Artikel: M. Wendlandt und B. Friemert

Rekonstruktiv-Ästhetische Chirurgie

Die Plastische Chirurgie im wehrmedizinischen Kontext

Aus der Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie, Septische und Rekonstruktive Chirurgie, Sporttraumatologie (Klinischer Direktor Oberstarzt Prof. Dr. B. Friemert) des Bundeswehrkrankenhauses Ulm (Kommandeur: Generalarzt Dr. R. Hoffmann)



Einleitung:

PhotoAbbildung 1 Einen Teilbereich der Plastischen Chirurgie stellt die ästhetische Chirurgie dar, die sich mit körperformenden und korrigierenden Eingriffe beschäftigt. Im Rahmen dieses Artikels soll die wehrmedizinische Relevanz dieses Teilgebietes der Plastischen Chirurgie beschrieben werden. Wesentlich ist die Unterscheidung der Diagnosen in funktionelle Veränderungen, welche körperliche Beschwerden hervorrufen und somit die Dienstfähigkeit einschränken gegenüber rein ästhetische Veränderungen, die keine körperlichen Beschwerden verursachen.

Innerhalb der Bundeswehr ist die Plastische ­Chirurgie ein noch junges Fachgebiet welches in den Kliniken für Unfallchirurgie und Orthopädie der Bundeswehrkrankenhäuser Ulm und Koblenz als Sektion Septisch-Plastisch-Handchirurgie und im Bundeswehrkrankenhaus Berlin als Sektion Septisch-Plastische Chirurgie sollorganisatorisch verankert ist.

Gemäß der Definition der Deutschen Gesellschaft für Plastische-Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie basiert die plastische Chirurgie auf vier Säulen:

  • Rekonstruktive Chirurgie
  • Handchirurgie
  • Ästhetische Chirurgie
  • Verbrennungschirurgie

Der Facharzt für Plastische und Ästhetische ­Chirurgie ist ein eigenständiger Facharzt mit einer 6jährigen Weiterbildungszeit. Wie bei allen anderen chirurgischen Fächern erfolgt zunächst die chirurgische Basisweiterbildung (common trunk) und anschließend die 4-jährige fachspezifische Weiterbildung. Bei der Weiterbildung im Rahmen des DUO – Konzeptes der Bundeswehr erfolgt auch im Rahmen der Weiterbildung zum Facharzt für Plastische Chirurgie zunächst die Weiterbildung zum Facharzt für Chirurgie. Anschließend dauert die Weiterbildung zum Plastischen Chirurgen weitere drei Jahre. Während dieser Weiterbildungszeit ist eine 6-monatige Weiterbildung in einem Brandverletztenzentrum erforderlich.

Die Schwerpunkte der Plastischen Chirurgie im militärischen Kontext stellen die Rekonstruktive Chirurgie der Weichteildefekte (z. B. Schuss- und explosionsverletzungen, Infektsituationen) sowie die Handchirurgie dar. Die Verbrennungsmedizin hat ebenfalls erhebliche wehrmedizinische Relevanz, da einsatzbedingte Verletzungen häufig thermomechanische Kombinationsverletzungen sind.

In diesem Artikel soll der Begriff und die Bedeutung der Rekonstruktiven Ästhetischen Chirurgie erklärt und die wehrmedizinische Relevanz dargestellt werden.

Begriffsbestimmung und Genese

Die Ästhetische Chirurgie ist auf den ersten Blick kein Bereich der Plastischen Chirurgie, welcher in Bundeswehrkrankenhäusern vorgehalten werden muss, denken die meisten bei diesem Begriff doch an die sog. „Schönheitschirurgie“, also an eine Chirurgie die sich eher mit dem „Bodystyling“ beschreiben lässt. Der Ausdruck der ästhetischen Chirurgie umfasst aber eben nicht nur die als „Schönheitschirurgie“ bekannte Behandlung. Vielmehr umfasst die ästhetische Chirurgie auch rekonstruktive Eingriffe. Aus diesem Grund wurde für den Bedarf der Bundeswehr in Ulm der Begriff der „Rekonstruktiven Ästhetischen ­Chirurgie“ geprägt.

Die Rekonstruktion, also die Wiederherstellung des Körperbildes ist gleichbedeutend mit Wiederherstellung der Ästhetik. Jeder Mensch hat eigene Vorstellungen zur Ästhetik seines Körpers die er im Laufe seines Lebens entwickelt hat. Sie ist fest verankert mit der empfundenen körperlichen Integrität und Unversehrtheit. Treten Veränderung des Körpers ein, zunächst unabhängig von der Ursache, können funktionelle und/oder psychisch belastende Beeinträchtigungen eintreten.

Diese Veränderungen des Körpers können durch Trauma oder Operationen ebenso wie durch Schwangerschaft, Erkrankungen und Medikamente entstehen.

  • Traumata können erhebliche entstellende Narben hervorrufen, genauso wie Infektionen, Wundheilungsstörungen, ungünstige OP Zugänge oder Weichteildefekte. Operationen können schmerzende Narben, ästhetisch störende bis entstellende Narben und Konturunregelmäßigkeiten hervorrufen.
  • Schwangerschaftsbedingte Veränderungen stellen sich häufig als Rektusdiastasen dar, ebenso kann ein Gewebeüberschuss am Abdomen und den Mammae entstehen.
  • Krankheitsbedingte Veränderungen der Weichteile und somit der Körperkontur können zum Beispiel durch einen Morbus Cushing, Lipödem und /oder Lymphödem hervorgerufen werden.
  • Medikamenteninduzierte Veränderungen können durch Cortison induziert sein wie zum Beispiel Lipodystrophien oder Cortisonhaut.

Die Rekonstruktiv-Ästhetische Chirurgie ist folglich eine Wiederherstellungschirurgie der Funktion inklusive der Psyche durch die Ästhetik. Bei diesen Eingriffen handelt es sich explizit um medizinisch indizierte Engriffe. Dennoch stellt sich grundsätzlich die Frage bezüglich der Kostenübernahme. Für die Kostenübernahme durch UTV gilt wie bei zivilen Krankenkassen die Notwendigkeit einer medizinischen Indikation. Bei funktionellen Beschwerden wie zum Beispiel Bewegungseinschränkung durch Narbenzug oder Rückenschmerzen bei Mammahypertrophie ist die medizinische Indikation unproblematich zu stellen. Im Bereich der Bundeswehr stellt auch die Wiederherstellung der Dienstfähigkeit eine Indikation dar. Hier sei z. B. das Tragen der Splitterschutzweste genannt, wenn ein Soldat sein Übergewicht in einem erheblichen Umfang reduziert hat und es sich dann eine Bauchdeckenschürze entwickelt hat. Schwieriger werden Indikationen die primär ein rein ästhetisches Problem adressieren, welches wiederum einen erheblichen psychischen Leidensdruck hervorruft. Hier ist zur Indikationsstellung die Zusammenarbeit von Plastischem Chirurg, Patient, Truppenarzt und gegebenenfalls Psychiater notwendig.

Im Folgenden werden die häufigsten Indikationen für Rekonstruktiv-ästhetische Eingriffe   innerhalb der Bundeswehr dargestellt:

1. Narben

Traumata können erhebliche entstellende Narben durch Infekte, Wundheilungsstörungen, ungünstige OP Zugänge oder Hauttransplantationen hervorrufen.

Medizinische Indikation = Rekonstruktiv-Ästhetische Operation:

  • Einschränkung der Beweglichkeit insbesondere an den Extremitäten durch Narbenzug
  • Schmerzhafte Narben
  • nstabile Narben
  • Auffallende ästhetisch störende Narben insbesondere an exponierten Körperstellen mit erheblichem Leidensdruck

Keine medizinische Indikation = Ästhetik Operation:

  • Wenig auffallende, nicht funktionell-beeinträchtigende Narben in wenig exponierten Körperregionen und ohne erkennbaren medizinisch begründbaren Leidensdruck des Patienten

Folgende Therapieformen können zum Einsatz kommen:

  • medical needling
  • Exzision und Neuadaptation
  • Z-Plastiken, Rotationsplastiken
  • Hauttransplantationen
  • freie Lappenplastiken
  • Liposuktion und/oder Eigenfettinjektion zur Angleichung von Konturveränderungen (Volumendefizit oder Volumenüberschuss)


2. Cutis laxa, Gewebeüberschuss

Ausgeprägte Hautlappen (cutis laxa) können nach Schwangerschaft und/oder Gewichtsreduktion entstehen.

Medizinische Indikation = Rekonstruktiv-Ästhetische Operation:

  • Probleme beim Tragen der Dienstkleidung
  • Hygienische Problemen durch das Überlappen der Haut
  • Wundreiben in der Hautfalte

Keine medizinische Indikation = Ästhetik Operation:

  • Geringer Gewebeüberschuß ohne Beschwerden

Folgende Therapieformen können zum Einsatz kommen:

  • Abdominoplastik, bei Rektusdiastase nach Schwangerschaft ggf. mit zusätzlicher Rektusfaszienraffung
  • Oberschenkel- und Oberarmstraffungen

Einen Sonderfall der erworbenen Gewebevermehrung stellt das Lipödem dar und soll im Folgenden eingehender behandelt werden, da bei diesem Krankheitsbild viel Unklarheit bei Patientinnen und Truppenärzten besteht.

Das Lipödem ist eine Erkrankung die ausschließlich Frauen betrifft und eine hormonell bedingte Fettgewebsvermehrung ist. Diese Fettgewebsvermehrung betrifft die Oberschenkel, teils in Kombination mit den Unterschenkeln und in einem Drittel der Fälle sind zusätzlich die Oberarme betroffen. Es ist eine bewegungseinschränkende Erkrankung mit dem klassischen Bild der „dicken Beine“ und schlankem Oberkörper. Wichtig ist hierbei die Unterscheidung zur klassischen Fettleibigkeit. Die prägnantesten Unterschiede sind die Schmerzhaftigkeit der Beine, die Resistenz des Gewebes auf Sport und Diät und klinisch die Aussparung der Sprunggelenke. Gelegentlich treten allerdings Mischbilder mit der Fettleibigkeit, dem Lymphödem und der venösen Insuffizienz auf. Folglich ist zur Abklärung eine angiologische Untersuchung sinnvoll/notwendig sowie eine ausführliche Untersuchung und Anamneseerhebung.

Die Patientinnen leiden häufig unter schmerzenden Beinen welche grundlegende dienstliche Pflichten wie Sport und Marsch und das Tragen der Dienstkleidung erheblich einschränken können. Zum Erhalt bzw. Wiederherstellung der Dienstfähigkeit ist zwingend ein Stufenkonzept notwendig. Behandlungsbasis ist die Therapie mit flachgestrickter Kompressionswäsche und regelmäßiger dreimal wöchentlicher Lymphdrainage. Zusätzlich ist die Einleitung einer Kurmaßnahme zur KPLE (Komplex physikalischen Lymphdrainage und Entstauung) in einer Lymphspezialklinik notwendig. Desweiteren wurde bundeswehrintern ein Behandlungskonzept erstellt, welches zusätzlich zu o.g. Therapien, quartalsweise ambulante Vorstellungen in der Sportschule Warendorf vorsieht. Dort soll basierend auf den sportlichen Fähigkeiten und Belastbarkeit ein Sportprogramm erstellt werden, welches auf das Krankheitsbild und die Patientin zugeschnitten ist. Sollte es nach einem Jahr und konsequent durchgeführtem Behandlungsschema zu einer Beschwerdepersistenz oder gar Verschlimmerung gekommen sein, so besteht die Indikation zu einer gewebereduzierenden Operation, einer Liposuktion.

Medizinische Indikation = Rekonstruktiv-Ästhetische Operation:

  • Schmerzen in den Beinen in Ruhe und Belastung
  • ausgeprägte hygienische Problemen durch Überlappen der Haut
  • Einschränkung der Auslandsdienstverwendungsfähigkeit durch Notwendigkeit der Lymphdrainage und dauerhaftes Tragen von Kompressionswäsche
  • Einschränkung der allgemeinen Dienstfähigkeit durch Probleme beim Tragen der Dienstkleidung (Hose und Stiefel), Probleme beim Dienstsport insbesondere Laufsport und Marsch
  • Fehlbelastung der Beine, Becken und Rücken durch Achsabweichung

Keine medizinische Indikation = Ästhetik Operation:

  • fehlendes Lipödem, sondern klassische Adipositas

Folgende Therapieformen können zum Einsatz kommen:

  • Gewebereduktion  der Oberschenkel/Unter­schenkel/Oberarme mittels wasserstrahlassoziierter Liposuktion


PhotoAbb. 4: postoperativ PhotoAbb. 2+3: präoperativ PhotoAbb. 2+3: präoperativ


3. Mammahypertrophie

Es handelt sich bei der Mammahypertrophie um eine funktionell einschränkende Veränderung, die in der Regel ab der Pubertät, aber auch in seltenen Fällen medikamentenbedingt vorkommt oder nach einer Schwangerschaft verblieben ist.

Medizinische Indikation = Rekonstruktiv-Ästhetische Operation:

  • Beschwerden im HWS- und BWS Bereich.
  • Hygienische Probleme in der Inframammarfalte
  • Einschränkung der Dienstfähigkeit durch Unmöglichkeit des Tragens der Dienstkleidung wie z. B. der Splitterschutzweste.

Keine medizinische Indikation = Ästhetik Operation: Geringer Volumenüberschuß ohne körperliche Beschwerden

Folgende Therapieformen können zum Einsatz kommen:

  • Mammareduktionsplastik

Sonderfälle der Brustveränderung sind angeborene Deformitäten wie die tubuläre Brust und die Amastie. Dieses sind Veränderungen bei denen die Therapie auch von der GKV übernommen werden und folglich auch durch die UTV übernommen werden können. Operativ ist die Augmentation mit Eigenfett oder mittels Implantaten möglich.

PhotoAbb. 8: 10 Monate postoperativ PhotoAbb. 6+7: präoperativ PhotoAbb. 6+7: präoperativ


Im Folgenden sollen nun ein paar Fallbeispiele dargestellt werden.

1. Fallbeispiel Narbenbildung:

37-jährige Patientin mit stark eingezogener Narbe am Abdomen nach Appendektomie und Revisionsoperation wegen Wundinfekt. Die Narbe ist schmerzend und ästhetisch störend.

Therapie bei medizinischer Indikation: Narbenlösung und Lipofilling (Abb. 2-5)

2. Fallbeispiel Abdominoplastik:

36-jähriger Soldat mit deutlichem abdominalen Gewebüberschuß nach 50 kg Gewichtsreduktion. Es besteht eine dauerhafte Reizung der Hautfalte sowie Schmerzen beim Tragen der Dienstbekleidung (Abb. 6-8).

3. Fallbeispiel Mammahypertrophie:

29jährige Patientin mit Mammahypertrophie seit der Pubertät.

Beschwerden: Persistierende HWS/BWS Schmerzen trotz Physiotherapie, Dienstsport wesentlich erschwert durch Schmerzen in den Mammae und Rückenschmerzen, Tragen der Splitterschutzweste erschwert.

Therapie bei medizinische Indikation: Mammareduktionsplastik (Abb. 9-12).

4. Fallbeispiel Lipödem;

32jährige Patientin: Lipödem Oberschenkel und Unterschenkel beidseits Stadium 3. Beschwerden: Seit 10 Jahren Schmerzen und Druckgefühl in den Beinen, Verstärkung der Beschwerden nach der Schwangerschaft. Tragen der Kampfstiefel nur möglich, wenn diese oben nicht geschnürt werden, kein Marsch und Laufsport möglich wegen Schmerzen in den Beinen. Beginnende Achsabweichung der Beine. Keine wesentliche Besserung trotz Lymphdrainage und dauerhaftem Tragen der Kompressionsstrumpfhose.

Therapie bei medizinischer Indikation: Liposuktion der Unterschenkel und Oberschenkel. Postoperative Bilder noch ausstehend (Abb. 13).

PhotoAbb 13 PhotoAbb. 11 und 12: 5 Tage postoperativ PhotoAbb. 9 und 10: präoperativ

Zusammenfassung:

Der Begriff Rekonstruktive-Ästhetische Chirurgie soll die medizinisch indizierten Eingriffe von der „Schönheitschirurgie“ im Rahmen der Ästhetische Chirurgie voneinander abgrenzen. Aus wehrmedizinischer Sicht besteht für die Rekonstruktiv-Ästhetische Chirurgie eine erhebliche Relevanz, da der Erhalt und Wiederherstellung der Dienstfähigkeit des Soldaten eine hohe Priorität hat. Rekonstruktion beinhaltet nicht nur die Wiederherstellung der Funktion von Knochen, Muskulatur und Weichteilen, sondern auch die Rekonstruktion des Körperbildes, welches individuell unterschiedlich ausfallen kann.

Grundsätzlich gilt es, körperliche Formveränderungen unabhängig der Genese ernst zu nehmen. Veränderungen des Körperbildes können auch ohne funktionelle Einschränkungen psychische Probleme bedingen die sich wiederum auf die Dienstfähigkeit auswirken können. Schwieriger sind die Fälle bei denen der behandelnde Arzt die Veränderung als weniger gravierend ansieht als der Patient. Hier sind ausführliche Gespräche mit dem Patienten und auch gegebenenfalls mit dem Truppenarzt und Psychiater/Psychologen vonnöten. Erfahrungsgemäß hat die Verhaltenstherapie durchaus einen Stellenwert, häufig ist jedoch ein operativer Korrektureingriff, sofern es sich um isoliertes Problem und keine Körperbildstörung handelt, therapeutisch erfolgreich.

Die Wiederherstellung des Körperbildes sollte sofern möglich bei Plastischen Chirurgen in den Bundeswehrkrankenhäusern durchgeführt werden. Bei Überschneidungen mit anderen Fachgebieten wie Dermatologie, HNO und Mund-­Kiefer-Gesichtschirurgie sind Synergien zur erfolgreichen Rekonstruktion zu nutzen. 

Alle Abbildungen bei Verf.

OFA Dr. Meike Wendlandt
Bundeswehrkrankenhaus Ulm
Oberer Eselsberg 40
89081 Ulm
E-Mail: wendlandtmeike@googlE-Mail.com 



Datum: 28.01.2019

Quelle: Wehrmedizin und Wehrpharmazie 4/2018