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Curriculare Ausbildung für die ATN "SanOffzArzt Rettungsmedizin"

Die erste notfallmäßige Versorgung verletzter und verwundeter Soldaten am Beginn der Rettungskette ist eine der zentralen Aufgaben des Sanitätsdienstes. Gerade diesen ersten Teil der Rettungskette, die sich über die stationären Einrichtungen im Einsatzland bis über die Repatriierung mittels strategischem Lufttransport (STRATAIRMEDEVAC) in die Bundeswehrkrankenhäuser in Deutschland erstreckt, gilt es dadurch zu stärken, dass die eingesetzten Sanitätssoldaten der beweglichen Arzttrupps (BAT) eine gute Ausbildung erhalten was nicht zuletzt lautstark und medienwirksam allenthalben gefordert wird (s. ZDF-Beitrag frontal21 v. 4.3.08: Hilflos in Afghanistan). Um die Qualifikation der dort eingesetzten Sanitätsoffiziere und deren Ausbildung festzulegen wurde vom Inspekteur des Sanitätsdienstes der Bundeswehr die „Weisung für die rettungsmedizinische Weiterbildung von Sanitätsoffizieren Arzt“ erlassen, deren aktuelle Fassung aus 2007 sich an die Musterweiterbildungsordnung der Bundesärztekammer (MWBO) hält. Wesentliche Unterschiede sind der Nachweis von mindestens 10 lebensrettenden Einsätzen gegenüber einer Gesamtanzahl von 50 Notarzteinsätzen aller Schweregrade gemäß MWBO und die zusätzliche Teilnahme an 40 Unterrichtseinheiten „Einsatzspezifische Themen. Damit wird eine dem zivilen Notarzt vergleichbare Ausbildung für den Sanitätsoffizier im BAT-Dienst ermöglicht.

Auswirkungen auf die Abteilungen Anästhesie und Intensivmedizin

Für die Abteilungen Anästhesiologie und Intensivmedizin der Bundeswehrkrankenhäuser ergibt sich aus der o.g. Weisung eine wesentliche Ausbildungsverpflichtung, da jeder Sanitätsoffizier im ersten klinischen Abschnitt für sechs Monate in der Abteilung Anästhesie tätig sein und in dieser Zeit die geforderte Anzahl von 25 endotrachealen Intubationen, die venösen Zugänge und die erforderlichen Einsätze im Notarztdienst absolvieren muss. Am Bundeswehrkrankenhaus Hamburg beginnen pro Jahr zwischen 20 und 25 junge Sanitätsoffiziere nach dem Abschluss des Studiums den ersten klinischen Abschnitt und absolvieren üblicherweise die geforderte sechsmonatige Ausbildung zum „SanOffzArzt Rettungsmedizin“ in der Abteilung Anästhesie im letzten Halbjahr, direkt vor Aufnahme der Truppenarzttätigkeit in einer regionalen Sanitätseinrichtung oder als Schiffsarzt der Marine. Bei diesem großen Ausbildungsdruck, der auf der Abteilung lastet, ergab sich bereits mit Beginn der Ausbildung nach der ersten Weisung des Inspekteurs des Sanitätsdienstes der Bundeswehr aus dem Jahr 2003 die Frage, wie Ausbildung sinnvoll und zum Nutzen sowohl der betroffenen Sanitätsoffiziere als auch unserer Abteilung zu gestalten sei. Primär bedeutet die Ausbildung von Fachanfängern in dieser großen Anzahl, die zusätzlich zu den in der Anästhesieabteilung auszubildenden Soldaten aus dem Kreis des Rettungsdienstpersonals und der zukünftigen Fachpflegekräfte für Anästhesiologie und Intensivmedizin auszubilden sind, eine erhebliche Last für die Abteilung, die mit derzeit sechs betriebenen Operationssälen und etwas mehr als 6000 Anästhesien pro Jahr nur über eine begrenzte Ausbildungskapazität verfügt. Darüber hinaus muss man sich vergegenwärtigen, dass der ureigenste Ausbildungsauftrag einer Anästhesieabteilung in der Ausbildung von Weiterbildungsassistenten zum Facharzt für Anästhesiologie liegt. Es zeigten sich bald die Situationen, dass bei Narkosen neben dem saalführenden Weiterbildungsassistent der Abteilung Anästhesie und der zuständigen Anästhesiepflegekraft zu viele Praktikanten und Auszubildende anwesend waren und sich regelrecht um die Durchführung von Intubationen oder von Venenzugängen stritten, mangels ausreichender Kenntnisse aber keineswegs für eine sinnvolle Unterstützung einzusetzen waren. Diese Situation war für die Sanitätsoffiziere in Ausbildung zur Rettungsmedizin genauso unbefriedigend wie für die Mitarbeiter der Abteilung, die großteils damit beschäftigt waren, die Praktikanten zu beaufsichtigen, um die Sicherheit der Patienten zu gewährleisten. Neben der Konsequenz , die Anzahl der akzeptierten Praktikanten zu begrenzen und einen abteilungsweiten Praktikantenplan zu führen, wurde zur Optimierung der Ausbildung der Sanitätsoffiziere zur ATN „SanOffzArzt Rettungsmedizin“ die Ausbildung in ein Curriculum gefasst.

Das Curriculum

Bei der Erstellung des Curriculums waren folgende Ziele zu erreichen:

  • Sicherstellung der geforderten 25 endotrachealen Intubationen und Venenzugänge für jeden auszubildenden Sanitätsoffizier,
  • Erwerb von Erfahrung mit alternativer Atemwegssicherung, z.B. mit Larynxmaske,
  • Erwerb der Fähigkeit zur Unterstützung der Weiterbildungsassistenten während der Narkoseführung und selbstständiger Übernahme geeigneter Aufgaben in der Abteilung Anästhesie,
  • Erwerb praktischer Erfahrung im allgemeinen Umgang mit Notfallpatienten,
  • Sicherstellung der Ausbildung bei den geforderten 10 lebensrettenden Einsätzen und möglichst darüber hinaus der für die zivile Zusatzbezeichnung „Notfallmedizin“ geforderten Einsatzzahl von insgesamt 50 Notarzteinsätzen,
  • Nutzung der Ausbildungsinhalte nicht zuletzt zur Vorbereitung auf den truppenärztlichen Dienst,
  • Zeitliche Entflechtung zum Zweck der Reduzierung von zeitgleicher Anwesenheit einer zu großen Anzahl von Auszubildenden.

Die Erreichung der Ziele des Curriculums wurde dadurch erleichtert, dass gemäß o.g. Weisung und gemäß Musterweiterbildungsordnung für die Zusatzbezeichnung „Notfallmedizin“ Tätigkeiten in der Notaufnahme auf die Ausbildung anerkannt werden. Gerade in den Bundeswehrkrankenhäusern, in denen die Notaufnahmen den Abteilungen Anästhesie und Intensivmedizin unterstehen, ist diese Tätigkeit sehr leicht in die sechsmonatige Anästhesierotation zu integrieren.
Nach dem aus diesen genannten Zielen entwickelten Curriculum zur Ausbildung zum „SanOffzArzt Rettungsmedizin“ wird in der Abteilung Anästhesie und Intensivmedizin am Bundeswehrkrankenhaus Hamburg seit 2005 ausgebildet.
Ausgehend von einer halbjährigen Rotation (i.e. 26 Wochen) in der Abteilung besteht es aus drei Modulen:

Modul 1: 9 Wochen Anästhesie im OP (Abb. 1)

Photo Abb. 1: Anästhesie im OP

Dieses Modul beginnt mit einem zweiwöchigen „Pflegepraktikum“, bei dem die auszubildenden Sanitätsoffiziere der Anästhesiepflege zugeordnet werden. In dieser Zeit lernen die mit dem Fachgebiet völlig unvertrauten Kollegen die einschlägigen Medikamente, deren Vorbereitung inklusive Verdünnungen und Konzentrationen, Applikation, Wirkmechanismen und Nebenwirkungen kennen. Außerdem können sie sich mit den ihnen bislang unbekannten Medizingeräten wie Narkosegeräten, Infusionspumpen etc, vertraut machen und erhalten die vorgeschriebenen Einweisungen gemäß Medizinproduktegesetz (MPG). Darüber hinaus machen sie sich mit der räumlichen Situation und den Prozessen der Anästhesieabteilung vertraut. Im Anschluss an dieses Pflegepraktikum werden sie zusätzlich zu den Weiterbildungsassistenten in die Operationssäle eingeteilt. Dort erlernen sie die Techniken der endotrachealen Intubation sowie die Einlage von Larynxmasken. Daneben erwerben sie Erfahrungen in der Narkoseeinleitung, -führung und –ausleitung, sowie die manuelle und maschinelle Beatmung. Durch diesen Ausbildungsaufbau sind die Sanitätsoffiziere bald in der Lage, die Abteilung dahingehend zu unterstützen, dass sie einfache Aufgaben bei der Narkoseführung selbst übernehmen und außerdem den ärztlichen Dienst im Aufwachraum wahrnehmen können. Die Durchführung von mehr als 25 endotrachealen Intubationen während dieser Zeit ist das Ziel.

• Modul 2: 3 Wochen Notarztdienst (Abb. 2)

Photo Abb. 2: Im Notarztdienst

Dieses Modul besteht aus einer Tätigkeit als Praktikant auf den arztbesetzten Rettungsmitteln der Abteilung. Zwei Wochen davon werden auf dem Notarztwagen (NAW) absolviert: Eine Woche im Tagdienst und eine Woche im Nachtdienst. Eine weitere Woche wird möglichst auf dem Rettungshubschrauber, bei fehlender Einplanungsmöglichkeit ebenfalls im NAW – Tagdienst durchgeführt. In dieser Zeit ist das Ziel, die geforderten 10 lebensrettenden Einsätze und darüber hinaus eine Gesamtzahl von mindestens 50 Notarzteinsätzen zu erreichen.

• Modul 3: 10 Wochen Notaufnahme (Abb. 3)

Photo Abb. 3: In der Notaufnahme

Dieses Modul beinhaltet die Verwendung als Arzt in der Notaufnahme im Schichtdienst, der rund um die Uhr für 365 Tage pro Jahr aufrechterhalten wird. Ziel dieses Ausbildungsmoduls ist der allgemeine Umgang mit Notfallpatienten und die klinische Ersteinschätzung bezüglich einer potentiellen Lebensbedrohung, der Dringlichkeit der Akuttherapie und der zielführenden Akutdiagnostik. Diese Tätigkeit ist eine sehr gute Ergänzung zur präklinischen Notfallmedizin im Rettungsdienst, wo die diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten deutlich eingeschränkt sind und überwiegend symptomatische Ersttherapie erfolgt. Während dieser Zeit erwirbt der Sanitätsoffizer Routine bei praktischen Basisfertigkeiten wie dem Legen von venösen Zugängen bei schwierigen Venenverhältnissen, der zügigen orientierenden körperlichen Untersuchung und der Entscheidung für eine zielführende Labor- und Bildgebungsdiagnostik. Darüber hinaus wird die Auswertung der geforderten mindestens 25 pathologischen EKG-Aufzeichnungen ermöglicht. Für die jungen Sanitätsoffiziere, die während ihres ersten klinischen Abschnittes neben der Anästhesierotation fast ausschließlich in einem speziellen Fachgebiet eingesetzt wurden, ist diese Ausbildung in der Notaufnahme eine nicht zu unterschätzende Möglichkeit, sich unter dem relativen Schutz eines Krankenhauses mit dem Zugriff auf Fachärzte aller Fachabteilungen mit der Akutbehandlung von unselektiertem Patientengut aller Fachabteilungen, das mit Symptomen aller Schweregrade – von ambulant zu behandelnden Erkrankungen wie z.B. Verstauchungen oder Gastroenteritiden bis hin zur reanimationspflichtigen Kreislaufdepression oder dem schwere Traumata – vorstellig wird, auseinander zu setzen.

Die in der halbjährigen Rotation durch die Abteilung Anästhesie noch verbleibenden drei bis vier Wochen entfallen auf den anteiligen Jahresurlaub und werden dafür genutzt, zusätzliche Erfahrungen im OP oder in der Notaufnahme zu erwerben.
Seit Beginn der Ausbildung zum „SanOffzArzt Rettungsmedizin“ wurde das oben skizzierte Curriculum fast unverändert beibehalten. Für einzelne wenige Sanitätsoffiziere erzwangen kurzfristige organisatorische Rahmenbedingungen zu Anpassungen mit Verlängerung des einen und Verkürzung eines anderen Modulabschnittes. Seit 2006 wird dieses Curriculum mit geringfügigen Adaptationen für chirurgische Weiterbildungsassistenten im ersten klinischen Abschnitt in die hierfür erforderliche „Common Trunk“ – Ausbildung von jeweils einer halbjährigen Tätigkeit in der Notaufnahme und auf der Intensivstation integriert. Zur Verbesserung der Ausbildungssteuerung, der Übersicht über den individuellen Ausbildungsstand sowie noch zu erfüllende Ausbildungsinhalte wurde mit Beginn des Jahres 2008 eine in der Notfallmedizin erfahrene Fachärztin für Anästhesiologie als abteilungsinterne Mentorin für die in rettungsmedizinischer Ausbildung befindlichen Sanitätsoffiziere benannt.

Ergebnisse

  • Die letzten Jahre zeigen, dass mit Hilfe dieses Curriculums die Ausbildung auch einer größeren Anzahl von Sanitätsoffizieren durch die Abteilung Anästhesie und Intensivmedizin am BwKrhs Hamburg möglich ist. Es haben seit Start des Curriculums 2005 bis zum 30.06.08 insgesamt 79 Sanitätsoffiziere die Ausbildung „SanOffzArzt Rettungsmedizin“ absolviert, davon 73 vollständig, 6 aus medizinischen Gründen nur teilweise (waren vorübergehend nicht im Notarztdienst einsetzbar). Im Jahr 2008 werden weitere 13 Sanitätsoffiziere die Ausbildung abschließen. (Abb. 4)

     

                                                   

  2005 2006 2007 2008
  vollständig ausgebildet 15 23 23 15
  bis Ende 2008       13
  teilweise ausgebildet 2 2 1 2

Abb. 4: Ausgebildete Sanitätsoffiziere 2005 - 2008
 

  • Bei allen Absolventen dieses Ausbildungsprogrammes wurden die vorgeschriebenen 25 endotrachealen Intubationen erfüllt und überwiegend deutlich überschritten.
  • Alle Absolventen haben Erfahrungen mit der alternativen Atemwegssicherung mittels einer Larynxmaske erwerben können.
  • Alle Absolventen haben die vorgeschriebene Anzahl von 10 lebensrettenden Einsätzen deutlich überschritten und auch das weitergehende Ziel der Teilnahme an mindestens 50 Notarzteinsätzen erreicht oder überschritten. Eine Auswertung der erreichten Notarzteinsätze seit Januar 2007 zeigt eine Streuung der Gesamteinsatzzahlen von 50 bis 102 Notarzteinsätzen und der lebensrettenden Einsätze von 17 – 52. (Tab. 1)
     
Tab. 1: Notarzteinsätze pro Sanitätsoffizier
Einsätze pro Sanitätsoffizier Gesamtzahl Notarzteinsätze
Mittelwert 66 (+/- 14)
Median 61
Range 50 - 102

 

Zusammenfassung

Erst die Erarbeitung und Anwendung eines Curriculums hat es ermöglicht, einer so großen Anzahl von Sanitätsoffizieren zum „San - OffzArzt Rettungsmedizin“ auszubilden, ohne die Ausbildungskapazitäten der Abteilung Anästhesie und Intensivmedizin zu sprengen. Nur 6 von 79 Sanitätsoffizieren (7,5 %) konnten die Ausbildung nicht wie vorgesehen komplett abschließen, ausschließlich weil aus medizinischen Gründen z.B. die Teilnahme am Notarztdienst vorübergehend nicht möglich war. Mit der deutlich über die Forderungen der Weisung des Inspekteurs hinausgehenden Anzahl von lebensrettenden Einsätzen, wobei bei allen 73 Sanitätsoffizieren mit vollständiger Ausbildung zusätzlich die für die zivile Zusatzbezeichnung „Notfallmedizin“ vorgeschriebenen Mindestzahl von 50 Notarzteinsätzen erreicht wurde, sowie durch die Tätigkeit in der Notaufnahme konnte den jungen Sanitätsoffizieren eine gute Erfahrungsbasis für den Umgang mit Notfallpatienten vermittelt werden, die sie sowohl im truppenärztlichen Alltag als auch im BAT-Dienst im Einsatz erfolgreich einbringen können. Ergänzt werden muss diese grundlegende Erfahrungsbasis durch regelmäßige Teilnahme am militärischen oder zivilen Rettungsdienst, um darauf aufbauend eine größere Routine in der Notfallmedizin zu erarbeiten.

Datum: 01.10.2008

Quelle: Wehrmedizin und Wehrpharmazie 2008/3