerztherapie, darf die sichere und suffiziente Durchführung von Narkosen nicht aus den Augen verloren werden. Dies gilt umso mehr für den militärischen Sanitätsdienst, der im Rahmen der akutmedizinischen Versorgung immer durch den Widerspruch zwischen begrenzten personellen und materiellen Ressourcen und den hohen, auf den Behandlungserfolg der Verwundeten ausgerichteten Anforderungen charakterisiert ist.

Um diesen Herausforderungen anästhesiologisch gewachsen zu sein, bedarf es ständiger Weiterentwicklung sowohl in fachlicher, wie auch in organisatorischer Hinsicht.

Meilensteine der modernen Anästhesiologie

Die Narkoseführung hat sich in den letzten Jahrzehnten kontinuierlich weiter entwickelt, wobei die Aspekte Patientensicherheit und Verbesserung der Behandlungsqualität eindeutig im Fokus stehen. Wichtige Meilensteine, deren Bedeutung sich selbstverständlich auch auf den Sanitätsdienst erstrecken, werden im Folgenden kurz skizziert:

Total intravenöse Anästhesie (TIVA)
Mit der Markteinführung des Opiats Remifentanyl und des Narkotikums Propofol sind aufgrund der ausgesprochen kurzen Halbwertszeiten beider Substanzen Allgemeinanästhesien ohne Inhalationsanästhetika sicher durchführbar [2]. Prinzip ist dabei, die beiden Arzneimittel kontinuierlich über eine Spritzenpumpe zu applizieren, um damit ein konstantes Anästhesieniveau zu erreichen und entsprechend des operativen Verlaufes adäquat zu erhalten. Diese Anästhesieform ist mittlerweile der Goldstandard in der Einsatzmedizin, weil damit das für die Anästhesie erforderliche Material reduziert werden konnte und auch in bestimmten Einsatzlagen Narkosen außerhalb des OP-Traktes möglich geworden sind.

Atemwegsmanagement mit extraglottischen Atemwegen (EGA)
Die als Alternative für die klassische Maskenbeatmung von Brain entwickelte Larynxmaske diente ursprünglich dazu, dem Anästhesisten mehr manuellen Handlungsspielraum zu ermöglichen, indem nicht länger die Gesichtsmaske gehalten werden musste [3]. Aus dieser Idee entwickelten sich mehrere unterschiedliche extraglottische Atemwegssysteme, deren Prinzip darin besteht, den Bereich des Pharynx mit einem luftgefüllten Ballon so abzudichten, dass lediglich der Zugang zum Kehlkopf frei bleibt und darüber bei korrekter Lage eine effiziente Ventilation sicher durchführbar ist. Neben der bereits erwähnten Larynxmaske hat sich dabei der Larynxtubus etabliert, die beide mit zunehmender klinischer Erfahrung eine Ausweitung ihres Einsatzes im Bereich des Airway-Managements als alternative Atemwegssicherung bei nicht möglicher Intubation erfuhren und mittlerweile fest im Bereich der prä-und innerklinischen Einsatzmedizin etabliert sind [4].

Videolaryngoskopie
Die Idee, die bessere Darstellbarkeit des Larynxeinganges durch eine im Bereich der Spatelspitze des Laryngoskops installierte Kamera zu verbessern und damit einerseits den primären Intubationserfolg bei schlechten Intubationsbedingungen deutlich zu verbessern und andererseits ein zusätzliches Tool zum Erlernen der endotrachealen Intubation zur Verfügung zu haben, konnte sich rasch durchsetzen. Mit zunehmend verbesserter Kamera- und Bildschirmtechnik war es möglich, dieses Verfahren Unterstützung in den stationären Role 2/3-Einrichtungen zu implementieren [5]. Vorläufig letzte Entwicklungsstufe ist eine Taschenversion, mit einem kleinen am Laryngoskopgriff klappbar befestigten Bildschirm, die sowohl präklinisch, als auch in mobilen Role 2-Einrichtungen angewandt werden kann.

Sonographie
Der Einsatz der Ultraschalldiagnostik hat auch die Anästhesie erfasst. Neben der etablierten Notfalldiagnostik - wie etwa dem Nachweis freier abdomineller Flüssigkeit - ist die ultraschallgestützte Punktion zentraler Gefäße sowie die Identifikation peripherer Nerven im Rahmen von Regionalanästhesieverfahren fester Bestandteil des anästhesiologischen Alltags geworden. Auch hier zählt, neben der erhöhten Patientensicherheit, der Aspekt der besseren Ausbildungsmöglichkeit der entsprechenden Punktionstechniken [6,7].

Damage Control Resuscitation
Ein Schwerpunkt militärischer Akutmedizin war und ist die Versorgung des lebensgefährlich blutenden Patienten, dessen Leben durch eine rasche (chirurgische) Blutstillung gerettet werden kann [8]. Ziel einer modernen Einsatzanästhesie muss grundsätzlich sein, den Einsatzchirurgen bei der Kontrolle von Blutungen durch Schaffung eines optimalen perioperativen Umfeldes zu unterstützten. In Ergänzung zur schon länger etablierten Damage Control Surgery (DCS) wurde dabei das Konzept der Damage Control Resuscitation (DCR) entwickelt. Dabei erfolgt, neben der eigentlichen anästhesiologischen Versorgung von komplexen Körperhöhleneingriffen aus dem Bereich der Neuro-, Thorax und Abdominalchirurgie, eine adäquate, zielgerichtete Schockbekämpfung mit kontrollierter Volumentherapie. Bei entsprechender Indikation muss unverzüglich eine Transfusionstherapie einschließlich einer Korrektur des Gerinnungssystems (Hemostatic Resuscitation) eingeleitet werden [9, 10]. Unter Einsatzbedingungen ist dabei die Vorhaltung und Durchführung einer Warmblutspende als ultima ratio immer ein Grundbaustein des einsatzanästhesiologischen Versorgungsspektrums [11]. Vor allem durch die wissenschaftliche Auswertung der einsatzmedizinischen Erfahrungen aus der jüngeren Vergangenheit mit den militärischen Einsätzen im Irak und Afghanistan konnten valide Daten zur Implementierung entsprechender standardisierter Behandlungsprotokolle gewonnen werden. Die Grundsätze der DCR haben mittlerweile auch Einzug in zivile Empfehlungen gefunden [12].

Grundsätze für die Anästhesie im Einsatz

Die aufgezählten Entwicklungen im Fachgebiet der Anästhesiologie erfordern, neben einem höheren individuellen Ausbildungsaufwand für den angehenden Anästhesisten und für das entsprechende Fachpflegepersonal, die Formulierung entsprechend angepasster, einsatzmedizinischer Grundsätze für die Anästhesiologie innerhalb des Sanitätsdienstes.

Im Mittelpunkt steht dabei der Ausgleich zwischen wachsender fachlicher Spezialisierung und bestehenden einsatzmedizinischen Anforderungen. Dazu sollten analog zum Ausbildungs- und Verwendungskonzept des Einsatzchirurgen innerhalb des Fachbereiches Anästhesie die Anforderungen an einen „Einsatz-anästhesisten“ thematisiert werden, sowie die Erarbeitung und Implementierung eines entsprechenden Konzeptes zügig und zielgerichtet vorangetrieben werden.

Essenzielle Grundlage eines solchen „einsatzanästhesiologischen Konzeptes“ ist die Tatsache, dass die kleinste fachärztliche chirurgische Einheit im militärischen Einsatz immer ein Team aus Einsatzchirurg, Anästhesist und dem entsprechenden Fachpflegepersonal sein wird. Diese Minimalbesetzung wird auch bei maritimen Bordfacharztgruppen und der Unterstützung von Spezialkräften nicht unterschritten werden können. Dem zukünftigen „Einsatzanästhesisten“ obliegt innerhalb dieser kleinsten fachärztlichen Einheit die Verantwortung für die gesamte perioperative Betreuung auf den Behandlungsebenen Role 2 und 3 von der Aufnahme in den Schockraum bis zur Repatriierung.

Entscheidend dabei ist weniger die Tiefe als vielmehr die Breite der dafür erforderlichen fachmedizinischen Kenntnisse, Fähigkeiten und Erfahrungen. So wie jeder Einsatzchirurg breit aufgestellt sein und aus den relevanten Bereichen Viszeral-, Unfall- und Neurochirurgie alle erforderlichen Notverfahren sicher beherrschen muss, ist es für den „Einsatzanästhesisten“ zwingend notwendig, die Bereiche klinische Notfallmedizin, Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie so abzudecken, dass eine Versorgung unter Einsatzbedingungen (Role 2 und Role 3) mit entsprechendem Gefährdungspotential für einen Zeitraum von 72 Stunden gewährleistet werden kann. Vergleichbare Anforderungen gelten selbstverständlich auch für das Fachpflegepersonal, das ebenso umfassend qualifiziert sein muss. Ziel ist es, ein schlagkräftiges hochqualifiziertes „einsatzanästhesiologisches“ Team zu bilden, das neben den medizinischen, auch den hohen militärischen Herausforderungen gewachsen ist.

Notfallmedizin
Jeder „Einsatzanästhesist“ muss sowohl in der präklinischen, als auch innerklinischen Notfallmedizin ausgebildet und erfahren sein. Dazu ist, neben dem Erwerb der Zusatzbezeichnung Notfallmedizin, ein regelmäßiger Einsatz sowohl im Rettungsdienst, als auch in den Zentralen Notfallaufnahmen der Bundeswehrkrankenhäuser (BwKrhs) erforderlich. Neben dem Trauma-Management ist auch Erfahrung und Kompetenz in der Behandlung vor allem internistischer und neurologischer Notfallpatienten für den „Einsatzanästhesisten“ erforderlich, da gerade diese Notfälle im Rahmen militärischer Einsätze immer häufiger werden, und bis auf Ebene Role 2+ keine entsprechenden Spezialisten verfügbar sind.

Anästhesiologie
Alle gängigen Verfahren der Allgemein- und Regionalanästhesie müssen von „Einsatzanästhesisten“ sicher beherrscht werden. Dabei ist eine entsprechende Kompetenz im Bereich der Neuro-, Thorax-, Unfall- und Abdominalchirurgie erforderlich. In diesem Zusammenhang müssen auch die Besonderheiten von angewandten DCS-Verfahren, wie etwa die hämodynamischen Auswirkungen eines abdominellen Packings, bekannt sein.

Intensivmedizin
Die Intensivmedizin ist durch die medizinische Versorgung von lebensgefährlich erkrankten und verletzten Patienten charakterisiert. Wesentliche Merkmale sind invasive Monitoringverfahren sowie, bei entsprechender Indikation, die Durchführung von Organersatzverfahren. Jeder „Einsatzanästhesist“ muss die Grundprinzipien moderner Intensivtherapie sicher beherrschen. Dazu zählt vor allem die hämodynamische Stabilisierung mit den Schwerpunkten Schockbekämpfung, Durchführung und Überwachung moderner Beatmungstherapien, die Anwendung und Interpretation eines invasiven Patientenmonitorings sowie die Nutzung einer patientenadaptierten Analgosedierung.

Schmerztherapie
Über ein entsprechendes Basiswissen der Schmerztherapie muss jeder „Einsatzanästhesist“ verfügen.

Transfusionsmedizin
Jeder „Einsatzanästhesist“ muss zwingend die Ausbildung zum Transfusionsbeauftragten absolvieren und in der Lage sein, diese Funktion in einer Role 2 verantwortungsvoll zu übernehmen. Dabei ist zusätzlich zu berücksichtigen, dass die Warmblutspende auch zukünftig ein wichtiges einsatzmedizinisches Verfahren bleiben wird, obwohl diese im Inland nicht durchgeführt werden kann. Umso wichtiger erscheint es daher, dass entsprechende theoretische Kenntnisse vorhanden sind und zumindest die praktische Beherrschung des Warmblutspende-Materials gewährleistet ist.

Militärische Kenntnisse
Weltweite Einsätze in militärischen Lagen können nur dann erfolgreich absolviert werden, wenn ein Mindestmaß an militärischen Kenntnissen und Grundfähigkeiten von allen beherrscht und aufrechterhalten werden.

Gedanken zur Umsetzung eines „einsatz-anästhesiologischen Konzeptes“

Die entsprechende Qualifizierung zum „Einsatzanästhesisten“ auf der Basis eines „einsatzanästhesiologischen Konzeptes“ mit den oben beschriebenen Inhalten erscheint für den Sanitätsdienst der Bundeswehr möglich, wobei sowohl die derzeitig gültige Weiterbildungsordnung als auch die Struktur der BwKrhs dafür gute Voraussetzungen bieten.

So vermittelt die deutsche Facharztausbildung Anästhesiologie aufgrund ihres generalisierten Ansatzes die wesentlichen für die Einsatzmedizin erforderlichen Kenntnisse und Fähigkeiten, nicht zuletzt auch, weil bisher Bestrebungen im Sinne einer möglichen Subspezialisierung in den Bereichen Notfallmedizin und Intensivmedizin verhindert wurden.

Die Anästhesiologie ist ein klinisches Fach und muss innerhalb eines Krankenhauses betrieben und ausgebildet werden. Die BwKrhs bilden mit ihrer festen Einbindung in den zivilen Rettungsdienst, dem Betrieb der etablierten Zentralen Notaufnahmen sowie der interdisziplinären bzw. operativen Intensivstationen jeweils unter anästhesiologischer Leitung sowie der grundsätzlichen Ausrichtung als Akutkrankenhäuser mit notfallmedizinischem Schwerpunkt die wesentlichen Voraussetzungen für eine breite „einsatzanästhesiologische“ Aus- und Weiterbildung einschließlich des erforderlichen Kompetenzerhalts.

Unter diesen Voraussetzungen ist die mittelfristige Umsetzung eines entsprechenden „einsatzanästhesiologischen Konzeptes“ im Rahmen der Aus- und Weiterbildung aller Anästhesisten an den BwKrhs durch eine umsichtige Rotation sehr gut möglich.

Zusätzlich muss aber berücksichtigt werden, dass spezielle Verfahren aus dem Bereich der DCS in einem zivilen Umfeld nur ausgesprochen selten zur Anwendung kommen. Um die sich daraus zwangsläufig ergebenden Lücken zumindest ansatzweise zu schließen, muss über alternative Wege der Aus- und Weiterbildung nachgedacht werden. Vorbild und Idee für eine solche Maßnahme könnte der im Bereich der Chirurgie etablierte Kurs Einsatzchirurgie sein. Darüber hinaus kann die geplante Einrichtung entsprechender klinischer Ausbildungs- und Simulationszentren an den BwKrhs ein interdisziplinäres einsatzmedizinisch-fokussiertes Training in einem effektiven und zeitgemäßen Format darstellen.

Fazit

Zusammenfassend erscheint das Konzept des „Einsatzanästhesisten“ geeignet zu sein, nicht nur die hohe anästhesiologische Versorgungsqualität bei weltweiten Einsätzen zu gewährleisten, sondern auch die Einheit des Fachgebietes mit seinen vier Säulen Anästhesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie zu sichern. Grundlage muss dabei immer sein, eine entsprechend breite fachliche Kompetenz zu gewährleisten. Einsatzmedizinische Anforderungen wie DCS und DCR müssen in dieses Konzept integriert und gleichzeitig weiter entwickelt werden.

Kernaussagen

  • Die Anästhesie mit ihren vier Säulen Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie ist wichtiger Bestandteil einer zeitgemäßen Einsatzmedizin.
  • Beginnend mit der Versorgungsebene Role 2 ist grundsätzlich eine entsprechende fachärztliche anästhesiologische Versorgung sicherzustellen.
  • Die Mitglieder eines „einsatzanästhesiologischen Teams“ sind Spezialisten für die gesamte perioperative Versorgung vom Schockraummanagement über die Narkoseführung bis zur intensivmedizinischen Stabilisierung einschließlich der Repatriierung.
  • Die Mitglieder eines „einsatzanästhesiologischen Teams“ sind fachliche Generalisten, die in der Lage sein müssen, weltweit, schnell und innerhalb eines militärischen Umfeldes mit entsprechendem Gefährdungspotential ihren sanitätsdienstlichen Auftrag zu erfüllen.
  • Die Anästhesiologie ist ein klinisches Fach und hat in den Bundeswehrkrankenhäusern ihre militärische und medizinische Basis für Ausbildung, Kompetenzerhalt, Weiterentwicklung sowie Besetzung von Einsatzkontingenten.

Literatur

  1. Brandt L, Krauskopf KH. 150 Jahre Anästhesie: „Eine Entdeckung in der Chirurgie“ Dtsch Arztebl 1996; 93(45): A-2957.
  2. Raftery S. Total intravenous anaesthesia. Current Opinion in Anaesthesiology 1991; 4(4): 522-529.
  3. Brain AI. The laryngeal mask--a new concept in airway management. Br J Anaesth. 1983; 55(8): 801-5.
  4. Apfelbaum JL, Hagberg CA, Caplan RA, Blitt CD, Connis RT, Nickinovich DG, Hagberg CA, Caplan RA, Benumof JL, Berry FA, Blitt CD, Bode RH, Cheney FW, Connis RT, Guidry OF, Nickinovich DG, Ovassapian A; American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2013; 118(2): 251-270.
  5. Niforopoulou P, Pantazopoulos I, Demestiha T, Koudouna E, Xanthos T. Video-laryngoscopes in the adult airway management: a topical review of the literature. Acta Anaesthesiol Scand. 2010; 54(9): 1050-1061.
  6. Steinfeldt T, Schwemmer U, Volk T, Neuburger M, Wiesmann T, Heller AR, Vicent O, Stanek A, Franz M, Wulf H, Kessler P; German Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine. Nerve localization for peripheral regional anesthesia. Recommendations of the German Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine. Anaesthesist. 2014; 63(7): 597-602.
  7. Frykholm P, Pikwer A, Hammarskjöld F, Larsson AT, Lindgren S, Lindwall R, Taxbro K, Oberg F, Acosta S, Akeson J. Clinical guidelines on central venous catheterisation. Swedish Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine. Acta Anaesthesiol Scand. 2014; 58(5): 508-524.
  8. Eastridge BJ, Mabry RL, Seguin P, Cantrell J, Tops T, Uribe P, Mallett O, Zubko T, Oetjen-Gerdes L, Rasmussen TE, Butler FK, Kotwal RS, Holcomb JB, Wade C, Champion H, Lawnick M, Moores L, Blackbourne LH. Death on the battlefield (2001-2011): implications for the future of combat casualty care. J Trauma Acute Care Surg. 2012 ; 73(6 Suppl 5): 431-437.
  9. Jenkins DH, Rappold JF, Badloe JF, Berséus O, Blackbourne L, Brohi KH, Butler FK, Cap AP, Cohen MJ, Davenport R, DePasquale M, Doughty H, Glassberg E, Hervig T, Hooper TJ, Kozar R, Maegele M, Moore EE, Murdock A, Ness PM, Pati S, Rasmussen T, Sailliol A, Schreiber MA, Sunde GA, van de Watering LM, Ward KR, Weiskopf RB, White NJ, Strandenes G, Spinella PC. Trauma hemostasis and oxygenation research position paper on remote damage control resuscitation: definitions, current practice, and knowledge gaps. Shock. 2014 ; 41 Suppl 1: 3-12
  10. Lamb CM, MacGoey P, Navarro AP, Brooks AJ. Damage control surgery in the era of damage control resuscitation. Br J Anaesth. 2014; 113(2): 242-249.
  11. Spinella PC, Perkins JG, Grathwohl KW, Beekley AC, Holcomb JB. Warm fresh whole blood is independently associated with improved survival for patients with combat-related traumatic injuries. J Trauma. 2009; 66(4 Suppl):S69-S76.
  12. Spahn DR, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernández-Mondéjar E, Filipescu D, Hunt BJ, Komadina R, Nardi G, Neugebauer E, Ozier Y, Riddez L, Schultz A, Vincent JL, Rossaint R. Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline. Crit Care. 2013; 17(2): R 76.

Bildquelle: W. Schmidbauer, Berlin

Datum: 26.11.2015

Quelle: Wehrmedizinische Monatsschrift 2015/11