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ANTIBIOTIC STEWARDSHIP AM BUNDESWEHRKRANKENHAUS BERLIN

DIE KLINISCHE PHARMAZIE IN EINEM NEUEN INTERDISZIPLINÄREN AUFGABENGEBIET

Der Patient steht im Zentrum des Handelns.“ Dieser Gedanke spiegelt sich im Leitbild des Bundeswehrkrankenhauses (BwKrhs) Berlin wider und ist für die Ärzte und Pflegekräfte eine wesentliche Maxime bei der Berufsausübung.

Doch an der Patientenversorgung sind noch weitere Heilberufler beteiligt, die sich ebenfalls diesem Leitgedanken unterwerfen. So leistet die hauseigene Apotheke nicht nur einen wichtigen Beitrag zu Qualität und Sicherheit der Arzneimittelversorgung. Die Fachapotheker für klinische Pharmazie bringen sich mit ihrer Expertise auf den Gebieten Pharmakokinetik, Pharmakodynamik und therapeutische Bioäquivalenz von Arzneistoffen sowie bei der Interpretation pharmakogenetischer und bioanalytischer Sachverhalte unmittelbar in die Arzneimitteltherapie der stationär betreuten Patienten ein. Ein im BwKrhs Berlin erfolgreich etabliertes Projekt und gutes Beispiel für die interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen behandelnden Krankenhausärzten, mikrobiologischem Labor, Krankenhaushygiene und klinischen Pharmazeuten wird im Folgenden vorgestellt. Es bedient sich der Methoden des „Antibiotic Stewardship“ (ABS), also des verantwortungsbewussten „Verwaltens“ von Antibiotika (stewardship (engl.): Verwalteramt), bei dem Antiinfektiva unter streng rationalen Gesichtspunkten eingesetzt werden. Diese Strategie ist als Konsequenz aus einer ungünstigen epidemiologischen Entwicklung erwachsen. Eine Entwicklung, die durch die globale Zunahme von nicht oder nur eingeschränkt behandelbaren Krankheitserregern vor allem im stationären Behandlungssektor geprägt ist.  Photo Abb. 1: Klassifizierung gramnegativer Stäbchen auf Basis ihrer phänotypischen Resistenzeigenschaften (nach [3]).

Multiresistente Krankheits - erreger als therapeutische Herausforderung

Das Problem der zunehmenden Verbreitung multiresistenter Krankheitserreger rückte hierzulande seit etwa Mitte der neunziger Jahre des 20. Jahrhunderts in den Blickpunkt der Öffentlichkeit. Surveillancedaten wie die der Resistenzstudien der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie (PEG) belegen, dass ab diesem Zeitraum die Prävalenz Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus (MRSA-) Stämme, die neben einer Unempfindlichkeit gegenüber den Beta-Lactam-Antibiotikagruppen Penicilline, Cephalosporine und Carbapeneme häufig auch eine Koresistenz gegenüber Fluorchinolonen, Makroliden und anderen antimikrobiell wirksamen Substanzen zeigen, signifikant angestiegen ist. Diese neuesten Daten deuten jedoch auf eine Trendwende hin. Umfangreiche, von den Gesundheitsbehörden propagierte und überwachte Maßnahmen wie auch die Zulassung neuer Antiinfektiva scheinen langsam zum Erfolg zu führen.
Im Gegensatz dazu ist die Entwicklung bei Infektionen, die durch gramnegative Mikroorganismen hervorgerufen werden, Besorgnis erregend. Offenbar bedingt durch den inadäquaten Einsatz hochwirksamer Antibiotika mit breitem Wirkungsspektrum, beispielsweise Fluorchinolone, Cephalosporine der Gruppen 3 und 4 und Carbapeneme, ist bei gramnegativen Bakterien, vor allem den Enterobakterien-Spezies Escherichia coli und Klebsiella pneumoniae sowie Pseudomonas aeruginosa und Acinetobacter baumannii, eine Tendenz in der Resistenzentwicklung erkennbar, die die Behandlungsmöglichkeiten schwerer Infektionen deutlich einschränkt, teilweise sogar keine wirksamen Therapieoptionen mehr erkennen lässt (Panresistenz) [1, 2]. Resistenzmechanismen wie etwa die Bildung von Beta-Lactamasen mit erweitertem Wirkungsspektrum (extended spectrum beta-lactamases, ESBL) können als plasmid-kodierte Enzyme zwischen Bakterien auch konjugativ übertragen werden; sie besitzen eine erhebliche Hygienerelevanz. Da die ESBL-Produktion von Bakterien in der Mehrzahl der Fälle auch mit einer Fluorchinolonresistenz vergesellschaftet ist (sogenannte „3MRGN“1 nach Klassifikation der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) aus 2011), steht als Therapieoption häufig nur der Einsatz von Carbapenemen zur Verfügung. Allerdings versagen auch diese hochwirksamen Antibiotika in zunehmendem Maße (Abb. 1). Ausbrüche mit multi- oder panresistenten Bakterien haben in der jüngeren Vergangenheit immer wieder zu Todesfällen in deutschen Krankenhäusern geführt, beispielsweise auf Neugeborenen-Stationen [4]. Ereignisse dieser Art erfahren eine breite Wahrnehmung in den Medien und sind für die betroffenen Krankenhäuser mit erheblichen negativen Konsequenzen verbunden. Im Gegensatz zu den Infektionen durch multiresistente grampositive Bakterien sind innovative Medikamente für Gramnegativ-Infektionen in den nächsten Jahren nicht zu erwarten.
Photo Abb. 2: Nationale Ziele der DART. Vor dem Hintergrund dieser bedrohlichen Entwicklung, die entscheidend durch einen unsachgemäßen Gebrauch hochwirksamer Breitspektrum- Antibiotika gefördert wird, kommt zukünftig dem gut überlegten Einsatz antimikrobiell wirksamer Substanzen auf der Grundlage evidenzbasierter Fachempfehlungen und lokaler Resistenzdaten eine erhebliche Bedeutung zu.

Antibiotic Stewardship (ABS)

Auf der Grundlage eines 2001 formulierten Aufrufs des Rates der Europäischen Union an die Mitgliedsstaaten zur Einführung spezifischer Strategien hinsichtlich der umsichtigen Verwendung antimikrobieller Therapeutika hat die Bundesregierung eine nationale Strategie zur Erkennung, Prävention und Kontrolle von Antibiotika-Resistenzen entwickelt und 2008 in Kraft gesetzt. Die in der Deutschen Antibiotika- Resistenzstrategie (DART) formulierten zehn Ziele sollen durch eine Vielzahl von Maßnahmen bis 2013 umgesetzt werden (Abb. 2) [5, 6].
Eines dieser Ziele, die Förderung der Aus-, Weiter- und Fortbildung von medizinischen Berufsgruppen, Apothekerinnen und Apothekern sowie Nachwuchswissenschaftlerinnen und Nachwuchswissenschaftler, fand Ausdruck in der sogenannten ABS-Initiative, einem vom Bundesministerium für Gesundheit (BMG) geförderten Kooperationsprojekt der Deutschen Gesellschaft für Infektiologie (DGI), der Deutschen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie (DGHM), dem Bundesverband Deutscher Krankenhausapotheker (ADKA) und der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie (PEG). Sie wird vom Universitätsklinikum Freiburg (Zentrum für Infektiologie und Reisemedizin) organisiert [7]. Diese umfasst u.a. spezielle Fortbildungskurse, ein Expertennetzwerk und Aktivitäten im Rahmen der Erarbeitung einer S2k-Leitlinie für Strategien zur Sicherung rationaler Antibiotika-Anwendung im Krankenhaus [8]. Das Abschluss-Zertifikat zum „ABS-Experten“ wird verliehen, wenn der modulare Seminarzyklus vollständig absolviert und zudem ein eigenes ABS-Projekt erarbeitet wurde, in dem die Prinzipien der rationalen Antibiotikatherapie zur Anwendung kommen.
Wegen der großen Nachfrage sind die Freiburger Fortbildungskurse langfristig ausgebucht. Unter Federführung der Unterabteilung VI des Kommandos Sanitätsdienst der Bundeswehr wird in Kürze ein ähnlich gestalteter Lehrgang angeboten, in dem Experten der Universität Münster die erforderlichen Fortbildungsinhalte vermitteln werden.
Zentrales Element des Antibiotic Stewardship auf der Ebene der Behandlungseinrichtung ist das lokale ABS-Team. Es handelt sich dabei um ein interdisziplinär zusammengesetztes Gremium infektiologisch geschulter Ärzte und Apotheker, die idealerweise die klinischen Bereiche des Krankenhauses, das mikrobiologische Labor, die Klinische Pharmazie und die Krankenhaushygiene repräsentieren sollten. Seine Aufgabe besteht darin, ein Programm für die Qualitätssicherung antimikrobieller Therapien bei Auswahl, Dosierung, Applikation und Anwendungsdauer im stationären Bereich zu entwickeln und die Einhaltung der festgelegten Standards zu überwachen (Abb. 3). Wesentlich ist die Konsiliarfunktion: Das ABSTeam fungiert gewissermaßen als „Guide im Antibiotikadschungel“ und übernimmt Beratungsleistungen für die klinisch tätigen Ärzte [10]. Letztlich entscheidet jeweils der behandelnde Arzt, welches Medikament er verordnet. Das ABS-Team stellt ihm jedoch wichtige Entscheidungshilfen zur Verfügung und schlägt gezielt antimikrobiell wirkende Therapieoptionen nach Indikation, Antibiogramm und Nebenwirkungsspektrum vor. Ziel ist, die Antibiotika-Therapie unter Berücksichtigung des klinischen Zustandes des Patienten zu optimieren und inadäquate Behandlungsstrategien zu vermeiden. Dass der Erfolg derartiger Interventionen nicht auf einer allgemeinen Verbesserung der Verordnungsdisziplin beruht, sondern ganz konkret durch die individuelle Beratung zur Therapie des einzelnen Patienten bzw. zu Infektionsepisoden zu stande kommt, ist mittlerweile durch Studien belegt [11,12]. Photo Abb. 3: Maßnahmen des Antibiotic Stewardship-Programms (modifiziert nach [9]].

Die Auswirkungen der DART auf das Infektionsschutzgesetz

Vor dem Hintergrund des zunehmenden Auftretens von multiresistenten Krankheitserregern in deutschen Kliniken wurden im Jahr 2012 Änderungen im Infektionsschutzgesetz (IfSG) vorgenommen, die sich insbesondere auf die Verbesserung der Infektionshygiene und der Prävention von resistenten Krankheitserregern beziehen [13]. Abgesehen von der fachlichen Notwendigkeit zur Optimierung des Antibiotikaeinsatzes erwachsen jetzt aus § 23 IfSG zusätzliche Pflichten für den Leiter eines Krankenhauses. Danach ist er nunmehr angehalten, Art und Umfang des Antibiotikaverbrauchs fortlaufend in der von ihm geleiteten Einrichtung zu erfassen, unter Berücksichtigung der lokalen Resistenzsituation zu bewerten und sachgerechte Schlussfolgerungen hinsichtlich des Einsatzes von Antibiotika zu ziehen.
Des Weiteren sind durch die jeweiligen Landesregierungen Regelungen über erforderliche Maßnahmen zur Verhütung, Erkennung, Erfassung und Bekämpfung von nosokomialen Infektionen und Krankheitserregern mit Resistenzen zu treffen. Hiervon erfasst sind u.a. Maßnahmen zur klinisch-mikrobiologisch und klinisch-pharmazeutischen Beratung des ärztlichen Personals. Im Rahmen der Eigenvollzugskompetenz der Bundeswehr ist die Umsetzung in einer entsprechenden Durchführungsbestimmung Bundeswehr (DBBw) in Bearbeitung.

Das Projekt „ABS am BwKrhs Berlin“

Am BwKrhs Berlin wurde die Bedeutung einer interdisziplinären Diskussion und Abstimmung der antiinfektiven Therapie – also ganz im Sinne von Antibiotic Stewardship - bereits vor mehreren Jahren erkannt. Nach Teilnahme der Klinischen Pharmazeutin des Bundeswehrkrankenhauses Berlin und der für die mikrobiologische Diagnostik zuständigen Fachärzte des ZInstSanBw Kiel, ASt Berlin an verschiedenen Modulen des Freiburger ABS-Kursprogramms wurde begonnen, die Verordnungspraxis von Antibiotika nach ABS-Grundsätzen zu strukturieren. Dazu wurden folgende Teilprojekte initiiert:
1. Durchführung regelmäßiger infektiologischer Konferenzen in der Intensivmedizin
2. Regelmäßige Erstellung eines Erreger-Resistenz- Profils der BwKrhs Berlin und Hamburg
3. Vorstellung und Interpretation der Erreger- Resistenz-Profile im Rahmen einer hausinternen Vortragsveranstaltung mit Diskussion
4. Erarbeitung einer hausinternen Antibiotika- Leitlinie auf der Basis des Erreger-Resistenz- Profils unter Einbeziehung aller klinischen Fachgebiete
5. Ausweitung der interdisziplinären infektiologischen Konsiliartätigkeit auf die Abdominalchirurgie

Infektiologische Konferenzen in der Intensivmedizin

Photo Abb. 4: Abtötungskinetik wichtiger Antibiotika. Seit mehr als fünf Jahren finden auf den intensivmedizinischen Stationen (Intensivstation und Intermediate Care-Station) der Abteilung X A wöchentlich infektiologische Konferenzen statt, in denen der klinische, der laborchemische und der mikrobiologische Status der Patienten erörtert und geeignete Therapiestrategien festgelegt werden. Da pharmakokinetische und pharmakodynamische Eigenschaften der Antibiotika bei der Therapieentscheidung berücksichtigt werden müssen, ist die Einbindung klinisch-pharmazeutischen Sachverstandes notwendig. So sollten sich die Initial- und Erhaltungsdosen grundsätzlich an der Abtötungs- bzw. Wirkkinetik des ausgewählten Antiinfektivums ausrichten (Abb. 4). Beteiligt an diesen wöchentlichen Konsilen sind neben den behandelnden Ärzten der Intensivmedizin die zuständigen Fachärzte der Laborgruppe Mikrobiologie des ZInstSanBw Kiel, ASt Berlin, ein hinsichtlich antiinfektiver Therapie ausgebildeter Klinikapotheker und je nach Patientenfall der Leitende Oberarzt der Abdominalchirurgie. In zunehmendem Maß werden auch der hygienebeauftragte Arzt bzw. der Krankenhaushygieniker hinzugezogen. Ein Teil dieses Personenkreises verfügt über Ausbildungen der ABS-Fortbildungsinitiative, so dass im BwKrhs Berlin langjährige klinische Erfahrungen durch die aktuellen Erkenntnisse aus dem ABS-Netzwerk ergänzt werden (Abb. 5).

Hausinterne Antibiotika- Leitlinie

Auf der Basis der Resistenzübersicht des Jahres 2011 und unter Beachtung von Leitlinien und Empfehlungen der wissenschaftlich-medizinischen Fachgesellschaften wurden im Jahr 2012 unter Federführung der Laborgruppe Mikrobiologie des ZInstSanBw Kiel, ASt Berlin Behandlungsleitlinien entwickelt, die evidenzbasierte Standards für den Antibiotikaeinsatz beinhalten. Da derartige Standards nicht von einem externen diagnostischen Labor vorgegeben werden können, ist ein intensiver Erfahrungsaustausch mit Experten der klinischen Fachabteilungen und der Klinischen Pharmazie des BwKrhs Berlin außerordentlich wichtig. Inzwischen ist diese hausinterne Leitlinie für die kalkulierte parenterale Initialtherapie schwerer Infektionen eine anerkannte Entscheidungsgrundlage bei den im BwKrhs Berlin abgehaltenen infektiologischen Konferenzen geworden. Den Anwendern wurde sie in einer „Kitteltaschenversion“ und als Wand-Poster zur Verfügung gestellt (Abb. Leitlinie). Weitere Ergänzungen der Erstversion befinden sich in der Erarbeitung.

Infektiologische Konsiliartätigkeit in der Abdominalchirurgie

Dieses Prinzip der interdisziplinären Gestaltung des Antibiotika-Managements unter Berücksichtigung aktueller mikrobiologischer Befunde und pharmakologischer Aspekte hat sich in den vergangenen Jahren auf der Intensivstation außerordentlich bewährt. Aus diesem Grund wurde ein vergleichbares Teilprojekt im Sommer 2012 auf der abdominalchirurgischen Station des BwKrhs Berlin begonnen. Ziel ist auch hier, im Dialog zwischen Klinikern, Mikrobiologen und klinischen Pharmazeuten den Einsatz von antimikrobiellen Substanzen unter individualmedizinischen, epidemiologischen und ökonomischen Gesichtspunkten und unter Beachtung der aktuellen Resistenzlage und in Anwendung der hausinternen Therapiestrategie günstig zu beeinflussen. Gemeinsam mit den beteiligten Fachkreisen der Mikrobiologie und der Klinikapotheke formulierte die chirurgische Station Qualitätsziele für die Optimierung des Antibiotikaeinsatzes, wie z.B. die Vermeidung lang andauernder Therapiezyklen mit Cephalosporinen der dritten Generation, sowie eine weitestgehende Vermeidung des Einsatzes von Fluorchinolonen und Carbapenemen. Die Zielerreichung des Teilprojektes wird im Sommer diesen Jahres erstmals ausgewertet werden können.

Die Beteiligten stellen sich vor

Wie die gemeinsame Vorgehensweise bei der Patientenbehandlung von den beteiligten Fachkollegen bewertet wird, sollen die nachfolgenden Stellungnahmen belegen:

Oberfeldarzt Karin Dey, Leitende Oberärztin der Intensivstation
„Die Anforderungen an ärztliche Tätigkeiten sind vielfältig und unterliegen mannigfaltigen Herausforderungen. Intensivmedizinische Behandlungen wurden immer komplexer, die Einhaltung evidenz basierter Medizin ist obligat, begrenzte Ressourcen sind jedoch kein Neuland mehr für uns Ärzte.
Im Mittelpunkt unserer ärztlichen Arbeit steht immer der Patient. Auf unserer Intensivstation versorgen wir Patienten, die, in den letzten Jahren an Lebensalter deutlich zunehmend, häufig multimorbid zu uns kommen und somit meist schon in einer breiten medikamentösen Vorbehandlung stehen.
Kostenintensive Krankheitsbilder mit hohem personellen und materialtechnischen Aufwand z.B. schwere Sepsis / septischer Schock sowohl operativer als auch konservativer Patienten sind auf einer Intensivstation ein häufiges Krankheitsbild, auch dies mit zunehmender Tendenz. Insbesondere Patienten mit chronischen Erkrankungen der Bronchien und der Lunge weisen eine besondere Infektionsgefährdung durch poststationäre Betreuungseinrichtungen mit Beatmungsmöglichkeit auf. Photo Abb. 5: Interdisziplinäre Zusammenarbeit optimiert die antiinfektive Therapie der Patienten auf der Intensivstation des BwKrhs Berlin
Vor ca. fünf Jahren führten veränderte Therapieregime in der Klinik zum Einsatz neuer, kostenintensiver Medikamente und zu konsequenten Rückfragen unserer Apotheker nach der Indikation. Kliniker und Nichtkliniker stießen aufeinander, das Konfliktpotential war groß. Zu diesem Zeitpunkt waren sowohl Ziele als auch die Perspektiven sehr unterschiedlich. Doch wir wussten, das geht besser! Perspektivenwechsel war angesagt, ein Coaching für die jeweilige „Gegenseite“, inklusive des kollegialen Dialogs. Unser fachspezifisches Wissen wollten wir sehr gern einbringen, vielleicht wussten die anderen es besser, vielleicht wussten sie mehr?
„Erst wenn Informationen mit anderen Informationen in zweckmäßiger Weise verknüpft und in einem Sinnzusammenhang interpretiert und angewendet werden können, ergibt sich daraus Wissen, mit dem Handlungen Erfolg versprechend geplant und umgesetzt werden können“ [14].
So begann das ärztliche Leitungsteam der Intensivstation seinerzeit nach Kooperationspartnern im BwKrhs Berlin zu suchen, mit dem Ziel, die Antibiotikatherapie für unsere Patienten zu verbessern. Wir fanden sie in den Pharmakologen unserer Apotheke und in den Mikrobiologen der Abteilung I des ZInstSanBw Kiel, ASt Berlin. Wir alle haben uns darauf eingelassen, dem Wissenden zuzuhören, den Andersdenkenden wertzuschätzen und uns gegenseitig zu respektieren.
Heute sind wir ein eingespieltes Team. Ergebnisoffen gehen wir in unsere Zusammenkünfte unabhängig von Dienstgrad und -stellung. Stets kommt neues Wissen dazu und bereits vorhandenes wird trainiert. Von „Nichtwissen“ wurde sich konsequent getrennt, wir setzen ein positives Zeichen für die teilnehmenden Ausbildungsassistenten der Generation Y und, wie die Zahlen aus hauseigenen Statistiken und der Forschungsarbeit zeigen, sind wir sehr erfolgreich für unsere Patienten. Für mich persönlich resultiert aus dieser Zusammenarbeit eine hohe Motivation für meine Arbeit als Oberärztin der Intensivstation.“

Flottenarzt Dr. Müller, Leiter der Mikrobiologie
„Die Abteilung I des ZInstSanBw Kiel ist das betreuende mikrobiologische und immunologische Labor für das BwKrhs Berlin und stellt auch den zuständigen Krankenhaushygieniker. Unser mikrobiologisches Labor erstellt regelmäßig Erreger-Resistenz-Statistiken für die BwKrhs Hamburg und Berlin. Diese Aufgabe ist anspruchsvoll, da das vom Dienstherrn zur Verfügung gestellte Laborinformationssystem noch über keine adäquate Funktion verfügt. Die erforderlichen Daten müssen über Zwischenschritte generiert werden. Diese Statistik wird den Chefärzten sowie dem Krankenhauspersonal in einer jährlichen interdisziplinären Fortbildungsveranstaltung vorgestellt. Auf Grundlage der aktuellen Erreger-Resistenz- Statistik und unter Verwendung von Empfehlungen der Fachgesellschaften wurde gemeinsam mit den klinischen Fachabteilungen des BwKrhs Berlin eine hausinterne Handlungsleitlinie für die kalkulierte antiinfektive Initialtherapie erstellt. Ziel des Dokuments ist es, das Verordnungsverhalten für antimikrobiell wirksame Substanzen auf einem hohen Niveau zu standardisieren und zu optimieren. Dabei stehen individualmedizinische und epidemiologische Ansätze im Vordergrund. Das ebenfalls resultierende Potenzial zur Kosteneinsparung ist dabei ein erfreulicher Nebeneffekt.
Das mikrobiologische Labor erfüllt aber auch eine wichtige „Sentinel-Funktion“. Im Rahmen der täglichen Diagnostik werden problematische Resistenzkonstellationen, besonders wenn sie gehäuft auftreten, im Labor als erstes erkannt und an die betreffende Station, die Krankenhaushygiene und die Institutionen der öffentlich-rechtlichen Aufsicht gemeldet.
Die Kooperation mit diesen Stellen, vor allem aber mit den behandelnden Ärzten der Intensivstationen und der Abdominalchirurgie, hat sich aus Sicht des mikrobiologischen Labors außerordentlich bewährt. Insbesondere in Ausbruchssituationen können auf diese Weise Präventivmaßnahmen verzugslos initiiert werden, um Schaden von den Patienten fern zu halten. Da wir die Akteure im klinischen Umfeld persönlich kennen und sie uns, funktioniert der Informationsaustausch vor allem in Krisensituationen reibungslos. Immer deutlicher tritt zu Tage, dass sich die Aufgaben des mikrobiologisch tätigen Facharztes nicht mehr nur auf die Arbeit im Labor, sondern auch auf den direkten Erfahrungsaustausch mit dem Kliniker und dem Klinischen Pharmazeuten auf der Krankenhausstation erstreckt. Wir erwarten uns von der neuen Struktur des Sanitätsdienstes, dass er diese zentrale Aufgabe der Mikrobiologie angemessen berücksichtigt.“

Oberstabsapotheker Susanne Tschorn, Leiterin der Pharmazeutischen Beratung
„Als Krankenhausapotheke sind wir für die Arzneimittelversorgung auch unter ökonomischen Gesichtspunkten zuständig. Oftmals werden wir von außen auf diesen einen Leistungsschwerpunkt beschränkt wahrgenommen. Dabei steht für eine Krankenhausapotheke immer auch die pharmazeutische Beratung der Ärzte und Pflegekräfte sowie die Arzneimittelinformation im Fokus. In den letzten Jahren ist es uns zunehmend gelungen, unsere pharmazeutischen Kernkompetenzen und vor allem unseren pharmazeutischen Sachverstand noch wirksamer in die Arzneimittelversorgung des BwKrhs einzubringen. Eine einzigartige Möglichkeit eröffnete uns hierbei das leitende ärztliche Personal der Intensivstation. Schon bei unseren ersten interdisziplinären Visiten lernten wir die fachübergreifende Falldiskussion zu schätzen. Durch die Teilnahme an den regelmäßigen interdisziplinären Fortbildungsveranstaltungen in unserem Haus und insbesondere durch den approbations- und fachgebietsübergreifenden Denkansatz des ärztlichen Personals der Intensivstation wurden wir ermutigt und motiviert, unseren Beitrag zur sicheren Arzneimitteltherapie auszubauen. Seit drei Jahren begleiten wir die intensivmedizinische Behandlung durch die pharmazeutische Prüfung der Medikation und können so durch frühzeitige Interventionen bei Arzneimittelinteraktionen, Dosisoptimierungen (z. B. bei Organinsuffizienzen oder Einhaltung des therapeutischen Wirkspiegels) und unerwünschten Arzneimittelwirkungen einen wichtigen Beitrag zur Arzneimitteltherapiesicherheit leisten. Durch die regelmäßige Kurvenvisite auf einer viszeralchirurgischen Station konnte das mittlerweile gesetzlich vorgeschriebene Medikationsmanagement im BwKrhs Berlin weiter ausgebaut werden.
Daneben begleiten wir seit einigen Jahren die infektiologische Konferenz auf der Intensivstation und tragen in dem interdisziplinären Team Verantwortung an der Umsetzung der rationalen Antibiotikatherapie.
Diese Öffnung nach außen zum Wohle des Patienten brachte uns viel Zuspruch und Motivation der Ärzteschaft unseres Krankenhauses ein. Wir erhielten von vielen anderen Fachabteilungen weitere Anfragen zur pharmazeutischen Beratung auf Station. Diesen Anfragen können wir aufgrund des vorhandenen Personalschlüssels nur eingeschränkt nachkommen. Eine typische Situation in deutschen Krankenhäusern, wonach mit 0,31 Krankenhausapothekern pro 100 Betten die Grenzen der klinisch- pharmazeutischen Stationsarbeit aufgezeigt sind. Mit dieser Größenordnung steht Deutschland im europäischen Vergleich an letzter Stelle (arithmetischer Mittelwert für Europa: 0,93 Krankenhausapotheker pro 100 Betten). So mögen wir hin und wieder neidisch nach Großbritannien und in die USA schauen, wo im Vergleich zu Deutschland etwa 5-mal bzw. 20-mal so viele Krankenhausapotheker pro 100 Betten als klinische Pharmazeuten auf Station arbeiten [15, 16].
Umso wichtiger ist es, bereits etablierte Stationsprojekte fest im Apothekenalltag zu verankern. Unsere interdisziplinäre Zusammenarbeit in der pharmazeutischen Beratung hat als Kernprozess Eingang in das zertifizierte Qualitätsmanagementsystem der Apotheke gefunden, so dass die Nachhaltigkeit unserer klinischen Beratungsleistung gesichert ist.“

Zusammenfassung und Ausblick

Die bisherigen Aktivitäten im BwKrhs Berlin auf dem Gebiet der rationalen Antibiotikatherapie haben sich bisher als sehr erfolgreich erwiesen und werden vor allem wegen ihres interdisziplinären Charakters von den Beteiligten außerordentlich geschätzt. Weitere Impulse für eine Optimierung der antimikrobiellen Behandlungsstrategien werden erwartet, wenn die Angehörigen des ABS-Gremiums nach Erlangung des ABS-Experten-Status der Universitätsklinik Freiburg bzw. nach Absolvieren des Schulungskurses der Universitätsklinik Münster und einer entsprechenden Mandatierung durch den Chefarzt des BwKrhs Berlin das Antibiotika- Management auf institutionalisierter Basis auch in weiteren Abteilungen und Fachuntersuchungsstellen nachhaltig beeinflussen können. Dies wird aber nur unter kooperativer Einbindung aller Fachabteilungen des Hauses, keinesfalls jedoch durch „Überstülpen“ eines vorgegebenen Behandlungspfades zu erreichen sein. Günstige Auswirkungen auf die ökonomische Situation des Hauses sind nicht das primäre Ziel, wohl aber ein positiver Nebeneffekt der bisher eingeleiteten Maßnahmen.
Die Klinische Pharmazie konnte sich am BwKrhs Berlin durch kompetente und nachhaltige Mitarbeit in verschiedenen Projekten zur Arzneimitteltherapiesicherheit als gleichwertiger und anerkannter Partner gegenüber den beteiligten medizinischen Berufsgruppen erfolgreich etablieren und ist heute eine feste Säule der interdisziplinären Arzneimitteltherapie im BwKrhs Berlin. Wie am Beispiel des Projektes zum Antibiotic Stewardship gezeigt wurde, verspricht allein der Zusammenfluss vieler Fach- und Berufsrichtungen den Fortschritt in der Arzneimitteltherapie zum Wohle des Patienten.

Literatur beim Verfasser.

Datum: 04.02.2014

Quelle: Wehrmedizin und Wehrpharmazie 2013/4